何紹奇醫(yī)論隨筆六一齋隨筆：外感咳嗽 何紹奇 /香港前人曾經(jīng)很形象地把人體的肺比喻為一口鐘，即所謂“肺體屬金，譬如鐘然”。外感之邪，從外撞這口鐘；內(nèi)傷之邪，從內(nèi)撞這口鐘，鐘都會(huì)響。這麼一個(gè)比喻，竟把咳嗽的病因病機(jī)囊括無(wú)餘了。 我想在這裏談?wù)勍飧锌人?。這是臨床上最為常見(jiàn)的一個(gè)病，但是如果辨證不清，治不得法，卻不易見(jiàn)效。有的人一咳就是十天半月，甚至還有連咳好幾個(gè)月的。實(shí)際上中醫(yī)治療外感咳嗽，效果是好的，較之西醫(yī)有明顯的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將我多年的體會(huì)，分以下幾個(gè)方面陳述，謹(jǐn)供同道參考。 一、外感咳嗽，當(dāng)究六氣 “治嗽當(dāng)分六氣”，語(yǔ)出葉天士《臨證指南醫(yī)案》，《內(nèi)經(jīng)》亦早有明訓(xùn)﹕“百病皆生於風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”(《素問(wèn)?至真要大論》)。所以，對(duì)於外感咳嗽的認(rèn)識(shí)，首先要注意時(shí)令的變化，這是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一。 六氣在一年之中是循環(huán)往復(fù)的，一年四季、十二個(gè)月、二十四個(gè)節(jié)氣，有六個(gè)氣候上的變化，即風(fēng)、火、暑、濕、燥、寒。六氣過(guò)則為淫，外感咳嗽的發(fā)生，即與六淫攸關(guān)。 六淫引起的咳嗽，因邪氣的性質(zhì)不同而呈現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，因此不可能用任何一方一藥去解決它。 六邪 風(fēng) 寒 暑 濕 燥 火 溫?zé)? 臨床特點(diǎn) 惡風(fēng)喉癢、鼻塞、咳痰呈風(fēng)泡狀、脈浮滑 惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、咳痰清稀、脈浮緊 頭昏、惡風(fēng)、咳嗽、小便短赤、脈浮數(shù) 形寒、胸悶腹脹納呆、痰多、易咯出、苔膩、脈滑 乾咳無(wú)痰或痰少而粘不易咯出、口乾、脈細(xì)數(shù) 嗆咳氣逆、面赤痰黃或白而膠粘、口乾舌紅、心煩引冷、脈滑數(shù) 初起多兼表證咳嗽 治法宜忌 辛平疏散外邪 辛溫散邪、大忌寒涼 清暑利濕、大忌發(fā)散 燥濕化痰、大忌涼潤(rùn) 宜涼潤(rùn)或溫潤(rùn)、大忌苦寒辛溫 清熱瀉火、大忌辛溫 清肺泄熱、初起兼表須透達(dá) 發(fā)病季節(jié) 多在春季，但一年四季均可見(jiàn)，多與其他病邪相兼為病(如風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑風(fēng)) 多在冬季、但一年四季均可見(jiàn) 在夏季發(fā)病 多在長(zhǎng)夏，但一年四季均可見(jiàn) 多在秋季 六淫皆可比火(熱)故四季均可見(jiàn) 多在春季(風(fēng)溫春溫)，但其它季節(jié)亦可見(jiàn)，稱做風(fēng)熱 俗話說(shuō)“一把鑰匙開(kāi)一把鎖”，如用一方一藥去解決不同邪氣引起的咳嗽，就無(wú)異於企圖用一把鑰匙去開(kāi)所有的鎖。這樣，即使有個(gè)別有效的，也是倖中而已。當(dāng)然，強(qiáng)調(diào)重視時(shí)令，只是一個(gè)方面，並不是說(shuō)不考慮其它諸如體質(zhì)、居處環(huán)境等因素。例如雖當(dāng)盛夏，因?yàn)榭照{(diào)、電扇開(kāi)得太大，或貪涼飲冷，睡臥當(dāng)風(fēng)而引起的咳嗽，即不可僅僅從發(fā)病季節(jié)考慮，而要從風(fēng)寒辨治，對(duì)具體的情況作具體的分析和處理。 二、風(fēng)是重要的誘發(fā)原因 六淫之中，風(fēng)是最活躍的，善行而數(shù)變，前人因此說(shuō)它是“百病之長(zhǎng)”。外感咳嗽，往往以風(fēng)為先導(dǎo)，風(fēng)與寒或熱(溫)合，則為風(fēng)寒、風(fēng)熱(溫)，風(fēng)與暑相合，則為暑風(fēng)；風(fēng)為陽(yáng)邪，故易化燥，而燥為秋季之主氣，其罹病，必兼風(fēng)邪，即所謂風(fēng)燥襲人，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?；濕盛?yáng)微，則易感風(fēng)邪而致病，為風(fēng)濕相合。如此等等，不一而足。 三、外感咳嗽證治 傷風(fēng)咳嗽﹕即是風(fēng)寒咳嗽的輕證。惡寒發(fā)熱都不明顥，或微惡風(fēng)，喉必癢，一癢就咳，鼻必塞，咳出的痰呈風(fēng)泡樣，舌象一般無(wú)特殊，脈浮滑。其治宜用辛平疏解為主，稍稍佐一點(diǎn)降氣祛痰藥。所謂“平”，即既不能太溫，也不要太涼之意?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)﹕“風(fēng)淫於內(nèi)治以辛涼，佐以苦甘”。常用止嗽散，但我嫌它袪風(fēng)解外之力不足，常加薄荷、杏仁。我更欣賞顧松園疏風(fēng)利肺湯(荊芥、防風(fēng)、前胡、杏仁、橘紅、桔梗、甘草)。 頭脹痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙貝，氣逆加蘇子。惡寒加麻黃少許，咽乾加天花粉。肺位最高，藥宜輕清，故藥量不宜大，煎煮時(shí)間也不要太長(zhǎng)，否則就會(huì)藥過(guò)病所。把藥物研成粗末，合勻，每用20-30克作煮散，只煎幾分鐘，去渣服，效果好。風(fēng)咳其來(lái)也速，其去也快，如無(wú)兼挾及宿恙者，一、二付即癒。 風(fēng)寒咳嗽：風(fēng)寒之邪傷人，多在冬令嚴(yán)寒之時(shí)，但春季天氣多變，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很難適應(yīng)，一不小心就受涼了。夏天雖說(shuō)很熱，但偏偏易於受寒，古人多責(zé)諸睡臥貪涼，今天外則空調(diào)冷氣，內(nèi)則冰水雪糕，這就應(yīng)了古人“長(zhǎng)夏善病洞泄寒中”這句話了。風(fēng)寒咳嗽，或有兼惡寒，發(fā)熱無(wú)汗之表證者，更多只有惡寒而無(wú)發(fā)熱者，或只有背心發(fā)冷者，咳痰清稀，舌淡脈浮。其治宜辛溫之藥解其外，稍佐化痰降氣。輕者在麻黃湯、桂枝湯二方中選擇，如寒不甚，麻黃湯減桂枝，即為三拗湯；背冷即咳，葉天士常用桂枝湯去芍藥加杏仁，同屬辛溫法而用藥卻有所棄取。重則蘇陳九寶湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草、蘇子、陳皮、薄荷、桑白皮、大腹皮、烏梅、生姜），此方看似用麻黃湯為底子，但麻桂用量均較輕，一般只用3克，取“輕可去實(shí)”，溫散風(fēng)寒外邪之效，方中桑白皮、烏梅，略同於小青龍湯之芍藥、五味，寓發(fā)中有收的意思。嘔，加半夏；痰多加蘇子、白芥子。 此證當(dāng)然亦可用小青龍湯或射干麻黃湯，只要中外皆寒，即無(wú)痰飲宿恙者也可以用。我學(xué)習(xí)寧波范文虎先生的經(jīng)驗(yàn)，小青龍湯除半夏外，其全的藥都只用2-3克，頗驗(yàn)。 寒咳可不可以不用麻桂？寒甚者必用，寒不甚者，就可以變通。誠(chéng)如明人繆仲淳說(shuō)：仲景之法不可改，其用藥則有時(shí)可改，淮陽(yáng)荊廣，雖值冬令，也不甚寒，就可以從時(shí)從地而調(diào)整用藥。新安吳楚常用的溫肺湯（蘇葉、防風(fēng)、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、細(xì)辛）的用藥就可以參考。寒咳也多由誤治引起，最常見(jiàn)的就是誤用、久用寒涼之劑，傷及中陽(yáng)，當(dāng)然這已經(jīng)是內(nèi)傷咳嗽，離開(kāi)我的議題了。 此外還有一點(diǎn)要說(shuō)明，有些寒咳表現(xiàn)並不典型，杏蘇散、小青龍湯、華蓋散大家都學(xué)過(guò)，可一到臨床，遇到具體的病人，說(shuō)是寒又非寒，說(shuō)是熱又非熱，很拿?不住。我的經(jīng)驗(yàn)，五個(gè)字：無(wú)熱便是寒。也就是說(shuō)，沒(méi)有明顯的熱象，如舌不紅，口不渴，尿不黃，就可以照寒證處理。這不是我的發(fā)明，是我從張介賓的書(shū)中學(xué)到的。 暑風(fēng)咳嗽：暑是夏天的主氣。暑熱本同氣，“在天為熱，在地為暑”，但二者也有不同，熱在一年四季都可見(jiàn)到，暑則專主於夏天。暑熱挾風(fēng)，襲於肺衛(wèi)，也就是夏季感冒，其以咳嗽為主證者，即暑風(fēng)咳。夏暑發(fā)自陽(yáng)明，是說(shuō)暑熱由口鼻吸受，但初起仍多兼表衛(wèi)癥狀，如頭額脹痛，無(wú)汗畏風(fēng)。其治宜清暑瀉熱，挾濕者兼用利濕，勿拘拘乎止咳，忌大發(fā)散。常用六一散加香薷、杏仁、蔞皮、天花粉、西瓜翠衣，此葉天士藥法。熱盛加黑山?、黃芩，傷陰加沙參、地骨皮，咳甚加川貝、枇杷葉。 香薷，前人稱之為“夏月之麻黃”，實(shí)際上它發(fā)汗作用並不強(qiáng)，只微微發(fā)汗，但可以化濕（其氣芳香），兼“去宿水”，實(shí)為暑熱證初起較理想之藥。吾鄉(xiāng)農(nóng)民，夏季在農(nóng)田勞作時(shí)，自採(cǎi)香薷煮水代茶飲，一大碗喝下去，一汗而暑濕頓消。 濕痰咳嗽：其發(fā)病不惟長(zhǎng)夏，四季均可見(jiàn)，病者皆多濕多痰之體，有?酒茶嗜好者居多，平時(shí)咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳則由風(fēng)寒外邪，引動(dòng)在裡伏痰。其證憎寒喜暖，面色黃晦，或兼頭重身痛，或兼發(fā)熱，胸悶嘔惡，腹脹納呆，便溏尿少，苔膩脈滑，即丁甘仁醫(yī)案所謂“外寒襲於表衛(wèi)，濕痰內(nèi)蘊(yùn)中焦，太陽(yáng)陽(yáng)明為病”者。其治，在外解散風(fēng)寒，在裡燥濕化痰，和胃行滯，常用平胃散（蒼朮、厚樸、陳皮、甘草），二陳湯（半夏、茯苓、陳皮、甘草）合方，是為平陳湯，加蘇葉、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活一、二味解外，此證麻桂亦可用，加白蔻、杏仁、苡仁、建?、紫菀、前胡、枳殼、車前仁、桔梗和胃暢中，多效。猶記三十年前，我在甘肅水電站工地作醫(yī)生，三營(yíng)參謀李誠(chéng)友罹此病證，我為之處方後即因事返川。同道趙君，見(jiàn)我的處方，說(shuō)此非感冒之方，改用銀翹散加?子、黃芩，藥後諸恙不減，咳嗽愈劇，更增腹瀉不食，改用原方一、二付即愈。讀《蒲輔周醫(yī)案》沈某感冒案，正與此案相似。蒲老指出，外感六淫之邪，皆可致感冒，不得執(zhí)銀翹一方，通治六淫外感。此濕痰咳嗽，實(shí)際上是表裡兼病，也就是廣義的“新感引動(dòng)伏邪”。濕勝則陽(yáng)微，更何況苔膩、脈滑、憎寒、胸悶、腹脹納呆者乎！ 燥咳：燥是秋天的主氣，在北方，因天氣乾燥，燥咳尤為多見(jiàn)。如從時(shí)序而論，誠(chéng)如沈目南所說(shuō)“燥為次寒”。甚麼叫“次寒”？春溫、夏熱、秋涼、冬寒，寒不甚寒即為涼。涼比寒差一等，形似風(fēng)寒，唯唇乾咽燥舌乾。故沈氏強(qiáng)調(diào)燥邪屬性非是火熱之邪，而是“次寒”。葉天士則說(shuō)秋燥很像春月風(fēng)溫化燥，吳鞠通來(lái)個(gè)折衷，從勝?gòu)?fù)立論，大旨勝氣屬?zèng)?，?fù)氣屬熱，而有涼燥溫燥之分。證之實(shí)際，秋氣涼勁肅殺，感之者即為涼燥；若久晴無(wú)雨，又碰上“二十四個(gè)秋老虎”，感之者即為溫燥。而據(jù)我從南到北四十年的觀察，燥邪不僅出現(xiàn)在秋季，全年都可見(jiàn)，其原因很多，如居處幾十層高樓，接不到地氣（水泥地上潑水即乾），空氣污染，尤其是大城市汽車尾氣的污染以及飲食積熱等等，故以溫燥為多。其證嗆咳，氣促痰少而黏，音啞，喉癢，唇乾，鼻乾，渴喜涼飲，舌紅而乾，脈細(xì)數(shù)。初起或兼惡風(fēng)，發(fā)熱等表證。治宜清涼甘潤(rùn)，輕宜肺燥，藥如桑杏湯（桑葉、杏仁、北沙參、象貝、梔皮、梨皮、豆豉），惡風(fēng)加薄荷，熱甚加連翹、石膏，咳甚咽癢加枇杷葉、瓜蔞，口乾加天花粉、玉竹、麥冬。豆豉根本無(wú)解表作用，可去；梨皮不如將整個(gè)的梨連皮切開(kāi)入煎，也可用麥門冬湯去半夏、人參加天花粉、北沙參、梨、枇杷葉。 涼燥，其證惡寒、頭痛、無(wú)汗、鼻塞，咯痰清稀而多，舌淡，脈弦或浮滑，與風(fēng)寒襲表無(wú)異而較輕，所異者，鼻乾咽乾而已?？捎眯犹K散（杏仁、蘇葉、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳殼、桔梗、前胡、姜棗），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增強(qiáng)溫潤(rùn)止咳之功。 溫邪咳嗽： 指風(fēng)溫、春溫以及不同時(shí)令的冬溫引致的咳嗽。溫邪上受，首先犯肺。風(fēng)溫為新感，即風(fēng)與溫合，風(fēng)挾溫?zé)?；春溫為伏邪，其熱自裡發(fā)外，也就是說(shuō)，甫病則裡熱亢盛，熱多由新感引發(fā)，所以初起都可有不同程度的表證。冬溫則多屬客寒包火。其證惡風(fēng)，發(fā)熱汗出、頭痛、咳嗽、鼻乾、口乾或渴，或聲音嘶啞，或咽痛舌紅，脈浮數(shù)，右寸（肺）獨(dú)大。其治宜清瀉肺熱，然必兼用透表，清熱是針對(duì)溫邪，透表的意義不僅是解除惡風(fēng)頭痛癥狀，散熱，更重要的是給病邪以出路，減削病邪對(duì)機(jī)體的損害，使病邪外解，不至深入。一般地說(shuō)，風(fēng)去熱撤，消除了病因，咳嗽亦可隨之而癒。輕者桑菊飲，重則銀翹散，萬(wàn)友生先生主張重證可合桑菊、銀翹於一方，收效較捷。實(shí)際上，兩方用藥都不必拘泥，更不宜原方照搬，因?yàn)閮煞綄?duì)於肺胃郁熱者，清熱之力都不足，而邪在衛(wèi)分，惡風(fēng)寒而無(wú)汗者，即葉天士所說(shuō)的“冷束”，解表之力也嫌不足。我對(duì)於溫邪咳嗽，則首選麻杏石甘湯。我小時(shí)候讀過(guò)的一本《溫病四字訣》，就主張用此方。 “風(fēng)溫春溫，微兼表證，初起惡寒，主以麻杏”（麻杏石甘）。張錫純則認(rèn)為此方本來(lái)是溫病之方，但溫病忌用溫藥，麻杏之性皆溫，所以用薄荷蟬退換麻黃，用牛蒡子換杏仁，保留石膏、甘草。 實(shí)際上，麻杏石甘湯之麻黃，在方中用量輕，其用意也不在發(fā)汗，而在宣肺；杏仁微溫，更不至助熱，何況還有較麻杏二味藥多十倍用量的石膏呢。但我汲取了他用牛蒡子的經(jīng)驗(yàn)，因牛蒡子外可散風(fēng)熱，內(nèi)可利咽喉，化熱痰。胸悶加枳殼、桔梗（一降一升）。裡熱亢盛者，加銀花、連翹、魚(yú)腥草、黃芩、知母、蘆根，痰多加桔梗、蔞皮、車前仁袪痰，咳劇加枇杷葉、浙貝，肺氣上逆加射干、桑白皮，口乾加天花粉。初起惡寒無(wú)汗，應(yīng)合蔥豉湯，或只加蔥頭，表解則去之，不可再用。總之，溫邪咳嗽，無(wú)論風(fēng)溫、春溫、冬溫，重點(diǎn)不在咳嗽，而在溫邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大問(wèn)題。 但痰熱留連不解，亦頗費(fèi)周章。痰熱不去，則氣化不展，所以反覆發(fā)熱，咳嗽不爽，痰黃而黏，胸悶，尿赤、舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，時(shí)間長(zhǎng)了，陰也傷了。治宜清熱化痰，通利三焦，俾氣化得展，治節(jié)乃復(fù)，陰虛也才有可能慢慢恢復(fù)。常用小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞仁）、千金葦莖湯（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鮮葦莖或蘆根）溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、甘草）等方化裁，胸悶加郁金、菖蒲，發(fā)熱加石膏、竹葉，發(fā)熱持續(xù)加黃芩，重加葎草、魚(yú)腥草?；⒄燃饶芡副恚钟星鍩峄钛?，化痰通腑之力，我也常用。前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)痰熱久?，其陰必傷，此際若多用滋膩，則適以助痰，所以不能早用滋膩，唯北沙參養(yǎng)陰而不膩滯，且有袪痰作用，可在清化痰熱的同時(shí)用以護(hù)陰。 葎草又名拉拉秧、過(guò)溝龍、鋸鋸藤，鄉(xiāng)村田野，路邊荒地處處有之。最早見(jiàn)於《別錄》﹐謂“主瘀血”，《唐本草》亦載，謂“主五淋”，並說(shuō)“古方時(shí)亦用之”?！度蚍健酚弥巍把堋薄Ｐ晕陡士嗪?，無(wú)毒。有清熱、利尿、清瘀、解毒之功。不知為何，此藥竟遭冷落，擠到草藥堆裡去了。近世始有葎草及其花“治肺結(jié)核”（葉橘泉），“肺病咳嗽，大葉肺炎”（《貴州中草藥》）及呼吸道炎癥，氣管炎，菌痢的報(bào)道。我體會(huì)葎草清肺泄熱，利水活血，故用於溫?zé)嵝再|(zhì)的咳嗽是比較適宜的。但用量宜大，常用量鮮者可用至 120克（煎湯代水）。 火咳： 如前所述，六淫皆可化火：傷寒由表及裡，溫病由衛(wèi)入氣，燥邪化火，暑風(fēng)化火，痰熱化火…… 不一而足?；馂闊嶂畼O，熯萬(wàn)物者莫過(guò)於火。其證面赤、發(fā)熱、汗多、煩躁、口渴引冷，咳嗽痰少、痰色或黃或白，但無(wú)論黃痰白痰，必黏而稠，難咯出，痰中帶血，咽痛、聲音嘶啞或胸痛，便秘。舌紅、苔黃、脈洪大滑數(shù)。古方有瀉白散，瀉白者，瀉肺也。出錢乙。但此方適用於小兒，而且是熱勢(shì)不盛者，用於火咳則病重藥輕矣。但後世許多治療火熱咳嗽的方子，多從此方衍化而出，如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》的清金化痰湯（黃芩、梔子、桑白皮、知母、貝母、桔梗、麥冬、茯苓、橘紅、甘草），《景岳全書(shū)》的桑白皮湯（黃芩、黃連、桑白皮、?子、貝母、杏仁、半夏、生姜、蘇子），《醫(yī)宗金鑑》的加味瀉白散（黃芩、桑白皮、地骨皮、知母、貝母、麥冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火熱太盛，裡熱成實(shí)者，僅用清熱卻如揚(yáng)湯止沸，涼膈散（大黃、玄明粉、甘草、?子、連翹、黃芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。 幾個(gè)有關(guān)問(wèn)題的討論： 1. 關(guān)於桔梗的使用： 桔梗在外感咳嗽方藥中頗為常用。徐靈胎在評(píng)批《臨證指南醫(yī)案》中，曾不止一次地提出異議，他認(rèn)為桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗湯（桔梗、甘草）雖是仲景方，但也應(yīng)該多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，古今論者皆以桔梗升提，故為“諸藥之舟楫”，實(shí)際上不過(guò)指其祛痰外出的作用而已?？人蕴刀嗾撸?dāng)然可用。桔梗雖升，但配以枳殼之降或前胡之降，升降相合正適以舒暢氣機(jī)，利胸膈咽喉。但對(duì)於乾咳無(wú)痰者?當(dāng)忌用。金蕎麥、遠(yuǎn)志袪痰作用似較桔梗為強(qiáng)，刺激性乾咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以 3 至 6 克為宜。 2. 關(guān)於止咳方： 如前所述，外感咳嗽的治療，應(yīng)當(dāng)以病因治療為主。這也是中醫(yī)學(xué)“治病求本”的思想之一?！爸尾∏蟊尽钡母拍钶^廣泛，對(duì)於具體的病證來(lái)說(shuō)，就是癥狀（如咳嗽）為標(biāo)，病因（如風(fēng)寒、風(fēng)溫）為本。張介賓說(shuō)陽(yáng)氣、陰精、胃氣這些內(nèi)容是萬(wàn)病之共本；起病之因，便是病本?！鹅`樞》說(shuō)“治之極於一，一者因得之?！本褪沁@個(gè)意思。所以，外感咳嗽，當(dāng)分六氣論治，原因消除，咳嗽可止。 但是，也有風(fēng)去、寒散、熱清、燥復(fù)，而咳嗽仍然不休不止者。這時(shí)，要看有無(wú)兼挾（如痰飲、瘀血、食積等），有否臟腑內(nèi)傷（如脾虛、腎虛、肺虛），如有，則須兼治兼挾，臟腑內(nèi)傷有時(shí)更需要放作重點(diǎn)，例如咳嗽不止，而食少，便溏、乏力、汗出畏風(fēng)這樣的脾肺兩虛癥狀出現(xiàn)了，再用宣散降氣消痰止咳，勢(shì)必更加損傷已虛的脾肺，應(yīng)改以調(diào)理虛損的治法，甚至可以完全不管咳嗽，誠(chéng)如葉天士所說(shuō)：“已經(jīng)食減便溏，何暇紛紛治嗽”。通過(guò)健脾、益氣、溫肺，治本為主，不治咳嗽而咳嗽自止。這裡本的概念又調(diào)整成為“病為標(biāo)，人為本”了。 如果已無(wú)六氣為病的表現(xiàn)，也不見(jiàn)兼挾及臟腑虛損而咳不止者，可以考慮用止咳方來(lái)止咳。於此宋元多用罌粟殼、冬花，《聖濟(jì)總錄》多用百部（如百部丸方：百部、款冬花、天門冬、貝母、桔梗、紫苑；百部煎方：百部、生地、生薑、百合、麥冬；紫菀散：紫菀、冬花、百部）。以及九仙散（冬花、罌粟殼、貝母、人參、桑白皮、五味子、烏梅、阿膠、桔梗）。 今人姜春華老師用截咳湯（南燭子、五味子、烏梅、訶子、馬勃、天漿殼）；姚善止醫(yī)師用咳停方（焙蜂房、蟬衣、訶子、浙貝、川貝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄參、野蕎麥、連翹），張孟林醫(yī)師用速效止咳湯（炙冬花、炙僵蠶、川貝、炙粟殼、桔梗、全蝎），這些處方，可供臨床者參考。一般來(lái)說(shuō)，表證未解者，痰多者皆不宜用。 3. 關(guān)於痰白為寒，痰黃為熱： 此固其常也，教科書(shū)上這樣寫(xiě)，原不為過(guò)。但是，只憑痰之顏色分辨寒熱是不夠的，有些時(shí)候甚至?xí)?dǎo)致判斷出錯(cuò)。痰白痰黃不要緊，關(guān)鍵是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始為真熱痰，這種痰，很難咯出。病人會(huì)告訴你：“黏在喉嚨裡出不來(lái)”。黃而黏稠為熱，白而黏稠更是熱。痰色黃而稀，易咯出，即不能判斷為熱，亦只不過(guò)說(shuō)明其在體內(nèi)停蓄的時(shí)間稍長(zhǎng)而已，而白而膠黏的痰，?是津液因?yàn)樵锘鹧萍灏境商?，還沒(méi)有來(lái)得及在體內(nèi)停留，即變?yōu)槟z黏，因此屬熱屬燥。當(dāng)然，這只是就痰論痰，並不是說(shuō)不要四診合參。 4. 關(guān)於燥邪 前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)秋燥，並且提及，由於諸多原因，使燥邪致病更為多見(jiàn)，除了風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，風(fēng)寒化火化燥這些之外，還有諸如大氣污染，汽車尾氣，吸煙，居處高樓這些致燥的現(xiàn)代因素。我在這裡想說(shuō)，燥要分別內(nèi)燥與外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪時(shí)邪，二是指風(fēng)寒風(fēng)溫化燥的病理變化。時(shí)邪初起，病在表衛(wèi)，故雖見(jiàn)乾咳無(wú)痰，口乾咽乾燥象，但仍須透達(dá)外邪。寒溫化燥，清其熱則燥氣自平，其間略加養(yǎng)陰生津之品就可以了。這些都屬於外燥。內(nèi)燥則不同，屬於雜病的內(nèi)燥由五內(nèi)精血津液枯涸所致，雖然燥象相近，但其程度嚴(yán)重得多。知此，喻氏所論乃是陰虛肺燥，而清燥救肺湯為什麼要選人參而不是沙參的道理也就出來(lái)了。 此方之適應(yīng)證，也應(yīng)當(dāng)不是“溫燥傷肺”，更不當(dāng)在什麼“輕宣肺燥”之列，而是雜病內(nèi)燥之方。二十五年前我在西苑侍診於方藥中老師時(shí)，北京拉鍊廠有一老工人患肺癌來(lái)就診，其證乾咳，喉有黏痰，但膠黏不出，氣逆喘促，方老即處以清燥救肺湯用人參的方，加吞浙貝、蟲(chóng)草粉，效果不錯(cuò)。此病例我曾留心隨訪過(guò)數(shù)年，所以印象頗深。 5. 關(guān)於喉癢： 外感咳嗽常見(jiàn)喉癢的癥狀。癢屬風(fēng)，故風(fēng)咳，風(fēng)寒咳，風(fēng)熱咳初起，外邪襲肺，都可見(jiàn)喉癢，袪風(fēng)藥如荊芥、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子、蟬退都可以止喉癢。風(fēng)寒化熱，因熱而動(dòng)風(fēng)之喉癢，清其熱，則火平風(fēng)息喉癢可止。燥邪傷肺，燥甚則乾，氣道失潤(rùn)，則有取於甘涼濡潤(rùn)。濕痰咳嗽，氣道受阻，肺氣上逆，則降其氣，化其痰，氣道通達(dá)，癢才能止，前者如射干、蘇子，後者如橘紅、半夏，有時(shí)我也用僵蠶、蜂房。 6. 關(guān)於體質(zhì)： 葉天士說(shuō)：“凡論病，先論體質(zhì)，形色，脈象，以病乃外加於身也?！保ㄒ?jiàn)《臨證指南﹒嘔吐門》蔡嫗案）。故我此文雖然是說(shuō)外感咳嗽，但患者的體質(zhì)不可不究。就臨床而言，體質(zhì)在很大程度上決定了患者對(duì)不同病邪的易感性和既病之後病理變化的傾向性。大抵體豐肉柔，陽(yáng)虛之體，本來(lái)就多濕多痰，而且腠理空疏，故較易為風(fēng)寒之邪傷；而形瘦色蒼，陰虛之體，本來(lái)就多燥多熱者，則易感受風(fēng)熱之邪。是以風(fēng)熱、燥熱咳嗽，在陰虛體質(zhì)者，常須照顧到陰分，葉天士處方中常選用玉竹、沙參、花粉、麥冬、蔗漿等一、二味，就是這個(gè)道理。 風(fēng)寒咳嗽，在陽(yáng)虛體質(zhì)者，直須扶其陽(yáng)。鄭欽安說(shuō)：陽(yáng)虛者，定見(jiàn)困倦懶言，四肢無(wú)力，人與脈息無(wú)神，唇舌青淡白色，而喜熱飲，食少心煩，身無(wú)發(fā)熱，吐白泡沬痰，喜食辣椒、姜等熱物，扶其陽(yáng)則咳嗽自止，不可見(jiàn)痰化痰，見(jiàn)咳止咳。 我曾治過(guò)這樣一些病人，咳連數(shù)月，吹點(diǎn)冷風(fēng)，沾點(diǎn)冷食就咳，追溯其治療經(jīng)過(guò)，大都如鄭氏所云，所用無(wú)非市俗之杏仁、貝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化紅、蘇子、枇杷葉，一味雜投，治成“壞病”了。改從體質(zhì)論治，根本不管咳嗽，溫其陽(yáng)，散其寒咳嗽即癒。這也就是前面說(shuō)過(guò)的“病為標(biāo)，人為本”了。 瓜蔞紅花治帶狀皰疹 明代名醫(yī)孫一奎《醫(yī)旨緒余》載：其弟性多暴躁，於夏季途行過(guò)勞，又受熱，突發(fā)左脅痛，“皮膚上一片紅如碗大，發(fā)水皰瘡三五點(diǎn)”，脈弦數(shù)，其痛夜甚於晝。醫(yī)作肝經(jīng)鬱火治之，用黃連、青皮、香附、川芎、柴胡之類，愈甚。又加青黛、膽草，“其夜痛苦不已，叫號(hào)之聲，徹於四鄰，脅中痛如鉤摘之狀，次早觀之，其紅已及半身矣，水皰瘡又增至百數(shù)?！睆乃浭龅牟∏榭?，當(dāng)為帶狀皰疹無(wú)疑。孫一奎乃求教於他的老師黃古潭先生，黃哂曰：“切脈認(rèn)證則審矣，製藥訂方則未也。”改用大瓜蔞一枚，重一、二兩，連皮搗爛，加甘草二錢，紅花五分，一劑而癒。這張?zhí)幏剑叶麨椤肮鲜V甘草紅花湯”，多年以來(lái)，用以治療帶狀皰疹，多在一、二周之內(nèi)見(jiàn)效。 帶狀皰疹多見(jiàn)於脅、肋，這正是足厥陰肝經(jīng)部位，患處焮紅灼熱，痛如針刺刀割，“諸痛癢瘡，皆屬於心（火）”，更因其人“性多暴躁”，更兼受熱，因此從肝經(jīng)鬱火治，本來(lái)應(yīng)該是不錯(cuò)的，但五臟之火以肝火為最橫，肝陰肝血不虧者，用之固無(wú)不可，反之，則因苦藥皆燥，苦寒直折其火，便是以燥治火，則肝火愈熾，至於升散、香燥之品，更無(wú)異於火上加油了，所以黃古潭說(shuō)認(rèn)證不錯(cuò)，方藥則欠妥。瓜蔞甘草紅花湯乃以瓜蔞一枚（約合今30~50克）為主藥，瓜蔞性味甘寒，不唯以清化熱痰、通腑開(kāi)結(jié)見(jiàn)長(zhǎng)，且能“舒肝鬱，潤(rùn)肝燥，平肝逆，緩肝急”（《重慶堂隨筆》），《藥性類明》更說(shuō)“甘合於寒，能和、能降、能潤(rùn)，故鬱熱自通?！?因瓜蔞用大量易滑腸而引起腹瀉，故用甘草甘緩和中，雖說(shuō)“痛隨利減”，但畢竟泄多傷正，故乃重用甘草；些許紅花，則取其入絡(luò)行瘀。藥雖寥寥三味，而用意頗為周到，所以取效甚捷。 於此可證：療效欠佳，由於辨證不確者固多，由於方藥使用不當(dāng)者亦復(fù)不少。此外，雖確屬肝經(jīng)鬱火，但在用藥上卻有苦寒、甘寒之分，說(shuō)明名醫(yī)既洞悉病理，用藥亦精細(xì)入微，誠(chéng)非偶爾幸中者。學(xué)者當(dāng)於此用心體味，其所獲者當(dāng)不止此一有效成方而已。 最近讀到余瀛鰲先生一篇回憶其師秦伯未先生的文章（《古醫(yī)籍各家證治抉微》），文章說(shuō)：1959年仲夏某日，一人因纏腰火丹（帶狀皰疹）來(lái)診，發(fā)病已三日，已用過(guò)中藥，無(wú)效，左脅下、腰部皰疹繼續(xù)增多，痛甚，索閱前醫(yī)處方，與龍膽瀉肝湯相近。秦用瓜蔞一枚、紅花一錢半，生甘草三錢，過(guò)了幾天，患者電話告知：服藥後當(dāng)天晚上疼痛已然減輕，得以安眠，共服四劑而癒。秦先生用的方，就是孫一奎此方。附錄於此，以供臨證者參考。 二鮮飲 二鮮飲由鮮蘆根100克，鮮竹葉30克組成，為鄉(xiāng)前輩蒲輔周先生自擬方。 外感熱病，包括傷寒和溫病，初起都當(dāng)用解表之法，使邪在表者從表而解，不過(guò)方藥有辛涼，辛溫之異而已。臨床常常見(jiàn)到這樣一種情況：上述方藥用過(guò)之後，汗不出，熱不退，煩躁口渴，既不能再用汗法，而用清法白虎湯又嫌早，無(wú)可下之癥，當(dāng)然更不可用下法，此乃肺胃津傷，不能達(dá)熱外出所致。鮮蘆根生津利尿，竹葉透表泄熱，用後即可收汗出熱退，煩渴頓除之效。如見(jiàn)鼻衄，為邪熱波及血分，加鮮茅根，是為“三鮮飲”。這三味藥，在農(nóng)村隨處可得，所以堪稱簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)。但誠(chéng)如張錫純說(shuō)“必用鮮者，其效方著”，近來(lái)北京有的藥店配備了鮮蘆根，唯鮮竹葉、鮮茅根難得。不得已，只好用乾的，效果就差多了。 雞血藤 雞血藤，《本草綱目》未載，始見(jiàn)於趙學(xué)敏《拾遺》。清人用雞血藤似不太多；即用，也多用“活血”、“去瘀”、“通利經(jīng)脈”、“治手足拘攣麻木”，今人在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)它養(yǎng)血補(bǔ)血作用也不錯(cuò)。 20世紀(jì)60年代中期，友人任和平先生的妻子患白細(xì)胞減少癥，問(wèn)我有甚麼好方法，我說(shuō)藥店裏有雞血藤浸膏片，不妨一試。藥僅0.3元1瓶，10瓶才3塊錢。服至一半，再?gòu)?fù)查，白細(xì)胞居然由2,000升至4,000，我們都很驚喜。從此，凡遇白細(xì)胞減少，我即用雞血藤浸膏片，觀察多例，效果不錯(cuò)。80年代初，貴陽(yáng)毛某的妻子因肺癌專程到北京接受放射線治療，當(dāng)時(shí)患者的白細(xì)胞也只有2,000，我讓她服雞血藤浸膏片。一個(gè)療程下來(lái)，患者前胸後背都烤焦了，苦不堪言，但白細(xì)胞反而升到3,000，毛某夫婦也都認(rèn)為能有如此血象，係雞血藤之力。 茲錄近年治驗(yàn)一例： 王志新，女，65歲，1998年10月15日初診。患者既往有糖尿病病史，極易疲勞，白細(xì)胞長(zhǎng)期在3000以下，雖用過(guò)多種升白西藥，亦不見(jiàn)升。舌淡，脈細(xì)弱，擬益腎填精，補(bǔ)氣養(yǎng)血：雞血藤40克、黃茋35克、當(dāng)歸10克、鹿角鎊20克（先煎）、熟地10克、山萸肉10克、補(bǔ)骨脂10克、莬絲子15克、仙茅10克、巴戟10克、淫羊藿12克、杜仲15克、太子參20克、白朮12克、山藥30克、防風(fēng)6克、女貞子20克、白芍10克、山甲珠4.5克（3次沖吞）。 11月3復(fù)診：服藥半月，白細(xì)胞升至3,800，精神體力均好轉(zhuǎn)。原方加阿膠10克（烊，沖），20付。 按：以上是此病例的原始記錄，由於是門診病例，故較為簡(jiǎn)略。湯方中用雞血藤，是因?yàn)槟壳百I不到雞血藤浸膏片，如用片劑，或雞血藤膠（四川有產(chǎn)），效果當(dāng)更好。雞血藤配山甲珠粉，在升高白細(xì)胞上可能有協(xié)同作用。 2 十大功勞?苦丁茶?目木 十大功勞，《本草綱目》無(wú)載，大約從清代開(kāi)始才有人使用，由於藥用部分為葉，(也夾雜一些果實(shí))，處方又作“功勞葉”。 功勞葉長(zhǎng)於退虛熱，是因?yàn)樗晕犊嗪染咔宄裏嵴糁?，又具一定的滋養(yǎng)作用，所以陰虛內(nèi)熱者，用之頗宜，既無(wú)地黃的峻補(bǔ)與粘膩，又非黃柏之有瀉無(wú)補(bǔ)。我常用功勞葉治療糖尿病、肺結(jié)核病，屬於陰虛內(nèi)熱，證見(jiàn)顴紅、心煩、潮熱、盜汗、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)者。湯劑用量一般以20~30克為宜。 十大功勞的根、莖，藥店無(wú)售，而藥用價(jià)值更大，因含小蘗鹼，有較好的清瀉濕熱的功效，草藥醫(yī)多用於治療痢疾、腸炎、黃疸，以及目赤腫痛。七十年代初期，我在甘肅電站工地作醫(yī)生，適遇當(dāng)?shù)亓〖擦餍?，同事許萬(wàn)謙大夫用氯霉素乏效，我即攜眾前往碧峰口，採(cǎi)掘到大量十大功勞根、莖，煎大鍋藥，作治療及預(yù)防之用，收效奇佳。 十大功勞常與枸骨相混。前年冬天，我在江蘇南通小狼山飯店的魚(yú)池旁，看到形態(tài)相近的十大功勞和枸骨各一株，仔細(xì)比較，前者葉闊，漿果卵圓形，暗藍(lán)色，被蠟粉，後者葉小、果實(shí)則呈鮮紅色。二者雖科屬不同，一屬小蘗科、一屬女貞科，但因其形態(tài)、作用都相近，所以常?；煊谩Ｈ缥易x張路玉《本經(jīng)逢原》時(shí)發(fā)現(xiàn)，他就把枸骨葉混同於十大功勞了。 枸骨葉或功勞葉，經(jīng)蒸壓過(guò)後，即為苦丁茶，經(jīng)銷於北京、安徽、江浙。而四川、貴州之苦丁茶，則多用女貞葉。兩種苦丁茶之別，在前者浸泡後其苦味苦劣，很難喝；後者雖也味苦，但苦後微微回甜，口感稍好一點(diǎn)。 九十年代中期，我在歐洲工作時(shí)，見(jiàn)十大功勞、三棵針、小蘗等小蘗科植物幾乎遍佈公有綠地及私家庭院，其植物形態(tài)與我國(guó)所產(chǎn)殊無(wú)二致，且在風(fēng)雪中亦不凋謝。一串串紫色、紅色的漿果在白雪的掩映下晶瑩可愛(ài)。不過(guò)歐人僅把它們作觀賞之用。我介紹給當(dāng)?shù)氐囊晃会t(yī)師，用小蘗的根，洗淨(jìng)、水煎，過(guò)濾後洗眼，治目赤腫痛，效果很好。我告訴她，在日本，小蘗的別名就叫“目木”。 溯源散 民間有“原湯化原食”之說(shuō)，例如餃子吃多了，腹脹，喝半碗餃子湯就好。另有一法，就是詢其所傷之物是甚麼，即以原食之物，燒存性，約30克，研末吞服即愈。其理不明，有甚麼依據(jù)也不得而知。 明代虞摶(花溪老人)在他的《醫(yī)學(xué)正傳》中，有一首很特別的方子叫“溯源散”，還註明是“祖方”。他指出：溯源散的療效不僅是消化積食，而且對(duì)傷食發(fā)熱不愈，或傷寒後“食復(fù)”而潮熱不已也有效。而“溯源散”只有方名，卻沒(méi)有固定的藥物，也就是前面說(shuō)的把原食之物燒存性，研末吞服，“其所傷之宿食即下，熱退而愈”。 紀(jì)曉嵐《閱微草堂筆記》也記載了這樣的方法。他說(shuō)他起初並不相信，“然亦往往驗(yàn)”，也就是說(shuō)用了之後，確實(shí)是有效的。他反覆推測(cè)其中的道理，久而悟及﹕“食而不化者，皆油膩凝滯”，“凡藥物入胃，必湊其同氣，故某物之灰，能自到某物滯處。凡油膩得灰即解散，故灰到其處，滯者自行，猶之以灰浣垢(洗去衣服上的油垢)”。紀(jì)公博學(xué)多思之士，說(shuō)的似有一定道理，但是傷胃之物，不一定都是油膩之品，那又該怎麼解釋呢？ 如果不能解釋，那麼，就讓我們珍惜這些前人的經(jīng)驗(yàn)吧。 疏金利肺湯 疏金利肺湯是清代名醫(yī)顧松園(靖遠(yuǎn))手定之方，主治傷風(fēng)咳嗽﹕ 荊芥10克、防風(fēng)10克、前胡6克、杏仁10克、蘇子6克、桔梗6克、橘紅6克、甘草3克 初起惡寒，加麻黃3克，無(wú)汗加蘇葉6克，久則風(fēng)化為熱勿用。 （按）此方看似平常，而組合有法，微辛微溫，輕清靈動(dòng)，外則宣肺散邪，內(nèi)則肅降化痰，用於傷風(fēng)咳嗽初起，較之程鍾齡止嗽散更勝一籌。加麻黃則合三拗湯，加蘇葉則有杏蘇散意，如此極簡(jiǎn)單的一味藥物的加減，也頗具功力。當(dāng)然，風(fēng)寒化熱，而見(jiàn)痰稠，咽平舌紅者即不適用，當(dāng)改用桑菊飲、麻杏石甘湯加減了。 傷風(fēng)咳嗽本非大病，而遷延難愈者，多是初起失於疏散，早用涼潤(rùn)，冰伏其邪所致，如貝母梨膏，二冬二母、蛇膽川貝、養(yǎng)陰清肺、川貝枇杷之類，方非不佳，用於傷風(fēng)咳嗽卻大謬，閉門留寇的後果是想止咳而咳愈不止，學(xué)者鑒之。 3 石膏淺識(shí) (一). 熱病金丹 石膏是治療外感熱病極重要的一味藥，自張仲景創(chuàng)立白虎湯、麻杏石甘湯、大青龍湯諸方之後，千百年來(lái)，用之對(duì)證，如響斯應(yīng)。 仲景之後，善用石膏者，代不乏人。如明之繆仲淳，清之顧松園、吳鞠通、余師愚，近人張錫純、郭可明等。顧氏曾治醫(yī)人汪纘功，傷寒發(fā)呃、肢厥，顧斷為熱深厥深，毅然投以大劑白虎湯，石膏每劑用至三兩，數(shù)日內(nèi)終於使患者轉(zhuǎn)危為安。郭氏在上世紀(jì)五十年代中期，用白虎湯治療乙腦，使病死率降低至5%以下，皆其例也。由於石膏在熱病治療中的顯著療效，所以被譽(yù)之為“熱病金丹”。 淺學(xué)如我，在四十多年的醫(yī)療生涯中，也常用石膏。其中，有經(jīng)驗(yàn)，也有教訓(xùn)。本文僅就熱病用石膏這個(gè)話題，與同道交流。 (二). 石膏的性味 《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)石膏“(味)辛，(性)微寒”；繆仲淳《本草經(jīng)疏》、李時(shí)珍《本草綱目》直到張錫純《衷中參西錄》，都說(shuō)石膏味辛，並由“味辛”而推論出石膏“涼而能散”、有“透表解肌之力”、“具發(fā)表之性”。吳鞠通更稱白虎湯為“辛涼重劑”。我年輕時(shí)讀過(guò)的一部本草書(shū)，還說(shuō)石膏是一絲一絲的連在一起，如像人的肌肉，所以它能解肌透表云云。實(shí)際上，石膏並無(wú)一點(diǎn)兒辛味，這只消煮點(diǎn)石膏來(lái)喝喝就知道了。我覺(jué)得《醫(yī)學(xué)啟源》說(shuō)它“味淡，性寒”倒是實(shí)事求是的。 說(shuō)石膏味“辛”，是為石膏有“達(dá)熱出表”的功用編造理論根據(jù)。的確，傷寒也好，溫病也好，當(dāng)用石膏時(shí)，用後往往可收汗出熱解之效。但這個(gè)熱，是裏熱，石膏是沒(méi)有辛散解肌的作用的，外感疾病初起，其病在表，如無(wú)裏熱，是不能用石膏的。石膏雖說(shuō)不像大黃、黃芩、黃連那樣苦寒沉降，但如果病在表，不從表解，一見(jiàn)發(fā)熱，就投以用石膏，也會(huì)造成涼遏而冰伏其邪。仲景說(shuō)：“傷寒，脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?！?《傷寒論》170條)，就是這個(gè)道理。 (三). 仲景熱病方中石膏的配伍 1. 石膏配麻黃： 麻杏石甘湯即其範(fàn)例。麻黃、石膏兩味藥為方中主藥，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黃在此方中的作用，不在發(fā)汗，而在宣肺平喘，石膏則用以清肺經(jīng)之熱，降肺氣之逆。輔藥杏仁，既能助麻黃宣肺，其性通利，又能助石膏肅肺，於是而共收宣肅並治之功。 越婢湯亦麻黃與石膏同用，粗看與麻杏石甘湯相差無(wú)幾，不過(guò)是麻杏石甘湯去杏仁加薑棗而已，仔細(xì)比較，越婢湯麻黃用6兩，約合今12克，石膏用半斤 (約合今50克)，故用於風(fēng)水惡風(fēng)、發(fā)熱、全身浮腫，旨在發(fā)越水氣；麻杏石甘湯麻黃之量?jī)H為越婢湯的三分之二，目的就在宣肺泄熱了。 2. 石膏配麻桂： 首見(jiàn)於大青龍湯。麻黃與石膏相配之理已為上述。此方更有桂枝的介入，則因風(fēng)寒束表，所以麻、桂並用，且麻黃的用量較麻黃湯增加了一倍，故解表發(fā)汗之力增強(qiáng)。“煩躁”，是裏熱為外寒所束，不得發(fā)越，故用石膏。如此，則外寒可散、裏熱可透，一汗而表裏兩解。 麻桂並用，麻黃量大，既是為表實(shí)證重而設(shè)，但寒涼的石膏會(huì)不會(huì)阻礙麻黃桂枝解表之力？我想仲景在這一點(diǎn)上有所考慮，所以多用麻黃，而石膏的用量相對(duì)于白虎純是裏熱者也打了點(diǎn)折扣，而生薑大棗，過(guò)去注家泛泛而言是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，實(shí)際上我看是為了減弱石膏之寒涼，使不致遏表。對(duì)石膏且如此，遑論大苦大寒了。 小青龍湯之用石膏，也在於清泄裏熱。張錫純說(shuō)，在北方乾燥之地，無(wú)論有無(wú)煩躁，都宜加石膏，則因?yàn)槭嗫蓽p桂麻辛的燥熱，此中道理，殊堪玩味，以見(jiàn)前人的匠心。 3. 石膏配知母： 即白虎湯法，知母苦寒瀉火，得石膏之力，能大清氣分及陽(yáng)明經(jīng)而見(jiàn)身熱汗出、煩躁者。石膏配麻黃，則專清肺熱，石膏配知母，則偏重在胃經(jīng)了。 外感風(fēng)寒，化熱入裏，外感溫邪，或伏邪其熱自裏發(fā)外，而見(jiàn)汗出熱熾，脈洪大滑數(shù)者，投白虎湯即效。不知道從什麼時(shí)候起，白虎湯被總結(jié)為“四大”，即“身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大?！崩蠋熯@麼教我們，我們又這樣教學(xué)生。及至到北京讀書(shū)後，才漸有所悟：“身大熱固傷寒陽(yáng)明經(jīng)證、溫病氣分病之證；口大渴，而非一般的渴，則其陰已傷；汗大出，陰必傷；脈之洪大，雖貌似有餘，來(lái)盛去衰，卻已透露不足的信息來(lái)了。因此“四大”畢現(xiàn)，應(yīng)該是白虎加人參湯證。誠(chéng)如張錫純說(shuō)，石膏知母與人參甘草同用，可救焚?gòu)?fù)陰?kù)俄暱讨g，此仲景配伍之絕妙處。 4. 石膏配半夏： 見(jiàn)於竹葉石膏湯。石膏得半夏之辛滑，則不僅能清熱瀉火，而且能降逆墜痰。 5. 石膏配桂枝 見(jiàn)於《金匱要略?瘧病篇》白虎加桂枝湯。主治壯熱煩渴頭痛時(shí)嘔而骨節(jié)疼煩。後世多用此方治療熱痹，關(guān)節(jié)煩熱腫痛、發(fā)熱、汗出、舌紅、脈洪數(shù)者。 6. 石膏配竹葉 見(jiàn)於竹葉石膏湯，為邪熱未清，氣陰已傷者立法，取竹葉清心除煩之長(zhǎng)，協(xié)助石膏清瀉餘熱。 竹葉石膏湯原書(shū)載“傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐?！贬屨呓砸詿岵♂狃N熱未盡，氣陰兩傷作釋，此固原書(shū)之義說(shuō)也，但熱病中期，高熱不退，汗出、面赤、煩躁、神昏、舌絳、脈滑數(shù)，持續(xù)發(fā)熱而邪熱仍盛，氣陰又傷者，此方亦頗對(duì)證：人參、麥冬、炙甘草、粳米養(yǎng)陰益氣，石膏、竹葉清熱瀉火，半夏化痰降逆。麥冬配半夏，潤(rùn)燥互補(bǔ)，可收清金潤(rùn)肺，降逆化痰之功；竹葉配石膏，可清可透，大可清氣瀉熱。 7. 石膏配甘草、粳米： 見(jiàn)於白虎湯，王旭高說(shuō)“石膏清火，知母滋陰，甘草緩陽(yáng)明之津氣，因石膏質(zhì)重，知母性滑，恐其急趨於下，另設(shè)專法，以米熟湯成，俾辛寒重滑之性，得粳米、甘草，載之於上，成清肅肺胃之功?！? 我認(rèn)為：甘草、粳米有助於石膏的溶解，煮成米湯之後，石膏微粒在煎煮中混於其間，患者直接吞下了微粒的石膏，從而有效地發(fā)揮了石膏的作用，同時(shí)也保護(hù)了胃氣，使之不為石膏的寒涼沉降所傷。張錫純用山藥代粳米，實(shí)際意義也差不多。 8. 石膏配人參 見(jiàn)於白虎加人參湯、竹葉石膏湯。持續(xù)高熱，必然傷陰耗氣，故一面用石膏清熱瀉火，一面用人參益氣救陰。張錫純說(shuō)石膏得人參，可使高熱後的真陰頓復(fù)而餘熱自消。姜春華老師指出：石膏內(nèi)服後，其所含的鈣素經(jīng)胃酸作用，部份可變成可溶性鈣鹽而發(fā)揮解熱作用，但鈣離子抑制心力，所以老人、心功能不全者用石膏宜慎，而白虎加人參可預(yù)護(hù)心力。 (四). 後世熱病方石膏的配伍 仲景之後，治療熱病的處方中，石膏的配伍亦有值得玩味者。 1. 石膏配蒼朮： 即《類證活人書(shū)》蒼朮白虎湯，這張方子的資格比較老了，用於濕溫、暑溫挾濕，身熱胸痞、汗多身重、舌紅苔膩者。實(shí)際運(yùn)用的體會(huì)，以用於暑濕或濕溫，熱重於濕為佳。 2. 石膏配銀花連翹： 即新加白虎湯。白虎大清肺胃之熱，加入銀花、連翹，增強(qiáng)清熱解毒之力。中醫(yī)研究院已故名老中醫(yī)趙錫武老師就常用白虎湯合銀翹散治療肺炎獲效。 3. 石膏配生地 即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麥冬)，景岳此方原為腎陰虛胃火牙痛而設(shè)，葉天士《外感溫?zé)崞芬朴靡灾螠責(zé)岵 鞍叱鰺岵唤狻保嗲鍤?，生地涼血，兩清氣血之燔。但葉氏只說(shuō)是“如玉女煎法”，後人不解，刪去“如”字，遂變活法為死方。王孟英說(shuō)用於溫?zé)岵?，地黃宜生，牛膝宜刪，實(shí)際上就是白虎加地黃湯。 4. 石膏配柴葛： 為柴葛解肌湯 (柴胡、葛根、黃芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、薑棗，槌法加石膏)此明代陶節(jié)庵之名方。用於太陽(yáng)表邪未解 (惡寒發(fā)熱無(wú)汗、頭痛、身痛)漸次傳入陽(yáng)明 (鼻乾、不眠、煩躁)，疏解而不過(guò)於辛溫，以免助肌腠之熱，清解而不過(guò)於寒涼，以免阻礙外邪之表散，深得仲景用大青龍湯的心法，而用藥則大大變通，改猛峻之劑，為平實(shí)之方。嘗用此方治感冒、流感，取效甚捷。槌法，即陶氏“殺車槌”法，我在拙著《讀書(shū)析疑》中曾經(jīng)論及“槌法”的用藥乃其不傳之秘。所以我用此方時(shí)恒加石膏，但量不宜大。 5. 石膏配犀角玄參： 為化斑湯，亦即白虎湯合犀角、玄參。白虎大清氣熱，犀、玄涼血解毒透斑，為清氣涼血之劑，適用於身熱不退、發(fā)斑、吐血衄血，譫妄躁擾。 6. 石膏配大黃： 石膏配大黃、杏仁、蔞皮，見(jiàn)宣白承氣湯。用於溫?zé)嵯箩?，喘促，痰證壅滯，肺氣不降，此方石膏、杏、蔞清熱，宣肺氣之痹，大黃通腑，去腸胃之結(jié)。實(shí)際是白虎合承氣之法。《溫病條辨》方。 7. 石膏配桑葉、菊花： 桑菊飲本為身熱咳嗽風(fēng)溫輕證而設(shè)，如見(jiàn)在衛(wèi)分不解，已入陽(yáng)明，而見(jiàn)熱盛、煩躁、口渴者，則加石膏?！稖夭l辨》方。 8. 石膏配滑石、寒水石： 即三石加杏仁、銀花、竹葉、金汁、通草。用於濕溫蔓延三焦，熱盛於濕者。此亦《溫病條辨》方。 9. 石膏配麥冬、玉竹、地黃： 地黃、地骨皮、天冬、麥冬、瓜蔞根、玉竹、茯苓、知母、竹葉，為《千金方》“生地黃湯” 。雖化裁自竹葉石膏湯，但養(yǎng)陰生津，制火撤熱，兩擅其長(zhǎng)，又有別于竹葉石膏湯。 (五). 石膏的用量 石膏質(zhì)重，故當(dāng)用石膏清熱者，其用量應(yīng)該比草木之藥大，少則30克，多則60克，曾見(jiàn)前輩名醫(yī)，有用石膏三錢 (10克)麻桂數(shù)分至一錢 (1-3克)而仍稱用大青龍者，用石膏10克，知母10克，而稱用的是白虎湯的，真無(wú)異於隔靴搔癢，無(wú)怪乎張錫純要大發(fā)浩歎：七、八錢石膏僅一大撮耳！ 看歷來(lái)醫(yī)生用石膏，仲景白虎湯每劑用石膏一斤 (東漢一斤合今50~60克)，麻杏石甘湯用半斤，大青龍湯用雞子大一枚；余師愚清瘟敗毒飲用240克，吳鞠通也用過(guò)這樣的量；余無(wú)言用過(guò)500克；廣東名醫(yī)黃某，成人每服起碼用90-120克，較重劑量180-240克，小兒起碼30克，較重則45-90克?！侗本┪氖焚Y料》曾載：抗戰(zhàn)時(shí)期，北京某名醫(yī)給吳佩孚治牙痛，每帖用石膏120克。 鄉(xiāng)前輩蒲輔周先生昔年對(duì)我說(shuō)過(guò)：即使藥證相符，石膏也不必用過(guò)大的量，不要?jiǎng)硬粍?dòng)就半斤、一斤的，藥罐子有多大？用那麼大量怎麼煎？姜春華先生也指出：石膏的飽和溶解度應(yīng)有一定的範(fàn)圍，超過(guò)此範(fàn)圍即加大量也無(wú)濟(jì)於事。我是贊同兩位前輩的意見(jiàn)的。 (六). 石膏入藥的劑型 石膏入藥的劑型，以湯劑為好。特別是像白虎湯這樣用甘草粳米的配方，既因甘草、梗米與石膏同煎時(shí)，微小顆粒的石膏會(huì)混懸於微黏稠的液體中，也就是說(shuō)，患者會(huì)吃下少量石膏，使石膏更好地發(fā)揮作用，又可保護(hù)到胃，不致為質(zhì)重而寒涼沉降的石膏所傷。 但古人也有許多方用石膏作散劑的，如紫雪丹、防風(fēng)通聖散中就有石膏，當(dāng)然用量很少；河間桂苓甘露飲 (實(shí)際上是散劑)也用石膏，他還有一張方子叫雙玉散，用石膏、滑石為末吞服，治熱痰上湧。張錫純深知石膏之用，他有用梨子切片沾石膏細(xì)末吃來(lái)退熱的經(jīng)驗(yàn)。但石膏質(zhì)重，性涼，有礙消化，平素胃弱的人吃不得。 (七). 石膏八證 1. 身大熱 (溫病由衛(wèi)入氣，氣分大熱，風(fēng)寒入裏化熱；中暑，病位在上中焦肺與胃，身大熱為石膏的必具藥證。) 2. 不惡寒反惡熱 (表已解，裏熱熾。) 3. 汗出而熱不退 (無(wú)論傷寒溫病，不汗出都是病在表未解，為衛(wèi)分證、太陽(yáng)證，應(yīng)予解表透達(dá)外邪。表寒未罷，裏熱已熾者，用石膏須兼用解表，以表裏同治。) 4. 口舌乾燥、唇焦口渴、渴欲飲冷、口鼻氣熱 (渴甚或飲不解渴，是陰分為熱邪所傷，宜加人參、麥冬。) 5. 脈滑數(shù)、洪大；舌紅絳，苔薄而乾焦 (如見(jiàn)脈重按無(wú)力或見(jiàn)芤脈重證，必加人參，輕證可加麥冬、玉竹、百合、北沙參。) 6. 肢厥，而胸腹撫之如烙 (屬熱厥陽(yáng)鬱，但要區(qū)別於用下法之承氣湯證。) 7. 煩躁不安，甚則昏迷、譫妄 (由熱擾心神所致，同是煩躁不安，須區(qū)別于陽(yáng)氣欲脫證。) 8. 牙齦腫痛 (齦為陽(yáng)明所絡(luò)。) (八). 石膏八禁 吳鞠通在《溫病條辨》中曾提出“白虎四禁”，石膏為白虎湯君藥，因此白虎湯之禁實(shí)際上也就是石膏之禁。茲結(jié)合個(gè)人臨床體會(huì)而擴(kuò)充之。 1. 無(wú)汗 (熱病初起，病邪在表，不得用石膏；而見(jiàn)惡寒發(fā)熱無(wú)汗、頭痛身痛、脈浮，雖有身熱，亦當(dāng)從表而汗解，即裏有鬱熱，客寒包火，當(dāng)用石膏者也須兼用解表。也有胃虛營(yíng)弱不得汗之虛證，更非石膏證。) 2. 口不渴 (無(wú)裏熱，若口中和而不渴，非表證即為裏寒。) 3. 無(wú)煩躁 (肺胃無(wú)鬱熱。) 4. 脈浮 (病在表)、芤遲虛細(xì) (虛寒)、沉實(shí) (腑實(shí))或結(jié)代(多為陰陽(yáng)兩虛)。 5. 舌苔白膩、黃膩而厚 (濕寒或濕熱。濕熱證濕重於熱者不可用石膏，蓋石膏寒涼，有助濕之弊，前人用白虎加蒼朮、三石湯，皆熱重於濕者。) 6. 食少便溏 (素體脾虛，即使肺胃大熱當(dāng)用石膏者亦須酌減其量，或加健脾助運(yùn)藥，否則大瀉。) 7. 老人、心力不健者 (此吾師姜春華先生諄諄告誡者。非用石膏不可時(shí)，宜加人參、麥冬保護(hù)心力。) 8. 虛證發(fā)熱 (陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱，均非石膏可退。) (九). 從病例看石膏的宜忌 1. 瀋陽(yáng)史某，女，66歲。前年寓居北京期間，常來(lái)賜教。其中有兩次感冒發(fā)熱，我都用解表清熱劑，一、二劑即愈。去歲回瀋陽(yáng)後，罹感冒，時(shí)在夏秋之交，用過(guò)多種中成藥及西藥，發(fā)熱不退，更加胸悶腹脹，不思食飲。自取我過(guò)去開(kāi)的藥方，兩劑後亦不見(jiàn)效，乃來(lái)電話諮詢：發(fā)熱，但體溫不高，一般在37.5℃左右，下午四、五點(diǎn)鐘38℃左右，心煩、胸悶、脘痞、噁心、納呆，舌苔厚膩微黃，舌質(zhì)紅。此濕鬱發(fā)熱也，囑用三仁湯合梔子豉湯，不盡劑而熱退。 按：拙擬感冒八味方 (荊芥、防風(fēng)、竹葉、石膏、柴胡、黃芩、銀花、連翹)，石膏一般用30克，對(duì)於普通感冒、流感，身痛加羌活；咽痛加牛蒡子、蒲公英；挾濕加滑石、蘆根；頭痛鼻塞加薄荷辛夷 (後下)；發(fā)熱重加葛根，屢用不爽。此例病人過(guò)去用過(guò)有效，此次卻無(wú)效，原因即在於此非風(fēng)寒鬱熱，而是濕熱，法當(dāng)微苦微辛，通利三焦，分消濕熱?？梢?jiàn)石膏不是什麼熱都可以退的，用石膏不能退熱，不是石膏的問(wèn)題，而是用石膏的人的問(wèn)題了。 2. 三十多年前，在家鄉(xiāng)治過(guò)一些乙型腦炎病人，雖系散發(fā)，但差不多每年都有。病人在發(fā)病後多送縣醫(yī)院，我曾多次參加會(huì)診，用大劑白虎湯為主，使不少患者轉(zhuǎn)危為安。白某之女，廿餘歲，某年夏天在當(dāng)?shù)卦\斷為乙腦 (暑溫)後立即送縣醫(yī)院。患者高熱 (體溫42℃)、神昏、汗出、嘔逆、煩躁、渴甚、唇蔽舌乾、脈大。我即投以白虎湯加味，石膏用至120克，一帖後體溫即下降至38 ℃左右，渴汗均減，我以為爐煙雖熄，灰中有火，囑再進(jìn)一帖，不意藥後四肢厥冷、胸腹亦欠溫，冷汗，體溫驟降至36 ℃以下，脈細(xì)如絲、狀若不支，呈厥脫之象。倉(cāng)卒之間，用四逆湯是來(lái)不及了，急用紅人參1支 (約15克)，急火煎湯頻服，二小時(shí)後才緩過(guò)來(lái)，調(diào)理數(shù)日始愈。 按：此即鄉(xiāng)前輩蒲輔周老先生批評(píng)的“始為熱中，末為寒中，粗醫(yī)之用藥也。”石膏用量太大，用藥時(shí)未慮及患者系女性，體質(zhì)素弱，以及壯熱已傷氣陰，又照搬過(guò)去成功病例的經(jīng)驗(yàn)，險(xiǎn)些釀成大禍。 3. 郝某，女，63歲，北京軍區(qū)小營(yíng)幹休所。2001年9月23日。 患者因腦瘤在北京某醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療，手術(shù)成功，但手術(shù)後高熱持續(xù)不退，至今已12天 (最高溫度達(dá)39.5℃)，曾用過(guò)多種抗生素?zé)o效，院方為退燒，讓患者睡上冰床，頭枕冰袋，熱仍不退?？淘\：身灼熱、膚乾燥、畏寒、無(wú)汗、口大渴，需不停地飲涼水，牙痛、喉痛、口瘡，舌紅、苔少，脈滑數(shù)。此複雜病情，乃陽(yáng)明熱熾傷陰在先，復(fù)為冰床冰袋涼遏在後，亟治擬瀉火養(yǎng)陰，透表散寒，用白虎湯為主方： 生石膏 30克(先煎) 知 母 15克 炙甘草 5克 粳 米 30克 百 合 30克 玄 參 15克 麥 冬 15克 銀 花 15克 連 翹 15克 柴 胡 15克 黃 芩 12克 荊 芥 10克 防 風(fēng) 10克 薄 荷 3克(後下) 西萍參 10克(煎湯代茶) 竹 葉 6克 三劑，兩天服完，一日四次。 二日後覆診，當(dāng)晚服藥後即有微汗，24日上午體溫已由38.9℃下降到36.6℃，中午曾一度上升至38.5℃，晚上即又恢復(fù)正常。表已解，當(dāng)專意於清裏。原方石膏增至45克，加大青葉15克、升麻10克，去荊、防、薄荷。三劑，一日三次。 9月29日體溫已完全正常?？谇粷兲弁础Ｈ杂迷?，另用人中白、枯礬為散劑外抹。十天後出院。 按﹕此案口大渴，身大熱，脈滑數(shù)，無(wú)疑為白虎湯證，但以無(wú)汗為異耳。裏熱須清，涼遏須透，故石膏開(kāi)始用小劑量，表解後用較大劑量清裏，牙痛、喉痛、口瘡，為熱被冰伏，化為毒熱上攻，故復(fù)入銀翹、柴、芩清熱解毒；術(shù)後又加高熱傷陰，故用玄參、百合、西洋參。辨證用藥，尚合理法，故十二日之高熱遂得一藥而退。 4. 劉某，女，11歲，北京東城區(qū)麒麟碑胡同4號(hào)。1998年6月7日因發(fā)熱咽痛，頸淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大入某大學(xué)兒科醫(yī)院，入院後確診為傳染性單核細(xì)胞增多癥。用青黴素、強(qiáng)力寧、肝泰樂(lè)、維C及中藥白虎湯加味，清開(kāi)靈注射，體溫一直未見(jiàn)減退?？淘\：發(fā)熱 (一日之內(nèi)低則38.5℃，高則39.2℃)無(wú)汗、鼻塞、鼻涕黃稠、咽痛、雙側(cè)扁桃體腫大、噁心嘔吐、不食、不渴、精神痿糜、嗜睡、夜間煩躁不寧、尿黃，舌尖紅、苔薄黃膩。證屬溫毒夾濕夾表，擬清熱解毒，兼以透達(dá)通利，藥用： 黃 芩 10克 梔 子 10克 七葉一枝花 15克 僵 蠶 10克 連 翹 10克 生薏仁 20克 杏 仁 20克 白 蔻 3克 青 蒿 10克 柴 胡 10克 蘆 根 30克 滑 石 20克 荊 芥 6克(後下) 薄 荷 3克(後下) 阿 風(fēng) 10克 甘 草 3克 三服，一日一服，水煎四次分服。 藥後，體溫下挫至37.2℃，咽痛，有少許鼻血，原方加茅根15克、玄參10克，去柴胡、白蔻、苡仁、杏仁，尋癒。 按﹕此案在會(huì)診前用過(guò)白虎湯、清開(kāi)靈，而發(fā)熱不退、無(wú)汗而熱，當(dāng)從表解，早用涼遏，以至諸多病變紛呈。所以會(huì)診時(shí)一面透表 (荊、防、薄、蒿)，一面清熱解毒 (梔、芩、七葉一枝花)、兼以化濕、通利三焦 (三仁及滑石、蘆根)，因藥證相符，故療效尚可。錄此以見(jiàn)：石膏雖有良好的解熱作用，但不是什麼熱都解，如此溫毒夾濕夾表之證，即顯然非其所長(zhǎng)了。 4 抗心衰五合一方 處方﹕ 桂枝12克、茯苓15克、丹參15克、桃仁10克、赤芍10克、白朮10克、製附片6-10克(先煮40分鐘)、紅人參6克、黃蓍18克、防己10克、葶藶子15-30克、生薑15-30克。 用法﹕ 濃煎，一日三次，每次150毫升。 說(shuō)明﹕ 1. 此方合參附湯、真武湯、桂枝茯苓丸(以丹參易丹皮)、防己黃蓍湯、葶藶大棗瀉肺湯(去大棗)五方於一方。用於心功能不全(右心衰竭、左心衰竭以至全心衰竭)證見(jiàn)乏力、胸悶、憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、夜尿多、下肢浮腫、脈細(xì)數(shù)，或見(jiàn)結(jié)代，舌質(zhì)黯淡者。 2. 全方有益氣溫陽(yáng)、活血利水之功。肢冷脈微，加乾薑並增大附子量；痞滿，加枳實(shí)、香櫞、木香；小便不利加益母草、懷牛膝、車前草。 驗(yàn)案﹕ 王某某、男、62歲，北京鹿鳴礦石廠技工。2003年6月9日初診。既往有風(fēng)心病史。今年1月突然發(fā)生心慌憋氣，端坐呼吸，氣喘，動(dòng)即劇，上腹部痞滿，足腫，紫紺。超聲示“房顫，心功能不全，左心增大，心律絕對(duì)不齊，二尖瓣主動(dòng)脈瓣返流，ST段下移?！庇沂置}模糊，左手脈呈蝦游狀。此極重之證，瘀血久結(jié)，痰水內(nèi)聚，氣機(jī)痹阻，皆緣於陽(yáng)虛氣弱，當(dāng)以溫振陽(yáng)氣為急務(wù)，兼顧諸邪，用五合一方加香櫞、川芎、香附、枳實(shí)、厚樸、路路通、益母草。6帖。覆診足腫已消大半，不復(fù)心慌，上腹部痞滿見(jiàn)軟，用原方加減，至7月22日，足腫盡消，諸恙俱減，已恢復(fù)半日工作。 咽炎茶 處方﹕ 桔梗10克、生甘草6克、麥冬6克、玄參6克、薄荷2克、藏青果6克(打碎)、烏梅3克、木蝴蝶1克、升麻2克、蜂蜜適量。 用法﹕ 開(kāi)水浸半小時(shí)，代茶飲。 說(shuō)明﹕ 1. 桔梗、甘草，即《傷寒論》之桔梗湯，甘草瀉火解毒，桔梗祛痰利咽，王旭高說(shuō)，此方乃治咽痛之主方。教師及歌者，因講話、唱歌過(guò)用嗓子而耗傷津液，故加麥冬之甘寒潤(rùn)燥，玄參清浮游之火，是為玄麥甘桔湯。在此基礎(chǔ)上，更加升麻、青果協(xié)甘草清熱解毒，木蝴蝶利咽振閉，烏梅、薄荷止咽癢。蜂蜜則既用以矯味，又用以潤(rùn)燥。以泡代煎，便於患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)服用。 2. 此方不僅用於慢性咽炎，亦用於急性咽喉炎、急性扁桃體炎，但須改為湯劑用，咽腫、充血、發(fā)熱者，再加金蓮花6克、銀花10克、連翹10克、蒲公英、板藍(lán)根各15克、僵蠶10克、山豆根10克，水煎，一日一劑，分三次服，一般三、五劑可癒。 3. 此方多年使用有效。但必須指出﹕咽炎、扁桃體炎、咽喉炎亦有因寒邪外束，鬱於咽喉所致，非辛溫不效者；有陰虛火浮，當(dāng)用滋陰降火或稍佐熱藥引火歸原者；還有痰氣膠結(jié)，咽中有異物感當(dāng)用消痰降氣者，則皆非此方所宜，望識(shí)者鑒之。 六一齋隨筆：從三十三味談起 某地，有位醫(yī)生，用藥味數(shù)多，用量又大，外號(hào)人稱“某大包”。一次，家裏的人病了，他開(kāi)了方，取回藥來(lái)，一清點(diǎn)，少了幾味，便親自去找藥房交涉。藥師一一查對(duì)後說(shuō)﹕“先生，你開(kāi)的三十味藥，一味不少哇？”他說(shuō)﹕“還少了三味。”，藥師再一次核對(duì)過(guò)了，說(shuō)“不是三十味麼？”他說(shuō)﹕“哦，是這樣──正面寫(xiě)不下了，還有三味，寫(xiě)在背面呢﹗”這不是笑話，而是一個(gè)真實(shí)的故事。這位醫(yī)生也就由此而得到一個(gè)“三十三味”的外號(hào)。 不久前，一位患者來(lái)找我看病，她得的是更年期綜合徵(96年曾作乳癌根治術(shù)，術(shù)後情況良好)，久治不愈，聽(tīng)人說(shuō)哪位醫(yī)生好，就奔那位醫(yī)生，醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)花了數(shù)萬(wàn)。她向我出示了前兩位醫(yī)生的處方，頭一位醫(yī)生開(kāi)了六十味藥，第二位醫(yī)生更邪門兒，竟然開(kāi)出九十幾味藥來(lái)?？磥?lái)，比我前面講的“三十三味”還多三倍﹗ 那麼，究竟一張方子裏面用多少味藥好呢？《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)》最早提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)﹕“治有緩急，方有大小……君一臣二，制之小也，君一臣三佐九，制之大也?！币簿褪钦f(shuō)，君藥(主藥)加臣藥(輔藥)共三味的，為小方；君藥、臣藥，再加上佐使藥共十三味的，為大方。這裏說(shuō)的三味、十三味，不過(guò)是例舉而言，差不多這個(gè)樣子就是了。 下面我們?cè)賮?lái)看看歷代的醫(yī)家的處方。漢代的張仲景，是後世公認(rèn)的“醫(yī)聖”，他的著作《傷寒雜病論》(由於歷史的原因，後來(lái)被分成《傷寒論》和《金匱要略》兩書(shū))至今還是高等中醫(yī)院校的必修課。他的方子一共有二、三百首，至今常用的還有近百首。書(shū)中諸方用藥從一味到十味都有，信筆例舉如下﹕ 一味﹕甘草湯 二味﹕芍藥甘草湯、甘草乾薑湯、乾薑附子湯、梔子豉湯 三味﹕茵陳蒿湯、桃花湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、四逆湯、大黃黃連瀉心湯 四味﹕白虎湯、葛根芩連湯、腎著湯、理中湯、四逆散、苓桂朮甘湯、麻杏石甘湯、黃芩湯、白頭翁湯、十棗湯 五味﹕酸棗仁湯、五苓散、桂枝湯、白虎加人參湯、大黃牡丹湯 六味﹕桂枝加葛根湯、麥門冬湯 七味﹕黃連湯、小柴胡湯、桂麻各半湯、桂二越一湯、桂枝加厚樸杏子湯、旋覆代赭湯 八味﹕腎氣丸、小青龍湯 九味﹕當(dāng)歸四逆加吳茱萸生薑湯、炙甘草湯、射干麻黃湯 十味﹕烏梅丸、竹葉湯 可知其用藥，大致以用3-7味藥者為多，很少超出10味者(丸方薯蕷丸用21味，鱉甲煎丸23味，可謂絕無(wú)僅有者)?；矢χk說(shuō)﹕“仲景垂妙於定方”；張潔古說(shuō)﹕“仲景一部，為群方之祖”；韓飛霞說(shuō)﹕“仲景方何等簡(jiǎn)潔”；近賢任應(yīng)秋說(shuō)﹕“《傷寒論》、《金匱要略》諸方，法隨證立，方依法制，藥味無(wú)多，配合得宜，經(jīng)歷二千餘年歷代醫(yī)家的臨床驗(yàn)證，療效均甚確切，只要辨證準(zhǔn)而用之，無(wú)不如響斯應(yīng)，實(shí)為方劑學(xué)中無(wú)出其右的典型?！倍际窃十?dāng)之言。 較仲景生活的時(shí)期稍晚，被後世譽(yù)為“外科鼻祖”的華佗，據(jù)陳壽《三國(guó)志?華佗傳》載，其用藥“不過(guò)數(shù)種”，可見(jiàn)其處方也很簡(jiǎn)潔，他用針“亦不過(guò)一兩處”，療效很好，不像今天有的醫(yī)生像插秧一樣在病人身上胡亂紮。 金元時(shí)期以《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨》著名的李東垣，用藥就多一些，著名的生脈飲僅三味，補(bǔ)中益氣湯僅八味，但補(bǔ)氣升陽(yáng)和中湯用16味，清神益氣湯、消暑益氣湯各用15味，後世醫(yī)家如韓飛霞、徐靈胎等於此皆有微詞，甚至有東垣用藥“如韓信用兵，多多益善”的說(shuō)法。 清代名醫(yī)，溫?zé)釋W(xué)的開(kāi)山葉天士用藥很精煉，《臨證指南醫(yī)案》三千餘案，其中一方只用六味藥的居多。近賢程門雪因有“六味之中，詠涵不盡”的讚嘆。近代名醫(yī)丁甘仁的用藥每方大致在十二味左右。我的老師朱良春先生用藥一般為7-9味。 我的看法是：總的來(lái)說(shuō)，處方用藥要看病情的需要，當(dāng)多則多，當(dāng)少則少，沒(méi)必要也不可能追求一律。但是，大致上也應(yīng)有一個(gè)“譜”，這個(gè)“譜”，還是以《內(nèi)經(jīng)》講的少則二三味，多則十二、三味為宜。為甚麼很多醫(yī)生提起筆來(lái)就收不往，要開(kāi)很多味藥呢？我的體會(huì)，毛病就出在以下幾方面﹕ 一是急於見(jiàn)功。醫(yī)生想三下兩下把病給治好，動(dòng)機(jī)是好的。不過(guò)萬(wàn)事萬(wàn)物都有個(gè)規(guī)律，醫(yī)生也只能照規(guī)律辦事，急是沒(méi)用的，因此希望通過(guò)多開(kāi)些藥去追求療效，是不可取的。這就是古人諷刺的“如虞人張羅，廣絡(luò)原野，而脫兔殊多，詭遇獲禽，無(wú)足算者耳”。二是對(duì)藥物的功用與弊端認(rèn)識(shí)不夠。對(duì)藥物要“拿得準(zhǔn)，喚得應(yīng)”，“如臂之使手”，若非閱歷相當(dāng)豐富，勤於觀察者，是不可能做到的。據(jù)金元四大家之一、畢生以善用汗下吐法攻邪著稱的張子和稱，他最拿得準(zhǔn)喚得應(yīng)的藥也不過(guò)十來(lái)味而已，可見(jiàn)知藥之難，為此有的醫(yī)生甚至親口嘗藥，以了解藥效藥力。三是由於現(xiàn)成的套方套路，前人方用多少味，我悉數(shù)照搬，老師治病用甚麼方子，我也甚麼病用甚麼方子。實(shí)際上，前人所擬之方，有的是從多方面設(shè)計(jì)的，如五積散，而病只有一積、二積，如六鬱丸，而病人只有一鬱二鬱，是不是就非照五積、六鬱那樣用藥不可呢？至於師徒相承，趕巧老師正好是“三十三味”，那我也“三十三味”，我的徒弟將來(lái)也“三十三味”，則相沿成習(xí)，不可收拾矣﹗ 六一齋隨筆：我對(duì)更年期綜合癥的認(rèn)識(shí) 更年期綜合癥，在中醫(yī)婦科教材中作“絕經(jīng)前後諸證”或“經(jīng)斷前後諸證”，確指其病與“絕經(jīng)”與“經(jīng)斷”相關(guān)。此病雖以婦女為多，而男子也有，加之“更年期”的概念早已被一般人廣泛地接受，所以我主張採(cǎi)用“更年期綜合癥”這個(gè)病名。 《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有關(guān)男女生長(zhǎng)、發(fā)育，由盛而衰以及生育的論述，當(dāng)是我們認(rèn)識(shí)更年期綜合癥的先導(dǎo)﹕“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七，任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通”，“男子二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉……八八天癸竭，精少，腎臟衰”。從中我們可以得出以下四個(gè)認(rèn)識(shí)﹕ 1. 天癸的“至”與“竭”，決定了人一生的盛與衰?！肮铩痹谑旄芍袨樗?，“天”則與生以來(lái)就有之義，故天癸實(shí)際上就是腎精。 2. 在女子，主血海與主胞胎的沖任脈占重要地位。但八脈皆附麗於肝腎，沖任不能例外。 3. 在男子，強(qiáng)調(diào)“腎”和腎精。 4. “天癸竭”的年齡段，女子在49歲左右，男子在64歲以前。 更年期綜合癥的臨床表現(xiàn)複雜，如果對(duì)其癥狀及舌脈、體徵進(jìn)行分析歸納，再結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)、境遇等情況，可歸納為﹕ 1. 定位在腎 腎虛精虧，進(jìn)而導(dǎo)致陰虛火旺，是其基本病理。也就是說(shuō)，人體陰陽(yáng)水火的動(dòng)態(tài)平衡被打亂了。臨床所見(jiàn)﹕烘熱、面赤、手足心熱、自汗盜汗、頭暈耳鳴、腰酸背痛、月經(jīng)紊亂、大便干結(jié)等，皆陰虛火旺之癥。當(dāng)然，由於陰陽(yáng)互根，陰虛精虧，亦可影響到腎陽(yáng)而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。 2. 累及四臟 腎虛精虧，則根本動(dòng)搖，其余四臟皆受其累，只不過(guò)在不同病人身上，可能有不同側(cè)重而已。 肝：精血同源。肝為乙木，癸屬腎水，故又有乙癸同源之說(shuō)。腎陰久虧，水不涵木，木少滋榮，則陽(yáng)亢化風(fēng)；而肝氣鬱滯，久而化火，又下汲腎水而傷陰。臨床所見(jiàn)，心煩易怒、易激動(dòng)、頭目眩暈、失眠、胸脅苦懣、血壓波動(dòng)、月經(jīng)異常，皆陰虛肝旺之證。 心﹕腎水匱乏，無(wú)以上升，心肝火燔、不肯下降，心腎不交，則怔忡、失眠、心悸諸證作矣。 肺﹕腎與肺為金水互生之臟，而從來(lái)論者多強(qiáng)調(diào)本病與肝脾腎的關(guān)係而不及於肺。事實(shí)上，不僅本病之無(wú)緣無(wú)故的哭泣這一表現(xiàn)屬肺；自汗盜汗，雖多為陰虛火迫，而皮毛為肺所主，又豈能與之無(wú)關(guān)？ 脾﹕食少、便溏、面目肢體浮腫、多痰、乏力、數(shù)欠伸等脾虛癥狀，多繼發(fā)於陰損及陽(yáng)，釜底無(wú)薪、火不暖土，亦可見(jiàn)於肝氣橫逆，木賊土虛。 3. 多見(jiàn)兼挾 更年期綜合癥最常見(jiàn)的兼挾是肝氣鬱滯，共次是瘀血、痰濁，這三種兼挾往往互為因果，如由肝氣鬱滯而化火，由氣滯而血瘀；不惟肝木乘土，脾失健運(yùn)而生痰，肝鬱氣滯、津液不行也會(huì)導(dǎo)致痰濁產(chǎn)生，而痰濁既會(huì)阻遏氣血的運(yùn)行，又可因久聚化火而為痰熱、痰火等等。 基於以上認(rèn)識(shí)，我治療更年期綜合癥的方法，大略有四﹕ 1. 填補(bǔ)腎精，遠(yuǎn)剛用柔 這是針對(duì)本病基本病機(jī)腎精虧乏而制的，腎惡燥。正因?yàn)槟I精虧乏，所以藥宜柔潤(rùn)，剛燥則有助火劫陰之弊。一般多以六味地黃湯為基礎(chǔ)，此方為大補(bǔ)肝脾腎三臟，真陰不足，精血虧損的基礎(chǔ)方，柯琴更指其“滋化源、奉生氣，天癸居其所矣，壯水制火之功，特此一端耳”。但張介賓認(rèn)為真陰不足，去掉丹皮、澤瀉、茯苓，始可收育陰潛陽(yáng)之功。我認(rèn)為以下二方更好﹕ 回生丸(紫河車、熟地、萸肉、杞子、懷牛膝、菟絲子、山藥、茯苓、蓮子、天冬、麥冬、五味子、酸棗仁、黃牛肉膏、桂元肉、蓮須、玄參、地骨皮、女貞子、龜版、鱉甲、魚(yú)鰾膠)；保陰煎(生熟地、天冬、麥冬、玉竹、茯苓、懷牛膝、龜版、鱉甲)。都是清初吳門名醫(yī)顧松園之方，保陰煎系繆仲淳“集靈方”加味，回生丸則兼取於六味、集靈、左歸，壯水制火而不犯苦寒，補(bǔ)腎填精而三陰兼調(diào)，更有血肉有情之品，以充養(yǎng)形質(zhì)，填補(bǔ)腎精，遠(yuǎn)剛用柔，顧氏自謂此二方功在六味、左歸之上。 2. 滋陰降火，甘苦合化 滋陰已如上述，水足則可制火，但火旺者，又須結(jié)合降火，因?yàn)樵诨鹜畷r(shí)降火即是最有效的保陰和養(yǎng)陰。不過(guò)降火藥多苦燥，苦燥傷陰，所以原則上可暫用而不可久用。此外，降火藥如與滋陰藥同用，有甘苦合化之效，也就是說(shuō)，這兩組藥同用，不致傷陰。常用降火藥中的苦寒藥多用知母、黃柏、功勞葉；甘寒藥除地黃外，常選玄參、北沙參、麥冬、糯稻根鬚、石斛。 3. 水中疏木，不慮傷陰 更年期綜合癥患者多有肝鬱氣滯，但陰虛精血俱虧者，疏之無(wú)功，反有釀燥助火之弊，所以前人乃提出水中疏木一法，高鼓峰之疏肝益腎湯、滋水清肝飲、滋腎生肝飲三方俱可取法。三方都取六味地黃湯合逍遙散﹕疏肝益腎湯用六味全方，取逍遙散的柴胡、芍藥；滋水清肝飲取丹梔逍遙散的柴胡、白芍、丹皮、梔子，加酸棗仁；滋腎生肝飲則取逍遙散的柴胡、當(dāng)歸、白朮、甘草，再加五味子。我治療更年期綜合癥之屬陰虛肝旺者，常仿高氏三方。我認(rèn)為水中疏木的思路很好，用藥上則不必完全拘泥於他。 4. 五臟兼調(diào)，不忘兼挾 如前所述，更年期綜合癥見(jiàn)以腎陰虧損為基本病機(jī)而累及五臟，其治當(dāng)以滋腎養(yǎng)陰為主，兼調(diào)他臟，如降火、平肝、疏肝、健脾、寧神、清金、和胃諸法，俱當(dāng)根據(jù)具體病情，斟酌用藥。而氣滯、痰濁、瘀血等兼挾，也應(yīng)視其輕重緩急，恰當(dāng)?shù)赜枰蕴幚?，有時(shí)甚至還不得不暫時(shí)放下主證，否則往往虛不受補(bǔ)，久補(bǔ)無(wú)功，無(wú)他，有邪之故也。 下面，再就更年期綜合癥，出汗、烘熱、煩躁、失眠四個(gè)主證入手，具體地談個(gè)人的治療體會(huì)。 出汗﹕多為陰虛火旺所致，常伴見(jiàn)心煩，目赤、舌紅、口干、手足心熱，患者往往在一陣轟熱後汗出如雨，或睡中盜汗多，甚至衣被俱濕。曾治一更年期男子，為盜汗所苦，每天起床，被窩裏赫然一個(gè)人形，就是他的汗水印出的。 陰虛火旺，常用當(dāng)歸六黃湯，我每取其甘苦合化的思路，而不泥於其方。因?yàn)樵诖俗C當(dāng)歸不免助火，黃蓍更屬蛇足。大補(bǔ)陰丸這張方也不錯(cuò)，地黃龜板滋陰，知柏瀉火，也屬甘苦合化。 此外﹕我常配用兩張單驗(yàn)方﹕ 1. 玉米莖心﹕即玉米莖去粗皮後白色的髓心，每用1-2尺，切斷，煎水代茶。 2. 五倍子、硃砂等分研末，蜂蜜調(diào)勻，填滿肚臍中，外用膠布固定，三天一換以上二方對(duì)自汗盜汗都有效。 但世界上的事，有一般就有特殊的。也有患者表現(xiàn)為舌淡脈弱、汗出畏風(fēng)，屬營(yíng)衛(wèi)不調(diào)或籓籬不固者，不可拘於滋陰降火一途，要考慮桂甘龍牡湯、桂枝加龍牡湯、桂枝湯加黃蓍、桂枝湯合玉屏風(fēng)散、玉屏風(fēng)加附子、姜、棗這一類處方了。 更年期綜合癥的多汗，重在治本，一般止汗藥往往無(wú)效或暫時(shí)有效，不久就復(fù)發(fā)，因此，如浮小麥、炙麻根、龍骨、牡蠣、碧桃干等，只能作輔助藥用，不能依靠它們?nèi)ソ鉀Q問(wèn)題。不清除病因，徒用止汗，止也止不往。 烘熱﹕總的說(shuō)來(lái)，滋陰則虛熱可去，重點(diǎn)在滋腎陰。但五臟之陰，默相滲灌，所以往往須結(jié)合滋脾陰、養(yǎng)肺陰、育肝陰、補(bǔ)心陰。此外要注意五志均可化火，五臟之火又以肝火為最橫，因此當(dāng)火盛之時(shí)，又須兼用瀉火平肝。處理烘熱，須注意滋陰與瀉火的分寸，一般說(shuō)，要避免過(guò)用苦燥。 也有部分病人，在勞累後即覺(jué)烘熱，伴見(jiàn)汗出，頭昏心悸，困乏無(wú)力，食少便溏，舌淡脈弱，偏於氣虛者，可用補(bǔ)中益氣湯加麥冬五味子；既有氣虛又兼肝鬱氣滯者，可用補(bǔ)中益氣合逍遙散；氣鬱化火，常用丹梔逍遙散，去白朮之壅，加鬱金、生麥芽。 煩躁﹕更年期綜合癥較多表現(xiàn)為煩躁、易觸怒，坐臥不安等，甚至做出常人不可理喻的事來(lái)。大凡水虧火旺者，宜滋陰瀉火，常用百合地黃湯，百合知母湯為主方。生地黃養(yǎng)陰而壯水，百合清金以平木，知母瀉火以除煩，仲景筆下之“百脈一宗，悉致其病”，“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒、如熱無(wú)熱、口苦小便赤”歷歷如繪。 更年期綜合癥也有表現(xiàn)為多疑，敏感，甚至無(wú)故悲傷哭泣，伴見(jiàn)乏力，肢軟、汗出者，屬“臟躁”，甘麥大棗湯為有效之方。方中小麥寧心除煩，單用也有效，但量須大，一般用60克煮水(不能煮破)代茶。汗多者改用浮小麥。如果氣陰都虛，可用百合地黃湯、甘麥大棗湯合方。 失眠﹕有很多更年期綜合癥患為失眠所苦。其病機(jī)大都為陰虛陽(yáng)亢。陰不足則陽(yáng)無(wú)處可潛，陽(yáng)不能入於陰，所以失眠或夜夢(mèng)紛紜。我治此類失眠，多用酸棗仁湯(知母、茯苓、酸棗仁、川芎、甘草)，對(duì)夜不成寐伴見(jiàn)心煩者較有效。但真是肝腎陰虛，此方滋陰之力不足；真是火旺，此方瀉火之力亦不足，所以對(duì)陰虛火旺者，須加重滋陰藥，如生地、玄參、麥冬，瀉火藥如黃連、竹葉?？记叭酥委熽幪搩?nèi)熱，恒多生地、黃連同用，如東垣的朱砂安神九(生地、當(dāng)歸、黃連、甘草、朱砂)，唐容川的益氣安神湯(生地、麥冬、黃連、膽星、竹葉、酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、人參、黃蓍)，今人黃壽人的三子養(yǎng)陰湯(生地、黃連、女貞子、枸杞子、沙苑子、菊花、棗仁、柏子仁)皆是，如此則滋陰清熱的力量都大大加強(qiáng)了。 我治療失眠，亦常多用重鎮(zhèn)安神方藥，如許叔微的真珠丸(珍珠粉、熟地、人參、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒、朱砂)，費(fèi)伯雄甲乙歸臟湯亦用珍珠母、龍齒、夜交藤、合歡皮及花之類。至於夾痰夾瘀者，則當(dāng)兼顧之，如唐氏益氣安神湯，即用黃連、竹葉、膽星除痰熱。痰盛苔膩、胸悶者，多取《三因方》溫膽湯；瘀血久著，則參用王清任血府逐瘀之法。 此外，更年期綜合癥陰損及陽(yáng)，以至陰陽(yáng)俱虛者，也不少見(jiàn)。這是因?yàn)檫@個(gè)病病程長(zhǎng)，而不同患者，又存在不同體質(zhì)的緣故。其表現(xiàn)除前述陰虛內(nèi)熱證外，還時(shí)有畏寒怯冷或畏寒與潮熱交替出現(xiàn)，患者既但熱，又怕冷，兼見(jiàn)頭暈，腰痠、神疲、乏力、尿頻(夜尿尤多)，性欲淡漠。上海的二仙湯(仙茅、仙靈脾、巴戟、當(dāng)歸、知母、黃柏)燮理陰陽(yáng)，雙向調(diào)節(jié)，立意不錯(cuò)。對(duì)陰陽(yáng)兩虛證，我常在二仙湯方中加入熟地、杞子、製首烏、紫河車之類益腎填精之品，精充則腎陰腎陽(yáng)皆可得助。 六一齋隨筆：蒲輔周訪談 三十六年前（1968），我有幸在北京拜訪了同鄉(xiāng)前輩蒲輔周先生。那是一個(gè)春光明媚的上午，蒲老談興頗濃，他一邊吸著葉子煙，一邊回答我提出的問(wèn)題。其間，有沈仲圭先生、陳鼎祺大夫來(lái)過(guò)，寒喧幾句之外，我們老少兩代的談話沒(méi)有停止過(guò)。我們都忘掉了窗外如火如荼的世事。蒲老這次的談話，影響了我一生。香江教餘，心境頗靜，回想往事，恍然如昨。茲就記憶所及，追寫(xiě)出當(dāng)年談話的內(nèi)容，渾金樸玉，以公同好。是為記。 — 傷寒本寒而標(biāo)熱，故治用辛溫，汗出熱去；溫病本熱而標(biāo)寒，故清熱必兼透達(dá)。 — 外感病重在辨表裏寒熱，內(nèi)傷病重在辨虛實(shí)陰陽(yáng)。 — 張菊人先生改銀翹散為銀翹湯，說(shuō)北方室外天寒地凍，室內(nèi)卻爐火不熄，如此，則寒鬱於外，熱固於中，銀翹散中辛溫的荊芥，升提的桔梗皆非其宜，當(dāng)去之，加黃芩、瓜蔞，我說(shuō)：此固一說(shuō)也，但不可視為定例，我用銀翹散，治風(fēng)溫初起，無(wú)汗畏風(fēng)者，怕它透達(dá)之力不足，還要加蔥白呢。蔥白辛潤(rùn)，汗而不傷，和麻桂羌防不同。表解熱透，我一般不用苦寒藥，用白虎湯亦嫌早，常用鮮蘆根、鮮竹葉，衄者再加白茅根，此名“三鮮湯”。 — 沈鈞儒先生的公子，感冒發(fā)熱，午後為甚，倦怠，納少，口淡，尿少，自服銀翹散，藥後熱不退，反增便溏。外感當(dāng)分六淫，當(dāng)辨何邪而區(qū)別治之。區(qū)區(qū)感冒，也不是只分風(fēng)寒、風(fēng)熱那麼簡(jiǎn)單。此乃陽(yáng)氣不足之體，感受寒濕，濕為陰邪，治當(dāng)芳香淡滲，間可用剛，涼藥傷中陽(yáng)，濕就更難化了。我用平陳湯合三仁湯，二劑，即汗出，尿暢，熱退。 — 濕溫或溫邪夾濕，最容易見(jiàn)到濕熱鬱遏，陽(yáng)氣不能通達(dá)。徒清熱而熱不去，濕留之故也。葉天士說(shuō)通陽(yáng)不在溫，而在利小便，常用蘆根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹葉。通陽(yáng)不在溫，是因?yàn)闈駸峄煸谝黄?，熱在濕中，故與雜病不同，不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香去通陽(yáng)，小便利，則濕去熱孤。利小便的藥味淡，所以我把它概括為“淡以通陽(yáng)”四個(gè)字。 — 表未解未可攻裏。即使表已解，熱邪入裏，當(dāng)清，苦寒藥也不要過(guò)量，在陽(yáng)氣不足之體，寧可再劑，不用重劑。否則，熱中未已，寒中又起，粗工之用藥也。不能看“炎”字兩個(gè)“火”，就攻其一點(diǎn)，不計(jì)其餘。 — 辨證論治的真諦是甚麼？是“一人一方”。病同，其證也同，也未必用同樣的方藥，還要看體質(zhì)、時(shí)令、地域、強(qiáng)弱、男女而仔細(xì)斟酌，不要執(zhí)死方治活人。 — 麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，大青龍才是發(fā)汗峻劑。大青龍湯的麻黃是麻黃湯的一倍呢。 — 石膏用量也不宜過(guò)重。藥罐子有多大？那麼大量怎麼煎？有人動(dòng)輒就用今制半斤、一斤。再說(shuō)，是藥總有利弊，不能只看到石膏清熱之力，而不怕它傷陽(yáng)損胃。 — 熱邪與燥屎相合，不得已而有承氣之設(shè)，仲景先生於此諄諄告誡：一服利，止後服，得下餘勿服。一次會(huì)診，一小兒食滯，發(fā)熱，已經(jīng)用過(guò)許多抗生素?zé)o效，不食，腹脹，但鼻準(zhǔn)光亮，一醫(yī)主張用大承氣，我說(shuō)脾虛之質(zhì)，鼻準(zhǔn)光，必自利，不必用下，不妨消導(dǎo)。但他堅(jiān)持，正在討論時(shí)，護(hù)士來(lái)報(bào)，拉稀便了。 — 王清任一心苦苦探索醫(yī)學(xué)真諦，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀湯，果是氣滯血瘀，用之多效。但強(qiáng)調(diào)氣血，將七情六淫一概抹煞，就未必有當(dāng)。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如說(shuō)通竅活血湯可治十年、廿年紫臉印，多少付可見(jiàn)效，實(shí)際用之無(wú)效。 — 曾見(jiàn)有人久病惡寒，人著單，彼著夾，人著棉，彼衣裘，冬天生著火爐，猶自呼冷。此真陽(yáng)虛也?？煽紤]用玉屏風(fēng)散，加附子、薑、棗，劑量不必太重，陽(yáng)氣復(fù)振，營(yíng)衛(wèi)和諧，或可見(jiàn)效。 — 有人三天兩頭感冒，前人稱為數(shù)數(shù)傷風(fēng)，可用玉屏風(fēng)散，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)者合桂枝湯。辛溫峻汗，表陽(yáng)愈傷，病愈不解?？嗪畡t傷中陽(yáng)，脾胃一倒，病變蜂起。 — 腎盂腎炎，臨床頗常見(jiàn)。因其尿頻尿急，我常用五苓合二妙，加大茴香一個(gè)，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。 — 有很多病，只宜調(diào)而不宜治。與其藥石雜投，損傷胃氣，不如不服藥。我自己就有痰飲宿恙，多年來(lái)，我一直不服藥，中西藥一概不服。唯注意調(diào)飲食，適寒溫而已，雖然衰弱，但又多延了一些歲月。 六十年代初，我在廣東從化溫泉療養(yǎng)，有人來(lái)訪，他有多種慢性病，終年西藥、中藥不離口，每次吃一大把藥。而日見(jiàn)消瘦，飲食不思，餐後還有腹脹。我說(shuō)，古人說(shuō)“有病不治，常得中醫(yī)”，藥石雜投，本已見(jiàn)弱的脾胃如何負(fù)擔(dān)得起？脾胃一倒，就不好辦了，我建議他不妨減少用藥，他顧慮重重。我讓他先減一點(diǎn)試試，果不其然，減一點(diǎn)，各方面的感覺(jué)反而好一點(diǎn)。最後他終於甩掉了終年吃藥的包袱。 希冀吃藥來(lái)健康長(zhǎng)壽，無(wú)異於癡人說(shuō)夢(mèng)。治病用藥無(wú)非是借藥性之偏，來(lái)糾正疾病的陰陽(yáng)之偏。從古至今，未見(jiàn)有吃藥長(zhǎng)壽的。 — 《金匱》論惡阻，說(shuō)設(shè)有醫(yī)治逆者，到了第三個(gè)月還嘔吐不止的，則絕之。樓英說(shuō)其意是摒絕醫(yī)藥，和之養(yǎng)之，以待胃氣來(lái)復(fù)。古人說(shuō)“有病不治，常得中醫(yī)”，就是說(shuō)，這樣仍不失為一個(gè)中等水平的醫(yī)生。 — 要是把醫(yī)生分作三等，我只能算中等之中。 — 學(xué)拳三年，敢打天下；再學(xué)三年，寸步難行。孫真人也說(shuō)過(guò)：學(xué)醫(yī)三年，便謂天下無(wú)可治之病。行醫(yī)三年，始信世間無(wú)可用之方。 — 羅天益說(shuō)：醫(yī)之病，病在不思。醫(yī)生所思的，就是辨證論治，而非其他。我堅(jiān)信唯物論辨證法，不向機(jī)械唯物論投降，我也這麼教我的學(xué)生。他們總怕我保守，不給他們我的秘方、驗(yàn)方，我說(shuō)我沒(méi)有什麼秘方、驗(yàn)方，我用的都是古人的方，要秘方、驗(yàn)方，去查類書(shū)嘛，我教你們的是辨證論治。他們又說(shuō)，辨證論治，難哪﹗我說(shuō)：孫悟空七十二變，是他掌握了變的方法。不要偷懶，學(xué)嘛，沒(méi)有捷徑可走的。 — 有位廣東來(lái)的進(jìn)修生，在門診跟我抄方。有一天，病人少，她說(shuō)：蒲老，可不可以讓我給你把個(gè)脈，我說(shuō)：好。診畢，她皺著眉頭，說(shuō)：有結(jié)代脈，我說(shuō)：是結(jié)脈？是代脈？她想了一下，說(shuō)是代脈。我說(shuō)你不錯(cuò)呀，能看出來(lái)。她說(shuō)三四動(dòng)止應(yīng)六七，蒲老你不會(huì)出事吧？我說(shuō)，那你就過(guò)六七天再看。過(guò)了六七天，她再診我的脈，說(shuō)還是那樣。我說(shuō)，你看，我不是活得好好的嗎？痰濁瘀血阻滯心脈也會(huì)出現(xiàn)脈結(jié)代，未必就“三四動(dòng)止應(yīng)六七”。 — 眩暈，有虛有實(shí)。我會(huì)診過(guò)一位美尼爾氏病患者，先後採(cǎi)用過(guò)滋水平肝，熄風(fēng)潛陽(yáng)，瀉肝和胃未愈，脈滑、苔膩，我認(rèn)為其本屬陰虛，標(biāo)為痰熱的辨證不錯(cuò)，用藥則須斟酌。既挾痰熱，便當(dāng)清化熱痰為主，早用滋膩，會(huì)助痰熱，清瀉肝火，亦非其治。我建議改用溫膽湯加味而癒。 — 子宮脫垂，古稱陰挺，多由勞倦氣虛不能固攝所致，我常用補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)中，健全脾胃；益氣，增強(qiáng)功能。每用加鱉頭一個(gè)，炙酥入煎。 — 有人說(shuō)，古方中用人參的，就一定要用人參。我說(shuō)不一定，仲景先生生當(dāng)漢代，那時(shí)遼東尚未開(kāi)發(fā)呢，故白虎加人參湯，理中湯所用人參，皆是黨參。四川的泡參，也很好，其色白中帶黃，其味甘淡，入脾肺經(jīng)補(bǔ)氣，加之其體疏鬆，補(bǔ)而不壅，補(bǔ)氣而不留邪。若嫌力薄，可以多用點(diǎn)嘛。我在成都治一血崩婦女，大法補(bǔ)氣攝血，泡參用至四兩而效。泡參其價(jià)甚廉。梓潼鳳凰山的桔梗，長(zhǎng)卿山的柴胡，也都是很好的藥。這種柴胡，叫竹葉柴胡，色綠，用莖，北柴胡用根。 — 三物備急丸是仲景方。其功在攻下冷積而止腹痛。傷於生冷瓜果，積久不化，非一般消導(dǎo)藥可效。有人病此，求治於某老，其用藥，無(wú)非楂粬平胃之類，服二十劑無(wú)效。此病非攻不能去其積，非溫不能已其寒，我用三物備急丸的大黃乾薑，不用巴豆，改用阿魏而效。巴豆猛峻，不可輕用，即用，也要注意炮製方法去油用渣，並嚴(yán)格掌握用量。我有個(gè)學(xué)生，素來(lái)用藥謹(jǐn)慎，一次處方開(kāi)巴豆五分，患者服後即暴吐瀉不止，所謂“一匕誤投，覆水難收。”後來(lái)我調(diào)治了許久才好。 — 對(duì)某些慢性疾病，我推崇煮散，即把藥碾成粗末、混勻，每用五、六錢，水一盞，煮七、八分鐘，去渣，適寒溫飲之。一日一、二次，不傷胃氣，藥效也易於發(fā)揮，猶如輕舟速行也。 — 便秘勿輕言瀉下，如肝失疏泄，用四逆散，氣機(jī)升降復(fù)常，大便自通。脾虛運(yùn)化不好，我用甘麥大棗湯而效?；蛞赃@樣的治法神奇，其實(shí)不過(guò)“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有﹗ — 用藥要絲絲入扣，不多一味無(wú)謂的藥，不少一味對(duì)證的藥。 — 用藥絲絲入扣，不是多而雜，用藥雜亂，是初涉臨床者的通病。原因一是病機(jī)不明，病機(jī)不明，用藥就不能擊中要害。二是急於見(jiàn)功，這樣就勢(shì)必見(jiàn)一癥用一藥，甚至用幾種藥，這就成了唐書(shū)說(shuō)的“廣絡(luò)原野”。三是瞻前顧後，用一味熱藥，怕太熱，加一味涼藥；用一味瀉藥，怕有傷，加幾味補(bǔ)藥。曾有學(xué)生治一個(gè)氣喘病人不效，來(lái)找我，還說(shuō)是不是沒(méi)有按老師的經(jīng)驗(yàn)加蔥白，我看他的處方，一味熱藥，一味涼藥，下面又是一味熱藥，一味涼藥，我就問(wèn)他，這是寒喘，還是熱喘？他不能答，這就是病機(jī)不明，所以用藥雜亂。果是寒證，用涼藥豈非雪上加霜？用藥雜亂，就像打架一樣，你這裏一拳頭打出去，他那裏拉著你的手，那哪能打得中？我年輕時(shí)用藥也雜，後來(lái)我臨葉天士醫(yī)案，才發(fā)現(xiàn)他的用藥真乃巧呀。古人說(shuō)“博涉知病，多診識(shí)脈，屢用達(dá)藥。”說(shuō)到達(dá)藥，當(dāng)然還是要向仲景先生學(xué)習(xí)。他是深知藥物利弊的。不識(shí)藥，對(duì)它的利弊拿不準(zhǔn)，用一味不行，那就多用幾味，想不雜亂都不成了。 經(jīng)方用藥劑量 一. 眾說(shuō)紛紜 由於從漢代至今，二千年來(lái)，度量衡的標(biāo)準(zhǔn)屢有變更，仲景方的用藥劑量，一直困擾著業(yè)界。即以《傷寒論》、《金匱要略》中用得最多的劑量單位“兩”而論，就有許多不同的說(shuō)法。遠(yuǎn)的不說(shuō)，同是明代人，張介賓說(shuō)：“古一兩，為（今）六錢”。李時(shí)珍則說(shuō)“古之一兩，今用一錢可也”，相差六倍之多。清人徐靈胎說(shuō)：“古一兩，今二錢零”，王樸莊則說(shuō)：“古一兩，今七分六厘也”，章太炎又說(shuō)：“漢之一兩，當(dāng)今三錢四分”。日本學(xué)者採(cǎi)用公分制，也有一兩等於1.42克和2克的不同說(shuō)法。這真叫人無(wú)所適從了。 二. 有了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 高等中醫(yī)院校教材《方劑學(xué)》（1995年版）在“古方藥量考證”中說(shuō)：古今醫(yī)家對(duì)古代方劑用量，雖曾作了很多考證，但至今仍未作出結(jié)論。但漢、晉時(shí)期的衡量肯定比現(xiàn)在為小，且用法亦不相同。仲景之方每劑只作一煎，多數(shù)分3次服用，今則每劑作兩煎，分2至3次服。所以其用量差別較大。本教材對(duì)古方仍錄其原來(lái)的用量，主要是作為理解古方的配伍意義、組方特點(diǎn)，以及臨證用藥配伍比例的參考。在臨床應(yīng)用時(shí)，須參考《中藥學(xué)》和近代各家醫(yī)案所用劑量，並隨地區(qū)、氣候、年齡、體質(zhì)及病情需要來(lái)決定。 茲將該書(shū)提出的古今劑量折算列表於下： 漢代劑量 折合中藥秤十六兩制劑量 折合米制劑量 1兩 1錢 3克 (尾數(shù)不計(jì)) 1升 3 ~ 9兩 +/- 9 ~ 27 克 +/- 1合 0.3 ~ 0.9 兩 +/- 0.9 ~ 2.7 克 +/- 1方寸匕 5 ~ 8 兩 +/- 2 ~ 3 克 +/- 1錢匕 3 ~ 5 兩 +/- 1 ~ 2 克 在《傷寒論講義》（1985版）中，也有這樣一張折算表： 古今劑量折算表 漢代劑量 折合中藥秤十六兩制劑量 折合米制劑量 1兩 一錢 3克 1升 六錢至一兩 18克至30克 (若作容量計(jì)算，則折合60 ~ 80毫升) 一方寸匕 二錢至三錢 6克至9克 1錢匕 五分至六分 1.5克至1.8克 除了採(cǎi)用李時(shí)珍的說(shuō)法，一兩折合一錢即3克相同，其它仍然與《方劑學(xué)》（同一套教材﹗）存在出入。特別是在一升和一方寸匕上，出入太大。今日中醫(yī)處方用克計(jì)量，劑型也以湯劑為多，目前漢一兩等於今一錢即3克的說(shuō)法，基本上是合符臨床實(shí)際的。例如桂枝湯，仲景原方用桂枝三兩，折合今9-10克；麻黃湯用麻黃三兩，亦折合今9-10克。十棗湯，原方用大戟、芫花、甘遂等等，搗為散。強(qiáng)人服一錢匕，羸人減半，今用1.5-1.8克/日，不效，次日可增至2.5-3克；小建中湯用膠飴（飴糖）一升，合今60-80毫升，也是可以的。這就為初涉臨床者提供了一個(gè)具有指導(dǎo)性的標(biāo)準(zhǔn)。 三. 還有若干疑問(wèn) 僅管有了這樣一個(gè)大致可行的標(biāo)準(zhǔn)，但在許多問(wèn)題上還有疑問(wèn)，需要探討。例如桂枝麻黃各半湯：桂枝一兩十六銖，芍藥、生薑、炙甘草、麻黃各一兩，大棗四枚、杏仁二十四枚，按6銖為1分，4分為1兩，即24銖為1兩計(jì)，雖說(shuō)是小汗之方，但劑量就太輕了。 又如桂二越婢一湯：桂枝十八銖，麻黃十八銖，芍藥十八銖，炙甘草十八銖，石膏二十四銖，大棗四枚、生薑一兩二銖。折合下來(lái)，桂枝0.75兩、麻黃0.75兩、芍藥0.75兩、炙甘草0.75兩、石膏1兩、大棗四枚、生薑1兩（2銖無(wú)法折算）。再按1/10的比例折合現(xiàn)代用量，則桂枝、麻黃、芍藥不過(guò)2克，石膏不過(guò)3克。 徐靈胎《傷寒論類方》說(shuō)桂麻各半湯就按他的“古一兩，今二錢零”折算下來(lái)，已經(jīng)是很小劑量，還要分三服，“猶勿藥也”（等於不吃藥），看來(lái)他也感到惶惑。今人郭子光《傷寒論湯證新編》可能也看到折算下來(lái)劑量太小，乃將桂麻各半湯的桂枝用6克，芍、薑、甘、麻、杏各3克，棗4枚；桂二越一湯，桂、芍、麻、甘各3克、石膏12克、棗4枚、薑3克。 這就提出一個(gè)問(wèn)題﹕“古一兩，今一錢”的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)某些方也許差不多，但對(duì)以上這些方，就有疑竇了。 再如石膏的用量，《傷寒》《金匱》均有“雞子大一枚”之方，而在大清氣熱的白虎湯中石膏用量為一斤，照現(xiàn)在這樣的藥量折算則為一兩，而且還是16兩歸斤的一兩，實(shí)折今31.25克，去掉尾數(shù)，則為30克。雞子大一塊石膏，今日實(shí)秤為50多克，而作為小青龍加石膏湯的變方，方中用石膏不過(guò)是清其鬱熱的厚樸麻黃湯，卻用雞子大一枚，比白虎湯的的石膏還多，有是理乎？從前，我曾就這個(gè)問(wèn)題請(qǐng)教過(guò)姜春華先生，姜老也覺(jué)得不合適，他開(kāi)玩笑說(shuō)：“可能漢代的雞蛋比現(xiàn)在小，但漢代的雞蛋是多大？我們?cè)觞N知道？”今人於急性熱病，當(dāng)用石膏者，遠(yuǎn)不止30克之量，張鍚純治“腦膜炎”用至每劑120克；蒲輔周治“乙腦”暑熱型，雖9歲兒童亦用至60克。因此，按漢1兩約等於今1錢即3克的折算法，1斤等於16兩，則仲景白虎湯之一斤只合今30克就恐怕是“病重藥輕”了。 又如仲景書(shū)中附子的用量，四逆湯用附子一枚，生用，去皮，破八片；強(qiáng)人可大附子一枚。桂枝附子湯用附子三枚，炮，去皮，一枚破八片。附子是我家鄉(xiāng)四川江油的特產(chǎn)，四逆湯的附子，常人取中者即使如乒乓球大，也在15克以上，大者則在20克以上。桂枝附子湯用三枚，則有50克– 60克之多。 再如麻黃湯中，杏仁七十枚，實(shí)秤為27.5克，此方君麻黃，臣桂枝，杏仁是佐藥，沒(méi)有用如此大量的道理。桂枝湯中，桂枝、芍藥、炙甘草、生薑劑量都照“古之一兩，今用一錢”，改了，但大棗原方是以“枚”計(jì)，無(wú)法改？只好照原書(shū)寫(xiě)上十二枚，這麼一來(lái)，大棗用量就大大超過(guò)君藥。 至於百合病諸方，俱用百合七枚；炙甘草湯，用大棗三十枚；桃核承氣湯、大黃牡丹湯桃仁俱用五十枚；扺當(dāng)湯用水蛭三十個(gè)，這些都說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題：仲景藥量比今天重。這恐怕是不爭(zhēng)的事實(shí)。 四. 應(yīng)當(dāng)因時(shí)因地因人制宜 於此，前人早有認(rèn)識(shí)。如《活人書(shū)》云：“桂枝湯，西北人四時(shí)行之，無(wú)不應(yīng)驗(yàn)；江淮間唯冬及春可行之，春末及夏至以前，桂枝證可加黃芩一分，…夏至後可加知母半兩，石膏一兩，或加升麻一分。”張錫純認(rèn)為：古今氣化或有不同，古人稟賦比今人強(qiáng)，故其分量與藥味，恆有所增減。古今氣化有多大的差異？古人的稟賦是不是強(qiáng)於今人？不太好說(shuō)，但是，他又說(shuō)用藥要因時(shí)、因地、因人制宜，“不必定以三錢（指麻黃湯麻黃的用量）為準(zhǔn)也”，卻真是一位臨床家的通達(dá)之論。（於此可見(jiàn)他也早就接受了古一兩，今一錢的說(shuō)法）?？娭俅疽舱f(shuō)：淮陽(yáng)荊廣，天氣炎熱，即使冬天也不太冷，故仲景之法須遵，而其用藥（包括藥量）可改。徐靈胎雖然說(shuō)過(guò)：“古一兩，今二錢零”，但他為麻黃湯定的分量卻是：麻黃一錢、桂枝一錢、杏仁二錢、甘草五分，蓋其為江蘇人也。從近代經(jīng)方大家曹穎甫的三則醫(yī)案，更能看出在辨證論治前提下藥物用量的靈活性： 范左，傷寒六、七日，形寒發(fā)熱，無(wú)汗而喘，頭項(xiàng)腰背強(qiáng)痛，兩脈浮緊，為不傳也，麻黃湯主之。 麻黃一錢、桂枝一錢、杏仁三錢、甘草八分 黃漢棟，夜行風(fēng)雪中冒寒，因而惡寒，時(shí)欲嘔，脈浮緊，宜麻黃湯。 生麻黃三錢、川桂枝三錢、光杏仁三錢、炙甘草一錢五分 俞右，傷寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒，時(shí)欲嘔，脈緊，宜麻黃湯。 麻黃五錢、桂枝五錢、杏仁三錢、炙甘草三錢 《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》 方中的麻黃由一錢至五錢不等，桂枝的用量也與之相應(yīng)。說(shuō)明用量的變化，要因人而異，視體質(zhì)之強(qiáng)弱，病情之輕重，結(jié)合時(shí)地而定，不可拘執(zhí)。 再以筆者治驗(yàn)為例： 北京百歲老人傅某，2000年冬某日，因開(kāi)窗透風(fēng)而受寒，發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出而喘、脈浮緩，舌紫，苔白。此桂枝加厚樸杏子湯證也。用桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克、厚樸10克、杏仁10克、大棗三枚、生薑三片。一劑知，二劑癒。 李某，男，52歲，馬來(lái)西亞華人。93年8月15日。在非洲打工，得熱?。ň唧w不詳），治療無(wú)效，乃返大馬。往來(lái)寒熱，一日二、三次發(fā)作，噁心欲吐，乏力，不思食，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。此小柴胡湯證也，柴胡24克、黃芩18克、薑半夏15克、黨參10克、炙甘草4克、大棗4枚、生薑三片。二帖。 8月7日復(fù)診：寒熱已除。不思食、尿黃、苔黃膩依然。 原方合平胃散，加滑石、車前、茵陳、焦楂粬。 傅案桂芍等藥用量是常用量，與“古一兩，今一錢，即3克”相近。但大棗只三枚，杏仁只用10克；李案大棗也僅用4枚，不照原方的大棗12枚。這樣整個(gè)處方就是協(xié)調(diào)的了。 應(yīng)當(dāng)指出﹕也有一些醫(yī)家，認(rèn)為古今藥量，並無(wú)不同之處，看見(jiàn)《傷寒論》用細(xì)辛四兩、附子四兩的，也照量使用。(原文如此－何)這就是清末民初的廣東名醫(yī)陳伯壇、譚彤輝、易巨川與黎庇留。陳伯壇疏方僅三、五味，湯分量奇重，如附子、乾薑等藥，每味動(dòng)輒數(shù)兩，或多至12兩者。黎庇留也善用辛熱藥乾薑、附子，虛寒痼疾，往往一劑而起，但誤用也可殺人。因而譽(yù)之者稱其為“活神仙”，毀之者則稱他是殺人狂。(以上，見(jiàn)謝永光《香港中醫(yī)藥史話》及劉筱云《近世名醫(yī)憶述》(載《香港現(xiàn)代中醫(yī)藥》))?？磥?lái)，嶺南四家是與四川的“火神派”遙相呼應(yīng)，有一些共同之點(diǎn)的。由此也可見(jiàn)，無(wú)視古今度量衡的差異，固然是一種偏見(jiàn)，而不免食古不化之譏；但有一些重要的藥，如石膏、附子，其用量是否都要按“古一斤，今一兩，約等於30克”去用，則大有可啇，例如現(xiàn)在許多研究傷寒金匱的書(shū)，白虎湯的石膏用量都是30克；四逆湯，芍藥甘草附子湯，麻黃附子細(xì)辛湯、大黃附子湯、桂枝加附子湯、附子湯等方的附子一律都是10克(如黃煌《張仲景五十味藥證》，北京人衛(wèi)，1998)。是不是會(huì)直接影響療效？我認(rèn)為值得進(jìn)一步探討，從中汲取一些有益的東西。 五. 某些特殊的劑量標(biāo)準(zhǔn) 常用劑量標(biāo)準(zhǔn)之處，還有一些特殊的劑量標(biāo)準(zhǔn)。 仲景有用“分”者，如防已黃耆湯用黃耆一兩一分，氣上沖加桂枝三分，下有陳寒者加細(xì)辛三分。這裏的“分”，是10分＝1錢的“分”。但是在他的筆下又有不同的“分”，如“白散”用桔梗、貝母各三分，巴豆一分。侯氏黑散用菊花四十分，白朮防風(fēng)各十分，桔梗八分，黃芩五分，細(xì)辛、茯苓、牡蠣、人參、礬石、當(dāng)歸、乾薑、芎藭、桂枝各三分。薯蕷丸用量也用“分”計(jì)，二十一味藥中，薯蕷用三十分，甘草十八分，阿膠七分，乾薑三分，白歛二分。這裏的“分”，卻是漢制一分為今2錢半即7.5克之“分”。此外，還有用“尺”的，如麻仁丸、厚樸大黃湯都用厚樸一尺。這些，可視作仲景在“博采眾方”中留下的一些痕跡，似可以通過(guò)和方中其它藥用量的比較去確定一個(gè)合適的劑量。 六. 看原方用藥的比例及藥量的增減 學(xué)習(xí)仲景用方，還特別應(yīng)該注意原方中用藥的比例。如桂枝湯，如果桂枝、芍藥都用9克-10克，大棗還用十二枚就不合比例。旋覆代赭湯(旋覆花、人參、生薑、代赭石、半夏、甘草、大棗)，原方人參二兩、甘草三兩、大棗12枚，為甚麼代赭石的用量只有一兩？原是汗吐下後，胃氣已傷，胃虛而濁氣上逆，胃虛為本，濁氣上逆為標(biāo)，故重點(diǎn)放在補(bǔ)虛上，用赭石是降胃逆，但用量獨(dú)輕，則唯恐其重墜傷胃。 方中藥量的增減，也不能忽視。如桂枝湯加桂，即用以治療寒氣上逆的奔豚??；桂枝湯倍芍藥加飴糖，即變解表調(diào)營(yíng)衛(wèi)之方，為溫中補(bǔ)虛緩急止痛之劑；小承氣湯、厚樸三物湯與厚樸大黃湯用藥完全相同，但因分量不同（煎服法也不同），主治的重點(diǎn)也不同了。 方名 藥物組成及原方分量 主治 小承氣湯 大黃四兩、枳實(shí)三枚、厚樸二兩 痞滿實(shí)、實(shí)熱阻滯、熱結(jié)旁流、重點(diǎn)在蕩實(shí) 厚樸三物湯 厚樸八兩、大黃四兩、枳實(shí)五枚 痛而閉、腑氣不通、脹重於積、重點(diǎn)在行氣 厚樸大黃湯 厚樸一尺 (約合八兩)、大黃六兩、枳實(shí)四枚 支飲、胸腹脹滿、飲熱互結(jié)、重點(diǎn)在逐飲瀉熱 難怪過(guò)去日本學(xué)者要感歎：“漢方之不傳之秘，在劑量上﹗”。 經(jīng)方的煎服法 《傷寒論》、《金匱要略》所載方分別為112方、179方（除去重複），以湯劑居多。仲景在每首方後面，總是不厭其煩地寫(xiě)明煮法與服法，是因?yàn)椴粌H關(guān)係到進(jìn)入人體的藥量，而且直接關(guān)係到藥效。 （一） 一般煮法： 1. (口父)咀。即將藥碎成小塊，有利於煮出藥味，更有效地發(fā)揮藥物的作用。這只在桂枝湯條下註明，其他方條下則省去，這只是省文，並不是說(shuō)其他方不必口父咀。唯大烏頭煎一方註明“不必咀”。 2. 水若干升，煮取若干升，去渣。用水量大致以藥味藥量的多少而定，如桂枝湯是水七升，煮取三升；黃芩湯用水一斗，煮取三升。用多少水，煮取多少，即寓煮藥的時(shí)間在內(nèi)，如小半夏湯，仲景取半夏皆用生半夏，久煮則去其毒而不致戟人咽喉，此方水七升，煮取一升半，則煎煮時(shí)間一個(gè)小時(shí)以上。煮藥用火，有微火、急火、中火之分，凡未寫(xiě)明微火、急火煮者，皆為中火。半夏湯以水一升，煎七沸即是急火。桂枝湯即明白告知用“微火煮”。 3. 仲景用湯劑，率皆每劑只煮一次。推究其道理，一是藥味無(wú)多，少則一、二味，最多也不超過(guò)十二味；二是“(口父)咀”之後，藥物成分易於析出；三是煎煮時(shí)間較長(zhǎng)；四是有的方用酒煎或酒水各半煎，酒助藥力，又是極好的溶媒。 4. 仲景藥方多用諸藥同煮的方法。 （二） 特殊煮法： 1. 先煮： 需先煮的藥，取義不盡相同。如麻黃湯、大小青龍湯、麻杏石甘湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，凡用麻黃的藥方，都明確註明：麻黃先煮去上沫，因?yàn)椴幌戎笕ツ?，服後?huì)有引起心煩的副作用。而大承氣湯，先煮枳實(shí)、厚樸，水一斗煮取五升，然後再下大黃，煮至二升，再入芒硝，更上微火一、二沸就可以了。其意是取枳樸行氣散滿在先，黃、硝盪實(shí)潤(rùn)燥居後，秩序井然。 白虎湯、白虎加人參湯的石膏，仲景並不先煎，而是與其他藥同煎，米熟湯成。四逆湯類方中的附子，亦不先煎，如四逆湯用水三升，煮取一升二合，真武湯用水八升，煮取三升，推測(cè)其煎煮時(shí)間當(dāng)在40分鐘至90分鐘，不致有中毒之虞。 茵陳蒿湯先煮茵陳，然後才入大黃、梔子，徐靈胎說(shuō)先煮茵陳，是仲景的秘法。方後註亦謂服後“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，病從小便去也”。 葛根湯先煮葛根，是因表邪下陷，故先煮之意在引下陷之邪出表。而桂枝人參則先煮參、朮、薑、草，後入桂枝，是因?yàn)檠e證十之七八，表證十之一二，故在急當(dāng)救裡藥中，用桂枝越出於表，以散表邪。 酸棗仁湯先煮酸棗仁，則無(wú)疑是為了突出主藥補(bǔ)肝寧心的作用。小陷胸湯先煮栝蔞，也是突出主藥栝蔞瀉下痰熱的作用，“下黃涎，便安也”，即主要是栝蔞的藥效。 2. 後下： 有先煎即有後下。此外，還有後下者如小建中湯之飴糖，黃連阿膠雞子黃湯之雞子黃，大承氣湯之芒硝，桃花湯之赤石脂末，白通加豬膽汁湯之豬膽汁、人尿，皆屬後下之列。 3. 湯泡： 大黃黃連瀉心湯用麻沸湯（滾開(kāi)水）二升浸泡，須臾，絞去渣，分溫再服。徐靈胎稱此法為“法之奇者”。他認(rèn)為是欲其輕揚(yáng)清淡，以滌上焦之邪，味厚則入中焦矣。此固一說(shuō)也。但用此法通便，其效最迅捷，得利即不再服，此張介賓說(shuō)的“欲其速下，湯泡便吞也”?？马嵅舱f(shuō)過(guò)“生者銳而先行”。 4. 再煮： 即將方中某味藥煮好，再下另一味藥或幾味藥置湯中再煮。這種方法目的在於使藥性較為峻烈的藥得以緩和，毋使傷正。如葶藶大棗瀉肺湯，先把葶藶子熬令黃色，搗丸（比不加工的易於發(fā)揮藥效），水三升，然後煮棗，去棗，入葶藶，煮取一升，頓服。葶藶子味辛寒，性滑利，《本經(jīng)》說(shuō)它“主癥瘕積聚結(jié)氣，破堅(jiān)逐邪”，通利水道。黃宮繡說(shuō)它“性急不減硝黃”，黃樹(shù)曾說(shuō)它“寓巴豆、大黃兩物之性，故極速降”，所以仲景將它與大棗相配，加上這樣的煮法，更可以有效地緩和峻烈。 （三） 煮藥用水： 一般情況下，仲景只說(shuō)用水多少，沒(méi)有特別註明用什麼水，則其所用者多為日用食水而已。但也有偶用其他水煮。 1. 潦水： 見(jiàn)麻黃連翹赤小豆湯，徐註為“無(wú)根之水”，李鐵君註謂“地面積水”，實(shí)即雨水?；蛴腥§遁p清潔淨(jìng)乎? 2. 漿水： 見(jiàn)蜀漆散等方。漿水，即淘米水發(fā)酵後的水，或煮粟米令熟，投於水中浸五六日製成。其意或?yàn)轲B(yǎng)護(hù)胃氣，蓋蜀漆氣味俱劣也。 3. 泉水： 見(jiàn)百合病諸方。泉水寒洌，有利於除心肺邪熱。井華水近之。 4. 甘瀾水： 見(jiàn)茯苓桂枝甘草大棗湯。方後註造甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，上有珠子五六千顆相逐，取用之也。徐靈胎恐怕不大懂甘瀾水的意義，他說(shuō)大約是取動(dòng)極思靜的意思。尤怡說(shuō)“揚(yáng)之令輕，使不益腎邪也”，倒有點(diǎn)意思。 5. 東流水： 見(jiàn)澤漆湯，大約取其急流蕩滌之意。 此外，還有： 1. 酒水各半煎： 仲景用酒，皆取其辛熱善行以助藥力，此外也有利於藥物的有效成分的析出，如炙甘草湯以清酒七升，水八升，合為一斗五升，煮至三升（久煎可知），溫服一升，日三服。此證為氣陰兩虛而脈道不適，故重用大棗、生地、炙甘草配合人參、麥冬、阿膠、麻仁，復(fù)以清酒助桂枝、生薑通脈。 2. 酒煎： 栝蔞薤白白酒湯用白酒七升，栝蔞薤白半夏湯用白酒一斗煎藥，不加水。則是因心氣痺阻，胸痺疼痛非酒性慓悍不足以開(kāi)之。紅藍(lán)花酒亦只用酒煎。 3. 水醋煎： 方如茋芍桂酒湯，方中苦酒即醋，用醋一升，水七升相合，煮取三升，溫服一升。治黃汗，用茋、桂、芍調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，更以苦酒入煎，則氣益和而行益周，蓋苦酒有行有收，能助桂芍之力也。 4. 蜜煎： 大烏頭湯，以水三升，煮取一升，去渣，再納蜜二升，煎令水氣盡，取二升。強(qiáng)人服七合，弱人五合，一天只服一次，不差明日更服。蜜煎既緩烏頭之毒，又可緩急止痛。 （四） 服法： 1. 常規(guī)服法： 多數(shù)處方系常規(guī)服法，即一劑煮取三升，去渣，溫服一升、日再夜一服；或日三服；或煮取二升，分溫再服。如小青龍湯、旋覆代赭石湯，黃芩湯、乾薑黃芩黃連人參湯、白虎湯等名方，都見(jiàn)採(cǎi)用這種常規(guī)服法。常規(guī)服法中，還有日三夜一，即一日四次的，須注意。 2. 桂枝湯服法： 此為仲景用心最精細(xì)者。桂枝湯服法：水七升，微火煮至三升，適寒溫，先服一升；然後啜熱粥一升，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，取微汗，病即愈，餘約二升就毋須再服。若不汗，則依前法再服；又不汗，後服小促其間，即縮短服藥時(shí)間，半日許令三服盡，中病即止。如果還沒(méi)有好，可以依法服到二、三劑。 3. 大承氣湯服法： 水一斗，煮取二升後，服一升。這一升服下去即利，就無(wú)須再服。即所謂“止後服”，“得下餘勿服”。大承氣湯也是服後得利則止；不得利，則將一升二合之半盡飲之。已經(jīng)很明白了，最後還又鄭重地補(bǔ)上一句：“若更衣者，勿服之”。 仲景用汗法、下法，都極為勇敢果斷而又特別謹(jǐn)慎小心。勇敢果斷，是當(dāng)用必用，不容瞻前顧後，即使少陰病，陽(yáng)邪入陰，腎水欲涸，也必須急下以存陰，原文中一連三個(gè)“急下之”，可見(jiàn)其堅(jiān)決；謹(jǐn)慎小心，則中病即止，最大限度地減輕攻邪藥對(duì)正氣的損傷。那像我們今天，解表攻下藥一開(kāi)就是幾劑！ 4. 小柴胡湯服法： 小柴胡湯水一斗二升，煎取六升（一半），去渣再煎，取三升，溫服一升，日三服。再煎目的是去掉一部分水分，使之濃厚而已。徐靈胎說(shuō)少陽(yáng)介於兩陽(yáng)之間，此和解之劑，再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來(lái)出入。這種說(shuō)法有點(diǎn)似是而非。大柴胡湯亦用去渣再煎法。 5. 頓服： 即一劑為一服（一劑只煎一次喝一次），如桂枝甘草湯，治發(fā)汗過(guò)多，傷及心陽(yáng)，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按，故急用此方扶陽(yáng)補(bǔ)中。葶藶大棗瀉肺湯也用頓服，則是取直搗黃龍，一戰(zhàn)成功，毋使頻頻進(jìn)藥傷正的意思。 6. 含咽： 苦酒湯治少陰病咽中生瘡，不能言語(yǔ)，聲不出者。用此方歛火降氣，是內(nèi)服外治相結(jié)合的方法。 醫(yī)書(shū)種種 借書(shū) 四十年前，我在四川梓潼拜師學(xué)醫(yī)，老師先授以《醫(yī)學(xué)五則》。此書(shū)作者為清末中江人廖雲(yún)溪先生，書(shū)凡五卷，曰：《醫(yī)門初步》、《切總傷寒》、《藥性簡(jiǎn)要》、《湯頭歌訣》、《增補(bǔ)脈訣》。此書(shū)作為課徒之書(shū)，在川北流行已久。其中，湯頭大體上取自汪昂，藥性則以汪氏《本草備要》為藍(lán)本編成歌訣，脈訣以李時(shí)珍《瀕湖脈訣》為主?！冻醪健穭t頗不足道，最差的是有關(guān)傷寒的一卷：“一日二日宜發(fā)表而散，三日四日宜和解而痊，五六日便實(shí)方可議下，七八日不愈又復(fù)再傳，日傳兩經(jīng)名為兩感……”大悖仲景原義。質(zhì)之業(yè)師，業(yè)師說(shuō)：盡信書(shū)不如無(wú)書(shū)—旨哉言乎！於是，我便盡可能找其他書(shū)來(lái)讀。其時(shí)適值二版中醫(yī)院校教材公開(kāi)發(fā)行，無(wú)奈僻處小縣城，總買不齊，一遍遍去書(shū)店詢問(wèn)，××?xí)搅藳](méi)有？同時(shí)，學(xué)徒補(bǔ)助費(fèi)一月僅人民幣八塊，就是一下子到位了，也買不起。只好到處借書(shū)讀。業(yè)師新三先生惜書(shū)如命，向他借書(shū)，很難啟齒。一次，借了他一本《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論》，誰(shuí)知上廁所時(shí)不慎一下子落入茅坑，急得我眼淚都下來(lái)了。好在有位西醫(yī)馬錫昌斯時(shí)大施援手，救我於水火之中：他說(shuō)他剛好有這本書(shū)。以後，我在肖老安相先生、師兄發(fā)祥、志孝以及其他同學(xué)那裏都借到不少書(shū)。借了書(shū)，就邊讀邊抄。如南京的《傷寒論講義》（《釋譯》前身），張錫純的《衷中參西錄》，曹穎甫的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，孫一奎的《赤水玄珠》等等，都抄過(guò)。為了省錢，都是用蠅頭小楷，至今手邊還留有一部分，有時(shí)翻出來(lái)看看，既覺(jué)得高興，又有些心酸。前些年，金壽山老師在一篇談治學(xué)的文章裏說(shuō)，他的經(jīng)驗(yàn)之一是：書(shū)，是不買的好。他說(shuō)，你買了書(shū)，就放進(jìn)書(shū)櫃裏，不知什麼時(shí)候拿出來(lái)讀。如果不買，想看什麼書(shū)，可以去圖書(shū)館借，借書(shū)都是有期限的，勢(shì)必要逼著你讀，逼著你動(dòng)筆摘抄。此說(shuō)可謂深得我心。 在上海延安飯店，一次統(tǒng)稿組和顧問(wèn)組的人在一起閒聊，談及已故名醫(yī)章次公先生，嚴(yán)世蕓兄忽然憤激地說(shuō)：章次公最沒(méi)品德了--- 一時(shí)語(yǔ)驚四座。我的老師朱良春老當(dāng)時(shí)也在座，他正是章先生的高足，連聲問(wèn)：怎麼啦？怎麼啦？嚴(yán)說(shuō)：“他借了我父親（蒼山先生）一部善本書(shū)，不但不還，一高興竟然轉(zhuǎn)贈(zèng)給他人了。氣得我父親生了一場(chǎng)病?！币粫r(shí)滿座嘩然。朱老也滿面通紅地承認(rèn)，章老名士風(fēng)流，不拘小節(jié)，或有此事。 惜書(shū) 書(shū)是讀書(shū)人的至寶，當(dāng)然要愛(ài)惜，對(duì)那些得來(lái)不易的書(shū)，就更是珍若拱壁了。上海范行準(zhǔn)先生藏書(shū)極多，有不少善本、珍本。據(jù)朱良春老告訴我，解放前，這位范老先生因?yàn)橐I一部什麼書(shū)，錢不夠，大冬天把棉衣當(dāng)了，才湊齊書(shū)款。捧著書(shū)，一路凍得打哆嗦。剛好章次公先生出診回來(lái)，在人力車上看見(jiàn)他了，一問(wèn)才知是怎麼回事，身上也沒(méi)帶錢，當(dāng)即脫下身上新做的皮大衣給范披上，自己哆嗦著回家去了。 姜春華老的書(shū)櫥上，貼著兩張小紙條，一張是“閒談不得超過(guò)十分鐘”，另一張是“圖書(shū)自用，概不外借”。 任應(yīng)秋老的書(shū)，全部用一色藍(lán)布做的書(shū)套，又整齊，又漂亮。幾次去他家，很想抽出一本來(lái)看看，又不敢，任老歎息說(shuō)：“這幾架書(shū)，已經(jīng)是劫後之餘了?！? 我對(duì)書(shū)沒(méi)有老一輩那麼愛(ài)惜。只要是自己的書(shū)，讀的時(shí)候，常常信筆把自己的看法寫(xiě)上去。不少研究生、進(jìn)修生來(lái)借書(shū)，我也很慷慨，惜乎往往借去不還，一畢業(yè)，走了，更是杳如黃鶴。我出國(guó)以後，也有不少人向我妻子借書(shū)，妻子也傳我的家風(fēng)，來(lái)者不誤。幾年回來(lái)以後，四大書(shū)櫃的書(shū)，僅餘一半，徒呼奈何。 焚書(shū) 清代吳澄在《不居集》中說(shuō)：醫(yī)書(shū)很多，但說(shuō)愈多而理愈晦，而且誤人。他說(shuō)秦始皇焚書(shū)以後，患書(shū)少，而今之患卻在書(shū)多，安得有一大聖人出，把這些亂七八糟的東西一火而焚之，才大快人心。章虛谷《醫(yī)門棒喝》也有過(guò)類似這樣的話。他們的話，當(dāng)然失之偏激，而且也只是說(shuō)說(shuō)而已。 其實(shí)，我倒覺(jué)得，這些話對(duì)於所有寫(xiě)書(shū)的人來(lái)說(shuō)，不啻是一聲警鐘！提醒我們：著書(shū)，是一件十分嚴(yán)肅的事情，要對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)，對(duì)學(xué)術(shù)負(fù)責(zé)，也對(duì)自己負(fù)責(zé)。好書(shū)不嫌其多，但事實(shí)上，無(wú)論古昔，真正的好書(shū)卻並不很多。 賣書(shū) 大約從十幾年前開(kāi)始，作者出一本書(shū)，要自己“包銷”若干冊(cè)，湊夠印數(shù)才行，否則出不了?！鞍N”的數(shù)字若小，倒也罷了，動(dòng)不動(dòng)就是幾百冊(cè)、一千冊(cè)以上，誰(shuí)受得了？ 我輩不早不晚，幹了三十多年，剛好在學(xué)術(shù)上成熟一點(diǎn)了，辛辛苦苦寫(xiě)出書(shū)來(lái)，劈頭就遭這麼一棒。住房本不寬大，再堆上一摞摞書(shū)，一開(kāi)門，只得側(cè)身而進(jìn)，這且不說(shuō)，這批書(shū)要砸在自己手裏，數(shù)以萬(wàn)元計(jì)，還吃飯不吃？ 有一次，在上海工作的同學(xué)朱邦賢君約我和江幼李等幾個(gè)人寫(xiě)了一本《中醫(yī)學(xué)三百題》，沒(méi)有稿費(fèi)，以書(shū)折價(jià)，自己的書(shū)還沒(méi)賣出去，一下子又增加了一大摞，真叫人發(fā)愁。後來(lái)幼李出了個(gè)主意，說(shuō)距咱們西苑不遠(yuǎn)有一所京僑大學(xué)，有個(gè)中醫(yī)系，這些書(shū)不妨拿去賣。於是我們一行數(shù)人就騎上自行車，帶上書(shū)，直奔京僑大學(xué)。不巧人家正在上課，站在教室門口靜候了大半個(gè)小時(shí)，學(xué)生出來(lái)了，幼李就向他們介紹，無(wú)非是說(shuō)這本書(shū)如何如何好，我則站在一邊，實(shí)在說(shuō)不出話來(lái)。學(xué)生們翻著書(shū)，七嘴八舌，評(píng)頭品足，或說(shuō)這本書(shū)的用紙?jiān)觞N這麼壞？是不是盜版書(shū)？或說(shuō)真有用麼？或說(shuō)太貴了，能不能便宜點(diǎn)？這和集貿(mào)市場(chǎng)賣菜賣雞沒(méi)有什麼兩樣，而且只賣出一兩本。我騎著車馱著書(shū)往回走，臉上火辣辣的，真恨不得有個(gè)地縫鑽進(jìn)去。這就是我生平第一次，也當(dāng)是最後一次賣書(shū)的經(jīng)過(guò)。 偷書(shū) 關(guān)於醫(yī)書(shū)，我發(fā)了上述一些感慨，最後想到一個(gè)題目是：偷書(shū)。 說(shuō)到“偷書(shū)”，我想先談?wù)勎以?jīng)遭受過(guò)的一次不白之冤。那是1971年，我在甘肅碧口電站工地作醫(yī)生。時(shí)間一長(zhǎng)，和當(dāng)?shù)鼐用駶u漸熟了，便向他們借些書(shū)看。其中有一本郭沫若的《十批判書(shū)》。打開(kāi)一看，扉頁(yè)上有兩個(gè)圖章，一個(gè)圓形的，是某大學(xué)圖書(shū)館的藏書(shū)章。一個(gè)方形小章，竟是我的圖章。圖章的一角，有一根用鋼筆劃的線，線的末尾，大書(shū)三字曰：偷書(shū)賊。不知道這本書(shū)是怎麼從四川淪落到甘肅的，更不知道我何以成了“偷書(shū)賊”！仔細(xì)一想，原來(lái)此書(shū)是我以前從舊書(shū)店買的，那位不知名的先生誤以我袖自圖書(shū)館，故爾憤激如此也。 偷書(shū)固屬不雅，但也有因偷書(shū)而成為名醫(yī)的。元末明初有位醫(yī)生叫王賓，今江蘇省吳江縣人。習(xí)儒，精古文。因慕丹溪弟子戴原禮之名而謁見(jiàn)之，向戴請(qǐng)教學(xué)醫(yī)之道。戴說(shuō)：無(wú)它，熟讀素問(wèn)耳。王賓遵其教，歸而習(xí)之。過(guò)了三年，戴至吳江，聞其談?wù)?，駭了一大跳，自愧弗如。其?shí)王賓雖得紙上語(yǔ)，卻未解用藥，聽(tīng)說(shuō)戴藏有丹溪醫(yī)案十卷，欲學(xué)其術(shù)，戴原禮便想把他收歸門下，說(shuō)：“吾固無(wú)所吝，君獨(dú)不能少屈乎？”王賓不幹，說(shuō)：我老了，不能給你當(dāng)?shù)茏恿?。過(guò)了幾天，王賓伺原禮外出，便把戴所珍藏的丹溪醫(yī)案席捲而去，朝夕誦讀，後來(lái)竟成為吳下名醫(yī)。這個(gè)王賓倒不大為今人所知，但他的學(xué)生尚啟東（寅）卻是明代大醫(yī)家。 我講這個(gè)故事當(dāng)然不是鼓勵(lì)大家都去偷書(shū)。 校書(shū) “校書(shū)”作為一個(gè)專用名詞，大致始自唐代，是指“歌伎”。我這裡說(shuō)的“校書(shū)”，是指古書(shū)的點(diǎn)校。 由於年代久遠(yuǎn)，加之兵火戰(zhàn)亂等諸多原因，古醫(yī)書(shū)往往有很多殘缺破損，或在重新翻刻中，又增添了諸如魯魚(yú)亥豕的錯(cuò)訛。這就需要點(diǎn)校的工作了。句讀便是點(diǎn)校中的一個(gè)大問(wèn)題，句讀不對(duì)，意義大變，例如孔子說(shuō)的“民可使由之，不可使知之”，這是一種意思。如果句讀改作“民可，使由之；不可，使知之”，就變成另一種意思了。從前上海名醫(yī)陸仕諤先生認(rèn)為《素問(wèn)?上古天真論》“上古聖人之教下也，皆為之”句讀不對(duì)，他說(shuō)“教下”二字，成何語(yǔ)氣，應(yīng)該是“上古聖人之教也，下皆為之”才對(duì)，以前句讀錯(cuò)了。時(shí)下一些點(diǎn)校的古醫(yī)書(shū)中，錯(cuò)訛太多，甚至到了“不忍卒讀”的地步﹕ 如﹕仲景於《傷寒論》中，溫?zé)嵘?，具載黃芩白虎等湯，是其治也。 《溫?zé)岵］嫛芬軗P(yáng)俊《溫書(shū)暑疫全書(shū)》。 應(yīng)為﹕仲景於《傷寒論》中，溫?zé)嵘咻d，黃芩白虎等湯是其治也。 再如﹕《金匱》硝?散癥，經(jīng)文當(dāng)斷，自膀胱急以下十六字，屬黑疸。《研經(jīng)言》 應(yīng)為﹕《金匱》硝?散癥，經(jīng)文當(dāng)斷自膀胱急以下十六字，屬黑疸。 再如﹕夫胞者，一名赤宮，一名丹田，一名命門，主男子藏精，施化婦人，系胞有孕?！短m室秘藏》 這就太不成話了。“施化婦人”，如何作解？應(yīng)作﹕主男子藏精施化，婦人系胞有孕。 所以，我認(rèn)為校書(shū)的工作不是甚麼人都能幹的，這是一門大學(xué)問(wèn)。俗話說(shuō)“沒(méi)有金鋼鑽，莫攬瓷器活”。你是醫(yī)生，你就好好去看??；你教書(shū)，就好好教書(shū)。一句話﹕該幹甚麼幹甚麼。淺學(xué)如我，前些年就幾次蒙出版社盛情相邀，要我替他們點(diǎn)校幾本書(shū)。我只有敬謝不敏，因?yàn)樽约耗艹詭淄腼堊约褐馈? 《傷寒論》札記 風(fēng)濕三方 見(jiàn)《傷寒論》太陽(yáng)篇174、175條： 傷寒八、九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。（桂枝四兩、附子三枚（炮）、生薑二兩、大棗十二枚、炙甘草二兩）。 風(fēng)濕病是傷寒病的類證，風(fēng)濕相搏，似應(yīng)作“風(fēng)濕相摶”，“搏”與“摶”，可能是形近之誤，風(fēng)與濕皆為病邪，何以相搏？應(yīng)作“摶”?！皳弧闭撸弦?。風(fēng)寒濕先後雜至，合而為痹，以至身體疼煩，轉(zhuǎn)側(cè)都困難。甚麼是“疼煩”？即是疼痛劇烈，又表示無(wú)休無(wú)止。何以只言“風(fēng)濕”不及於“寒”？寒濕同氣故也。所謂“風(fēng)濕”實(shí)際上是風(fēng)寒濕合邪。不嘔、不渴，是說(shuō)病與少陽(yáng)、陽(yáng)明無(wú)涉，還在太陽(yáng)。浮，表示病邪在表，虛則無(wú)力之脈，衛(wèi)陽(yáng)不振也；濇，則營(yíng)衛(wèi)為濕邪所鬱之象，治用桂枝湯為基礎(chǔ)，則汗出畏風(fēng)之證自不待言矣。假若無(wú)汗表實(shí)，那就是麻黃加?xùn)X湯證，無(wú)用桂枝湯之理了。用桂枝湯，為何要去掉方中的芍藥？是因?yàn)橹饕茉谛l(wèi)外之陽(yáng)不振，芍藥酸寒，反而牽肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大熱，旨在溫經(jīng)散寒振陽(yáng)鎮(zhèn)痛。附子用至三枚，則至少在30克以上了，此為仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。歷來(lái)用此方尚屬對(duì)證，而效不佳者，恐怕關(guān)鍵就在附子的用量上。我治風(fēng)寒濕痹，附子總在每劑30克以上，只要單味先煮40分鐘，即無(wú)中毒之虞。曾治瀋陽(yáng)一女性類風(fēng)濕性脊柱炎患者，連續(xù)用藥四年，已服附子數(shù)十斤之多，療效不錯(cuò)，也未見(jiàn)蓄積中毒。 同一條文中，又有白朮附子湯證： 若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白朮湯主之。 從前許多註家和研究者如舒馳遠(yuǎn)、陸淵雷、程門雪以及我的一位老師，對(duì)此條都表示過(guò)懷疑，認(rèn)為當(dāng)改作“大便溏，小便不利?！? 我認(rèn)為：（1）這一段文字，是承接前文來(lái)的，也就是說(shuō)，風(fēng)濕在表，並且是在用過(guò)桂枝去芍加附子之後，衛(wèi)陽(yáng)不振，風(fēng)寒雖去，而濕邪猶留，身體仍痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。 （2）大便硬（《金匱要略》作“大便堅(jiān)”），小便自利，正是點(diǎn)明濕不在裏，不要以為這就無(wú)濕了。風(fēng)去，則無(wú)須桂枝之辛散走表；濕留，故有取於白朮，朮得附子，逐濕之功益著，蓋濕為陰邪，非溫不解也。何以知朮附能逐在表之濕？其方後註云：“右五味以水六升，走取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痺，半日許復(fù)服之，三服卻盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子?xùn)X並行（《金匱》‘行’作‘走’）皮內(nèi)（《金匱》‘皮內(nèi)’作‘皮中’），逐水氣未得除，故使之耳”。（《金匱》“故使之耳”作“故耳”。） 好一個(gè)“附子、朮並行皮內(nèi)，逐水氣”（濕）﹗不是很明白地告訴我們朮附同用逐濕於表麼？ （3）表有濕而裏無(wú)濕的情況應(yīng)該是有的。因?yàn)檫@兩條三方一開(kāi)始點(diǎn)明“傷寒八、九日”，就可見(jiàn)其病程不長(zhǎng)，還在表，在太陽(yáng)，不是表裏同病，不是中外皆濕。 （4）當(dāng)然，如果真是表裏都有濕，外見(jiàn)身痛不能自轉(zhuǎn)側(cè)，內(nèi)見(jiàn)“大便溏，小便不利”，用此方則表裏之濕並逐，亦屬正治。 如留聚於關(guān)節(jié)之寒濕失治，而見(jiàn)骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(寒主收引，主痛，寒濕相合，更加留連不解)，小便不利(濕無(wú)出路)，身微腫(亦是濕聚)，仲景又續(xù)出甘草附子湯一方，因?yàn)椴【?不止八、九日)，而表衛(wèi)不固，汗出惡風(fēng)不欲去衣，更加短氣(陽(yáng)氣受傷)，諸證合而觀之，乃為表裏之陽(yáng)俱虛，風(fēng)寒濕邪俱勝。甘草附子湯用桂枝附子溫振表裏之陽(yáng)，白朮、甘草崇土驅(qū)濕。唯濕邪之性，黏滯纏綿，不能遽除，故以甘草名方，示人以緩而行之之義。玩味此方用藥，是將桂枝去芍加附子湯，桂枝去桂加白朮湯二方合為一方去薑棗而成，如果說(shuō)桂枝去芍加附，偏重於風(fēng)(寒)，去桂加白朮，偏重於濕(寒)，那麼此方則表裏之陽(yáng)共振，風(fēng)寒濕邪並祛之法也。 饒有興致的是《金匱要略》治療歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯，竟是此三方與麻黃加?xùn)X湯、烏頭湯的一個(gè)合方，方用桂枝、麻黃、防風(fēng)、生薑祛風(fēng)寒通經(jīng)絡(luò)於表，白朮祛濕於裏，用附子既助麻黃桂防薑祛風(fēng)寒於表，又助白朮祛濕於裏，一物兩用，相得益彰。至加芍藥、知母的意思，多以病久，風(fēng)寒濕邪鬱而化熱作釋。但風(fēng)寒濕邪並未完全轉(zhuǎn)化為熱，所以只用芍、知兼顧其熱。臨床我以為應(yīng)用本方可見(jiàn)多種情況﹕一、全身怕冷，局部腫痛灼熱；二、雖無(wú)局部腫痛灼熱的癥狀，但有口燥、咽乾；三、甚麼局部有熱的癥狀也沒(méi)有，也無(wú)口乾，但要長(zhǎng)用久用，用知、芍防止熱藥化燥傷陰。 姜春華老師曾經(jīng)指出：桂枝芍藥知母湯，對(duì)風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有卓效。關(guān)鍵在於附子，不用則無(wú)效。我在這裏還要補(bǔ)充一點(diǎn)自已的體會(huì)：附子用量不足亦不效。 關(guān)於理中湯的兩種加味 仲景原文並沒(méi)有把理中湯、丸作為太陰病主方。理中丸見(jiàn)於《傷寒論》辨霍亂病脈證並治篇。太陰病以吐、利、腹痛、腹?jié)M為特徵，屬太陰脾虛寒證，仲景提示治法是“當(dāng)溫之”，“宜服四逆輩”。理中丸由人參、白朮、乾薑、炙甘草組成，當(dāng)屬“四逆輩”。理中丸及湯的加減法中，本有腹?jié)M（陽(yáng)虛寒凝），去朮加附子一枚，寒者加乾薑，足證其當(dāng)屬“四逆輩”。正是由於如此，後世才移用此方作為太陰病主方。 理中湯的加味方很多，在我用理中湯的經(jīng)驗(yàn)中，有一熱一寒的兩味藥的加入最為重要。 一. 理中湯加附子 這就是理中湯與四逆湯的合方。加附子是為了振奮脾腎之陽(yáng)，是虛寒之象的進(jìn)一步發(fā)展，也可以是太陰傳少陰，太陰少陰同病。其證除吐、利、痛、脹外，尚見(jiàn)手足逆冷。 周某，女，8個(gè)月。體質(zhì)弱。先因傷食，醫(yī)用消導(dǎo)不應(yīng)，改硝黃下劑，即腹瀉不止，後來(lái)改用西藥，不意服矽碳銀、活性炭後，藥亦隨大便排出，瀉出物皆稀水，日十餘次，精神萎頓，頭額冷汗，肢厥，舌淡。補(bǔ)液後腹脹。病在太陰，脾陽(yáng)衰敗，累及少陰，虛寒證也，用理中湯加附子、灶心黃土，一帖瀉止，易以異功散調(diào)理數(shù)日而安。 左某，男，64歲。初春某日，晨起放牛上山，歸家即嘔吐、腹瀉、肢厥，昏睡不起，察其舌淡苔白，脈沉細(xì)。初議用四逆加人參湯（紅人參10克，附子24克，乾薑15克，炙甘草6克），後採(cǎi)納會(huì)診醫(yī)生意見(jiàn)再加白朮、龍牡，濃煎以進(jìn)，一服即酣然入睡，盡劑而安。 周某本脾虛不足之體，由誤下而致太陰虛寒，累及少陰。所服活性碳亦隨之瀉出，中陽(yáng)不振也；補(bǔ)液更增腹脹，中虛失運(yùn)也，此際若至用理中湯，猶嫌藥力不足，必得附子之大力，薑附協(xié)力，始可回陽(yáng)救逆，挽回?cái)【?。左案則為寒邪直中太陰、累及少陰，非“四逆輩”不可為功。 二. 理中湯加黃連 方出丹溪《證固脈治》。張潞說(shuō)本方主治“胃虛挾食，痞滿發(fā)熱”，戴復(fù)庵說(shuō)“盛暑逼於外，陰冷伏其中”，俱難得其要領(lǐng)。我的理解，無(wú)非脾胃虛寒而又挾腸熱，多年來(lái)用此方治療泄瀉屢收捷效。 黃某、女、76歲，久患糖尿病，最近突發(fā)不明原因的泄瀉，日四、五次，在某醫(yī)院治療半月不效，腹部隱痛，時(shí)脹，食不下，口不渴，察其舌質(zhì)色淡而苔黃膩，斷為中寒而挾腸熱，用連理湯三劑而愈。 謝某、女、56天，腹瀉52天，體重不增，某醫(yī)院用過(guò)消導(dǎo)健脾藥多付不效。精神萎靡，面色蒼白，皮膚乾皺，啼哭不寧，而肛門紅灼，遂用連理湯，二劑瀉即止，易方調(diào)理而愈。 傷寒論》札記 酒客與桂枝湯 《傷寒?太陽(yáng)上篇》云﹕若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。 凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。 註家多認(rèn)為平素好酒之人，濕熱在中，如患桂枝湯證，汗出惡風(fēng)發(fā)熱，但因?yàn)楣鹬蕼?，服後因甘礙濕、溫助熱則嘔。酒客確喜食辛辣焦香，而不喜甜膩。至於“凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血”，則不僅因?yàn)闈駸幔疫€包括陽(yáng)熱內(nèi)盛之人，所謂“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃”。如惲鐵樵說(shuō)“當(dāng)陽(yáng)盛得桂枝，胃不能受而嘔，則其後當(dāng)見(jiàn)血”，但他指出“可疑處在“膿”字，當(dāng)是訛字。”舒馳遠(yuǎn)說(shuō)：服桂枝湯而吐者，我見(jiàn)過(guò)，然“其後果必吐膿血乎？”“從未之見(jiàn)也﹗”姜春華先生認(rèn)為：“古人偶有所見(jiàn)，則筆之於書(shū)，桂枝本非吐藥，即或服後偶有吐之者，亦未必吐膿血?！? 在我的閱歷中，用桂枝湯吐血者時(shí)或可見(jiàn)，如雷某之兒子，平素不慎飲食，喜飲酒，胃痛，十多年前適逢前輩蒲輔周先生百年誕辰，名醫(yī)云集梓潼，遂請(qǐng)為其診治，其中一位診為胃潰瘍病，雖舌紅苔黃脈數(shù)，醫(yī)仍用黃蓍建中湯數(shù)帖，不意一服便嘔，隨即吐血盈碗，送縣醫(yī)院急診，診斷為潰瘍病出血。黃蓍建中為桂枝湯之變方，較之桂枝湯，以有黃蓍、飴糖，就更為甜膩，濕熱內(nèi)蘊(yùn)者則頗不相宜。此辨證既誤，又未了解患者病史及生活喜好，只照某病某方套路，誤用甘溫，而至吐血之變。 小青龍湯 傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。 見(jiàn)《傷寒論》太陽(yáng)上篇第39條。 傷寒表不解五字，即寓惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、脈浮緊、或頭痛身痛在內(nèi)。水氣之成，緣於水氣積蓄在體內(nèi)，影響所在臟器的功能，射肺則咳、喘；留胃則噎、乾嘔；蓄於中，則阻遏氣化，津不上承而渴；在下則小便不利，而少腹?jié)M；水聚於腸，則下利(水瀉)，變證多端，不一而足。外寒與水氣，同屬陰邪，內(nèi)外合邪而為小青龍湯證。表邪宜溫散，故用麻桂，水飲宜溫化，故用半夏、乾薑、細(xì)辛溫散之品以行水飲；而又恐辛散太過(guò)，又用白芍以監(jiān)麻桂，五味子收斂肺氣，正是組方心思縝密處。徐靈胎因此而說(shuō)“此方無(wú)微不利，真神劑也?！? 四十多年來(lái)，我用小青龍湯甚多，只要是外寒內(nèi)飲之證，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有兩個(gè)雙胞胎男孩，其時(shí)方二歲多，生下來(lái)不久即患喘咳，此次又發(fā)作而住院治療，我查房時(shí)，見(jiàn)兩個(gè)孩子站在床上，不能臥下，張口喘氣，狀甚可憐。我用小青龍湯二劑，一劑即喘平大半，再劑即雙雙獲癒。 又有董某，咳嗽月餘，痰稀如水，夾風(fēng)泡，背冷如掌大，脈沉弦，已服過(guò)中西藥半月無(wú)效。我用小青龍湯三付。其人因在武鬥中誤傷人命，判刑三年，出獄後即來(lái)致謝，說(shuō)我開(kāi)給他的藥吃完後就進(jìn)去了，幾年來(lái)在裏面一直未犯過(guò)咳嗽。 小女何沂，體質(zhì)偏寒，最近因咳嗽不已來(lái)電話索方，詢知其在空調(diào)車、空調(diào)房中即咳，此劉渡老所謂“空調(diào)病”也，即投小青龍湯，僅一服即止。 小青龍湯亦見(jiàn)於《金匱要略》痰飲篇中。其文云“咳嗽倚息，短氣不得臥，其形如腫，小青龍湯主之。”並不言“傷寒表不解”，可見(jiàn)單是痰飲，即無(wú)外寒，亦可用之，蓋麻桂同用，可宣可溫，大可用於肺寒氣逆之證。 小青龍湯的方後註，仲景有加減法：若渴者，去半夏，加栝蔞根(即天花粉)。小青龍湯本可用以止渴，不過(guò)此渴乃水飲阻遏，津不得上承之假渴；真渴，則真的是津液虧耗，久病咳逆者多有此證，其證必咽乾口燥，舌紅而乾，所以去半夏加天花粉，此為仲景的權(quán)變之法，天花粉不滋膩，和天麥冬不一樣，不至有留邪之弊。 若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子。利是下利，這裏是因?yàn)轱嬓白呦?，水飲去，則利自止。蕘花，為瑞香科植物之花，《神農(nóng)本草經(jīng)》、《本經(jīng)別錄》、《千金要方》、《本草綱目》均載，謂其辛苦寒，有毒，入腸胃，功專瀉水飲，治留飲咳逆上氣及水腫。但不知何故此藥久已廢用。徐靈胎說(shuō)“本草芫花、蕘花，花葉相近，而蕘花不常用，當(dāng)時(shí)已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也?！笔畻棞懈仕?、大戟、芫花同用作散劑，瀉水力相當(dāng)峻猛，若單用芫花一味，且用小劑量入湯劑中，不是作散劑，則瀉水之力就不強(qiáng)了。北京已故老醫(yī)生張菊人先生曾治一水腫患者，喘滿並作，頗以為苦，張先生即用小青龍湯加芫花五分，瀉水?dāng)?shù)十遍，次日即喘平腫消。能有如此之效，以我的閱歷，則非作散劑不可。 若噎，去麻黃，加附子一枚(炮)。這裏的“噎”，《外名》作“飲食噎者”，水飲挾胃氣上逆，吃飯喝水有噎塞不適之感。也有噫氣頻頻者。附子大辛大熱，乾薑、桂枝、半夏得附子之助則水飲速化，胃氣安和矣。 小便不利，少腹?jié)M，均是水飲停蓄於下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黃，加杏仁，取杏仁降逆下氣之功，利、噎、喘、小便不利、少腹?jié)M為甚麼都要去麻黃？過(guò)去不少註家對(duì)此方後註表示過(guò)懷疑，認(rèn)為不是仲景之文?！夺t(yī)宗金鑑》說(shuō)是“遠(yuǎn)表而就裏也”，也就是說(shuō)，上述五證都是裏證，所以去麻黃之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治內(nèi)，有平?jīng)_、化飲之功。說(shuō)服力似乎不強(qiáng)。 以我使用小青龍湯的經(jīng)驗(yàn)，這五個(gè)加減法都不大常用。最重要的，有三種見(jiàn)證，一是外寒內(nèi)飲，又鬱熱在裏，不得發(fā)越，而煩躁脈數(shù)者，加石膏，見(jiàn)《金匱》肺痿肺癰咳嗽上氣篇。二是北方乾燥，飲邪挾熱最常見(jiàn)，故常加石膏，俾寒飲鬱熱一藥而廓清。三是陽(yáng)虛之體，證見(jiàn)畏寒喜噯，背心足底發(fā)冷、舌質(zhì)淡，苔水滑，脈沉弦者，加入附子，其效立見(jiàn)。（半夏不反附子，完全可以同用。） 此外，年老體弱或有心悸怔忡病史，不任發(fā)越者，我常用以下三法，一是學(xué)葉天士去麻黃、細(xì)辛；二是學(xué)范文虎法，除半夏用10克外，餘者僅用數(shù)分；三是學(xué)張錫純服小青龍得效後，即改用其自擬的從龍湯(生龍骨、炮牡蠣各30克、白芍15克、清半夏12克、炒蘇子12克、牛蒡子10克)二、三劑以收功。吳鞠通也指出過(guò)小青龍湯非常服久服之劑，見(jiàn)效後當(dāng)改用苓桂朮甘湯加半夏、生薑、苡仁、茅朮理脾化飲。張吳兩位的用藥，各有取義，吾儕當(dāng)視其不同見(jiàn)證，臨病製方，師其意不泥其方可也。 桂枝加附子湯 此為太陽(yáng)病治療不當(dāng)引起的變證。太陽(yáng)之治，本當(dāng)發(fā)汗，仲景善用汗法，但特別謹(jǐn)慎，不說(shuō)表實(shí)證之用麻黃湯了，就是表虛證的桂枝湯，也反覆叮嚀﹕要取微似有汗，不可如水流漓，否則病必不除。太陽(yáng)病，既可能是麻黃證、大青龍湯證過(guò)汗，也可能是桂枝證誤用麻黃湯而汗漏不止，一“漏”字形容汗出不止歷歷如繪，似比“如水流漓”更重，蓋“如水流漓”猶有止時(shí)，“漏”則無(wú)休無(wú)止之謂，其病機(jī)則為衛(wèi)陽(yáng)虛不能固密?！捌淙藧猴L(fēng)”是指陽(yáng)虛失於溫煦，“小便難，四肢微急，難以屈伸”，既與陽(yáng)氣失養(yǎng)，氣化不行有關(guān)，也與汗出太多大傷津液不無(wú)關(guān)係。 仲景因此而用桂枝湯加附子，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，固表陽(yáng)，則汗可止，汗止則津液自復(fù)。前人有說(shuō)此條是誤汗而陽(yáng)氣陰津兩亡，似乎言之過(guò)重，如是亡陽(yáng)那就要用四逆湯回陽(yáng)救逆，而非此方所能治的了。 此證多見(jiàn)，患者一旦傷風(fēng)感冒，便中西藥雜投，遂至大汗不止者，比比皆是。轉(zhuǎn)思前人畏麻桂如虎狼，不知今之胡亂用藥，更遠(yuǎn)逾麻桂矣。猶記78年一個(gè)夏天，正值搶種搶收季節(jié)，一女青年因夜晚加班幹活受寒，頭痛惡寒發(fā)熱無(wú)汗，醫(yī)者既注射安乃近針，服APC，再加中藥荊防敗毒散，冀其速愈，遂至汗漏不止，惡風(fēng)，蓋三床被子，門窗緊閉，猶自呼冷，已近半月矣。我用桂枝附子湯合玉屏風(fēng)散，調(diào)治多日始愈。又，七十年代末，我在北京讀書(shū)時(shí)，岳美中先生的女婿唐老師，患感冒，自用速效感冒膠囊4個(gè)，即汗如雨下不止，手足拘攣不能屈伸，惡風(fēng)，小便難，急召時(shí)振聲老師往診，時(shí)即用桂枝加附子湯，又輸了幾瓶鹽水才好。 《傷寒論》札記二 小陷胸湯 小陷湯方(黃連6克、半夏9克、全瓜蔞30克)，見(jiàn)《傷寒論》太陽(yáng)病篇138條。 小陷胸湯，原文頗簡(jiǎn)略﹕“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。心下，言其病位；浮滑脈主痰熱，言其性質(zhì)。按之痛，則痰熱結(jié)滯，陷於胸脘，氣機(jī)不得升降宣通之故。 考《傷寒論》、《金匱》二書(shū)中，均無(wú)“痰”字，《內(nèi)經(jīng)》亦然，然則仲景時(shí)代，豈無(wú)痰熱之病乎？有之，此方即典型的痰熱方。半夏，痰飲之常用藥，體滑性降，而不免於辛溫，合黃連、瓜蔞，則辛以開(kāi)結(jié)，寒以泄熱，能通能降，藥雖寥寥三味，卻至精至當(dāng)，後世方幾無(wú)與匹敵者也。 小陷胸湯證多見(jiàn)於﹕慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、胸膜炎、胃炎、黃疸肝炎等疾病過(guò)程中，凡表已解，痰熱阻滯，病在胸脘(呼吸系、消化系)，證見(jiàn)﹕1. 脈浮滑而數(shù)；2. 舌質(zhì)紅、舌苔黃膩；3.咳喘而咯痰黃稠膠黏；4. 黃疸；5. 便秘；6. 胃部痞滿；7. 胸膈或胃部“按之則痛”者皆有卓效。我很驚訝，仲景的觀察竟如此細(xì)緻﹗記得幾年前我為一87歲老人重癥肺炎會(huì)診，病已一周，病情日重，已上呼吸機(jī)。我按他的胸膈部及胃部，他雖不能講話，神色卻立見(jiàn)痛苦之狀，投以小陷胸湯，立見(jiàn)轉(zhuǎn)機(jī)。 小陷胸湯證，多見(jiàn)於傷寒在表誤下而致者。需要提醒﹕誤下，不要片面理解為是用芒硝、大黃，大凡表未解者，苦寒之劑在某種意義上皆與攻下劑相同，表邪內(nèi)陷而冰伏，邪熱熏灼津液為痰，而釀成痰熱結(jié)於胸脘之候。當(dāng)然，也有痰熱久蘊(yùn)，為外邪引動(dòng)，或熱邪直接由表入裏煉津?yàn)樘嫡?，未必都是表證誤下所致。 小陷胸湯在《外感溫?zé)崞分校~天士稱作“苦泄法”或“苦辛開(kāi)泄”。用於溫邪傳入氣分，痰熱互結(jié)，黏滯難解。葉氏強(qiáng)調(diào)小陷胸證“必驗(yàn)之於舌”，而典型的小陷湯舌象便是他說(shuō)的“舌黃”“或黃或濁”。王孟英則強(qiáng)調(diào)此證真?zhèn)?，“必察胸脘，如按之痛或拒按，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)者，必先開(kāi)泄，即可用小陷胸湯”。都是對(duì)仲景敘證的重要補(bǔ)充，蓋仲景書(shū)獨(dú)詳於脈而略於舌診也。 梔子豉湯 “發(fā)汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。” “發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！? “傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之?！? 這三條原文都明確指出：梔子豉湯證是因?yàn)檎`治而造成的。證之臨床，也有不因誤治，而在熱病病程中自然形成的，常見(jiàn)於在表不解而初入於裏之時(shí)。 虛煩，一“虛”字，點(diǎn)明非是熱邪入裏與有形之痰、水、宿食互結(jié)，故此“虛”亦非虛弱之虛，而是空虛無(wú)物之虛。有人說(shuō)“虛煩雖無(wú)實(shí)邪，但卻是火熱之鬱”，這句話有語(yǔ)病，甚麼叫“實(shí)”？“邪氣盛則實(shí)”，火熱是實(shí)邪，不過(guò)火熱為無(wú)形之邪而已。 梔子豉湯的主證是“煩”(虛煩、煩熱)、失眠(不得眠)、“胸悶”(胸中窒)、“心中結(jié)痛”；煩甚則“反覆顛倒，心中懊憹”。其麼叫“反覆顛倒”？《醫(yī)宗金鑑》說(shuō)“煩，心煩也，躁，身躁也。身之反覆顛倒，則謂之躁無(wú)寧時(shí)，三陰死證也。心之反覆顛倒，則謂之懊憹，三陽(yáng)熱證也。懊憹者，即心中欲吐不吐，煩擾不寧之象也”。這裏有三點(diǎn)值得商榷：煩與躁不盡相同，梔子豉湯證只說(shuō)“煩”，未說(shuō)“躁”，所以不應(yīng)該混入“躁”。把“反覆顛倒”強(qiáng)分為“心之反覆顛倒”，“身之反覆顛倒”亦有悖於原意；懊憹云何？說(shuō)是煩擾不寧是對(duì)的，但哪裏有“欲吐不吐”的意思?？马嵅f(shuō)：“反覆顛倒”四字，切肖“不得眠”之狀，為“虛煩”二字傳神”。實(shí)際上“反覆顛倒”就是說(shuō)翻來(lái)覆去睡不看，臥起不安。“心中懊憹”就是說(shuō)鬱悶心煩不可名狀；我曾問(wèn)過(guò)幾個(gè)河南人，都說(shuō)是這個(gè)意思，並且說(shuō)現(xiàn)在河南口語(yǔ)中也有“心中懊憹（讀“惱”）得慌”。 胸中窒﹕胸悶，胸有窒塞之感。 心中結(jié)痛﹕或謂“絞痛”，或謂“支結(jié)疼痛”，或謂“火邪鬱結(jié)而作疼痛”，或謂“如物支撐作痛”，俱覺(jué)不妥。實(shí)則胸中窒，較之“煩熱”重一些，“心中結(jié)痛”，較之“胸中窒”又重一些，既然是無(wú)形熱邪，上擾心胸，只有熱，而無(wú)痰水相合，即無(wú)所謂“結(jié)”。這裏的“結(jié)”，是“聚”的意思，熱邪壅滯不散，氣機(jī)不利，故“胸中窒”，氣機(jī)因熱邪而窒塞不通。最嚴(yán)重的後果，就是心胸疼痛了，也都是熱邪無(wú)從發(fā)越、聚結(jié)不散的緣故，故“結(jié)痛”之“結(jié)”，是言其原因，“痛”是言其後果。由於煩熱不得眠、胸中窒、心中結(jié)痛都是由邪引起的，所以用梔子豉湯祛熱，熱去則胸?zé)o留邪，胸中氣機(jī)流通，則諸證自已。 過(guò)去很多註家包括教材都說(shuō)梔子豉湯證是熱擾胸膈，與一般的心火、肺火、肝火等不同。不知煩熱，不得眠，甚則反復(fù)顛倒，心中懊憹，胸悶窒痛，無(wú)一不是心肺之病，即使是熱在胸膈，火性炎上，也必定會(huì)擾亂主神明的心，主氣化的肺，影響心肺的功能，而出現(xiàn)上述癥狀。 臨床用梔子豉湯，最多、最巧的，當(dāng)推清代葉天士。王旭高說(shuō)此方“治溫邪之的方”，他指出葉氏溫?zé)嵴摗皽匦吧鲜?，首先犯肺”未出主方，只說(shuō)“挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加入蘆根滑石之流”，沒(méi)說(shuō)加入何方之內(nèi)，實(shí)際上當(dāng)是此方。讀《臨證指南醫(yī)案》，風(fēng)溫門葉案(風(fēng)溫入肺，肺氣不通，熱漸內(nèi)鬱……心中懊憹，脘中痞滿，猶是氣不舒展)，郭案(風(fēng)溫入肺，氣不肯降，形寒內(nèi)熱……胸痞，皆膹鬱之象)；溫?zé)衢T某案(溫邪入肺)，陳案(熱病後不飢不食不寐)；溫門李案(時(shí)今濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以達(dá)中道，遂至清肅不行，不飢不食)都用梔子豉湯加味。至於雜病中的氣火上鬱，用梔豉“開(kāi)通壅過(guò)”，心痛“肝陽(yáng)直犯胃絡(luò)”；腸痺，“便不通，不能納食，乃氣痺為結(jié)”；黃疸，“一身面目發(fā)黃，不飢溺赤”；喘脹，“氣壅不通，便不通爽，弱短渾濁，嗽血，痰多納減脘悶”，也都用梔子豉湯加味。大旨無(wú)非解其陳腐鬱熱，宣其陳腐鬱結(jié)而已。今人之臨床運(yùn)用，尚不能出葉氏範(fàn)圍。 梔子豉湯是陽(yáng)明清泄之方，而絕非涌吐之劑，柯韻伯認(rèn)為梔子並非吐藥，唯豉之腐氣能令人吐，並以瓜蒂散取用豉汁合服為證。王旭高於此提出批評(píng)，他說(shuō)瓜蒂本是吐藥，用豉汁調(diào)服，是因?yàn)槎刽姓{(diào)中下氣的作用，恐過(guò)吐傷其中氣，非瓜蒂必得豉而吐也。 豆豉究竟有甚麼作用？過(guò)去都認(rèn)為它有發(fā)汗解表作用，如謂豆豉發(fā)汗，讀仲景原文就說(shuō)不過(guò)去，既指出“發(fā)汗、吐下後”，豈有再發(fā)汗之理？姜春華先生曾經(jīng)指出，豆豉並無(wú)發(fā)汗作用，也沒(méi)有催吐作用，先生總結(jié)其用有四﹕1.除煩；2.調(diào)理腸胃；3.有輕微解熱作用；4.作治寒性哮喘的砒制劑紫金丹的賦形劑。(上海成藥名寒哮丸)。鄉(xiāng)前輩李孔定先生則認(rèn)為豆豉為滋陰之品，功能滋腎寧心，開(kāi)胃消食，其滋陰之力不及地黃麥冬，但無(wú)地麥之呆滯礙胃，因此用於內(nèi)熱尚盛，陰未大虛者，與梔子合用，頗為合拍。外熱尚盛，微見(jiàn)陰虛，與蔥白合用，亦甚相宜。豆豉加鹽即為食品，李時(shí)珍曾說(shuō)它“香美絕勝也”。今天對(duì)其成份的研究證實(shí)了：豆豉富含蛋白質(zhì)，並分解出多種氨基酸，此外還含鈣、鐵、磷及多種維生素，有幫助消化，增加食欲，消除疲勞，增強(qiáng)腦力，減慢老化，提高肝臟解毒能力的作用。所以在初起惡風(fēng)發(fā)熱無(wú)汗，配蔥白之發(fā)汗（蔥豉湯）；太陽(yáng)初傳陽(yáng)明，虛煩不眠心中懊憹，胸悶，配梔子之清熱（梔子豉湯）；溫毒熱入營(yíng)血，發(fā)斑，配生地黃（黑膏），皆取其平和之性，香美之味，既有滋養(yǎng)營(yíng)陰，又調(diào)氣和中之長(zhǎng)。 金匱要略》札記 《金匱要略》首篇的主題是甚麼？ 《臟腑經(jīng)絡(luò)先後病脈證第一》的主題是﹕虛實(shí)。外感病重在辨表裏寒熱，內(nèi)傷病重在辨虛實(shí)陰陽(yáng)，此仲景不言之義。不是說(shuō)外感病不辨虛實(shí)陰陽(yáng)，內(nèi)傷病不辨表裏寒熱，而是說(shuō)各有重點(diǎn)。 本篇一開(kāi)始就講﹕問(wèn)曰﹕“上工治未病，何也”？ 從來(lái)註家，都在“治未病”三個(gè)字即治未病臟腑這個(gè)問(wèn)題上大做文章，我卻認(rèn)為這是借此引入正題，以虛實(shí)異治，揭出全書(shū)的綱要，這也就是開(kāi)宗明義的意思。先談肝的實(shí)證，中工不知道肝病傳脾的道理，僅僅見(jiàn)肝治肝。不知“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，俾脾旺不受肝邪，才是正確的治法。肝實(shí)如此，肝虛則“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味以調(diào)之?！? 肝實(shí)肝虛治法不同，肝臟如此，其他臟也如此。因此必須明辨虛實(shí)，(毋)虛虛，(毋)實(shí)實(shí)。實(shí)證如用虛證的補(bǔ)法，則邪得其助，使實(shí)者愈實(shí)；虛證如用實(shí)證的瀉法，則正氣耗傷而虛者更虛。還怕人不明白，最後又再度強(qiáng)調(diào)說(shuō)﹕“補(bǔ)不足，損有餘，是其義也?！? 以下，更進(jìn)一步從正邪關(guān)係的角度也就是“養(yǎng)慎”的角度展開(kāi)論述﹕“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)”這一大段，強(qiáng)調(diào)了正氣為本，正氣在發(fā)病上的決定性作用。(“若五臟元真通暢，人即安和”，“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”)，但對(duì)於外邪也不能忽視(“客氣邪風(fēng)，中人多死”；“不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”)，總結(jié)起來(lái)，就是謹(jǐn)養(yǎng)正氣，慎避外邪。虛者正氣虛，所以要謹(jǐn)養(yǎng)正氣(房室勿令竭乏；服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘；不遺形體有衰)；實(shí)者邪氣實(shí)，所以要慎避外邪(包括感邪之後，趁其未入臟腑之機(jī)及時(shí)醫(yī)治，並結(jié)合吐納、導(dǎo)引、針灸、膏摩等方法，使其氣血流通，外邪無(wú)駐足之地，以及避免蟲(chóng)獸災(zāi)傷等等)，如此不厭其煩，皆在教人明虛實(shí)之理，哪裏是為論述病因?qū)W說(shuō)而發(fā)﹗哪裏是為闡述“上工治未病”而發(fā)﹗ 這一段之後，是診法舉例﹕同一鼻頭色黑，有水氣與勞一實(shí)一虛之別。同一呼吸短促，有病在中焦者，實(shí)也，當(dāng)下之；虛則形氣不能相保，呼吸動(dòng)振振搖，不治。在脈象方面，同一卒厥，有沉大而滑者，為實(shí)；有“脈脫”(細(xì)微散者)為虛。 接著是講治法，也是舉例：表裏同病，有先後緩急；痼疾卒病，勿使新邪助舊疾；五臟有病，各隨其所得而攻之，以及病後將息等等，都有一個(gè)虛實(shí)的問(wèn)題。虛實(shí)，是貫串於本篇的一條主線。以虛實(shí)為綱來(lái)解讀此篇，則通篇皆活。 見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾 張介賓說(shuō)﹕虛實(shí)為察病之綱要，補(bǔ)瀉為施治之大法。筆者既揭《金匱要略》首篇之義為“虛實(shí)”二字，認(rèn)為“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，無(wú)非是借肝實(shí)、肝虛而明虛實(shí)治法不同，肝病如此，心、脾、肺、腎無(wú)不如此。所以原文說(shuō)“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有餘，是其義也，餘臟準(zhǔn)此?！? 肝病傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，證之於臨床，確為不易之法。但是不是其他臟也這樣？按《內(nèi)經(jīng)》“傳，乘之名也”。以此，則見(jiàn)脾之病，知脾傳腎，當(dāng)先實(shí)腎；見(jiàn)腎之病，知腎傳心，當(dāng)先實(shí)心；見(jiàn)心之病，知心傳肺，當(dāng)先實(shí)肺；見(jiàn)肺之病，知肺傳肝，當(dāng)先實(shí)肝。如此，則失之穿鑿附會(huì)矣。恕我愚魯，以上多不能在臨床得到驗(yàn)證，更不可持之為定法。 《金匱要略》札記 一. 臟堅(jiān)癖不止 《婦人雜病脈証并治第二十二》載﹕ 婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止，中有乾血，下白物，礬石丸主之。 “臟堅(jiān)癖不止”，文義不通，傳抄之誤也，應(yīng)作：“臟堅(jiān)癖，中有乾血，下白物不止?！? 二. 人參湯 《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》載： 胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。 人參湯方即理中湯，用於此證，不能無(wú)疑。心陽(yáng)虛衰，陰霾充塞，理中湯恐難以勝任。當(dāng)是《傷寒論》太陽(yáng)篇163條之桂枝人參湯(桂枝四兩、炙甘草四兩、白朮三兩、人參三兩、乾薑三兩)，用桂枝溫通心陽(yáng)，以人參、甘草益氣，白朮、乾薑健脾溫中為繼，於理當(dāng)可通。其錯(cuò)似出在人參湯前遺漏“桂枝”二字。 三. 百合病，見(jiàn)於陰者，以陽(yáng)法救之 百合病多屬陰虛內(nèi)熱，治以百合地黃湯諸方，即“見(jiàn)於陽(yáng)者（陽(yáng)熱癥狀，如口苦小便赤，脈微數(shù)）以陰法（養(yǎng)陰清熱）救之”，此無(wú)疑義。但仲景又說(shuō)：“見(jiàn)於陰者，以陽(yáng)法救之”，是因?yàn)槭篱g萬(wàn)事，有常就有變。百合病即以陰虛內(nèi)熱為常，以陽(yáng)氣虛餒為變，故養(yǎng)陰清熱為常法，溫養(yǎng)陽(yáng)氣為變法。原文未出變法之方，而甘麥大棗湯一方，呼之欲出。 四. 脅下偏痛 《腹?jié)M寒疝宿食病脈癥并治第十》載： 脅下偏痛、發(fā)熱、其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。 脅下者，脅以下也，所指不僅止脅下一處，還當(dāng)包括少腹、睪丸，而這些地方恰值足厥陰肝經(jīng)所過(guò)，於理當(dāng)通；證諸實(shí)踐，此方亦常用於慢性痢疾，慢性結(jié)腸炎、睪丸炎(偏墜、腫大)。 五. 赤小豆當(dāng)歸散 見(jiàn)《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六》﹕ 下血，先血後便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。 此腸風(fēng)、痔瘺、肛裂之出血，藥用赤豆、當(dāng)歸，清熱利濕，活血止血。程門雪先生指出﹕此方用之少驗(yàn)，與黃土湯不可同日而語(yǔ)，可見(jiàn)同是仲景之方，也有有效無(wú)效，不必古人之方盡可用也。我很佩服程先生這種實(shí)事求是的精神。以我粗淺的體會(huì)，用地榆、槐花、側(cè)柏葉、黃連、銀花、大黃當(dāng)有效。 六. 赤丸 見(jiàn)《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》﹕ 寒氣厥逆，赤丸主之。 赤丸方﹕茯苓四兩、半夏四兩(一方用桂)、烏頭二兩(炮)、細(xì)辛一兩。上四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸，如麻子大，先食，酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度。 此證為陽(yáng)虛陰盛，證見(jiàn)厥逆，故治當(dāng)破陰返陽(yáng)，方中實(shí)以大辛大熱的烏頭與細(xì)辛、半夏為主藥，茯苓只是作賦形劑用，少許朱砂只是作標(biāo)記之用而已。從來(lái)釋此方者，皆謂茯苓淡滲化飲、朱砂重鎮(zhèn)降逆，看其用量?jī)H用麻子大三丸，便知不過(guò)是想當(dāng)然耳﹗ 仲景時(shí)代尚無(wú)“十八反”之說(shuō)，此方即烏頭、半夏同用者。新世紀(jì)教材《金匱要略》說(shuō)﹕“方中……用茯苓、半夏化飲，降逆以止嘔，再用朱砂重鎮(zhèn)降逆，並調(diào)和烏頭與半夏兩味反藥之性……”，朱砂有這個(gè)作用麼？請(qǐng)教。 “內(nèi)真朱為色”當(dāng)在“煉蜜丸”之下。 七. 喎僻不遂 見(jiàn)《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》﹕ 古今註家，無(wú)一例外地將“喎僻”解釋為“口眼歪斜”。其實(shí)，仲景只是說(shuō)口歪，並沒(méi)說(shuō)眼也歪?！墩f(shuō)文解字》謂“喎，口戾不正也”；“僻”，“宛如右僻，一曰從旁牽也”，也是說(shuō)口歪。只言口歪而不及於眼，可見(jiàn)仲景當(dāng)時(shí)觀察之細(xì)，用詞之準(zhǔn)。 八. 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之 見(jiàn)《痰飲咳嗽病脈證并治》﹕ 論者咸以“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”是廣義痰飲的治療原則，也就是說(shuō)，是包括狹義痰飲在內(nèi)的諸飲的總治則。我以為此方是狹義痰飲即水在胃腸的主方。如以此為總則，則欠妥。 痰飲即水飲，當(dāng)乘其停留未久，正氣尚可支持之時(shí)，視水飲所在而因勢(shì)利導(dǎo)，或發(fā)汗，或涌吐，或利尿，或?yàn)a下，攻之使去，因此仲景有小青龍湯、五苓散、十棗湯、己椒藶黃丸諸方之設(shè)。 試問(wèn)，懸飲水在胸脅，溢飲水在四肢，支飲飲氣相結(jié)，如何“溫藥和之”來(lái)解決？張子和說(shuō)“飲當(dāng)去水，溫補(bǔ)反劇”，就是指此而言。和，就是調(diào)和，雖然重要，但並非萬(wàn)能，飲邪結(jié)實(shí)之時(shí)，呼吸都困難了，其可調(diào)和乎？當(dāng)攻不攻，勢(shì)必遺害無(wú)窮﹗ 當(dāng)然，強(qiáng)調(diào)攻邪也非不考慮正氣，而是要惓惓以正氣為懷，在仲景處方中，如葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯之用大棗，小青龍湯在用麻、桂、辛、夏、薑的同時(shí)，又以甘草、芍藥、五味子相配，使散中有收，剛?cè)嵯酀?jì)。但不能說(shuō)十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯也屬“溫藥和之”之方。 九. 烏頭煎 見(jiàn)《腹?jié)M寒疝宿病脈證并治第十》﹕ 寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈見(jiàn)緊者，大烏頭煎主之。 病屬陽(yáng)虛寒凝，腹痛繞臍，手足厥冷，脈緊，皆足以證之。對(duì)於“若發(fā)(發(fā)作性)則白汗出”之“白汗”，歷來(lái)有許多不同說(shuō)法，以我的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)非是因疼痛劇而大汗出。李某，與我素相識(shí)，一日，在縣醫(yī)院不遠(yuǎn)遇見(jiàn)，彎著腰，坐在門坎上，唇色慘白，口吐白沬，渾身冷濕。我問(wèn)他哪裏不舒服，李某說(shuō)早晨來(lái)趕場(chǎng)，還好好的，一下子肚子疼痛厲害，縣醫(yī)院醫(yī)生說(shuō)是闌尾炎，要他準(zhǔn)備好錢去手術(shù)。診其脈沉緊，手足冰涼，腹痛正好在臍周，口吐白沬，舌淡苔白。我說(shuō)這是寒疝，即腸痙攣，李某點(diǎn)頭說(shuō)，類似這樣的發(fā)作一年有兩三次。於是我用川烏頭15克，蜂蜜三勺，老薑一塊，煮四十分鐘，頓服。李取藥後即在親戚家煎藥，一服而痛止汗收。 十. 肝著 見(jiàn)《金匱要略、五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》﹕ 肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之。 旋覆花湯方﹕旋覆花三兩、蔥十四莖、新絳少許。 肝之氣血鬱滯不行，故謂之“著”。胸脅相連，故言胸，實(shí)包括脅。尤怡說(shuō)﹕“此肝雖著，而氣反注於肺，……蹈之欲使氣內(nèi)鼓而出肝邪，”顯然失之迂腐?！暗浮?，註家有多種解釋﹕1.足踏；2.“蹈”乃“搯”之誤，搯為用手迫擊；3.動(dòng)也，按揉、叩擊、捶打、足蹈其以振盪為目的者皆是；4.按摩。其實(shí)一個(gè)“欲”字就很能說(shuō)明問(wèn)題了﹕因?yàn)闅庋d滯到於此，不得通暢，很不舒服，想請(qǐng)人用足去踩一踩，這樣，氣血就可以暫時(shí)得到流通了。初病但欲飲熱，也無(wú)非是氣血得熱而行的意思。 原文有方名而無(wú)方，註家乃將婦人雜病之同名方補(bǔ)之。在婦人篇，此方主“半產(chǎn)漏下”，恐未合，用於肝著，郤很對(duì)證。旋覆花，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主結(jié)氣，脅下滿，下氣”；新絳，即緋帛，清人醫(yī)案中還用，後來(lái)就沒(méi)有這味藥了。因?yàn)槿静癁榻{的原料是茜草根，所以今天以茜草作新絳用。茜草別名“血見(jiàn)愁”，有活血行血通絡(luò)的作用。至於蔥，則取其辛通。 葉天士對(duì)此方大為欣賞，稱之為“絡(luò)方”，在《臨證指南醫(yī)案》脅痛門，如沈案、朱案、汪案，都用旋覆花湯加味。 附錄筆者治驗(yàn)一例﹕ 肖某、女、57歲，大學(xué)職工。2001年5月12日。左乳下連及脅肋疼痛持續(xù)6天，刺痛夜甚，影響睡眠。眼眶周圍黑，舌淡黯，脈沉弦。已去醫(yī)院作過(guò)多項(xiàng)檢查，僅心電圖示ST段輕度缺血。病為肝著，由肝氣鬱滯，久而入絡(luò)所致，用旋覆花湯加減﹕旋覆花10克、茜草10克、當(dāng)歸鬚10克、桃仁10克、丹參15克、川芎6克、赤白芍各10克、香附10克、全瓜蔞30克、降香6克、青蔥管6根，6帖，應(yīng)手而癒。 |
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