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【名稱】
腦積水中腦導水管擴張術（Dilatation of the Mesencephalic Aqueduct for Hydrocephalus）
【概述】
中腦導水管先天畸形可導致梗阻性腦積水。導水管隔膜、狹窄和炎性粘連是最常見的病因。治療此類腦積水的有效方法是重建腦脊液循環(huán)通路。Dandy是最早開展中腦導水管擴張術的倡導者，對2例中腦導水管發(fā)育不良的病人施行擴張術。此后Frazer和Leksell等也做過這類手術。當時由于條件限制，術后死亡率很高，故多數學者采用腦室-小腦延髓池分流術（Torkildsen手術）。但近年開展導水管擴張術的病例報告增多，并獲得滿意效果。
【適應證】
（1）導水管先天性隔膜或瓣膜樣梗阻。
（2）導水管炎癥性粘連。
【術前準備】
（1）腦室造影或作磁共振（MRI），確定導水管梗阻的位置，最好能顯示梗阻的特點，以便分析梗阻的性質。
（2）按顱后窩開顱探查的術前準備。
【麻醉與體位】
全身麻醉。取俯臥位或側俯臥位。
【手術步驟】
（1）切口：顱后窩正中切口。
（2）骨窗開顱：按顱后窩探查術方法做成枕骨骨窗，切除枕骨大孔后緣。
（3）切開硬腦膜：“Ｙ”形切開硬腦膜，或放射狀切開，硬腦膜妥善止血。
（4）探查第四腦室：小心切開枕大池蛛網膜，分離兩側小腦扁桃體，暴露正中孔，如有粘連可用剝離子輕輕分離。用雙極電凝處理蚓部表面血管，保護兩側小腦下后動脈分支，切開蚓部下部，進入第四腦室，沿腦室底部正中溝向上探查，逐漸接近導水管開口，探查導水管下端，觀察有無腦脊液流出，同時測量導水管的直徑，判斷其走行的方向（圖1）。
（5）擴張中腦導水管：正常成人導水管的直徑約1~2mm，長15~20mm，可根據導水管開口的直徑，選擇適當細而柔軟的導尿管或硅膠管，在導管上涂以消毒石蠟油，按導水管走行的方向，緩緩插入，若有輕微阻力可繼續(xù)前進。插入約15mm，接上10ml注射器，輕輕抽吸，如進入第三腦室，即可抽出腦脊液。然后慢慢拔出導管，此時腦脊液從導水管開口處源源流出，擴張即告成功（圖2）。
（6）關閉切口：硬腦膜嚴密縫合，肌肉、皮下組織和皮膚按層縫合，防止腦脊液漏。
圖1
圖2
【術中注意要點】
（1）正確掌握探查第四腦室的方法。本癥由于導水管梗阻，第四腦室無腦脊液充盈，腦室狹小，甚至發(fā)生粘連，解剖結構不清，容易損傷腦干。所以，術中照明要好，必要時用手術放大鏡或顯微鏡，找到第四腦室底部，用濕棉片保護好，仔細分離，充分暴露導水管開口，為擴張導水管創(chuàng)造良好條件。
（2）擴張導水管的操作要輕巧，防止損傷中腦實質。此步是手術成敗的關鍵，由于導水管周圍是中腦重要結構，導管過粗過硬或插入動作粗暴都可能損傷中腦結構，引起嚴重后果。所以放入導管時要輕巧、緩慢前進，遇上較大阻力時不宜用力過猛。如多次嘗試無法通過，則不能勉強擴張，可改用腦室-腦池分流術。
【術后處理】
同“顱后窩開顱術”。
【主要并發(fā)癥】
導水管擴張術主要并發(fā)癥是中腦損傷，發(fā)生后病人意識障礙，嚴重者長期昏迷或死亡。為了預防此并發(fā)癥，術前一定要嚴格掌握手術適應證，明確導水管梗阻的原因及其部位。估計導水管阻塞部通過困難的病例不宜施行擴張術。此外有作者強調，手術時導管一定要潤滑，可用石蠟油或其他無害的油劑涂布導管后再進行擴張，可以減少中腦的損傷。
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