六一齋隨筆：方藥臨床心悟（一） 何紹奇 /香港　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　瓜蔞紅花治帶狀皰疹
明代名醫(yī)孫一奎《醫(yī)旨緒余》載：其弟性多暴躁，於夏季途行過(guò)勞，又受熱，突發(fā)左脅痛，“皮膚上一片紅如碗大，發(fā)水皰瘡三五點(diǎn)”，脈弦數(shù)，其痛夜甚於晝。醫(yī)作肝經(jīng)鬱火治之，用黃連、青皮、香附、川芎、柴胡之類，愈甚。又加青黛、膽草，“其夜痛苦不已，叫號(hào)之聲，徹於四鄰，脅中痛如鉤摘之狀，次早觀之，其紅已及半身矣，水皰瘡又增至百數(shù)。”從他記述的病情看，當(dāng)為帶狀皰疹無(wú)疑。孫一奎乃求教於他的老師黃古潭先生，黃哂曰：“切脈認(rèn)證則審矣，製藥訂方則未也。”改用大瓜蔞一枚，重一、二兩，連皮搗爛，加甘草二錢，紅花五分，一劑而癒。這張?zhí)幏?，我定名?#8220;瓜蔞甘草紅花湯”，多年以來(lái)，用以治療帶狀皰疹，多在一、二周之內(nèi)見(jiàn)效。 <BR><BR>帶狀皰疹多見(jiàn)於脅、肋，這正是足厥陰肝經(jīng)部位，患處焮紅灼熱，痛如針刺刀割，“諸痛癢瘡，皆屬於心（火）”，更因其人“性多暴躁”，更兼受熱，因此從肝經(jīng)鬱火治，本來(lái)應(yīng)該是不錯(cuò)的，但五臟之火以肝火為最橫，肝陰肝血不虧者，用之固無(wú)不可，反之，則因苦藥皆燥，苦寒直折其火，便是以燥治火，則肝火愈熾，至於升散、香燥之品，更無(wú)異於火上加油了，所以黃古潭說(shuō)認(rèn)證不錯(cuò)，方藥則欠妥。瓜蔞甘草紅花湯乃以瓜蔞一枚（約合今30~50克）為主藥，瓜蔞性味甘寒，不唯以清化熱痰、通腑開結(jié)見(jiàn)長(zhǎng)，且能“舒肝鬱，潤(rùn)肝燥，平肝逆，緩肝急”（《重慶堂隨筆》），《藥性類明》更說(shuō)“甘合於寒，能和、能降、能潤(rùn)，故鬱熱自通。” 因瓜蔞用大量易滑腸而引起腹瀉，故用甘草甘緩和中，雖說(shuō)“痛隨利減”，但畢竟泄多傷正，故乃重用甘草；些許紅花，則取其入絡(luò)行瘀。藥雖寥寥三味，而用意頗為周到，所以取效甚捷。
於此可證：療效欠佳，由於辨證不確者固多，由於方藥使用不當(dāng)者亦復(fù)不少。此外，雖確屬肝經(jīng)鬱火，但在用藥上卻有苦寒、甘寒之分，說(shuō)明名醫(yī)既洞悉病理，用藥亦精細(xì)入微，誠(chéng)非偶爾幸中者。學(xué)者當(dāng)於此用心體味，其所獲者當(dāng)不止此一有效成方而已。
最近讀到余瀛鰲先生一篇回憶其師秦伯未先生的文章（《古醫(yī)籍各家證治抉微》），文章說(shuō)：1959年仲夏某日，一人因纏腰火丹（帶狀皰疹）來(lái)診，發(fā)病已三日，已用過(guò)中藥，無(wú)效，左脅下、腰部皰疹繼續(xù)增多，痛甚，索閱前醫(yī)處方，與龍膽瀉肝湯相近。秦用瓜蔞一枚、紅花一錢半，生甘草三錢，過(guò)了幾天，患者電話告知：服藥後當(dāng)天晚上疼痛已然減輕，得以安眠，共服四劑而癒。秦先生用的方，就是孫一奎此方。附錄於此，以供臨證者參考。
　　 二鮮飲
二鮮飲由鮮蘆根100克，鮮竹葉30克組成，為鄉(xiāng)前輩蒲輔周先生自擬方。
外感熱病，包括傷寒和溫病，初起都當(dāng)用解表之法，使邪在表者從表而解，不過(guò)方藥有辛涼，辛溫之異而已。臨床常常見(jiàn)到這樣一種情況：上述方藥用過(guò)之後，汗不出，熱不退，煩躁口渴，既不能再用汗法，而用清法白虎湯又嫌早，無(wú)可下之癥，當(dāng)然更不可用下法，此乃肺胃津傷，不能達(dá)熱外出所致。鮮蘆根生津利尿，竹葉透表泄熱，用後即可收汗出熱退，煩渴頓除之效。如見(jiàn)鼻衄，為邪熱波及血分，加鮮茅根，是為“三鮮飲”。這三味藥，在農(nóng)村隨處可得，所以堪稱簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)。但誠(chéng)如張錫純說(shuō)“必用鮮者，其效方著”，近來(lái)北京有的藥店配備了鮮蘆根，唯鮮竹葉、鮮茅根難得。不得已，只好用乾的，效果就差多了?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　‰u血藤
雞血藤，《本草綱目》未載，始見(jiàn)於趙學(xué)敏《拾遺》。清人用雞血藤似不太多；即用，也多用“活血”、“去瘀”、“通利經(jīng)脈”、“治手足拘攣麻木”，今人在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)它養(yǎng)血補(bǔ)血作用也不錯(cuò)。
20世紀(jì)60年代中期，友人任和平先生的妻子患白細(xì)胞減少癥，問(wèn)我有甚麼好方法，我說(shuō)藥店裏有雞血藤浸膏片，不妨一試。藥僅0.3元1瓶，10瓶才3塊錢。服至一半，再?gòu)?fù)查，白細(xì)胞居然由2,000升至4,000，我們都很驚喜。從此，凡遇白細(xì)胞減少，我即用雞血藤浸膏片，觀察多例，效果不錯(cuò)。80年代初，貴陽(yáng)毛某的妻子因肺癌專程到北京接受放射線治療，當(dāng)時(shí)患者的白細(xì)胞也只有2,000，我讓她服雞血藤浸膏片。一個(gè)療程下來(lái)，患者前胸後背都烤焦了，苦不堪言，但白細(xì)胞反而升到3,000，毛某夫婦也都認(rèn)為能有如此血象，係雞血藤之力。
茲錄近年治驗(yàn)一例：
王志新，女，65歲，1998年10月15日初診。患者既往有糖尿病病史，極易疲勞，白細(xì)胞長(zhǎng)期在3000以下，雖用過(guò)多種升白西藥，亦不見(jiàn)升。舌淡，脈細(xì)弱，擬益腎填精，補(bǔ)氣養(yǎng)血：雞血藤40克、黃茋35克、當(dāng)歸10克、鹿角鎊20克（先煎）、熟地10克、山萸肉10克、補(bǔ)骨脂10克、莬絲子15克、仙茅10克、巴戟10克、淫羊藿12克、杜仲15克、太子參20克、白朮12克、山藥30克、防風(fēng)6克、女貞子20克、白芍10克、山甲珠4.5克（3次沖吞）。
11月3復(fù)診：服藥半月，白細(xì)胞升至3,800，精神體力均好轉(zhuǎn)。原方加阿膠10克（烊，沖），20付。
按：以上是此病例的原始記錄，由於是門診病例，故較為簡(jiǎn)略。湯方中用雞血藤，是因?yàn)槟壳百I不到雞血藤浸膏片，如用片劑，或雞血藤膠（四川有產(chǎn)），效果當(dāng)更好。雞血藤配山甲珠粉，在升高白細(xì)胞上可能有協(xié)同作用
六一齋隨筆：方藥臨床心悟(二) 何紹奇 /香港　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　十大功勞
苦丁茶;目木
十大功勞，《本草綱目》無(wú)載，大約從清代開始才有人使用，由於藥用部分為葉，(也夾雜一些果實(shí))，處方又作“功勞葉”。
功勞葉長(zhǎng)於退虛熱，是因?yàn)樗晕犊嗪?，既具清除熱蒸之功，又具一定的滋養(yǎng)作用，所以陰虛內(nèi)熱者，用之頗宜，既無(wú)地黃的峻補(bǔ)與粘膩，又非黃柏之有瀉無(wú)補(bǔ)。我常用功勞葉治療糖尿病、肺結(jié)核病，屬於陰虛內(nèi)熱，證見(jiàn)顴紅、心煩、潮熱、盜汗、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)者。湯劑用量一般以20~30克為宜。
十大功勞的根、莖，藥店無(wú)售，而藥用價(jià)值更大，因含小蘗鹼，有較好的清瀉濕熱的功效，草藥醫(yī)多用於治療痢疾、腸炎、黃疸，以及目赤腫痛。七十年代初期，我在甘肅電站工地作醫(yī)生，適遇當(dāng)?shù)亓〖擦餍?，同事許萬(wàn)謙大夫用氯霉素乏效，我即攜眾前往碧峰口，採(cǎi)掘到大量十大功勞根、莖，煎大鍋藥，作治療及預(yù)防之用，收效奇佳。
十大功勞常與枸骨相混。前年冬天，我在江蘇南通小狼山飯店的魚池旁，看到形態(tài)相近的十大功勞和枸骨各一株，仔細(xì)比較，前者葉闊，漿果卵圓形，暗藍(lán)色，被蠟粉，後者葉小、果實(shí)則呈鮮紅色。二者雖科屬不同，一屬小蘗科、一屬女貞科，但因其形態(tài)、作用都相近，所以常?；煊谩Ｈ缥易x張路玉《本經(jīng)逢原》時(shí)發(fā)現(xiàn)，他就把枸骨葉混同於十大功勞了。
枸骨葉或功勞葉，經(jīng)蒸壓過(guò)後，即為苦丁茶，經(jīng)銷於北京、安徽、江浙。而四川、貴州之苦丁茶，則多用女貞葉。兩種苦丁茶之別，在前者浸泡後其苦味苦劣，很難喝；後者雖也味苦，但苦後微微回甜，口感稍好一點(diǎn)。
九十年代中期，我在歐洲工作時(shí)，見(jiàn)十大功勞、三棵針、小蘗等小蘗科植物幾乎遍佈公有綠地及私家庭院，其植物形態(tài)與我國(guó)所產(chǎn)殊無(wú)二致，且在風(fēng)雪中亦不凋謝。一串串紫色、紅色的漿果在白雪的掩映下晶瑩可愛(ài)。不過(guò)歐人僅把它們作觀賞之用。我介紹給當(dāng)?shù)氐囊晃会t(yī)師，用小蘗的根，洗淨(jìng)、水煎，過(guò)濾後洗眼，治目赤腫痛，效果很好。我告訴她，在日本，小蘗的別名就叫“目木”。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　溯源散
民間有“原湯化原食”之說(shuō)，例如餃子吃多了，腹脹，喝半碗餃子湯就好。另有一法，就是詢其所傷之物是甚麼，即以原食之物，燒存性，約30克，研末吞服即愈。其理不明，有甚麼依據(jù)也不得而知。
明代虞摶(花溪老人)在他的《醫(yī)學(xué)正傳》中，有一首很特別的方子叫“溯源散”，還註明是“祖方”。他指出：溯源散的療效不僅是消化積食，而且對(duì)傷食發(fā)熱不愈，或傷寒後“食復(fù)”而潮熱不已也有效。而“溯源散”只有方名，卻沒(méi)有固定的藥物，也就是前面說(shuō)的把原食之物燒存性，研末吞服，“其所傷之宿食即下，熱退而愈”。
紀(jì)曉嵐《閱微草堂筆記》也記載了這樣的方法。他說(shuō)他起初並不相信，“然亦往往驗(yàn)”，也就是說(shuō)用了之後，確實(shí)是有效的。他反覆推測(cè)其中的道理，久而悟及﹕“食而不化者，皆油膩凝滯”，“凡藥物入胃，必湊其同氣，故某物之灰，能自到某物滯處。凡油膩得灰即解散，故灰到其處，滯者自行，猶之以灰浣垢(洗去衣服上的油垢)”。紀(jì)公博學(xué)多思之士，說(shuō)的似有一定道理，但是傷胃之物，不一定都是油膩之品，那又該怎麼解釋呢？
如果不能解釋，那麼，就讓我們珍惜這些前人的經(jīng)驗(yàn)吧。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 疏金利肺湯
疏金利肺湯是清代名醫(yī)顧松園(靖遠(yuǎn))手定之方，主治傷風(fēng)咳嗽﹕ 荊芥10克、防風(fēng)10克、前胡6克、杏仁10克、蘇子6克、桔梗6克、橘紅6克、甘草3克 初起惡寒，加麻黃3克，無(wú)汗加蘇葉6克，久則風(fēng)化為熱勿用。
按）此方看似平常，而組合有法，微辛微溫，輕清靈動(dòng)，外則宣肺散邪，內(nèi)則肅降化痰，用於傷風(fēng)咳嗽初起，較之程鍾齡止嗽散更勝一籌。加麻黃則合三拗湯，加蘇葉則有杏蘇散意，如此極簡(jiǎn)單的一味藥物的加減，也頗具功力。當(dāng)然，風(fēng)寒化熱，而見(jiàn)痰稠，咽平舌紅者即不適用，當(dāng)改用桑菊飲、麻杏石甘湯加減了。
傷風(fēng)咳嗽本非大病，而遷延難愈者，多是初起失於疏散，早用涼潤(rùn)，冰伏其邪所致，如貝母梨膏，二冬二母、蛇膽川貝、養(yǎng)陰清肺、川貝枇杷之類，方非不佳，用於傷風(fēng)咳嗽卻大謬，閉門留寇的後果是想止咳而咳愈不止，學(xué)者鑒之
  六一齋隨筆：方藥臨床心悟（三） 何紹奇 /香港　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 石膏淺識(shí)
一). 熱病金丹
石膏是治療外感熱病極重要的一味藥，自張仲景創(chuàng)立白虎湯、麻杏石甘湯、大青龍湯諸方之後，千百年來(lái)，用之對(duì)證，如響斯應(yīng)。
仲景之後，善用石膏者，代不乏人。如明之繆仲淳，清之顧松園、吳鞠通、余師愚，近人張錫純、郭可明等。顧氏曾治醫(yī)人汪纘功，傷寒發(fā)呃、肢厥，顧斷為熱深厥深，毅然投以大劑白虎湯，石膏每劑用至三兩，數(shù)日內(nèi)終於使患者轉(zhuǎn)危為安。郭氏在上世紀(jì)五十年代中期，用白虎湯治療乙腦，使病死率降低至5%以下，皆其例也。由於石膏在熱病治療中的顯著療效，所以被譽(yù)之為“熱病金丹”。
淺學(xué)如我，在四十多年的醫(yī)療生涯中，也常用石膏。其中，有經(jīng)驗(yàn)，也有教訓(xùn)。本文僅就熱病用石膏這個(gè)話題，與同道交流。
二). 石膏的性味
神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)石膏“(味)辛，(性)微寒”；繆仲淳《本草經(jīng)疏》、李時(shí)珍《本草綱目》直到張錫純《衷中參西錄》，都說(shuō)石膏味辛，並由“味辛”而推論出石膏“涼而能散”、有“透表解肌之力”、“具發(fā)表之性”。吳鞠通更稱白虎湯為“辛涼重劑”。我年輕時(shí)讀過(guò)的一部本草書，還說(shuō)石膏是一絲一絲的連在一起，如像人的肌肉，所以它能解肌透表云云。實(shí)際上，石膏並無(wú)一點(diǎn)兒辛味，這只消煮點(diǎn)石膏來(lái)喝喝就知道了。我覺(jué)得《醫(yī)學(xué)啟源》說(shuō)它“味淡，性寒”倒是實(shí)事求是的。
說(shuō)石膏味“辛”，是為石膏有“達(dá)熱出表”的功用編造理論根據(jù)。的確，傷寒也好，溫病也好，當(dāng)用石膏時(shí)，用後往往可收汗出熱解之效。但這個(gè)熱，是裏熱，石膏是沒(méi)有辛散解肌的作用的，外感疾病初起，其病在表，如無(wú)裏熱，是不能用石膏的。石膏雖說(shuō)不像大黃、黃芩、黃連那樣苦寒沉降，但如果病在表，不從表解，一見(jiàn)發(fā)熱，就投以用石膏，也會(huì)造成涼遏而冰伏其邪。仲景說(shuō)：“傷寒，脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯。”(《傷寒論》170條)，就是這個(gè)道理。
三). 仲景熱病方中石膏的配伍
1. 石膏配麻黃：
麻杏石甘湯即其範(fàn)例。麻黃、石膏兩味藥為方中主藥，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黃在此方中的作用，不在發(fā)汗，而在宣肺平喘，石膏則用以清肺經(jīng)之熱，降肺氣之逆。輔藥杏仁，既能助麻黃宣肺，其性通利，又能助石膏肅肺，於是而共收宣肅並治之功。
越婢湯亦麻黃與石膏同用，粗看與麻杏石甘湯相差無(wú)幾，不過(guò)是麻杏石甘湯去杏仁加薑棗而已，仔細(xì)比較，越婢湯麻黃用6兩，約合今12克，石膏用半斤 (約合今50克)，故用於風(fēng)水惡風(fēng)、發(fā)熱、全身浮腫，旨在發(fā)越水氣；麻杏石甘湯麻黃之量?jī)H為越婢湯的三分之二，目的就在宣肺泄熱了。
2. 石膏配麻桂：
首見(jiàn)於大青龍湯。麻黃與石膏相配之理已為上述。此方更有桂枝的介入，則因風(fēng)寒束表，所以麻、桂並用，且麻黃的用量較麻黃湯增加了一倍，故解表發(fā)汗之力增強(qiáng)。“煩躁”，是裏熱為外寒所束，不得發(fā)越，故用石膏。如此，則外寒可散、裏熱可透，一汗而表裏兩解。
麻桂並用，麻黃量大，既是為表實(shí)證重而設(shè)，但寒涼的石膏會(huì)不會(huì)阻礙麻黃桂枝解表之力？我想仲景在這一點(diǎn)上有所考慮，所以多用麻黃，而石膏的用量相對(duì)于白虎純是裏熱者也打了點(diǎn)折扣，而生薑大棗，過(guò)去注家泛泛而言是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，實(shí)際上我看是為了減弱石膏之寒涼，使不致遏表。對(duì)石膏且如此，遑論大苦大寒了。
小青龍湯之用石膏，也在於清泄裏熱。張錫純說(shuō)，在北方乾燥之地，無(wú)論有無(wú)煩躁，都宜加石膏，則因?yàn)槭嗫蓽p桂麻辛的燥熱，此中道理，殊堪玩味，以見(jiàn)前人的匠心。
3. 石膏配知母：
即白虎湯法，知母苦寒瀉火，得石膏之力，能大清氣分及陽(yáng)明經(jīng)而見(jiàn)身熱汗出、煩躁者。石膏配麻黃，則專清肺熱，石膏配知母，則偏重在胃經(jīng)了。
外感風(fēng)寒，化熱入裏，外感溫邪，或伏邪其熱自裏發(fā)外，而見(jiàn)汗出熱熾，脈洪大滑數(shù)者，投白虎湯即效。不知道從什麼時(shí)候起，白虎湯被總結(jié)為“四大”，即“身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大。”老師這麼教我們，我們又這樣教學(xué)生。及至到北京讀書後，才漸有所悟：“身大熱固傷寒陽(yáng)明經(jīng)證、溫病氣分病之證；口大渴，而非一般的渴，則其陰已傷；汗大出，陰必傷；脈之洪大，雖貌似有餘，來(lái)盛去衰，卻已透露不足的信息來(lái)了。因此“四大”畢現(xiàn)，應(yīng)該是白虎加人參湯證。誠(chéng)如張錫純說(shuō)，石膏知母與人參甘草同用，可救焚?gòu)?fù)陰?kù)俄暱讨g，此仲景配伍之絕妙處。
4. 石膏配半夏：
見(jiàn)於竹葉石膏湯。石膏得半夏之辛滑，則不僅能清熱瀉火，而且能降逆墜痰。
5. 石膏配桂枝
見(jiàn)於《金匱要略?瘧病篇》白虎加桂枝湯。主治壯熱煩渴頭痛時(shí)嘔而骨節(jié)疼煩。後世多用此方治療熱痹，關(guān)節(jié)煩熱腫痛、發(fā)熱、汗出、舌紅、脈洪數(shù)者。
6. 石膏配竹葉
見(jiàn)於竹葉石膏湯，為邪熱未清，氣陰已傷者立法，取竹葉清心除煩之長(zhǎng)，協(xié)助石膏清瀉餘熱。
竹葉石膏湯原書載“傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐。”釋者皆以熱病後餘熱未盡，氣陰兩傷作釋，此固原書之義說(shuō)也，但熱病中期，高熱不退，汗出、面赤、煩躁、神昏、舌絳、脈滑數(shù)，持續(xù)發(fā)熱而邪熱仍盛，氣陰又傷者，此方亦頗對(duì)證：人參、麥冬、炙甘草、粳米養(yǎng)陰益氣，石膏、竹葉清熱瀉火，半夏化痰降逆。麥冬配半夏，潤(rùn)燥互補(bǔ)，可收清金潤(rùn)肺，降逆化痰之功；竹葉配石膏，可清可透，大可清氣瀉熱。
7. 石膏配甘草、粳米：
見(jiàn)於白虎湯，王旭高說(shuō)“石膏清火，知母滋陰，甘草緩陽(yáng)明之津氣，因石膏質(zhì)重，知母性滑，恐其急趨於下，另設(shè)專法，以米熟湯成，俾辛寒重滑之性，得粳米、甘草，載之於上，成清肅肺胃之功。”
我認(rèn)為：甘草、粳米有助於石膏的溶解，煮成米湯之後，石膏微粒在煎煮中混於其間，患者直接吞下了微粒的石膏，從而有效地發(fā)揮了石膏的作用，同時(shí)也保護(hù)了胃氣，使之不為石膏的寒涼沉降所傷。張錫純用山藥代粳米，實(shí)際意義也差不多。
8. 石膏配人參
見(jiàn)於白虎加人參湯、竹葉石膏湯。持續(xù)高熱，必然傷陰耗氣，故一面用石膏清熱瀉火，一面用人參益氣救陰。張錫純說(shuō)石膏得人參，可使高熱後的真陰頓復(fù)而餘熱自消。姜春華老師指出：石膏內(nèi)服後，其所含的鈣素經(jīng)胃酸作用，部份可變成可溶性鈣鹽而發(fā)揮解熱作用，但鈣離子抑制心力，所以老人、心功能不全者用石膏宜慎，而白虎加人參可預(yù)護(hù)心力。
四). 後世熱病方石膏的配伍
仲景之後，治療熱病的處方中，石膏的配伍亦有值得玩味者。
1. 石膏配蒼朮：
即《類證活人書》蒼朮白虎湯，這張方子的資格比較老了，用於濕溫、暑溫挾濕，身熱胸痞、汗多身重、舌紅苔膩者。實(shí)際運(yùn)用的體會(huì)，以用於暑濕或濕溫，熱重於濕為佳。
2. 石膏配銀花連翹：
即新加白虎湯。白虎大清肺胃之熱，加入銀花、連翹，增強(qiáng)清熱解毒之力。中醫(yī)研究院已故名老中醫(yī)趙錫武老師就常用白虎湯合銀翹散治療肺炎獲效。
3. 石膏配生地
即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麥冬)，景岳此方原為腎陰虛胃火牙痛而設(shè)，葉天士《外感溫?zé)崞芬朴靡灾螠責(zé)岵?#8220;斑出熱不解”，石膏清氣，生地涼血，兩清氣血之燔。但葉氏只說(shuō)是“如玉女煎法”，後人不解，刪去“如”字，遂變活法為死方。王孟英說(shuō)用於溫?zé)岵?，地黃宜生，牛膝宜刪，實(shí)際上就是白虎加地黃湯。
4. 石膏配柴葛：
為柴葛解肌湯 (柴胡、葛根、黃芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、薑棗，槌法加石膏)此明代陶節(jié)庵之名方。用於太陽(yáng)表邪未解 (惡寒發(fā)熱無(wú)汗、頭痛、身痛)漸次傳入陽(yáng)明 (鼻乾、不眠、煩躁)，疏解而不過(guò)於辛溫，以免助肌腠之熱，清解而不過(guò)於寒涼，以免阻礙外邪之表散，深得仲景用大青龍湯的心法，而用藥則大大變通，改猛峻之劑，為平實(shí)之方。嘗用此方治感冒、流感，取效甚捷。槌法，即陶氏“殺車槌”法，我在拙著《讀書析疑》中曾經(jīng)論及“槌法”的用藥乃其不傳之秘。所以我用此方時(shí)恒加石膏，但量不宜大。
5. 石膏配犀角玄參：
為化斑湯，亦即白虎湯合犀角、玄參。白虎大清氣熱，犀、玄涼血解毒透斑，為清氣涼血之劑，適用於身熱不退、發(fā)斑、吐血衄血，譫妄躁擾。
6. 石膏配大黃：
石膏配大黃、杏仁、蔞皮，見(jiàn)宣白承氣湯。用於溫?zé)嵯箩?，喘促，痰證壅滯，肺氣不降，此方石膏、杏、蔞清熱，宣肺氣之痹，大黃通腑，去腸胃之結(jié)。實(shí)際是白虎合承氣之法?！稖夭l辨》方。
7. 石膏配桑葉、菊花：
桑菊飲本為身熱咳嗽風(fēng)溫輕證而設(shè)，如見(jiàn)在衛(wèi)分不解，已入陽(yáng)明，而見(jiàn)熱盛、煩躁、口渴者，則加石膏?！稖夭l辨》方。
8. 石膏配滑石、寒水石：
即三石加杏仁、銀花、竹葉、金汁、通草。用於濕溫蔓延三焦，熱盛於濕者。此亦《溫病條辨》方。
9. 石膏配麥冬、玉竹、地黃：
地黃、地骨皮、天冬、麥冬、瓜蔞根、玉竹、茯苓、知母、竹葉，為《千金方》“生地黃湯” 。雖化裁自竹葉石膏湯，但養(yǎng)陰生津，制火撤熱，兩擅其長(zhǎng)，又有別于竹葉石膏湯。
五). 石膏的用量
石膏質(zhì)重，故當(dāng)用石膏清熱者，其用量應(yīng)該比草木之藥大，少則30克，多則60克，曾見(jiàn)前輩名醫(yī)，有用石膏三錢 (10克)麻桂數(shù)分至一錢 (1-3克)而仍稱用大青龍者，用石膏10克，知母10克，而稱用的是白虎湯的，真無(wú)異於隔靴搔癢，無(wú)怪乎張錫純要大發(fā)浩歎：七、八錢石膏僅一大撮耳！
看歷來(lái)醫(yī)生用石膏，仲景白虎湯每劑用石膏一斤 (東漢一斤合今50~60克)，麻杏石甘湯用半斤，大青龍湯用雞子大一枚；余師愚清瘟敗毒飲用240克，吳鞠通也用過(guò)這樣的量；余無(wú)言用過(guò)500克；廣東名醫(yī)黃某，成人每服起碼用90-120克，較重劑量180-240克，小兒起碼30克，較重則45-90克?！侗本┪氖焚Y料》曾載：抗戰(zhàn)時(shí)期，北京某名醫(yī)給吳佩孚治牙痛，每帖用石膏120克。
鄉(xiāng)前輩蒲輔周先生昔年對(duì)我說(shuō)過(guò)：即使藥證相符，石膏也不必用過(guò)大的量，不要?jiǎng)硬粍?dòng)就半斤、一斤的，藥罐子有多大？用那麼大量怎麼煎？姜春華先生也指出：石膏的飽和溶解度應(yīng)有一定的範(fàn)圍，超過(guò)此範(fàn)圍即加大量也無(wú)濟(jì)於事。我是贊同兩位前輩的意見(jiàn)的。
六). 石膏入藥的劑型
石膏入藥的劑型，以湯劑為好。特別是像白虎湯這樣用甘草粳米的配方，既因甘草、梗米與石膏同煎時(shí)，微小顆粒的石膏會(huì)混懸於微黏稠的液體中，也就是說(shuō)，患者會(huì)吃下少量石膏，使石膏更好地發(fā)揮作用，又可保護(hù)到胃，不致為質(zhì)重而寒涼沉降的石膏所傷。
但古人也有許多方用石膏作散劑的，如紫雪丹、防風(fēng)通聖散中就有石膏，當(dāng)然用量很少；河間桂苓甘露飲 (實(shí)際上是散劑)也用石膏，他還有一張方子叫雙玉散，用石膏、滑石為末吞服，治熱痰上湧。張錫純深知石膏之用，他有用梨子切片沾石膏細(xì)末吃來(lái)退熱的經(jīng)驗(yàn)。但石膏質(zhì)重，性涼，有礙消化，平素胃弱的人吃不得。
七). 石膏八證
1. 身大熱 (溫病由衛(wèi)入氣，氣分大熱，風(fēng)寒入裏化熱；中暑，病位在上中焦肺與胃，身大熱為石膏的必具藥證。)
2. 不惡寒反惡熱 (表已解，裏熱熾。)
3. 汗出而熱不退 (無(wú)論傷寒溫病，不汗出都是病在表未解，為衛(wèi)分證、太陽(yáng)證，應(yīng)予解表透達(dá)外邪。表寒未罷，裏熱已熾者，用石膏須兼用解表，以表裏同治。)
4. 口舌乾燥、唇焦口渴、渴欲飲冷、口鼻氣熱 (渴甚或飲不解渴，是陰分為熱邪所傷，宜加人參、麥冬。)
5. 脈滑數(shù)、洪大；舌紅絳，苔薄而乾焦 (如見(jiàn)脈重按無(wú)力或見(jiàn)芤脈重證，必加人參，輕證可加麥冬、玉竹、百合、北沙參。)
6. 肢厥，而胸腹撫之如烙 (屬熱厥陽(yáng)鬱，但要區(qū)別於用下法之承氣湯證。) <
7. 煩躁不安，甚則昏迷、譫妄 (由熱擾心神所致，同是煩躁不安，須區(qū)別于陽(yáng)氣欲脫證。)
8. 牙齦腫痛 (齦為陽(yáng)明所絡(luò)。)
八). 石膏八禁
吳鞠通在《溫病條辨》中曾提出“白虎四禁”，石膏為白虎湯君藥，因此白虎湯之禁實(shí)際上也就是石膏之禁。茲結(jié)合個(gè)人臨床體會(huì)而擴(kuò)充之。
1. 無(wú)汗 (熱病初起，病邪在表，不得用石膏；而見(jiàn)惡寒發(fā)熱無(wú)汗、頭痛身痛、脈浮，雖有身熱，亦當(dāng)從表而汗解，即裏有鬱熱，客寒包火，當(dāng)用石膏者也須兼用解表。也有胃虛營(yíng)弱不得汗之虛證，更非石膏證。)
2. 口不渴 (無(wú)裏熱，若口中和而不渴，非表證即為裏寒。)
3. 無(wú)煩躁 (肺胃無(wú)鬱熱。)
4. 脈浮 (病在表)、芤遲虛細(xì) (虛寒)、沉實(shí) (腑實(shí))或結(jié)代(多為陰陽(yáng)兩虛)。5. 舌苔白膩、黃膩而厚 (濕寒或濕熱。濕熱證濕重於熱者不可用石膏，蓋石膏寒涼，有助濕之弊，前人用白虎加蒼朮、三石湯，皆熱重於濕者。)6. 食少便溏 (素體脾虛，即使肺胃大熱當(dāng)用石膏者亦須酌減其量，或加健脾助運(yùn)藥，否則大瀉。)
7. 老人、心力不健者 (此吾師姜春華先生諄諄告誡者。非用石膏不可時(shí)，宜加人參、麥冬保護(hù)心力。)8. 虛證發(fā)熱 (陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱，均非石膏可退。)
九). 從病例看石膏的宜忌
1. 瀋陽(yáng)史某，女，66歲。前年寓居北京期間，常來(lái)賜教。其中有兩次感冒發(fā)熱，我都用解表清熱劑，一、二劑即愈。去歲回瀋陽(yáng)後，罹感冒，時(shí)在夏秋之交，用過(guò)多種中成藥及西藥，發(fā)熱不退，更加胸悶腹脹，不思食飲。自取我過(guò)去開的藥方，兩劑後亦不見(jiàn)效，乃來(lái)電話諮詢：發(fā)熱，但體溫不高，一般在37.5℃左右，下午四、五點(diǎn)鐘38℃左右，心煩、胸悶、脘痞、噁心、納呆，舌苔厚膩微黃，舌質(zhì)紅。此濕鬱發(fā)熱也，囑用三仁湯合梔子豉湯，不盡劑而熱退。
按：拙擬感冒八味方 (荊芥、防風(fēng)、竹葉、石膏、柴胡、黃芩、銀花、連翹)，石膏一般用30克，對(duì)於普通感冒、流感，身痛加羌活；咽痛加牛蒡子、蒲公英；挾濕加滑石、蘆根；頭痛鼻塞加薄荷辛夷 (後下)；發(fā)熱重加葛根，屢用不爽。此例病人過(guò)去用過(guò)有效，此次卻無(wú)效，原因即在於此非風(fēng)寒鬱熱，而是濕熱，法當(dāng)微苦微辛，通利三焦，分消濕熱?？梢?jiàn)石膏不是什麼熱都可以退的，用石膏不能退熱，不是石膏的問(wèn)題，而是用石膏的人的問(wèn)題了。
2. 三十多年前，在家鄉(xiāng)治過(guò)一些乙型腦炎病人，雖系散發(fā)，但差不多每年都有。病人在發(fā)病後多送縣醫(yī)院，我曾多次參加會(huì)診，用大劑白虎湯為主，使不少患者轉(zhuǎn)危為安。白某之女，廿餘歲，某年夏天在當(dāng)?shù)卦\斷為乙腦 (暑溫)後立即送縣醫(yī)院?；颊吒邿?(體溫42℃)、神昏、汗出、嘔逆、煩躁、渴甚、唇蔽舌乾、脈大。我即投以白虎湯加味，石膏用至120克，一帖後體溫即下降至38 ℃左右，渴汗均減，我以為爐煙雖熄，灰中有火，囑再進(jìn)一帖，不意藥後四肢厥冷、胸腹亦欠溫，冷汗，體溫驟降至36 ℃以下，脈細(xì)如絲、狀若不支，呈厥脫之象。倉(cāng)卒之間，用四逆湯是來(lái)不及了，急用紅人參1支 (約15克)，急火煎湯頻服，二小時(shí)後才緩過(guò)來(lái)，調(diào)理數(shù)日始愈。
按：此即鄉(xiāng)前輩蒲輔周老先生批評(píng)的“始為熱中，末為寒中，粗醫(yī)之用藥也。”石膏用量太大，用藥時(shí)未慮及患者系女性，體質(zhì)素弱，以及壯熱已傷氣陰，又照搬過(guò)去成功病例的經(jīng)驗(yàn)，險(xiǎn)些釀成大禍。
3. 郝某，女，63歲，北京軍區(qū)小營(yíng)幹休所。2001年9月23日。
患者因腦瘤在北京某醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療，手術(shù)成功，但手術(shù)後高熱持續(xù)不退，至今已12天 (最高溫度達(dá)39.5℃)，曾用過(guò)多種抗生素?zé)o效，院方為退燒，讓患者睡上冰床，頭枕冰袋，熱仍不退?？淘\：身灼熱、膚乾燥、畏寒、無(wú)汗、口大渴，需不停地飲涼水，牙痛、喉痛、口瘡，舌紅、苔少，脈滑數(shù)。此複雜病情，乃陽(yáng)明熱熾傷陰在先，復(fù)為冰床冰袋涼遏在後，亟治擬瀉火養(yǎng)陰，透表散寒，用白虎湯為主方：
生石膏 30克(先煎) 知　　母 15克 炙甘草 5克 粳　　米 30克 百　　合 30克 玄　　參 15克 麥　　冬 15克 銀　　花 15克 連　　翹 15克 柴　　胡 15克 黃　　芩 12克 荊　　芥 10克 防　　風(fēng) 10克 薄　　荷 3克(後下) 西萍參 10克(煎湯代茶) 竹　　葉 6克　三劑，兩天服完，一日四次。
二日後覆診，當(dāng)晚服藥後即有微汗，24日上午體溫已由38.9℃下降到36.6℃，中午曾一度上升至38.5℃，晚上即又恢復(fù)正常。表已解，當(dāng)專意於清裏。原方石膏增至45克，加大青葉15克、升麻10克，去荊、防、薄荷。三劑，一日三次。
9月29日體溫已完全正常。口腔潰瘍疼痛。仍用原方，另用人中白、枯礬為散劑外抹。十天後出院。\
按﹕此案口大渴，身大熱，脈滑數(shù)，無(wú)疑為白虎湯證，但以無(wú)汗為異耳。裏熱須清，涼遏須透，故石膏開始用小劑量，表解後用較大劑量清裏，牙痛、喉痛、口瘡，為熱被冰伏，化為毒熱上攻，故復(fù)入銀翹、柴、芩清熱解毒；術(shù)後又加高熱傷陰，故用玄參、百合、西洋參。辨證用藥，尚合理法，故十二日之高熱遂得一藥而退。
4. 劉某，女，11歲，北京東城區(qū)麒麟碑胡同4號(hào)。1998年6月7日因發(fā)熱咽痛，頸淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大入某大學(xué)兒科醫(yī)院，入院後確診為傳染性單核細(xì)胞增多癥。用青黴素、強(qiáng)力寧、肝泰樂(lè)、維C及中藥白虎湯加味，清開靈注射，體溫一直未見(jiàn)減退?？淘\：發(fā)熱 (一日之內(nèi)低則38.5℃，高則39.2℃)無(wú)汗、鼻塞、鼻涕黃稠、咽痛、雙側(cè)扁桃體腫大、噁心嘔吐、不食、不渴、精神痿糜、嗜睡、夜間煩躁不寧、尿黃，舌尖紅、苔薄黃膩。證屬溫毒夾濕夾表，擬清熱解毒，兼以透達(dá)通利，藥用： 黃　　芩 10克 梔　　子 10克 七葉一枝花 15克 僵　　蠶 10克 連　　翹 10克 生薏仁 20克杏　　仁 20克 白　　蔻 3克 青　　蒿 10克 >柴　　胡 10克 蘆　　根 30克 滑　　石 20克 <BR><BR>荊　　芥 6克(後下) 薄　　荷 3克(後下) 阿　　風(fēng) 10克 甘　　草 3克　 三服，一日一服，水煎四次分服。
藥後，體溫下挫至37.2℃，咽痛，有少許鼻血，原方加茅根15克、玄參10克，去柴胡、白蔻、苡仁、杏仁，尋癒。
按﹕此案在會(huì)診前用過(guò)白虎湯、清開靈，而發(fā)熱不退、無(wú)汗而熱，當(dāng)從表解，早用涼遏，以至諸多病變紛呈。所以會(huì)診時(shí)一面透表 (荊、防、薄、蒿)，一面清熱解毒 (梔、芩、七葉一枝花)、兼以化濕、通利三焦 (三仁及滑石、蘆根)，因藥證相符，故療效尚可。錄此以見(jiàn)：石膏雖有良好的解熱作用，但不是什麼熱都解，如此溫毒夾濕夾表之證，即顯然非其所長(zhǎng)了