讀書與臨證------談臨床快速辨證施治的方法【續(xù)】
上文談到，要想掌握快速的辨證施治方法-----湯方辨證，是需要一定的基礎和條件的。這就是：
第一，熟悉湯方的指征也就是條文。必須是滾瓜溜熟。如小柴胡湯，最起碼要記?。簜辶?，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……；口苦，咽干，目眩……；嘔而發(fā)熱……小柴胡湯主之等等。麻黃湯，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之等等。記住了這些條文，臨床上碰到了這些癥狀，直接就聯系到了湯方?？吹酵鶃砗疅?，小柴胡湯就冒上來了，不加思索，隨口而出。所以熟悉條文是關鍵，在這方面偷懶不得。說到這里我要說明的是湯方辨證不是專指經方，時方一樣。如舌紅苔薄，眼澀口干，兩脅脹痛，我首先想到就是一貫煎；氣虛乏力，納差腹脹，直接對應的就是補中益氣湯等等。不一一列舉了。
第二，要背熟方子，包括劑量，其基本藥味和比例不能差。如小青龍湯，我是這樣記憶的：桂麻姜芍草辛三，夏味半升要記牢。八味地黃丸：八四三一(地黃八兩棗皮山藥四兩茯苓澤瀉丹皮三兩肉桂附子一兩)既要記住藥味，又要記住藥量，這也要下死功夫。方法靈活自便，可以用歌訣，也可以用俚語，還可以用分析分類法去記?？傊痪湓挘欢ㄒ涀∮浝?，這樣臨床上才能快捷。
第三，要學會抓主癥。要從病人眾多的癥狀中迅速找到主證，即方子的指征。這個主證，即可以是簡單的，如口苦咽干目眩，少陽證小柴胡湯。傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，小青龍湯主之。也可能是稍復雜的癥侯群。這里就不舉例了，下面轉錄一篇文章專講怎么抓主證，希望大家好好學習。
劉渡舟…臨床抓主癥問題
一、        理論認識
(一)什么是主癥及抓主癥的方法   主癥就是疾病的主要脈癥，是疾病之基本的病理變化的外在表現。每一種病都有它特異性的主癥，可以是一個癥狀，也可能由若干個癥狀組成。抓主癥方法即依據疾病的主要脈癥而確定診斷并處以方藥的辨證施治方法。如臨床常見的寒熱錯雜性心下痞證，其本質病理是中焦寒熱錯雜、脾胃升降失常。這樣的病變必然引起心下痞、嘔而下利等癥狀，這“心下痞、嘔而下利”便是主癥；臨床上若見到這樣的現象，醫(yī)生便立刻可以確診上述病變的存在，并處以辛開苦降、寒溫并用的瀉心湯，這一過程便是“抓主癥”。由此可見，主癥是診斷標準，也是投方指征。劉老師所謂“主癥是辨證的關鍵，反映了疾病的基本病變，是最可靠的臨床依據”，說的正是這層意義：抓主癥方法有兩個最主要的特點：其一，抓主癥一般不需要作直接的病機(包括病因、病位、病勢、病性)辨析，病機辨析潛在于主癥辨析；其二，主癥多與首選方劑聯系在一起，抓主癥具有“湯方辨證”的特點。
(二)抓主癥的意義  劉老師對抓主癥方法非常重視，評價極高。他曾多次撰文從經方應用的角度闡述這個問題。他認為“抓主癥”是辨證的“最高水平”，意義很大。歸納起來，抓主癥的意義主要在于這樣三個方面：
(1)實用性強  歷代醫(yī)家雖然總結提出了不少辨證施治方法，但比較起來，其中要數抓主癥方法最為實用，最為常用，使用最為廣泛。這是因為它使用起來更加具體、更加簡捷、更少教條、更多靈活。
(2)治病求本  抓主癥方法能使中醫(yī)治病求本的原則得到很好的實現。從表面上看，抓主癥很有可能被理解為是一種“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的膚淺的治標方法。其實抓主癥不僅不是治標，而正是治本。我們知道，疾病的“本”就是疾病之本質的、基本的病變。中醫(yī)對疾病之本質病理的認識主要是通過投方施治、依據療效進行推理而間接獲得。如真武湯治之得愈者是陽虛水飲證，四逆散治之得愈者是陽氣郁結證，這便是中醫(yī)認識疾病本質的最主要的、同時也是決定性的方法。歷代醫(yī)生在長期的臨床實踐中，通過這樣的方法，逐漸認識到了眾多病證的本質病理以及反映其本質病理的脈癥，也就是主癥。如我們所熟知的小柴胡湯證的“柴胡七癥”、麻黃湯證的“麻黃八癥”以及熱實結胸的“結胸三癥”等等，便都是古代醫(yī)生探索并總結出來的。抓住這樣的主癥，實施針對性的治療，這就是治本。
(3)療效理想。如上所述，抓主癥體現了治病求本的原則，而且一般說來，主癥又總是與最佳的方藥聯系在一起，所以抓住了主癥就同時選擇到了對證的方藥，因而也就可以取得理想的療效。必須說明的是，抓主癥方法是辨證施治與專病專方兩種方法的有機結合，這當然也是理想療效的保證。
二、臨床運用
（一）基礎  熟記各種病證的主癥是運用抓主癥方法的基礎，是基本功。劉老師說，要善于抓主癥就要多讀書，多記書。書本中記載著臨床醫(yī)家的寶貴經驗，記載著他們在長期的臨床實踐中發(fā)現的各種病證的主癥。如果醫(yī)生的記憶中沒有儲存足夠的主癥，那么要抓主癥就只能是一句空話。他指出，《傷寒論》、《金匱要略》、《醫(yī)宗金鑒，雜病心法要訣》以及金元四大家和溫病學家葉、薛、吳、王的著作具有很高的價值，其中的重點內容應該反復學習并牢記于心。他對這些書中所載的各種疾病的主癥爛熟于心，故在臨床上能運用自如。
(二)程序  劉老師的抓主癥可以總結為“以主訴為線索，有目的地和選擇性地診察，隨時分析、檢合”這樣一個程序。將這一句話分解開來，也就是說圍繞著患者的主訴，通過四診方法有目的地、選擇性地收集有辨證意義的臨床資料，并且隨時與自己記憶中的主癥系統(tǒng)進行對照比較、分析檢驗，以判斷二者是否吻合。在這種診察和檢合過程中，他的思維十分靈活，充分考慮各種病證的可能性，而決不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脈癥已經符合某個病癥的主癥，就當即立斷，迅速處治。這里舉一個典型案例來說明劉老師的抓主癥方法?；颊邚埬常?，40歲，1991年12月18日初診?；颊咧髟V上腹部痞滿不舒。這是一個常見癥狀在很多病證皆可出現。劉老師首先考慮的是半夏瀉心湯證一類的寒熱錯雜痞，故進一步詢問嘔惡、腸鳴、下利等癥。當這些癥狀呈陰性時，劉老師，轉又詢問沖氣、胸悶、心悸、頭暈諸癥，以判斷是否屬于水氣上沖病證?；颊呋卮痤^目眩暈，胸悶脅脹，但并無心悸、氣沖感覺。從現有的癥狀看來，少陽膽氣不舒之柴胡證的可能性很大，故劉老師又追問口苦這一少陽病的特異性癥狀，并聯想到太陽表氣不開的合并病變，進一步詢問項背強痛、四肢疼痛或麻木二大癥狀。診察結果表明這些癥狀都是陽性的。于是劉老師抓住心下痞結、口苦頭眩、胸悶脅脹而肢麻的主癥，確定張某所患為太少兩病的柴胡桂枝湯證，處以柴胡桂枝湯，七劑。一周后患者來述，服藥一劑而通體輕快，七劑服盡而諸癥大減。這一案例清楚地反映出劉老師抓主癥的完整程序。
劉老師指出，在運用抓主癥方法時，必須注意下面幾點：
(1)不必悉具  一般說來，書本上所記述的主癥是典型的，而疾病的實際臨床表現往往是變化的，在多數情況下都不象書本上記述的那樣完備。這就要求醫(yī)生能夠以少知多，以點見面，僅僅依據少數的主要脈癥即可作出診斷。劉老師反復強調，《傷寒論》“但見一癥便是，不必悉具”是一個具有普遍意義的原則，也是抓主癥方法的一條重要原則。臨床抓主癥時，不可強求全部癥狀的出現。否則就會作繭自縛，必致寸步難行。如他治一女性患者，口苦經年，此外并無它癥。劉老師認為這是膽火上炎的反映，是少陽小柴胡湯證的主癥，于是便抓住這個主癥，投以小柴胡湯原方，服藥三周而其病告愈。又如他治一患兒，身面浮腫而浮脈。劉老師抓住這兩個主要癥狀，確定其病為水氣外溢肌膚，遂用越婢湯加味發(fā)汗散水，一劑腫減，再劑腫消。
(2)刪繁就簡  如果一位患者的癥狀很多，表里上下、紛繁復雜，這時醫(yī)生就不能“眉毛胡子一把抓”，而是要用“特寫鏡頭”，抓住其中的幾個主要癥狀，依據這幾個癥狀投方施治，劉老師說這叫做“于干軍萬馬中取上將之首”。
(3)辨別疑似  病癥的主癥大多是具有特異性的，但也有兩兩相似者，需要細心辨析。若辨之不明，輕易地依照表面上的“吻合”而“抓主癥”，必然失之毫厘，差之千里。如一孫姓老嫗，四肢逆冷，心下悸，小便不利，身體振振然動搖。我辨為陽虛水泛的真武湯證，投真武湯，初服療效尚可，續(xù)服不唯不效，反增煩躁。劉老師指出，真武湯證陽氣虛衰，水飲泛濫，必見舌苔水滑，神疲乏力；今患者性情急躁，舌紅脈弦，當為陽郁之證。遂改投四逆散疏氣解郁，諸證大減。劉老師要求我們在抓主癥時要細心，要多考慮幾種可能性，就是叫我們避免因主癥相似誤診。
【杏林真?zhèn)鳌?-----傅延齡