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【名稱】
硬腦膜外血腫清除術(shù)
【概述】
硬腦膜外血腫比較常見，占顱腦損傷的3%～6%。顱內(nèi)血腫中約1/3為硬腦膜外血腫。此類血腫雖可發(fā)生于任何年齡，但以15～30歲較為多見，小兒則少見。出血來源有：①腦膜中動脈。最為常見。此動脈經(jīng)棘孔入顱后，沿顱骨內(nèi)板的腦膜中動脈溝走行，在翼點分為前后兩支，各支均可被撕破形成血腫。尤以前支更為常見。②上矢狀竇或橫竇。骨折線經(jīng)靜脈竇時可致?lián)p傷形成血腫。③腦膜中靜脈。此靜脈與腦膜中動脈伴行，損傷后可致血腫，但比較少見。④板障靜脈或?qū)а?。顱骨板障內(nèi)有網(wǎng)狀的板障靜脈和穿通顱骨的導血管，損傷后出血可沿骨折線流入到硬腦膜外形成血腫。⑤腦膜前動脈和篩前、后動脈。顱前窩骨折時可招致?lián)p傷，但很少見。不同的出血源如圖1所示。
根據(jù)血管損傷部位的不同發(fā)生血腫的部位亦各異。腦膜中動脈主干損傷，血腫多在顳部，并可向額部或頂部擴展；前支損傷，血腫多在額頂部；
后支損傷血腫多在顳頂部。比較少見的上矢狀竇損傷，血腫可位于單側(cè)矢狀竇旁，亦可發(fā)生在竇的兩側(cè)；橫竇損傷，血腫多位于顱后窩，亦可同時發(fā)生在枕部，凡發(fā)生在上矢狀竇的兩側(cè)或橫竇的上下者，均稱之騎跨性血腫，手術(shù)時如不注意，容易漏掉一側(cè)血腫；腦膜前動脈或篩前、后動脈損傷形成的血腫則在額極或顱前窩底部（圖2）。
硬腦膜外血腫，單發(fā)者占絕大多數(shù)，少數(shù)有發(fā)生在雙側(cè)者，也有人報道有遲發(fā)性者。單純性硬腦膜外血腫一般腦損傷多較輕，如能及時處理，早期解除腦受壓則預后多屬良好。
圖1 硬腦膜外血腫的出血來源
1－腦膜中動脈主干；2－腦膜中動脈前支；3－腦膜中動脈后支；4－上矢狀竇；5－橫竇；6－腦膜中靜脈；7－板障靜脈；8－腦膜前動脈
圖2 硬腦膜外血腫的常見部位
A－腦膜中動脈損傷；B－矢狀竇損傷；C－腦膜前動脈或篩前、后動脈損傷；D－橫竇損傷
【適應證】
（1）傷后有明顯的中間清醒期，有骨折線經(jīng)過血管溝，并有明顯腦受壓癥狀或出現(xiàn)鉤回疝綜合征者。
（2）CT或腦血管造影檢查，在硬腦膜外有一較大的梭形血腫，并有占位效應，使中線移位者。
（3）經(jīng)鉆孔探查證實為硬腦膜外血腫者。
【禁忌證】
（1）雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸已停止1h以上，處于瀕死狀態(tài)者。
（2）CT檢查見血腫量較小，且無占位性效應，病人一般狀態(tài)良好者，可先行保守治療，嚴密觀察。
【術(shù)前準備】
參見“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準備。
【麻醉與體位】
氣管插管全身麻醉。根據(jù)手術(shù)部位，可采用適合的臥位。
【手術(shù)步驟】
（1）皮瓣的大小依血腫大小而定，切口形狀按一般開顱的原則，基底部要夠?qū)挘ＷC有充足的血運供應（圖3）。
（2）按常規(guī)行皮瓣、骨瓣或皮骨瓣開顱。
（3）清除血腫和徹底止血。翻開骨瓣見到血腫后，用剝離子或腦壓板輕輕將血腫由硬腦膜上游離下來，亦可用吸引器將其吸除（圖4）。遇有活動出血，應仔細尋找損傷的血管，將其電凝或用絲線貫穿結(jié)扎。走行于骨管內(nèi)的腦膜中動脈破裂時，可采用骨蠟或小棉球填塞的方法處理。上矢狀竇或橫竇的損傷則按靜脈竇損傷的修復方法加以處理（參閱“外傷性腦腫脹減壓術(shù)”）。對硬腦膜表面小血管的滲血，要一一予以電凝止血（圖5）。
（4）懸吊硬腦膜，盡量消滅死腔。徹底止血后，沿骨窗周圍每隔2～3cm用絲線做1次硬腦膜與骨膜的懸吊縫合（圖6）。如仍有滲血處，須在硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間放置止血海綿。對大型骨瓣，在骨瓣的中心尚需用克氏針鉆孔，做硬腦膜的懸吊（圖7）。
（5）硬腦膜外置引流，骨瓣復位，縫合切口各層。
圖3
圖4
圖5
圖6
圖7
【術(shù)中注意要點】
（1）在清除血腫過程中，如殘留薄層血塊與硬腦膜緊密粘連，且無活動性出血時，不必勉強剝離，以免發(fā)生新的出血。
（2）血腫清除后，如果發(fā)現(xiàn)硬腦膜張力很高，下方呈藍色，說明硬腦膜下可能仍有血腫，應切開硬腦膜進行探查，如發(fā)現(xiàn)有血腫，則按硬腦膜下血腫繼續(xù)處理（見“急性硬腦膜下血腫清除術(shù)”）。如未見硬腦膜下有血腫并排除鄰近部位的腦內(nèi)血腫時，提示可能在遠隔部位存在血腫，應行CT復查或鉆孔探查，以免將血腫遺漏。
（3）如果血腫清除后，受壓的腦部不見膨起回復，且無波動，多因腦疝未能復位所致。如將床頭放低，行腰椎穿刺向內(nèi)注入濾過空氣20～30ml，常能使腦疝復位，腦即逐漸膨起。若仍處于塌陷狀態(tài)不見膨起，可經(jīng)顳葉下面輕輕上抬鉤回使之復位，或切開小腦幕游離緣，解除鉤回的嵌頓，復位腦疝（圖8）。
（4）除非特殊緊急情況下，應避免采取骨窗開顱清除血腫，以免術(shù)后遺留顱骨缺損。
圖8 小腦幕游離緣切開腦疝還納
【術(shù)后處理】
與一般開顱術(shù)后處理相同，但對下列情況應予特殊處理：
（1）腦疝時間較長，年老體弱，或并發(fā)腦傷較重，腦疝雖已回復，但估計意識障礙不能在短時間內(nèi)恢復者，宜早期行氣管切開術(shù)。
（2）對繼發(fā)腦干損傷嚴重，術(shù)后生命體征又不平穩(wěn)，可進行人工呼吸機輔助呼吸及低溫療法。
（3）對重癥病人，如有條件，最好收入ICU病房，進行全面監(jiān)護。
【主要并發(fā)癥】
除一般開顱術(shù)后常易發(fā)生的合并癥外，尤應注意：
（1）術(shù)后的復發(fā)性血腫以及遲發(fā)性血腫。應及時發(fā)現(xiàn)和處理。
（2）繼發(fā)性腦腫脹和腦水腫應妥善控制。
（3）長期昏迷病人容易發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、下丘腦功能紊亂和營養(yǎng)不良等，應及時予以相應的處理。 | 
