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方源《傷寒論》
【組成用法】麻黃去節(jié)，四兩（5g） 杏仁去皮尖，五十個(gè)（9g） 甘草炙，二兩（6g） 石膏碎，綿裹，半斤（18g） 右四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。 【本方功用】辛涼宣泄，清肺平喘。 【適用范圍】外感風(fēng)邪。身熱不解，咳逆氣急鼻煽，口渴，有汗或無(wú)汗，舌苔薄白或黃，脈滑而數(shù)者。 【方義講述】麻杏甘石湯，現(xiàn)在呢都叫麻杏石甘湯，實(shí)際上這些問(wèn)題要注意，仲景在這些排列上有意思，在藥名的排列上，方子如果把好多藥放上去了，它跟它的組成配伍、排列有關(guān)。那么這個(gè)方子所以作為辛涼解表，它實(shí)際上是清泄肺熱，通過(guò)清泄肺熱來(lái)達(dá)到止咳平喘的目的，講義上寫(xiě)的是辛涼宣泄，清肺平喘，實(shí)際上就是通過(guò)清，通過(guò)泄，在清肺的同時(shí)用散肺邪的辦法，使得肺邪外泄，所以這個(gè)泄字不能代替這個(gè)字，不能用瀉字，這個(gè)地方泄跟瀉不相等，就剛才講的好多透邪也就這么個(gè)意思，透泄嘛，向外透泄，如果作為瀉的話就只能從大便。因?yàn)樗脑瓡?shū)上它是治汗出而喘，所謂講身無(wú)大熱，它還是有熱，并不是沒(méi)有熱，只是因?yàn)楹钩龆〔唤猓瑫r(shí)著重的是喘，那么從這些問(wèn)題，以及我們?cè)谂R床上經(jīng)常用這個(gè)方子來(lái)說(shuō)，所以把這個(gè)癥狀補(bǔ)充的更加具體一些，有熱，有喘有咳，喘咳以后，由于氣機(jī)的難受，甚至它可以看到鼻子的煽動(dòng)，鼻翼煽動(dòng)，口渴。此方主治證中其中“有汗或無(wú)汗”，只是說(shuō)在此情況下這個(gè)方子都可用，但是做為正常的方子是用來(lái)治有汗的，所謂正常的方子就是把它的配伍用量來(lái)看它是治療有汗的，因此，無(wú)汗要加以變化，首先對(duì)一些癥狀作以補(bǔ)充。為什么要提出來(lái)，明明是汗出而喘，這又提出無(wú)汗或有汗，那么這個(gè)情況就是根據(jù)現(xiàn)在用的情況來(lái)變化加減用它。 在這首先注意一下，麻黃是四兩，石膏是半斤。這個(gè)用量是比以前講的幾個(gè)方用量都大了，石膏的用量都大了，而麻黃的用量不是最大，大青龍湯麻黃跟桂枝同用，麻黃還用六兩，這個(gè)地方它用四兩，它石膏的用量比白虎湯小，可是在一般用量里，它是比較大了，用了來(lái)斤。那么這個(gè)問(wèn)題還往往有個(gè)爭(zhēng)論，究竟汗出而喘，誰(shuí)為君藥，為什么它又這么排列？那么肺熱如何來(lái)治？所以這個(gè)問(wèn)題首先要看它肺熱是從哪來(lái)的，肺熱是外邪，從傷寒上的肺熱來(lái)說(shuō)，它還是風(fēng)寒郁而發(fā)熱，因?yàn)樗鶄紫仁呛?，那么從現(xiàn)在臨床上來(lái)說(shuō)，它可以有風(fēng)寒郁而化熱，也可以直接受風(fēng)熱、溫?zé)嵋?，因此既然是外?lái)之邪，還得從外而解，而且邪在肺，肺與皮毛相合，還得出表通過(guò)肌表來(lái)散除它，這樣順利。而肺經(jīng)的專(zhuān)藥，散肺邪的專(zhuān)藥還是麻黃，因此麻黃是首位。正因?yàn)樗鼩饽娑?，所以在用麻黃的時(shí)候，它不能離開(kāi)杏仁，既宣肺散邪又有降肺平喘，所以這兩個(gè)作為君、臣藥用在這地方是相息相使藥，也可以說(shuō)麻黃平喘是離不開(kāi)的一對(duì)，可是麻黃跟杏仁都是溫藥，那如何使得能夠治療肺熱呢，所以在這樣的情況時(shí)候不得不用大于麻黃的石膏來(lái)相配，因?yàn)槭嗨奶攸c(diǎn)：辛、甘、大寒，它首先是陽(yáng)明經(jīng)藥，它是肺、胃二經(jīng)的，一般習(xí)慣肺胃都在一塊，肺胃二經(jīng)。而它著重是陽(yáng)明經(jīng)藥，不是肺經(jīng)藥，所以按次序來(lái)說(shuō)它是胃經(jīng)、肺經(jīng)藥，它是以清熱為主，它的清熱跟其它藥有所區(qū)別的地方，就是因?yàn)槌烁饰兑酝?，它還有辛味，所以說(shuō)這清而能透。所以有人說(shuō)的再過(guò)一點(diǎn)，說(shuō)石膏能發(fā)汗，有這種說(shuō)法吧，石膏怎么能發(fā)汗呢？只是石膏清而兼透，在這樣的情況之下，你配合得好，它不影響散邪。所以在這里面石膏的位置放得后，從石膏的量來(lái)說(shuō)也不算太大，為什么？麻黃四兩，杏仁也有了，還有甘草，那么炙甘草二兩再往上一加，再加上這幾十個(gè)杏仁，所以說(shuō)是寒溫各半吧。所以我們現(xiàn)在來(lái)用這藥折合所現(xiàn)在量用，根據(jù)證，要配伍的時(shí)候就可以這么考慮了。 因?yàn)檫@個(gè)它現(xiàn)在有兩個(gè)誤解，一個(gè)誤解：肺炎既是炎嘛，一個(gè)炎兩個(gè)火，火上加火就非用涼藥不行，因此盡管知道麻杏石甘湯就是用大量的石膏，那么量過(guò)大了，對(duì)于它這個(gè)證就有了選擇性，對(duì)有些合適，對(duì)一些熱不甚，或者是皮毛還不開(kāi)的，它用下去效果就不好，這是一個(gè)。 再一個(gè)特別是用于麻疹并發(fā)肺炎的，麻疹并發(fā)肺炎它還是要開(kāi)皮毛，你汗不出它疹不透，疹不透病不好，所以你還得將來(lái)開(kāi)它的皮毛，使它汗出疹透，自然熱就輕了，如果在這樣的情況之下，過(guò)分用了石膏那就不行了。 所以這個(gè)方子引起注意這個(gè)情況，那么我們可以根據(jù)它熱的情況，可以根據(jù)它汗的有無(wú)來(lái)調(diào)整石膏與麻黃的比例。從這里面石膏跟麻黃是2：1，加上其它的基本是1：1。這是一個(gè)情況，那么我們現(xiàn)在來(lái)辨，如果是有汗而肺熱甚，我們可以適當(dāng)加重一些石膏；如果說(shuō)是沒(méi)有汗，我們可以麻黃的量考慮不要過(guò)小，同時(shí)可以考慮用桔梗配合起來(lái)開(kāi)肺氣，這樣就可以減一些麻黃的用量，而取到相同的效果。這是一個(gè)變化方法。 還有一個(gè)變化方法，就是如果這個(gè)人它的脾胃素來(lái)不好或者小孩本來(lái)后天不好，特別是大便經(jīng)常溏薄的孩子，由于脾胃弱，那么在這樣的情況，石膏就得減量，可是減量又不能解決里面的肺熱，那怎么辦，所以后來(lái)就有人改了叫五虎湯，五虎湯有幾個(gè)方子，其中之一而比較通用有效的就是加炙桑皮，桑白皮炙一下，這就可以瀉肺清肺，因?yàn)樗毓瞧ず掀饋?lái)就是瀉白散的主藥嘛，清泄肺熱的嘛，所以這個(gè)可以，這是一個(gè)情況。 還有一個(gè)情況，就剛才講的麻疹的問(wèn)題，麻疹的問(wèn)題在這把麻黃減少以后，除了用一些桔梗，還可以根據(jù)剛才講的一些辛溫解表發(fā)汗藥配進(jìn)去，配辛溫發(fā)汗而不燥的藥，你例如上面所說(shuō)的荊芥、防風(fēng)，或者少用一點(diǎn)蘇葉，少用，因?yàn)樘K葉入血分，用多了以后這麻疹出來(lái)可麻煩，即多又密又大，傷耗孩子，所以在這講著重是氣分的藥，跟著它辛溫發(fā)汗，那么這樣用起來(lái)比較平穩(wěn)，對(duì)于麻疹并發(fā)肺炎有好處。 剛才還有一點(diǎn)說(shuō)了，要注意的，就是說(shuō)用石膏減少量，用桑白皮為的是小孩原來(lái)它素質(zhì)脾胃不好，后天失調(diào)，可是在熱甚的時(shí)候，肺熱甚，肺移熱于大腸，那么這樣的情況也可以見(jiàn)到瀉，這個(gè)情況特別是麻疹的小孩常見(jiàn)，所以這個(gè)不要誤解它是脾胃的問(wèn)題，這個(gè)是因?yàn)榉螣嵯乱朴诖竽c，所以一般的麻疹小孩高熱的時(shí)候，雖然麻疹還沒(méi)有全透出來(lái)，它大便溏稀一天三兩次，可以不理它，只是超過(guò)這以后再給它止瀉，因?yàn)闉a多了以后氣虛了，麻疹不容易透。 因?yàn)閺倪@聯(lián)系到麻杏石甘湯具體應(yīng)用的問(wèn)題，另外還有一個(gè)情況，就是既然治療大葉性肺炎也好，在小孩麻疹的情況也好，常用于鼻子里面有血，常用于咳吐痰中帶血，所以這情況可以適當(dāng)加涼血的藥止血。涼而散的藥最好，赤芍、丹皮是吧，它都是涼而散，而能止血的，就類(lèi)似這些東西都可以的，所以整個(gè)的麻杏石甘湯在臨床上就這么用。這個(gè)癥狀里面還有一個(gè)字也錯(cuò)了，“鼻煽”它印成鼻痛，所以類(lèi)似這樣的錯(cuò)字給它改一改就行了，另外這個(gè)方子底下還有一個(gè)方子附帶再看一看， 【附方】越婢湯 組成：麻黃六兩（9g） 石膏半斤（18g） 生姜三兩（9g） 甘草二兩（5g） 大棗十五枚（5枚） 五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。功用：發(fā)汗利水。主治：風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱。 看這個(gè)方子的意思，就是我們回過(guò)來(lái)再考慮麻黃跟石膏的問(wèn)題，因?yàn)橹倬笆占倪@些方子里面，它給我們舉出了好多例子出來(lái)，就麻黃與石膏相配，它好幾個(gè)方子，大青龍湯、小青龍湯加石膏，現(xiàn)在的麻杏甘石湯，還有越婢湯。到了越婢湯它治的是汗出，它的汗出不同點(diǎn)，它不是治療喘的，它是治療水的，所以從這它加了生姜，而麻黃跟石膏的比例在這又有有所不同，是不是這么個(gè)情況。所以這都可以看一看，六兩麻黃，石膏量沒(méi)動(dòng)，加上了生姜，越婢湯嘛，那么這個(gè)也從幾個(gè)方面可以知道，剛才所以講生姜它是行水的嘛，射干麻黃湯里面為什么加生姜呢，在這也可以看出來(lái)，這是從一個(gè)方面看了跟前面所學(xué)的東西都可以聯(lián)系起來(lái)比較。還有一個(gè)方子這上面沒(méi)有寫(xiě)，麻黃加術(shù)湯，實(shí)際上呢，也是治水的，就是根據(jù)越婢湯它又要給它發(fā)汗去水，那么又要讓它發(fā)汗不太過(guò)，所以它這個(gè)去水就不僅僅是在表還兼有里，所以這個(gè)問(wèn)題，在時(shí)候你僅看書(shū)看了是里水，你跟脾水，風(fēng)水這些詞你就難辨，它所謂里水，它還是外面有腫的，外面不腫不用越婢湯，這個(gè)是在《金匱》里面水氣篇里，所以看原書(shū)有時(shí)候可以進(jìn)一步看一看就知道了，汗出的很多，但是腫不消，小便不利，通過(guò)這個(gè)東西來(lái)宣暢它的肺氣，散它的水氣，肺氣宣暢，里熱一清，當(dāng)然小便就通利，水就去了，這個(gè)就是加術(shù)，就是要發(fā)汗又防止它汗出太多，所以從這一點(diǎn)也可以看出來(lái)，麻黃本身是有汗的，可以發(fā)汗，麻黃加術(shù)湯完全說(shuō)明還不行。因?yàn)槁辄S還配桂枝的，它這地方麻黃不配桂枝了，你說(shuō)麻黃沒(méi)有發(fā)汗作用，所以我們一開(kāi)始講麻黃要發(fā)汗，又怕傷陽(yáng)氣，講麻黃配桂枝，所以這個(gè)整個(gè)的都要綜合起來(lái)進(jìn)一步理解，這樣就能麻黃湯的精神，就能理解好，麻黃的配伍就能理解的更清楚一些。 這里附帶再補(bǔ)充一個(gè)方子，就是越婢加半夏湯，原方不動(dòng)加半升半夏，那么就是治療一個(gè)病人肺脹，它的病名也叫肺脹，肺脹就是肺中氣逆而脹，由于肺脹滿(mǎn)、氣逆，那么可以知道咳嗽、喘、胸滿(mǎn)，它這個(gè)胸滿(mǎn)到什么程度呢，就是眼睛也覺(jué)得脹，它書(shū)上寫(xiě)的是“目如脫狀”，實(shí)際上就是眼睛脹的很厲害，好像要往下掉似的，這就說(shuō)明里面的氣往上頂?shù)暮軈柡?。所以這么個(gè)情況加上個(gè)半夏降逆、祛痰，著重的是降逆，所以這個(gè)問(wèn)題回過(guò)來(lái)也可以知道一下，為什么小青龍里面用半夏，它并不是特別用來(lái)去它的飲，當(dāng)然小半夏湯也是治飲，力量弱。在這個(gè)地方就說(shuō)明這么個(gè)情況，所以不是特別是它半夏來(lái)治飲的，而主要是用它降逆的作用，但這個(gè)問(wèn)題根據(jù)現(xiàn)在藥的情況，再給大家介紹一下。 現(xiàn)在的半夏更多的是水半夏，跟半夏不是一個(gè)東西，生到水底下的也叫半夏，叫水半夏，這個(gè)水半夏經(jīng)過(guò)使用，祛痰的作用好，當(dāng)然祛痰就可以止咳了，可是和胃降逆這些情況它不行，所以我們?cè)谟冒胂牡臅r(shí)候，如果用了不滿(mǎn)意，我們用來(lái)降逆和胃的時(shí)候，那就看一看，那半夏是什么東西，如果它是水半夏，就知道是藥不行，不是我這方子用的不行，那么再想別的辦法，如果用的是真半夏而不行，就說(shuō)明我們?cè)诒孀C用藥上有問(wèn)題，需要在方子上進(jìn)一步考慮。這是現(xiàn)在有一些混亂的情況順便跟大家說(shuō)一說(shuō)。 |
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