醫(yī)話醫(yī)案@23

淄水漁夫 2011-06-23

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厥陰證頭痛眩暈

(美尼爾氏綜合癥)黃××，女，34歲。成都市某商店職工。[病史]1970年以來，經(jīng)?；碱^痛、眩暈、干嘔，甚則暈倒，經(jīng)數(shù)家醫(yī)院皆診斷為“美尼爾氏綜合癥”。[初診]1972年1月來診。頭頂痛甚，干嘔，吐涎沫；眩暈時，天旋地轉(zhuǎn)，如坐舟中；四肢無力，手足清涼。面色萎白無華，舌淡潤少苔，脈微細(xì)。此為肝胃虛寒，濁陰上逆，病屬厥陰寒逆頭痛眩暈。法宜暖肝溫胃，通陽降濁，以吳茱萸湯主之。處方：吳茱萸10克潞黨參20克生姜30克紅棗30克四劑[辨證]在《傷寒論》中，吳茱萸湯主治病證有三條：一屬陽明之胃家虛寒；二屬少陰吐利；三屬厥陰寒證。其共同之點，皆有嘔吐這一主證。陽明虛寒食谷欲嘔；少陰吐利；厥陰干嘔吐涎沫，其病機之共性，皆為中虛氣逆，濁陰上犯。但本例厥陰干嘔吐涎沫，還有頭痛一證，此乃病屬厥陰經(jīng)之顯著特征。其所以成為特征，一是因為厥陰受邪，循經(jīng)氣而上逆巔頂，故頭痛，且其部位常在頭頂。二是厥陰受寒，肝木橫逆，寒邪挾濁陰之氣上逆而犯胃土，以致中氣虛弱，脾氣不升，胃氣不降。清陽不足，干嘔氣逆上沖則頭痛；其眩暈，正如《素問·至真要大論篇》所云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”總其要，厥陰肝寒為本，陽明胃寒為標(biāo)，病屬厥陰寒證。[二診]上方服四劑，嘔吐止。頭痛，眩暈，明顯減輕。但仍眩暈，其所以眩暈者，因其病在肝，而其根在腎。宜繼進(jìn)溫補脾腎之劑，以理中湯加味緩緩服之。處方：潞黨參20克炒白術(shù)18克炙甘草15克干姜30克制附片30克(久煎)茯苓15克上肉桂10克(研末沖服)服二十余劑，諸恙悉安。1979年7月追訪，自從痊愈以來，再未重犯，始終堅持全勤。[按語]本例厥陰頭痛眩暈之證，與美尼爾氏綜合癥相似。其病因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚未完全清楚。中醫(yī)雖無此病名，但根據(jù)辨證，多屬肝腎?！鹅`樞·海論篇》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”，亦即此理。邪入厥陰，從陰化者居多，常見干嘔，吐涎。其標(biāo)在胃寒，其病在肝寒，其根在腎寒，故先后投以燠土、暖肝、溫腎之劑，病祛根除而暈痛皆止。

厥陰證腸游

(急性痢疾)江××，男，39歲。成都市金牛區(qū)營門口鄉(xiāng)，農(nóng)民。[病史]1977年8月下旬，在田間勞動忽感全身難受，四肢發(fā)涼，頭冒冷汗，腹痛腸鳴。旋即晝夜腹瀉，下利頻繁，夾膿帶血。9月2日急來求診。按厥陰證腸澼論治，服藥兩劑痊愈。[診治]每日下利十余次，便稀帶粘凍狀，色黃赤，伴有腹痛，里急后重。兼見干嘔、心煩、口渴、肢冷。舌質(zhì)暗淡，尖部稍紅，苔黃膩而厚。此為寒熱錯雜證腸澼，病在厥陰。法宜驅(qū)邪扶正，寒熱并用，以烏梅丸主之。處方：烏梅30克遼細(xì)辛6克干姜30克黃連12克當(dāng)歸10克制附片60克(久煎)蜀椒6克桂枝lO克黨參12克黃柏10克二劑忌食油葷、生冷。上方連進(jìn)兩劑，腸游痊愈。1979年6月隨訪，患者說：一年前病愈后，至今未再復(fù)發(fā)。[辨證]《素問·太陰陽明論篇》云：“賊風(fēng)虛邪者，陽受之；食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之。陽受之，則入六腑；陰受之，則入五臟……入五臟則膜滿閉塞，下為飧泄，久為腸游。”可見腸游往往與陰陽乖和有關(guān)，并現(xiàn)寒熱混淆諸證。本例上熱下寒之證十分明顯。厥陰為風(fēng)木之氣，偏盛則風(fēng)邪上竄。今患者干嘔、心煩、惡心，舌尖較紅，皆為上熱。肢體厥冷，小腹冷痛，下利清稀，間夾烏白冷凍，其下寒諸證尤為明顯。歸根到底，其病機在于陰陽之氣不能相互貫通。是以上為陽，陽自陽而為熱；下屬陰，陰自陰而為寒。亦即“厥陰之勝”所致之腸澼，故以烏梅丸移治之。[按語]烏梅丸“又主久利”，本例并非久利，為何投此方?一般而論，厥陰之證，非厥即利。久利多屬寒熱錯雜之病，則宜寒溫并用之法，力求寒熱夾雜之方。本例雖非久利，因證屬厥陰，寒熱互見，烏梅丸恰為寒熱溫補并用，辛酸甘苦兼?zhèn)渲?，正與本例對證，故移用原方而獲效。實際上，古今醫(yī)家曾將烏梅丸移治多種雜證，尤其對下利之治療，更有不斷擴展。以《千金方》為例，仿仲景“又主久利”之意，用烏梅、黃連治熱利；配附子、干姜等治虛寒性久利。《圣濟總錄》以烏梅丸治產(chǎn)后冷熱利久不止?！蹲C治準(zhǔn)繩》用本方治胃腑發(fā)咳，嘔出長蟲。日人雉間煥說：反胃之證，世醫(yī)難其治，此方速治之，實奇劑也(轉(zhuǎn)引自《論傷寒論初稿》)。任應(yīng)秋認(rèn)為：烏梅丸有強壯胃腸機能和消炎殺蟲作用，所以對慢性腹瀉病亦有效(《傷寒論語譯》)。不久前，曾有用本方治愈遷延十五年結(jié)腸炎之報道。可見烏梅丸之應(yīng)用范圍，并不局限于蛔厥與久利，在實踐中已有不斷發(fā)展。

厥陰證骨痹

劉××，男，60歲。成都某機關(guān)干部。[病史]患腰腿關(guān)節(jié)疼痛已十余年，痛有定處，遇寒痛增。開始右膝關(guān)節(jié)較重，左腿及腰痛稍輕；1956年以后，更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以至不能下地活動。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1960年6月來診，按厥陰寒證骨痹而獲效。[初診]下肢冷、骨痛、麻木、拘攣、沉重，右腿尤甚。伸屈行動困難，須靠拐杖或攙扶方能移步。面黃晦黑，舌質(zhì)微烏，苔薄灰白，脈沉細(xì)。此為氣血皆虛，寒濕內(nèi)搏于骨節(jié)所致。法宜養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒。以當(dāng)歸四逆湯加味主之。處方：當(dāng)歸10克桂枝10克白芍10克遼細(xì)辛3克木通lO克紅棗30克生姜10克蘇葉10克甘草6克防風(fēng)10克牛膝10克木瓜10克六劑[二診]上方連服六劑，右腿已能屈伸，開始著力緩緩而行；骨節(jié)冷痛、拘攣亦減。厥陰傷寒之外證初解，多年痼疾松動；但患者年已花甲，六脈沉細(xì)無力，舌質(zhì)仍暗淡無華，久病衰弱之象益顯。法宜驅(qū)陰護陽，溫補脾腎，以理中湯加味主之。處方：黨參15克白術(shù)12克炙甘草15克干姜12克肉桂3克制附片30克(久煎)上方服二十余劑，從此行動自如，恢復(fù)正常工作。1979年8月6日追訪：患者系紅軍干部，現(xiàn)已79歲。經(jīng)范老于1960年治愈后，雖在1963年曾患腫病，有所反復(fù)；但當(dāng)時腿仍能屈伸，關(guān)節(jié)疼痛不甚，尚可自由行動。至今能在室內(nèi)外散步。[辨證]此例明顯之主證，為下肢關(guān)節(jié)拘攣冷痛，右腿屈伸履步尤艱。參之脈證，診為痹證似無疑義。但為什么纏綿多年，幾成廢足?其病因、病位、病機之理何在?究屬何經(jīng)之病?必須詳加辨證?！端貑?#183;痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也。”這里既概括了引起痹證的三種外邪，又表明三痹不同的主證。不僅如此，根據(jù)風(fēng)寒濕邪侵入之部位，進(jìn)而分為骨、筋、脈、肌、皮五痹。又云：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒。”可見三痹指病因，五痹言病位，并包括癥狀在內(nèi)，互相聯(lián)系而不可分割。以本例患者而言，臨床表現(xiàn)下肢疼痛較劇，且關(guān)節(jié)重著，固定不移。寒為陰邪，侵入人體，陰經(jīng)受之；客于筋骨肌肉之間，故迫使氣血凝滯，遇冷則痛更增。參之面色青黃，舌質(zhì)烏暗，苔現(xiàn)灰白，皆屬寒主痛，可知寒凝痛痹，乃其主證?；颊咦杂X右腿發(fā)涼，骨重難舉。可見寒濕陰邪，已深侵入骨。正如《素問·長刺節(jié)論篇》所說：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹”?！秱摗吩疲?#8220;手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。本例下肢冷痛，骨重難舉，麻木拘攣，參之舌質(zhì)暗淡，脈象沉細(xì)，實為風(fēng)寒中于血脈，血為邪傷，則營氣阻滯，故病屬厥陰寒證。鄭重光曾指出；“手足厥寒，脈細(xì)欲絕，是厥陰傷寒之外證；當(dāng)歸四逆，是厥陰傷寒之表藥也”(《中國醫(yī)藥匯海·傷寒論卷十六》)。這里不僅說明厥陰風(fēng)寒中血脈而逆與四逆證不同，而且點出為何用當(dāng)歸四逆之理。今驗之臨床，初診服藥六劑，厥陰傷寒之外證遂除，血分之邪被逐，營氣之阻滯即通，故下肢骨節(jié)冷痛掏攣諸證，迎刃而解。再進(jìn)理中湯加味，培補先后二天，陰消陽長，從陰出陽，囚勢利導(dǎo)而病獲愈。[按語]臨床常見之風(fēng)、寒、濕、熱諸痹，《內(nèi)經(jīng)》等古籍，按其病變部位分為骨、筋、脈、肌、皮五痹；若進(jìn)而發(fā)展至臟腑機能障礙，則更為嚴(yán)重。范老認(rèn)為：縱有千變?nèi)f化，究其病因，不外風(fēng)寒濕熱諸邪閉阻之部位不同。總其要，皆不離六經(jīng)之傳變規(guī)律。這正是辨認(rèn)此類不同病變與循經(jīng)用藥之關(guān)鍵所在。以本例厥陰證骨痹而論，其主要脈證亦不外“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”。這本來是四逆輩之主證，為何仲景反用當(dāng)歸四逆湯主之?古今學(xué)者，對此頗多爭議。因當(dāng)歸四逆湯，實為桂枝湯之變方。即桂枝本方易當(dāng)歸為君，去生姜，加細(xì)辛、通草組成(古之通草即今日之木通)。故爭論之焦點，在于為何不用姜附。錢潢說：“方名日四逆，而方中并無姜附，不知何以挽回陽氣，是以不能無疑也。”柯韻伯甚至認(rèn)為：“此條證在里，當(dāng)是四逆本方加當(dāng)歸，如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表誤矣。”羅東逸等注家，又借厥陰主肝之說，對本方委曲順解。提出“厥陰之臟，相火游行其間，經(jīng)雖受寒，而臟不即寒”，故雖“見其手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，不得遂認(rèn)為寒，而用姜附也”。以上諸說皆不能令人信服。喻嘉言《傷寒論尚論篇》，對當(dāng)歸四逆湯頗具卓見。他說：“四逆之名多矣。寒甚而厥，四逆湯；里寒外熱，通脈四逆湯；熱邪傳里，四逆散。此用當(dāng)歸四逆湯何故?蓋四逆之故不同，有因寒而逆，有因熱而逆；此則因風(fēng)寒中血脈而逆，乃當(dāng)歸為君之所以立也”。高學(xué)山著《傷寒論尚論辨似》進(jìn)而闡明桂枝湯之變法云：“至其桂枝之變法，神妙莫測，真有上下九天九地之幻。夫桂枝湯之號召陰陽，其義已見本湯下。乃忽焉加芍藥，則使下引內(nèi)入以暢脾陽。忽焉加芍藥、而并加膠、飴，則使之內(nèi)引上托，而建中氣。忽焉加當(dāng)歸、增大棗，只以細(xì)辛、通草為使，則使之深入肝腎，而為溫之潤之之劑。長沙制方之意，可因此而悟其余矣!”這種觀點比較符合仲景原意。范老在多年臨床實踐中，治愈不少厥陰證，常用當(dāng)歸四逆等厥陰諸方。此例僅為其中一個代表，它在理論和實踐上，都涉及歷代醫(yī)學(xué)家提出過的一些問題，將有待于繼續(xù)深入探討。