溫膽湯加味治療神經(jīng)系統(tǒng)病癥驗(yàn)案三則

五象之鷹 2011-07-15

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近年來(lái)，筆者在診療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床實(shí)踐中，根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，較多地應(yīng)用“溫膽湯”加味這一方藥，收到滿意的效果。現(xiàn)舉例如下：

例一、震顫麻痹綜合征

湯××，女，54歲，已婚，教師。門診號(hào)：920571。初診日期：1992年5月5日?；颊咚闹痤澃閯?dòng)作遲緩6年。上海華山醫(yī)院診斷為“震顫麻痹綜合征”，口服美多巴，初期效佳，逐漸藥效減，生活難于自理?？淘\：神呆健忘，目澀納差，行動(dòng)言語(yǔ)均遲緩，口齒不清，口干引飲，大便干結(jié)，夜寐多夢(mèng)，口服西藥僅能控制震顫2小時(shí)，苔薄白膩、舌質(zhì)偏暗紅，舌體蠕動(dòng)，脈弦細(xì)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，頸軟，面具臉，前沖步態(tài)，路標(biāo)手，雙眼底動(dòng)脈變細(xì)，四肢肌張力齒輪樣增高，四肢腱反射對(duì)稱性亢進(jìn)，余(-)。外院頭顱CT無(wú)異常改變。西醫(yī)診斷：震顫麻痹綜合征；中醫(yī)診斷：顫證(風(fēng)痰阻絡(luò))。中醫(yī)辨證：肝腎精血虧損而虛陽(yáng)浮越風(fēng)動(dòng)，與內(nèi)生之痰濁相搏，上擾清空，阻于腦絡(luò)，則神明失司，上述諸證即現(xiàn)。治宜清化痰熱為先，酌情補(bǔ)益肝腎，佐以熄風(fēng)通絡(luò)。方擬：膽南星15g，法半夏10g，茯苓12g，枳實(shí)15g，陳皮6g，杞子12g，杭菊8g，潼白蒺藜(各)30g，石決明30g，桃仁12g，紅花12g，石菖蒲9g，六曲12g，大黃蟲丸(分吞)12g。上方服20余劑后，精神明顯好轉(zhuǎn)，口齒較前清晰，膩苔已化，舌仍暗紅，脈小弦。遂以上方為基礎(chǔ)，酌情加減補(bǔ)益、升清、通絡(luò)之品，臨診至1992年底，生活已全自理，思維已較前明顯敏銳，行動(dòng)大致正常，美多巴已減量至0.125g，每日四次口服。

例二、局灶性癲癇

陸××，男，50歲，已婚，農(nóng)民。門診號(hào)：921136。初診日期：1992年11月3日。發(fā)作性睡眠時(shí)左下肢抽搐十余年，加劇1年。既往有肝硬化史15年?；颊呤昵盁o(wú)明顯誘因而出現(xiàn)上癥，易在剛?cè)胨瘯r(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間僅幾秒鐘至半分鐘，癥狀消失后一切如常。近一年來(lái)，上癥發(fā)作增多，現(xiàn)每晚必有1～2次，甚則從床上驚跳坐起。刻診：面色晦滯，神情焦慮，頭暈?zāi)垦＃繚偕?，納谷欠香，夜寐欠安，苔薄白膩，舌邊尖紅，脈細(xì)弦數(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。腦電圖示：兩側(cè)見有少量Q波散在。西醫(yī)診斷：局灶性癲癇；中醫(yī)診斷：癲癇(肝腎陰虛)。中醫(yī)辨證：肝腎精虧，虛熱自起，肝旺侮脾古痰濕內(nèi)生，虛熱與內(nèi)濕相搏，迷悶孔竅，聚積經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。治療以攻補(bǔ)兼施，用補(bǔ)益肝腎，豁痰清熱，祛瘀通絡(luò)法。方擬：杞子15g，生地15g，麥冬12g，當(dāng)歸12g，桃紅(各)10g，法半夏9g，茯苓12g，枳實(shí)15g，竹茹9g，石決明30g，膽南星15g，陳皮6g，石菖蒲12g，全蝎膠囊(分吞)4粒。上方服4劑，左下肢抽搐即止，續(xù)服7劑，未見發(fā)病而停藥?？梢姳纠咽盏綕M意的近期療效。

例三、腦血栓形成

丁××，男，75歲，工人，住院號(hào)：920432。進(jìn)行性神識(shí)昏蒙伴四肢乏力40天，由外院轉(zhuǎn)入本科?；颊咴懈哐獕翰?6年，先后“中風(fēng)”2次，均于外院治愈。40天前因突發(fā)四肢無(wú)力而住外科，給脫水，抗感染、活血化瘀等治療，病情加重，出現(xiàn)嗜睡、反復(fù)神志不清等。刻診：神志恍惚，嗜睡，時(shí)而鼾聲大作，面色恍白，納少，食入發(fā)嗆，大便失禁而小溲癃閉，右手撮空理線，頸項(xiàng)強(qiáng)，苔白膩，舌質(zhì)暗淡，脈虛弦。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡狀，定向力差，雙瞳等大，對(duì)光反射存在，眼底動(dòng)脈變細(xì)，左上肢肌力0級(jí)，右上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征(＋)，左上肢針刺覺(jué)遲純。頭顱CT檢查：兩側(cè)基底節(jié)腔隙性梗塞，明顯腦萎縮，幕上腦室擴(kuò)大。血常規(guī)檢查示：血色素4.1g，紅血球145萬(wàn)。入院診斷：西醫(yī)：(1)腦血檢形成；(2)老年性癡呆；(3)繼發(fā)性貧血(原因：消化系腫瘤?)。醫(yī)診斷：中風(fēng)——中臟腑。中醫(yī)辨證：患者年過(guò)七旬，陰竭于下而水不涵木，加之老年脾虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，而痰濕中阻。故一旦陰不戀陽(yáng)，虛陽(yáng)挾痰濁上蒙清竅，阻塞腦絡(luò)，發(fā)為“中風(fēng)”。今患者時(shí)有昏潰，張口閉目，右手撮空理線，大便失禁而小溲癃閉。此乃閉脫之證相雜而現(xiàn)。治當(dāng)清熱滌痰開竅以祛邪閉，酌情益氣養(yǎng)血以扶本元。擬方：膽南星15，法半夏10g，茯苓15g，枳實(shí)15g，竹茹6g，白藜蒺30g，全當(dāng)歸12g，郁金15g，石菖蒲15g，陳皮6g，生曬參(另煎)10g，安宮牛黃丸(化服)一粒。以上方為基礎(chǔ)加減應(yīng)用10余劑，配合一般西醫(yī)治療(脫水、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等)，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，精神稍振，對(duì)答切題，進(jìn)食增至每餐一小碗半流質(zhì)，右手撮空理線癥消除。(患者后因食道腫瘤而自動(dòng)出院。)
討論

一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要病狀如：頭痛，暈厥，眩暈，昏迷，癡呆，視聽障礙，面部及肢體癱瘓，共濟(jì)失調(diào)，抽搐，肢體疼痛，感覺(jué)缺失，肌肉萎縮及睡眠障礙等。雖有各自的病因和病理產(chǎn)物，但其病理變化過(guò)程中大多與“痰”有關(guān)，痰可隨氣升降，循經(jīng)流竄，無(wú)處不到，以致出現(xiàn)痰蒙心竅、痰火襲擾清空、氣郁痰結(jié)、風(fēng)動(dòng)痰升等各種心神逆亂，經(jīng)脈痹阻之癥。是故痰證既成，氣機(jī)失調(diào)，郁久必有熱化趨勢(shì)，從而出現(xiàn)痰熱內(nèi)擾的各種征象。這是疾病發(fā)展到某一階段所出現(xiàn)的必然機(jī)理。筆者就是針對(duì)這個(gè)帶有普遍性的病理變化特征，加減應(yīng)用“溫膽湯”一方的。

二、“溫膽湯”一方，出自唐?孫思邈所著的《千金方》，原為治大病后虛煩不得眠之膽虛寒證。究其方藥組成：即二陳湯加枳實(shí)、竹茹、大棗。枳實(shí)與半夏相配，化痰降逆作用比二陳湯強(qiáng)；竹茹與陳皮相配，和胃理氣作用也比二陳湯為良；大棗與茯苓、甘草相配，更有和中安神作用。本方用枳實(shí)、竹茹涼性藥與半夏、陳皮溫性藥相配，清熱而不寒，化痰而不燥，實(shí)為清化痰熱，和胃理氣之良方。且后世醫(yī)家又在其基礎(chǔ)上化裁出導(dǎo)痰湯、滌痰湯、黃連溫膽湯及十味溫膽湯等類方，使醫(yī)家辨證更可貼切，治病尤見方寸。《張氏醫(yī)通?痰飲》指出：“大凡痰飲變生諸證，不當(dāng)為諸證牽掣作名，且以治飲為先，飲消諸證自愈。”故在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床治療中，多宗化痰為先，佐以清熱之法，推崇“溫膽湯”加減。

三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生與人體素質(zhì)有一定關(guān)系。筆者在臨床應(yīng)用“溫膽湯”時(shí)，注意到患者情志變動(dòng)易導(dǎo)致肝郁痰阻，風(fēng)動(dòng)而氣機(jī)不利等情況，故重用白蒺藜以疏肝郁，散肝風(fēng)而利氣機(jī)，配合香附、橘絡(luò)既可熄風(fēng)又能疏肝，且可通利氣機(jī)以助“溫膽湯”化痰清熱之功。

四、腦血管疾病主要與腦血管退行性變化有關(guān)。而心、腦血管原系一脈相承，故一旦發(fā)病，心血管受累易變生他病，此即中醫(yī)“心主血脈”說(shuō)，故筆者臨證多注重應(yīng)用郁金、麥冬兩藥，與溫膽湯共達(dá)破氣瀉痰、祛痰之功。其中“麥冬”味甘微苦，性微寒，功能清心潤(rùn)肺，養(yǎng)胃生津，藥理祛痰鎮(zhèn)咳，強(qiáng)心利尿作用，故配用麥冬，既可臨制半夏化痰之燥性，滑腸而助氣機(jī)，又可提高心肌功能，防止心血管合并癥出現(xiàn)，起到防病于未然的作用，而使腦血管疾病順利度過(guò)急性期。

五、大凡患神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的病人(如震顫麻痹等)，中醫(yī)辨證雖有脾虛、腎虧、氣血不足等不同，但呆滯、癡愚等均與痰濁上犯，神明失司有關(guān)。故應(yīng)用“溫膽湯”時(shí)，首先配用補(bǔ)氣而不助熱、養(yǎng)陰而不戀濕的藥物，如太子參、潼蒺藜、杞子、桑寄生等，待痰證漸祛，再加補(bǔ)益之品，方可收到預(yù)期療效。

六、“溫膽湯”在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的廣泛應(yīng)用，其實(shí)即是中醫(yī)藥治法中“異病同治”理論的具體實(shí)踐。神經(jīng)系統(tǒng)疾病中眾多的癥狀是臨床現(xiàn)象，為“標(biāo)”，而“痰”、“熱”是它們共同的病理變化為“本”，故抓住“痰”、“熱”這一本質(zhì)問(wèn)題，給予化痰清熱的治療，即可收到預(yù)期的療效。

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