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【名稱】
腦室內(nèi)血腫清除術(shù)（Evacuation of Intraventricular Hematoma ）
【概述】
高血壓性腦出血中55％左右的病人發(fā)生在殼核部，而殼核出血多從尾狀核頭與內(nèi)囊的脆弱三角區(qū)破入側(cè)腦室，因此，側(cè)腦室內(nèi)血腫形成占腦室出血的50％以上。而丘腦的內(nèi)側(cè)型出血破入第三腦室僅占10％，橋腦出血形成的室管膜下血腫可破入第四腦室。破入腦室內(nèi)血量少時(shí)可充填腦室的一側(cè)或局部，但當(dāng)大量血液進(jìn)入腦室則可形成血腫并致腦室系統(tǒng)的鑄型。由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)后，影響了腦脊液的循環(huán)，造成梗阻性腦積水，引起急性顱內(nèi)壓力增高，使病人的癥狀迅速惡化，出現(xiàn)腦疝而導(dǎo)致死亡。臨床上所見的爆發(fā)型高血壓腦出血就是指這種出血類型。為了解除急性顱內(nèi)壓力增高，必須盡早手術(shù)清除梗阻性腦室內(nèi)血腫，否則必將因腦疝繼發(fā)腦干損害致死。CT掃描的應(yīng)用，使腦室內(nèi)出血早期即可作出正確診斷，積極采用手術(shù)治療，將大大改善腦室內(nèi)出血的預(yù)后。一些作者報(bào)告手術(shù)治療腦室出血的死亡率已降至15％以下。朱毅等（1999）報(bào)告用腦室引流＋尿激酶治療高血壓腦室內(nèi)出血64例，死亡7例，死亡率為10.9％。張延平等（2000）報(bào)告手術(shù)治療高血壓腦血腫破入腦室75例，死亡10例，死亡率為13.33％。
【適應(yīng)證】
（1）經(jīng)CT掃描檢查證實(shí)腦室內(nèi)已充滿血液并鑄型，引起急劇性顱內(nèi)壓增高。
（2）殼核-錐體束-腦室型腦出血，其血腫的大部分已破入一側(cè)腦室者。
（3）由于腦室內(nèi)血腫，病人呈現(xiàn)深昏迷，顱內(nèi)壓高，有發(fā)生腦疝的前驅(qū)癥狀，或已發(fā)生一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙加深，對(duì)側(cè)肢體無(wú)力或偏癱加重者。
（4）腦室內(nèi)血腫形成的阻塞性腦積水，經(jīng)腦室引流或其他保守療法不見改善者。
【禁忌證】
（1）病人年齡過(guò)大，伴有多臟器功能損害，手術(shù)不能改變病情者。
（2）入院時(shí)已處于腦室血腫造成的腦疝晚期，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭征象者。
（3）呼吸道不暢，高熱，肺部并發(fā)癥嚴(yán)重者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
（1）同“幕上開顱術(shù)”。
（2）病情危重、呼吸道不暢、缺氧嚴(yán)重者應(yīng)先行氣管插管或切開，改善通氣和腦、心、肺功能。（3）迅速進(jìn)行CT掃描，確定腦室內(nèi)血腫分布、血腫大小和腦室梗阻情況，以確定手術(shù)入路。
【麻醉與體位】
一般行氣管內(nèi)插管全麻。血腫位于側(cè)腦室前部者多取仰臥位，頭略偏向?qū)?cè)；若血腫在側(cè)腦室三角區(qū)或后部者，則取側(cè)臥位，血腫側(cè)在上。
【手術(shù)步驟】
（1）切口：當(dāng)大部分血塊進(jìn)入側(cè)腦室前角時(shí)，則采用前額部馬蹄形切口（圖1A）。若大部血塊積聚在側(cè)腦室后部時(shí)則采取頂后部馬蹄形切口。
（2）開顱：做額部或頂部骨瓣開顱，一般鉆4個(gè)孔，額部骨瓣翻向前方，頂部骨瓣翻向顳部。
（3）硬腦膜切開：當(dāng)腦膜張力很大時(shí)，在硬腦膜切開前先行腦室穿刺放液，降低顱內(nèi)壓力（但一般腦室已為血液鑄型難于放出大量液體）；也可快速靜脈滴入20％甘露醇250ml和速尿20～40mg，多數(shù)病人顱內(nèi)壓力可得到暫時(shí)緩解。將硬腦膜呈弧形切開翻向矢狀竇側(cè)。
（4）腦切開：一般在額中回運(yùn)動(dòng)區(qū)前2～3cm處切開皮質(zhì)3cm，切開前也可用腦穿針向側(cè)腦室前角穿刺，抽出少許凝血塊或陳舊血液，以確定進(jìn)入側(cè)腦室的方向和深度，再用兩個(gè)腦壓板沿穿刺針?lè)较蚍珠_皮質(zhì)約3～4cm，即可進(jìn)入側(cè)腦室。這時(shí)常從切口處涌出一些黑色血塊，擴(kuò)大切口范圍，電凝兩側(cè)白質(zhì)的出血點(diǎn)，以棉片保護(hù)好周邊腦組織后，用腦室自動(dòng)牽開器或蛇形腦自動(dòng)牽開器將腦切口牽開，充分顯露出側(cè)腦室前角及腦室內(nèi)血腫。如血腫在側(cè)腦室后部區(qū)域，則可在頂部腦回少血管區(qū)切開3cm，切開前先行腦針穿刺，方向?qū)?zhǔn)側(cè)腦室三角區(qū)，穿刺抽出黑色積血后，沿穿刺針?lè)较蚍珠_腦組織3～4cm深即可進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)，顯露側(cè)腦室后部的血腫，予以清除。
（5）清除血腫：血腫在腦室內(nèi)呈占位性壓迫，與腦室很少有粘連，可用吸引器將血腫分塊吸出（圖1B），也可用取瘤鉗把血塊分塊鉗出，千萬(wàn)不要加重腦室壁及周圍結(jié)構(gòu)的損傷。當(dāng)大部分血凝塊清除后，應(yīng)用等滲鹽水反復(fù)沖洗，從三角區(qū)進(jìn)入顳角的血塊也可沖出。其次檢查室間孔處和第三腦室內(nèi)的血塊，輕輕將其吸出；如血塊較大難以吸出時(shí)，也可將一側(cè)穹窿柱切斷，擴(kuò)大室間孔，這樣就容易取出第三腦室內(nèi)的血塊。對(duì)室間孔后緣的丘紋靜脈、脈絡(luò)叢組織用棉片蓋好，防止損傷引起出血性梗死。如第三腦室由于充滿血塊異常擴(kuò)大時(shí)，也可輕輕地用吸引器或瘤鉗將其取出，用含抗生素的等滲鹽水沖洗，將腦室內(nèi)血塊徹底清除。由于腦室內(nèi)血腫是由殼核或丘腦出血破入腦室的，一般不必尋找原出血點(diǎn)，當(dāng)沖洗干凈后，置一腦室引流管進(jìn)行術(shù)后引流。如清除血腫后腦組織腫脹嚴(yán)重，估計(jì)術(shù)后難以渡過(guò)水腫關(guān)，可同時(shí)行額葉前部切除的內(nèi)減壓手術(shù)。
（6）硬腦膜嚴(yán)重縫合，將骨瓣復(fù)位，頭皮分兩層縫合。
圖１
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
進(jìn)入腦室清除血腫要盡量保護(hù)好腦室壁，防止吸引器損傷室管膜。對(duì)室間孔后緣的丘紋靜脈與脈絡(luò)叢要保護(hù)好，應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)入第三腦室清除血塊，嚴(yán)防刺激或損傷下丘腦。不得在腦室內(nèi)探查尋找出血點(diǎn)，引流管前端應(yīng)安置在無(wú)脈絡(luò)叢的前角區(qū)，防止脈絡(luò)叢堵塞引流管孔。
【術(shù)后處理】
（1）同“顱腦手術(shù)”的術(shù)后處理。
（2）腦室內(nèi)血腫因病情危重，術(shù)后應(yīng)在監(jiān)護(hù)室觀察數(shù)日，直到病情平穩(wěn)。
（3）在術(shù)后第二天進(jìn)行CT掃描，若發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)還有較多的殘存血塊，應(yīng)向腦室內(nèi)注入尿激酶使血塊溶解排出，并同時(shí)行腰椎穿刺放出血性腦脊液。也可經(jīng)腰穿注入氧氣治療，促使腦脊液內(nèi)血液加快吸收，減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連。
【主要并發(fā)癥】
（1）腦室內(nèi)血腫的主要并發(fā)癥，是出血后腦脊液通路阻塞引起的阻塞性腦積水，一旦發(fā)生應(yīng)及早進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)。
（2）第三腦室內(nèi)積血，術(shù)后可出現(xiàn)中樞性高熱，因此要嚴(yán)格控制體溫，采用物理降溫治療。 | 
