茯苓四逆湯析 轉(zhuǎn)貼中醫(yī)經(jīng)典 2008-07-21 16:14:57 閱讀223 評論0 字號：大中小 訂閱 張勝忠
摘要:對《傷寒論》第69條進(jìn)行分析，認(rèn)為茯苓四逆湯所主病機(jī)為心陽虛衰，陽氣欲脫，腎水上泛。以方測證，除煩躁外，應(yīng)有心悸、脈微等。用茯苓在于化氣利水、平降水逆以寧心。其方證病機(jī)及治法與干姜附子湯迥然有別。 《傷寒論》69條云:“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”由于本條敘證簡略，歷代醫(yī)家對此解釋不一，多拘于汗下誤治傷陽，屬陰陽俱虛之證，又謂參苓有益陰之功、寧心安神之效，每每與干姜附子湯進(jìn)行比較。我認(rèn)為，本證病機(jī)實(shí)為心陽虛衰、陽氣欲脫、水氣上凌之證，參苓之用乃益氣固脫、化氣利水，與干姜附子湯證迥然有別。茲述于下，以求同道指正。 本條證，仲景只以“煩躁”一證示人，歷代醫(yī)家眾說紛紜，莫衷一是。對本條的認(rèn)識，以成無己最具代表性，認(rèn)為“發(fā)汗外虛陽氣，下之內(nèi)虛陰氣，陰陽俱虛，邪獨(dú)不解，故生煩躁”，世宗此說者又如柯韻伯。汪唬亦進(jìn)一步解釋煩躁病機(jī)為“虛煩虛躁，乃假熱之象也。”《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)識有異，“汗下俱過，表里兩虛，陰盛格陽，故晝夜見此擾亂之象也。“徐靈胎則謂:“此陽氣不攝而煩，所胃陰煩也。”張令韶云:“此汗下而虛其少陰水火之氣也……陰陽水火離隔而煩躁也”，認(rèn)為病機(jī)心腎不交。我們分析本條，個人認(rèn)為本條病機(jī)應(yīng)屬用汗法、下法屢傷心陽，心陽虛衰，陽氣欲脫，腎水伺機(jī)上泛，心神被擾而所致。 本條證治以茯苓四逆湯，方由四逆湯原方加茯苓四兩、人參一兩而成。因條文敘證簡略，故多以方測證來認(rèn)識本條病機(jī)。而對獲菩功效的確認(rèn)，是茯苓四逆湯組方的一個關(guān)鍵，亦關(guān)乎著對本條證病機(jī)的認(rèn)識。 茯苓之用，原有爭議，有認(rèn)為以“泄熱除煩”，有認(rèn)為以“健脾寧心安神”，有認(rèn)為茯苓、人參有“益陰”之功，殊不知仲景用茯苓之意乃取其化氣利水、平降水逆之效。考《傷寒論》用茯苓的方劑共有15個(包括4方的加減法)，用量亦由六株到半斤不等。茯苓用至半斤的方只有荃桂草棗湯一方，乃治發(fā)汗心陽虛、欲作奔豚之證，方中重用茯苓利水寧心而治水邪上逆，其它只有荃桂術(shù)甘湯和茯苓四逆湯二方中獲荃用量達(dá)四兩之多。荃桂術(shù)甘湯以茯苓為主藥，淡滲利濕，化氣利水，治療傷寒誤治，脾胃氣虛，水氣上沖之證。另外小柴胡湯、小青龍湯方后加減法中，明確指出小便不利加茯苓四兩。由此可見，本湯證仲景以大劑茯苓化氣利水、降除水氣之旨甚明。茯苓雖兼寧心安神之功效，但其化氣利水、平降水逆之主旨不可顛倒。水飲降除，心陽免受欺凌，神安自寧，這是仲景以茯苓四逆組方的根本所在。 茯苓四逆湯中用人參一兩，其用量在《傷寒論》22個用人參的方劑中，屬最少之列，從中可見仲景以人參扶陽之用心，方用人參為佐使，大補(bǔ)元?dú)?，助四逆輩溫補(bǔ)元陽、益氣固脫，助茯苓化氣利水、健中寧心。 據(jù)此，以方推測本條證應(yīng)屬心陽虛衰、陽氣欲脫之證。茯苓四逆湯以“四逆”為回陽救逆之用，加茯苓、人參非陰陽雙補(bǔ)，圖緩以治，而是取茯苓之化氣利水、人參之大補(bǔ)元?dú)?，救心陽于危難之中。若云本方證為陰陽俱虛之證，豈可以茯苓四兩利水，反致陰液更傷?心為一身陽氣之主，陽光一照則陰霆四散。若心陽虛衰，不能制水，則水氣泛溢;腎水上泛于心，心神被擾，心悸而煩躁。故本條證除煩躁外，還應(yīng)有心悸等。日人矢數(shù)道明在《臨床應(yīng)用漢方處方解說》中亦謂茯苓四逆湯的適應(yīng)證有“煩躁，心悸亢進(jìn)，浮腫等。”我在臨床亦有此經(jīng)驗(yàn)感悟。 《傷寒論》中“汗”、“下”俱可傷陽致悸。汗傷心陽者，如64條的桂枝甘草湯證，乃發(fā)汗過多、損傷心陽所致的“叉手自冒心，心下悸，欲得按”之證;65條的荃桂草棗湯證，乃發(fā)汗心陽虛、臍下悸、欲作奔豚之證，是誤汗所致較常見的傷及心陽的變證。下傷里陽致心悸之證亦有所見，如《傷寒論》49條云:“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而解。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。”可見汗下法均可傷及心陽，導(dǎo)致心悸的出現(xiàn)。 本條“發(fā)汗，若下之，病人仍不解”。徐忠可謂:“此證惑人，在病仍不解四字”。其實(shí)，仲景早有明訓(xùn)，“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈“(58條)。本條汗下俱過，陰陽不能自和，病無向愈之機(jī)，反而有病勢深人之變，是“病仍不解”也。“發(fā)汗”可使心陽受傷，“若下之”則苦寒攻伐，傷陽益甚，則可出現(xiàn)心悸、脈微等心陽衰微之證。由是觀之，仲景所云“病仍不解”，其意有二:一者提示我們“下之”后病有自愈的轉(zhuǎn)機(jī)，二則示人，汗下后陰陽不能自和，病情有變，不可誤以為表證仍在而更用汗法。出現(xiàn)煩躁之候，則是本條病勢轉(zhuǎn)變的重要表現(xiàn)，乃心陽虛衰，不能制水，腎水上凌，陽氣欲脫之證。方以四逆湯溫補(bǔ)心腎元陽，取茯苓引水下行，降除水飲，陽復(fù)水祛而煩躁自寧。 條證既明，則與干姜附子湯證自有區(qū)別。茯苓四逆湯和干姜附子湯均為汗下后出現(xiàn)煩躁的證治方劑，因汗下之序有異，其病機(jī)、治法乃至方藥迥然有別。干姜附子湯證乃“下之后復(fù)發(fā)汗”所致，下之苦寒攻伐，陽氣內(nèi)傷，陰寒內(nèi)盛，復(fù)用汗法，則使陽氣隨汗液浮越外泄，形成內(nèi)真寒外假熱、陰盛格陽之證。晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸頍o大熱(言外之意可有微熱之象)，是陽氣外浮，假熱之象;夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，則是陰寒內(nèi)盛之證。干姜附子湯藥專力猛，旨在破陰，以收回陽之效。茯苓四逆湯證為“發(fā)汗若下之”所致，汗為心之液，發(fā)汗傷心陽，下之陽更傷，形成心陽虛衰、陽氣欲脫之證。其煩躁亦由陽虛欲脫，’腎水欺凌，心神擾亂所致。茯苓四逆湯旨在扶陽，以溫補(bǔ)元陽，降除水氣取效。這是二者的根本區(qū)別。 綜上，茯苓四逆湯證病機(jī)為心陽虛衰、陽虛欲脫、水飲上泛，其癥狀表現(xiàn)除煩躁外，還應(yīng)有心悸、脈微等。方用茯苓化氣利水、平降水氣而兼寧心之功。煩躁證由心陽衰微，不能制水，亡陽欲脫，水氣上泛所致。其證與干姜附子湯相比較，一為心陽虛衰，一屬陰盛格陽;治法一方扶陽之旨明，一方破陰之力專，兩方證治迥然有別。仲景敘證簡明扼要，抓住了病勢逆轉(zhuǎn)的主要臨床表現(xiàn)“煩躁”一證，為我們臨床辨證治療提供了準(zhǔn)確而可靠的依據(jù)。 |
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