第九章　肺結(jié)核

第一節(jié)　總論

　　結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）最為常見。排菌病人是社會(huì)傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低落時(shí)方始發(fā)病。本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易于形成空洞。除少數(shù)可急起發(fā)病外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。五十年代以來，我國(guó)結(jié)核病總的疫情雖有下降，但由于人口眾多，各地區(qū)控制疫情不均衡，它仍為當(dāng)前一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，是全國(guó)十大死亡病因之一，應(yīng)引起我們嚴(yán)重關(guān)注。

　　[病因和發(fā)病機(jī)制]

　　一、結(jié)核菌

　　屬于分支桿菌，生長(zhǎng)緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需4－6周才能繁殖成明顯的菌落。涂片染色具有抗酸性，亦稱抗酸桿菌。鏡檢為細(xì)小、稍彎的桿菌，對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)月以上；但在烈日曝曬2小時(shí)，5％－12％來蘇接觸2－12小時(shí)，70％酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，均能被殺滅。將痰吐在紙上直接燒掉是最簡(jiǎn)易的滅菌方法。

　　結(jié)核菌含有類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。在人體內(nèi)，類脂質(zhì)能引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而形成結(jié)核結(jié)節(jié)；蛋白質(zhì)可引起過敏反應(yīng)，中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤(rùn)；多糖類則引起某些免疫反應(yīng)（如凝集反應(yīng)）。結(jié)核菌分為人型、牛型及鼠型等種類。前兩型（尤以人型，標(biāo)準(zhǔn)菌株H37RV）為人類結(jié)核病的主要病原菌。人型和牛型菌形態(tài)相似，對(duì)豚鼠皆有強(qiáng)致病力，但人型菌對(duì)家兔致病力遠(yuǎn)較牛型菌為弱。人型菌可產(chǎn)生大量煙酸，而牛型菌則煙酸試驗(yàn)陰性。牛型結(jié)核菌可經(jīng)飲用未消毒的帶菌牛乳引起腸道結(jié)核感染。

　　病灶中菌群常包括數(shù)種不同生長(zhǎng)速度的結(jié)核菌（圖2-9-1）。代謝旺盛不斷繁殖的結(jié)核菌（A群）致病力強(qiáng)，傳染性大，也易被抗結(jié)核藥物所殺滅；在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌（B群）和偶爾繁殖菌（c 群）只對(duì)少數(shù)藥物敏感，可為日后復(fù)發(fā)的根源；休眠菌（D群）一般耐藥，逐漸被吞噬細(xì)胞所消滅。

圖2－9－1病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖

　　在繁殖過程中，結(jié)核菌由于染色體上基因突變出現(xiàn)極少量天然耐藥菌（自然變異），單用一種藥物可殺滅大量敏感菌，但天然耐藥菌卻不受影響；繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，最終菌群中便以耐藥菌為主（敏感菌被藥物淘汰），抗結(jié)核藥物失效。另一種發(fā)生耐藥性的機(jī)制是藥物與結(jié)核菌接觸后，有些菌發(fā)生誘導(dǎo)變異，逐漸能適應(yīng)在含藥環(huán)境中繼續(xù)生存（繼發(fā)耐藥）。在固體培養(yǎng)基中每毫升含異煙肼（INH）1ug、鏈霉素（SM）10ug或利福平（RFP）50ug能生長(zhǎng)的結(jié)核菌分別稱為各該藥的耐藥菌。耐INH菌株對(duì)動(dòng)物的致病力減弱。

　　病人以往未用過某藥，但其痰菌對(duì)該藥耐藥，稱為原始耐藥菌感染。長(zhǎng)期不合理用藥，經(jīng)淘汰或誘導(dǎo)機(jī)制出現(xiàn)耐藥菌，稱為繼發(fā)耐藥。復(fù)治病人中很多為繼發(fā)耐藥病例。近年來對(duì)多種藥物耐藥結(jié)核菌日漸增多，成為臨床上很難治愈的病例。

　　臨床上的陽(yáng)性痰菌培養(yǎng)中約有5％為非結(jié)核分支桿菌（除結(jié)核分支桿菌和麻風(fēng)分支桿菌以外的分支桿菌）。它們也是抗酸菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，當(dāng)機(jī)體免疫受損時(shí)，可引起肺內(nèi)和肺外感染，臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，但多數(shù)對(duì)抗結(jié)核藥耐藥。它們的生物特性與結(jié)核菌不完全相同，例如能在28℃生長(zhǎng)，菌落較光滑，煙酸試驗(yàn)陰性，耐藥觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)豚鼠無(wú)致病力等。根據(jù)菌落產(chǎn)生色素的情況，非結(jié)核分支桿菌又可分為四群：見光產(chǎn)色菌（如堪薩斯分支菌）、暗產(chǎn)色菌（如瘰癘分支菌）、不產(chǎn)色菌（如鳥-胞內(nèi)復(fù)合分支菌）和快速生長(zhǎng)菌（如偶然分支菌）。第一群中某些菌對(duì)利福平、乙胺丁醇等尚敏感，療效稍好。

　　二、感染途徑

　　結(jié)核菌主要通過呼吸道傳播。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人（尤其是痰涂片陽(yáng)性、未經(jīng)治療者）的痰。健康人吸入病人咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的帶菌飛沫，可引起肺部結(jié)核菌感染。傳染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。少量、毒力弱的結(jié)核菌多能被人體防御機(jī)能殺滅；只有受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲而人體免疫力低落時(shí)，感染后才能發(fā)病。其他感染途徑，如通過皮膚、泌尿生殖道，則很少見。

　　三、人體的反應(yīng)性

　?。ㄒ唬┟庖吲c變態(tài)反應(yīng)人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的，接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或嚴(yán)密包圍，制止其擴(kuò)散，使病灶愈合。獲得性免疫強(qiáng)于自然免疫，但二者對(duì)防止結(jié)核菌的保護(hù)作用都是相對(duì)的。人體感染結(jié)核菌后，由于免疫的存在而不發(fā)展成結(jié)核病。鍛煉身體可以增強(qiáng)免疫；反之，麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病和其他嚴(yán)重疾患以及營(yíng)養(yǎng)不良或使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，使人體免疫削弱，就容易受感染而發(fā)病，或引起原已穩(wěn)定的病灶重新活動(dòng)。

　　結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和吞噬細(xì)胞作用的增強(qiáng)。入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，經(jīng)處理加工，將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，使之致敏。當(dāng)致敏的T淋巴細(xì)胞再次遇到結(jié)核菌時(shí)，便釋放出系列的淋巴因子（包括趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞激活因子等），使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍，吞噬并殺滅細(xì)菌，然后變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞和郎罕（Langhan）巨細(xì)胞，最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。

　　結(jié)核菌侵入人體后4－8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。這是因?yàn)榱硪粊喨篢淋巴細(xì)胞釋放出炎性因子、皮膚反應(yīng)因子和淋巴細(xì)胞毒素等，使局部出現(xiàn)滲出炎癥，甚至干酪樣壞死，并伴有發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀。此時(shí)如用結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn)（詳見下述），呈陽(yáng)性反應(yīng)。注射局部組織充血屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。感染結(jié)核菌后，還可能發(fā)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及皰疹性結(jié)合膜炎等。這些也是結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，常發(fā)生于原發(fā)結(jié)核感染的病人。

　　結(jié)核菌體的多肽、多糖復(fù)合物與產(chǎn)生免疫有關(guān)；其蠟質(zhì)和結(jié)核蛋白則與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。引起兩者的抗原成份不同，但免疫與變態(tài)反應(yīng)則常同時(shí)存在。例如接種卡介苗后可產(chǎn)生免疫力，同時(shí)結(jié)核菌素反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）亦轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。兩者的出現(xiàn)也可能與機(jī)體不同T淋巴細(xì)胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子有關(guān)。免疫對(duì)人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞，但對(duì)細(xì)菌也不利。嚴(yán)重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)用免疫抑制劑，均可削弱免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制，表現(xiàn)為對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)的無(wú)反應(yīng)。待人體情況好轉(zhuǎn)或停用這些藥物后，隨著免疫和變態(tài)反應(yīng)的恢復(fù)，結(jié)核菌素反應(yīng)又復(fù)陽(yáng)性。免疫與變態(tài)反應(yīng)有時(shí)也不盡平行，這與人體復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境、藥物的影響，以及感染菌量和毒力等因素有關(guān)?？傊?，入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。人體抵抗力處于劣勢(shì)時(shí)，結(jié)核病容易發(fā)生發(fā)展；反之，感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也比較輕而且容易痊愈。

　　（二）初感染與再感染給豚鼠初次接種一定量的結(jié)核菌，最初幾天可無(wú)明顯反應(yīng)。約10－14d后，注射局部發(fā)生紅腫，并逐漸形成潰瘍，經(jīng)久不愈，同時(shí)結(jié)核菌大量繁殖，到達(dá)局部淋巴結(jié)，并沿淋巴結(jié)及血循環(huán)向全身播散，豚鼠易于死亡。這些現(xiàn)象均說明豚鼠對(duì)結(jié)核菌無(wú)免疫力。

　　如果用同量結(jié)核菌注入4－6周前已受少量結(jié)核菌感染的豚鼠體內(nèi)，則所發(fā)生的反應(yīng)與上述完全不同。注射后，動(dòng)物高熱，2－3d后，注射局部反應(yīng)劇烈，組織紅腫、潰瘍、壞死，但不久可愈合、結(jié)痂，局部淋巴結(jié)并不腫大，也不發(fā)生全身結(jié)核播散，亦不死亡。這種再感染引起局部劇烈的變態(tài)反應(yīng)，但易于愈合，且無(wú)全身播散，都是豚鼠對(duì)結(jié)核菌已經(jīng)具有免疫力的結(jié)果。這種機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再感染與初感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為科赫（Koch）現(xiàn)象。

　　肺部首次（常為小兒）感染結(jié)核菌后（初感染），細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜帶至肺門淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大），并可全身播散（隱性菌血癥）。這時(shí)若正值免疫力過于低下，可以發(fā)展成為原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病。但在成人（往往在兒童時(shí)期已經(jīng)受過輕微結(jié)核感染，或已接種卡價(jià)苗），機(jī)體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡?。此時(shí)的再感染，多不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生全身性播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，甚至干酷樣壞死，液化而形成空洞。

　　[病理]

　　一、結(jié)核病的基本病變

　　結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，結(jié)核菌與人體抵抗力之間的較量互有消長(zhǎng)，可使病變過程十分復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、變質(zhì)和增生三種性質(zhì)。

　?。ㄒ唬B出為主的病變表現(xiàn)為充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)。早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞（吞噬細(xì)胞）所代替。在大單核細(xì)胞內(nèi)?？梢姷酵倘氲慕Y(jié)核菌。滲出性病變往往出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶發(fā)生惡化時(shí)，有時(shí)亦見于漿膜結(jié)核。病情好轉(zhuǎn)時(shí)，滲出性病變可以完全消散吸收。

　?。ǘ┰錾鸀橹鞯牟∽冮_始時(shí)可有一短暫的滲出階段。當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大而扁平，類似上皮細(xì)胞。稱為“類上皮細(xì)胞”。類上皮細(xì)胞相聚成團(tuán)，中央可有多核巨細(xì)胞（Langhan細(xì)胞）出現(xiàn)。它們能將結(jié)核菌抗原的信息傳遞給淋巴細(xì)胞，在其外圍常有較多的淋巴細(xì)胞聚集，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病特征性的病變，“結(jié)核”由此得名。結(jié)核結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌。增生為主的病變往往發(fā)生在菌量較少、人體細(xì)胞介導(dǎo)免疫占優(yōu)勢(shì)的情況下。

　　（三）變質(zhì)為主的病變常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。當(dāng)人體抵抗力降低或菌量過多，變態(tài)反應(yīng)過于強(qiáng)烈時(shí)，上述滲出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞死。這是一種徹底的組織凝固性壞死。巨體標(biāo)本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無(wú)結(jié)構(gòu)的壞死組織。

　　上述三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶中，但往往有一種病變是主要的。例如滲出性病變和增生性病變的中央?？沙霈F(xiàn)少量干酪樣壞死；而變質(zhì)為主的病變，常同時(shí)伴有不同程度的滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。

　　二、結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸

　　干酪樣壞死病灶中結(jié)核菌大量繁殖可引起液化，有人認(rèn)為是中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤(rùn)的結(jié)果。液化的干酪樣壞死物部分被吸收，部分由支氣管排出后形成空洞，亦可在肺內(nèi)造成支氣管播散。當(dāng)人體免疫力增強(qiáng)和在抗結(jié)核藥物治療下，病灶可以逐漸愈合。滲出性病灶可以通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕。病灶在愈合過程中常伴有纖維組織增生，形成條索狀瘢痕。干酪樣病灶也可由于失水、收縮和鈣鹽沉著，形成鈣化灶而愈合。

　　三、結(jié)核病灶的播散

　　人體初次感染結(jié)核菌時(shí)，結(jié)核菌被細(xì)胞吞噬，經(jīng)淋巴管被帶到肺門淋巴結(jié)，少量結(jié)核菌?？蛇M(jìn)入血循環(huán)向全身播散，但并不一定伴有明顯的臨床癥狀（隱性菌血癥）。壞死病灶侵蝕血管，大量結(jié)核菌進(jìn)入血循環(huán)，可引起包括肺在內(nèi)的全身粟粒性結(jié)核，如腦、骨、腎結(jié)核等。肺內(nèi)結(jié)核菌也可沿支氣管播散到其他肺葉。當(dāng)大量痰結(jié)核菌被吸入消化道，也可引起腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等。肺結(jié)核可局部進(jìn)展擴(kuò)大，直接蔓延到胸膜引結(jié)核性胸膜炎。

　　[結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展]

　　臨床上肺結(jié)核可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，稱為原發(fā)性肺結(jié)核，常見于小兒。此時(shí)，人體的反應(yīng)性低，病灶局部反應(yīng)輕微，結(jié)核菌常沿淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)。繼發(fā)性肺結(jié)核一般發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。此時(shí)人體對(duì)結(jié)核菌具有免疫和變態(tài)反應(yīng)。潛伏在肺內(nèi)細(xì)菌復(fù)發(fā)，病灶多位于肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及局部淋巴結(jié)，也較少引起血行播散。但肺內(nèi)局部組織炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死和形成空洞。這些都與原發(fā)性肺結(jié)核不同，這是發(fā)生在人體的Koch現(xiàn)象。

　　現(xiàn)將從感染結(jié)核菌到肺結(jié)核形成的演變過程（圖2-9-2），以及由此而形成的幾種常見臨床類型分別闡述如下。應(yīng)當(dāng)指出，大多數(shù)病變可從病程發(fā)展的某個(gè)階段吸收消散或硬結(jié)鈣化，尤其在合理應(yīng)用化療藥物治療后更易愈合。只有少數(shù)病人因抵抗力弱，治療又不適當(dāng)，病變方逐步進(jìn)展加重。

圖2-9-2 肺結(jié)核病自然過程示意圖

　　一、原發(fā)型肺結(jié)核

　　當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎癥病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪性壞死。肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征（圖2-9-3）。原發(fā)性肺結(jié)核大多發(fā)生于兒童，也可見地邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初次進(jìn)入城市的成人。癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕，數(shù)周好轉(zhuǎn)。X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大。絕大多數(shù)患病兒童和青少年，病灶逐漸自行吸收或鈣化。肺內(nèi)原發(fā)病灶鄰近胸膜，可在人體過敏狀態(tài)下引起胸膜炎。肺部原發(fā)病灶常較快地吸收，不留痕跡或僅成為細(xì)小鈣化灶。肺門淋巴結(jié)炎可較長(zhǎng)時(shí)間不愈，甚至蔓延至附近的縱隔淋巴結(jié)。有時(shí)腫大的肺門淋巴結(jié)壓迫支氣管，導(dǎo)致肺不張、遠(yuǎn)端肺部炎癥和繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張。肺門或縱隔淋巴結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。

圖2-9-3原發(fā)型肺結(jié)核－ 原發(fā)綜合征

　　原發(fā)型結(jié)核的肺部原發(fā)灶，特別是肺門淋巴結(jié)的結(jié)核菌常少量進(jìn)入血循環(huán)，從而播散到身體各臟器，常因人體抵抗力強(qiáng)，僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部）、骨、腦、肝、泌尿生殖器官的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結(jié)核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復(fù)發(fā)的可能（形成續(xù)發(fā)結(jié)核灶）。

　　二、血行播散型肺結(jié)核

　　多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)于肺或肺外結(jié)核病灶（如泌尿生殖道的干酪樣病灶）潰破到血管引起。

　　急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示肺內(nèi)細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺（圖2-9-4）。早期病灶在透視下不夠明顯，常不能及時(shí)診斷，而誤診為其它發(fā)熱性疾病，如傷寒、敗血癥等。

　　當(dāng)人體免疫力較高，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時(shí)，則血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，較對(duì)稱地分布在兩肺上中部，稱為亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。臨床上可無(wú)明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，患者常不自覺，而于X線檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。此時(shí)病灶多較穩(wěn)定或已硬結(jié)愈合。

圖2-9-4 急性粟粒型肺結(jié)核

　　三、浸潤(rùn)型肺結(jié)核

　　原發(fā)感染經(jīng)血行播散（隱性菌血癥）而潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌絕大多數(shù)逐漸死亡。只有當(dāng)人體免疫力低落時(shí)，原先潛伏在病灶內(nèi)的結(jié)核菌始有機(jī)會(huì)重新繁殖，引起以滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)為主、伴有不同程度的干酪樣病灶，稱為浸潤(rùn)型肺結(jié)核（內(nèi)源性感染）（圖2-9-5）。原發(fā)病灶也有直接進(jìn)展成酷似浸潤(rùn)型肺結(jié)核的。

　　另外，與排菌病人密切接觸，反復(fù)經(jīng)呼吸道感染，亦可因再感染而發(fā)生浸潤(rùn)型肺結(jié)核（外源性感染），但較少見，亦不發(fā)生菌血癥。續(xù)發(fā)型肺結(jié)核以浸潤(rùn)型最為常見，多為成年患者。臨床癥狀根據(jù)病灶性質(zhì)、范圍及人體反應(yīng)性而異。病灶多在鎖骨上下、X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當(dāng)人體過敏性很高，大量結(jié)核菌進(jìn)入肺部，病灶干酪樣壞死、液化，終于形成空洞和病灶的支氣管播散。浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時(shí)，常呈急性進(jìn)展，具有高度毒性癥狀，臨床上稱為干酪性（或結(jié)核性）肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱為“結(jié)核球”。

圖2-9-5 浸潤(rùn)型肺結(jié)核

　　當(dāng)病變處在炎癥滲出、細(xì)胞浸潤(rùn)、甚至干酪樣壞死階段，經(jīng)過適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)治療可使炎癥吸收消散。留下細(xì)小的干酪樣病灶經(jīng)過纖維包圍,逐漸失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結(jié)節(jié)狀病灶，稱為纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有效的化學(xué)治療能使空洞逐漸縮小、閉合，或者空洞的組織缺損依舊存在，但其中的結(jié)核菌已全部消滅。稱為“空洞開放愈合”。

　　四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核（慢纖洞型肺結(jié)核）

　　肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者治療不當(dāng)，空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁逐漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機(jī)體免疫力高低起伏，病灶吸收、修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，稱為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復(fù)的支氣管播散，病程遷延，癥狀時(shí)有起伏，痰中帶有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞（圖2-9-6），多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。由于肺組織纖維收縮，肺門向上牽拉，肺紋呈垂柳狀陰影?？v隔向病側(cè)牽引。鄰近或?qū)?cè)肺組織常發(fā)生代償性肺氣腫，常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染和肺原性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，可導(dǎo)致肺葉或全肺收縮（“毀損肺”）。這些都是續(xù)發(fā)性肺結(jié)核的后遺表現(xiàn)。

圖2-9-6 慢性纖維空洞型肺結(jié)核

　　綜上所述，肺結(jié)核的演變過程就是人體與結(jié)核菌相互較量后果的反映。當(dāng)人體抵抗力強(qiáng)并接受合理化療時(shí)，病變可吸收消散，或者硬結(jié)鈣化而趨于痊愈；反之，當(dāng)人體抵抗力薄弱而又未能得到合理治療時(shí)，病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發(fā)展。如果病情反復(fù)，惡化與修復(fù)交替發(fā)生，則新舊病灶同時(shí)存在，常合并肺氣腫、肺原性心臟病等。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長(zhǎng)，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)；有些患者以突然咯血才被發(fā)現(xiàn)，但在病程中可追溯到輕微的毒性癥狀。少數(shù)患者急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀，經(jīng)X絲檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎。此外，臨床上還可看到一些患者，特別是老年患者，長(zhǎng)期的慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核。另有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭方始就診。這些說明肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多式多樣，尤其在結(jié)核病疫情得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，臨床工作者必須經(jīng)常注意它的不典型表現(xiàn)。

　　一、癥狀

　　1、全身癥狀全身性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

　　2、呼吸系統(tǒng)癥狀一般有干咳或只有少量粘液痰。伴繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液性或膿性。約1／3病人有不同程度咯血。痰中帶血可因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張引起，中等量以上咯血可因小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂?？┭蟮蜔峥赡苁怯捎谛≈夤軆?nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起感染之故；若發(fā)熱持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。有時(shí)硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶因機(jī)械損傷血管，或因?yàn)榻Y(jié)核性支氣管擴(kuò)張而咯血。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克；有時(shí)血塊阻塞大氣道，引起窒息。此時(shí)病人煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急、紫紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

　　當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。

　　二、體征

　　早期病灶小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽診時(shí)有呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。因肺結(jié)核好發(fā)生在上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕啰音，對(duì)診斷有參考意義。當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位與叩濁,而對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征。

　　[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]

　　一、結(jié)核菌檢查

　　痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰菌陽(yáng)性說明病灶是開放性的（有傳染性）。若排菌量多（每毫升10萬(wàn)條以上），直接涂片檢查易呈陽(yáng)性，為社會(huì)傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標(biāo)本快速檢查。無(wú)痰或兒童不會(huì)咳嗽，可采用清晨的胃洗滌液查找結(jié)核菌。成人可用纖支鏡檢查或從沖洗液中查找結(jié)核菌。

　　痰菌量較少（每毫升1萬(wàn)條以下），可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無(wú)生長(zhǎng)繁殖能力，并可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定。

　　結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基，一般需4－8周始能報(bào)告。使用含14C的棕櫚酸作碳源底物的7H12培養(yǎng)基測(cè)量細(xì)菌代謝過程中所產(chǎn)生14C的量，即可推算出標(biāo)本中是否含有抗酸桿菌（BACTEC法），在5－7天即可報(bào)告，比一般培養(yǎng)法縮短了時(shí)間，且可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定，但缺點(diǎn)是標(biāo)本可因污染而影響檢查結(jié)果。

　　將標(biāo)本在體外用聚合酶鏈反應(yīng)（PCP）方法，使所含微量結(jié)核菌DNA得到擴(kuò)增，用電泳法檢出。1條結(jié)核菌約含1fgDNa ，40條結(jié)核菌即可有陽(yáng)性結(jié)果。此法不用體外預(yù)培養(yǎng)，特異性強(qiáng)，2天可出報(bào)告，快速、簡(jiǎn)便，還可以作菌型鑒定，但時(shí)有假陽(yáng)性或假陰性。

　　二、影像學(xué)檢查

　　胸部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對(duì)病灶部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和治療效果作出判斷，對(duì)決定治療方案很有幫助。除熒光透視和X線攝片處，必要時(shí)還可采用點(diǎn)片或特殊體位（如前弓位）攝片、體層攝片及支氣管造影等。攝片結(jié)合透視能提高診斷的準(zhǔn)確性，可發(fā)現(xiàn)肋骨、縱隔、膈肌或心臟遮蓋的細(xì)小病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動(dòng)態(tài)。熒光縮影X線檢查適用于集體肺部健康檢查。

　　肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)有：纖維鈣化的硬結(jié)病灶（斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰），浸潤(rùn)性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊）干酪性病灶（密度較高、濃度不一）和空洞（有環(huán)形邊界的透光區(qū)）。肺結(jié)核病灶一般在肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。

　　胸部CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成，對(duì)于診斷是有幫助的。

　　三、結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)

　　舊結(jié)素（old tuberculin，OT）是從生長(zhǎng)過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提練出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白。在人群中作普查時(shí)，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml（5IU），在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48－72h測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性，5－9mm為弱陽(yáng)性（提示結(jié)核菌感染或非結(jié)核性分支桿菌感染），10－19mm為陽(yáng)性反應(yīng)，20mm以上或局部發(fā)生水泡與壞死者為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

　　結(jié)素的純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。PPD-PT23是由丹麥制造供應(yīng)世界許多國(guó)家使用，已經(jīng)取代OT。我國(guó)從人型結(jié)核菌制成PPD（PPD-C），又從卡介苗制成BCG-PPD，0.1ml為5IU，用于臨床診斷，硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽(yáng)性反應(yīng)。

　　結(jié)素試驗(yàn)除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶和全身反應(yīng)。臨床診斷一般使用5IU，如無(wú)反應(yīng)，可在一周后再用5IU皮試（產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)），若仍為陰性，大多可除外結(jié)核感染。

　　結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。我國(guó)城市成年居民的結(jié)核感染率在60％以上，故用5IU結(jié)素進(jìn)行檢查，其一般陽(yáng)性結(jié)果意義不大。但如用高稀釋度（1IU）作皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大，因?yàn)槟挲g越小，自然感染率越低；3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須給予治療。

　　結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于以下情況。結(jié)核菌感染后需4－8小時(shí)有變態(tài)反應(yīng)充分建立；在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營(yíng)養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，結(jié)素反應(yīng)也可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅為弱陽(yáng)性，這都是由于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受到抑制的結(jié)果；待病情好轉(zhuǎn)，又會(huì)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。

　　四、其他檢查

　　結(jié)核病人血象一般無(wú)異常。嚴(yán)重病例可有繼發(fā)性貧血。急性粟粒型肺結(jié)核可有白細(xì)胞總數(shù)減低或類白血病反應(yīng)?；顒?dòng)性肺結(jié)核的紅細(xì)胞沉降率（簡(jiǎn)稱血沉）可增快，但對(duì)診斷無(wú)特異性價(jià)值，血沉正常也不能排除活動(dòng)性肺結(jié)核。病人無(wú)痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時(shí)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢出結(jié)核病人血清中特異性抗體，主要對(duì)于診斷肺外結(jié)核病可提供一些參考。纖維支氣管鏡檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核、了解有無(wú)腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作細(xì)菌及脫落細(xì)胞檢查，以及摘取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價(jià)值。淺表淋巴結(jié)活組織檢查，有時(shí)對(duì)結(jié)核病鑒別診斷是必要的。

　　[診斷]

　　痰結(jié)核菌檢查非但是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，也是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。肺結(jié)核病人咳痰有時(shí)呈間歇排菌，故常須連續(xù)多次查痰方能確診。

　　X線健康檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法。此時(shí)雖無(wú)明顯癥狀，但結(jié)合其他資料，可以明確診斷。因病就診者多有某些肺結(jié)核臨床癥狀和體征。老年人慢性咳嗽，或曾患過滲出性胸膜炎、肛瘺，或長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大者，也要作X線及痰菌檢查，以免漏診。

　　在臨床診斷工作中，我國(guó)現(xiàn)用的分類法包括四個(gè)部分，即肺結(jié)核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。

　　一、肺結(jié)核分為五型

　　Ⅰ型 原發(fā)型肺結(jié)核

　?、蛐?血行播散型肺結(jié)核

　　Ⅲ型 浸潤(rùn)型肺結(jié)核

　?、粜?慢性纖維空洞型肺結(jié)核（簡(jiǎn)稱慢纖洞型肺結(jié)核）

　?、跣?結(jié)核性胸膜炎（見本篇第十三章）

　　二、病變范圍及空洞部位

　　按右、左側(cè)，分上、中、下肺野記述。右側(cè)病記在橫線以上，左側(cè)病變記在橫線以下。一側(cè)無(wú)病變者，以“（一）”表示。以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者，在相應(yīng)肺野部位加“0”。

　　三、痰結(jié)核菌檢查

　　痰菌陽(yáng)性或陰性，分別以（＋）或（－）表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌和培養(yǎng)法?；颊邿o(wú)痰或未查痰時(shí)，注明“無(wú)痰”或未查。

　　四、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸

　　在判定肺結(jié)核的活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸時(shí)，可綜合患者的臨床表現(xiàn)、肺部病變、空洞及痰菌等情況決定。

　?。ㄒ唬┻M(jìn)展期新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變；病變較前增多、惡化；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽(yáng)轉(zhuǎn)。凡具備上述一項(xiàng)者，即屬進(jìn)展期。

　?。ǘ┖棉D(zhuǎn)期病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞縮小或閉合；痰菌減少或陰轉(zhuǎn)。凡具備上述一項(xiàng)者，即屬好轉(zhuǎn)期。

　?。ㄈ┓€(wěn)定期病變無(wú)活動(dòng)性，空洞關(guān)閉，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰一次），均達(dá)6個(gè)月以上。若空洞仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性一年以上。

　　診斷舉例：浸潤(rùn)型肺結(jié)核（上0中）／（上）涂（＋）進(jìn)展期

　　[鑒別診斷]

　　肺結(jié)核可酷似任何肺病，容易誤診，特別是當(dāng)其臨床或X線表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室資料似乎提示某一疾病，而醫(yī)生又未作全面分析時(shí)，可錯(cuò)診錯(cuò)治而造成不良后果。下列疾病尤應(yīng)仔細(xì)鑒別。

　　一、肺癌

　　中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌呈球形、分葉狀塊影，有時(shí)與結(jié)核球需要鑒別。肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，常無(wú)毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。X線等影像學(xué)檢查，結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化；癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部影像學(xué)檢查、痰結(jié)核菌和脫落細(xì)胞檢查，以及纖維支氣管鏡檢查和活組織檢查有助于鑒別診斷。結(jié)素試驗(yàn)在結(jié)核病多為陽(yáng)性，有時(shí)也可作參考。血清唾液酸和癌胚抗原測(cè)定可以提示癌癥，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)診斷結(jié)核病等輔助檢查有時(shí)也有幫助。還要注意肺癌與結(jié)核并存的可能。對(duì)于經(jīng)上述檢查仍不能排除肺癌者應(yīng)及早剖胸探查，以免失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

　　二、肺炎

　　有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎和過敏性肺炎（嗜酸粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥）在X線上有肺部炎癥征象，與早期浸潤(rùn)型肺結(jié)核相似。對(duì)這些一時(shí)不能鑒別的病例，不宜急于采取抗結(jié)核治療。支原體肺炎在短時(shí)間內(nèi)（2－3周）可自行消散；過敏性肺炎血中嗜酸粒細(xì)胞增多，且肺內(nèi)浸潤(rùn)常呈游走性。細(xì)菌性肺炎有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和肺內(nèi)大片炎癥、須與干酪性肺炎相鑒別。但細(xì)菌性肺炎起病急驟，除高熱、寒戰(zhàn)外，口唇可有皰疹，咳鐵銹色痰，痰中結(jié)核菌陰性，而肺炎球菌等病原菌陽(yáng)性。在有效抗生素治療下，肺部炎癥一般可在3周左右完全消失。

　　三、肺膿腫

　　浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴空洞須與肺膿腫相鑒別。肺結(jié)核好發(fā)于上葉鎖骨上下或下葉背段。但下葉肺結(jié)核特別應(yīng)注意與下葉肺膿腫相鑒別。后者起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，痰中無(wú)結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢纖洞型肺結(jié)核伴繼發(fā)感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。

　　四、慢性支氣管炎

　　老年慢性支氣管炎癥狀酷似慢纖洞型肺結(jié)核，但前者X線檢查僅見肺紋理加深或正常；后者X線則顯示結(jié)核病灶，痰結(jié)核菌陽(yáng)性。

　　五、支氣管擴(kuò)張

　　有慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，須與慢纖洞型肺結(jié)核相鑒別。但支氣管擴(kuò)張癥痰結(jié)核菌陰性，X線平片多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，支氣管造影檢查可以確診。

　　六、其他發(fā)熱性疾病

　　傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤和結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似之處。傷寒有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結(jié)核病混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對(duì)緩脈、玫瑰疹；血清傷寒凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血、尿和糞傷寒桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。敗血癥起病急，有寒戰(zhàn)及弛張熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增多，而又無(wú)局限于某一系統(tǒng)的傾向，有新近皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史。皮膚粘膜常見瘀點(diǎn)，可有遷徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾腫大，起病數(shù)周后X線胸片出現(xiàn)有特征性異常表現(xiàn)。有時(shí)血象、骨髓涂片和X線胸片隨訪有助于明確診斷。成人支氣管淋巴結(jié)結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)須與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等相鑒別。結(jié)核病人結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效；而淋巴瘤發(fā)展比較迅速，常有肝脾和淺表淋巴結(jié)腫大，活組織檢查可以確診。結(jié)節(jié)病多不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，結(jié)素試驗(yàn)多呈陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性測(cè)定陽(yáng)性。用糖皮質(zhì)激素治療有效，抗原皮膚試驗(yàn)（Kveim試驗(yàn)）和活組織檢查有助于確診。

　　 [并發(fā)癥]

　　肺部干酪性病灶破潰到胸膜腔，可引起膿氣胸。慢纖洞型肺結(jié)核并發(fā)肺氣腫，可引起自發(fā)性氣胸，亦可導(dǎo)致肺原性心臟病，乃至肺、心功能衰竭。慢性肺結(jié)核纖維增生引起支氣管擴(kuò)張，常伴咯血，但常無(wú)結(jié)核活動(dòng)性。結(jié)核菌可隨血播散而并發(fā)腦膜、泌尿生殖道及骨結(jié)核等。廣泛應(yīng)用抗結(jié)核藥物以來，肺結(jié)核管道播散的并發(fā)癥，如喉、腸結(jié)核已很少見。

　　艾滋?。ˋIDS）在世界各地蔓延，患者免疫力降低，容易繼發(fā)結(jié)核菌和非結(jié)核分支桿菌感染。有些發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病疫情原已顯著下降，但近來由于AIDS的流行，肺部卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒感染以及結(jié)核病患者有所增多。而發(fā)展中國(guó)家在HIV感染和AIDS病人中主要并發(fā)結(jié)核菌感染，常見原先的陳舊性結(jié)核病灶復(fù)燃（內(nèi)源性復(fù)發(fā)）。美國(guó)HIV陽(yáng)性者每年約7％－10％發(fā)生結(jié)核病，據(jù)估計(jì)，90年代由于HIV和結(jié)核菌雙重感染而增加結(jié)核病病例約700萬(wàn)，同時(shí)患有肺結(jié)核和AIDS病的患者診斷困難，療效差，病死率高，預(yù)后不佳。

　　[預(yù)防]

　　一、流行病學(xué)

　　全世界現(xiàn)有結(jié)核病人約2000萬(wàn)，每年新發(fā)生結(jié)核病人約800萬(wàn)－1000萬(wàn)人，有200萬(wàn)－300萬(wàn)人死于結(jié)核病，其中約3／4在熱帶，非洲最多，亞洲、拉丁美洲次之。

　　40年代我國(guó)部分城市調(diào)查，肺結(jié)核死亡率在200／10萬(wàn)以上，為各種病癥死因之首位，患病率在5％左右，兒童感染率約80％。農(nóng)村患病率約1％，較城市為低。1973－1977年資料顯示，結(jié)核病死亡率已下降至30／10萬(wàn)人口，死因順序也降至第6－7位。1979、1985及1990年又在全國(guó)范圍內(nèi)3次進(jìn)行大規(guī)模隨機(jī)抽樣調(diào)查（表2-9-1），結(jié)果顯示近年來疫情下降很慢，而全國(guó)各地差別也很大。一般而論，城市疫情好轉(zhuǎn)快，農(nóng)村和貧困地區(qū)疫情改善不很大。直至1990年，我國(guó)尚有活動(dòng)性肺結(jié)核約600萬(wàn)（患病率523／10萬(wàn)），其中約150萬(wàn)為痰涂片陽(yáng)性的傳染源（涂陽(yáng)患病率134／10萬(wàn)），每年死亡24萬(wàn)（死亡率19／10萬(wàn)），為其他各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍，經(jīng)發(fā)達(dá)國(guó)家疫情要高出很多倍。

表2-9-1 我國(guó)肺結(jié)核疫情（每10萬(wàn)人口）

　　針對(duì)全球結(jié)核病現(xiàn)狀及嚴(yán)峻的流行趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織在要求發(fā)病率很低的國(guó)家開展以“消滅結(jié)核病”為目標(biāo)之各項(xiàng)措施的同時(shí)，提出本世紀(jì)最后十年全世界結(jié)防工作的奮斗目標(biāo)為：2000年時(shí)病人發(fā)現(xiàn)率達(dá)到70％，已查出的菌陽(yáng)病人治愈率應(yīng)為85％，從而大幅度降低結(jié)核病死亡率，減少發(fā)病率。我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《1991－2000年全國(guó)結(jié)核病防治工作規(guī)劃》，根據(jù)我國(guó)的結(jié)核病疫情和有關(guān)特點(diǎn)及條件，提出以下主要結(jié)防工作指標(biāo)：至2000年時(shí)，新發(fā)涂陽(yáng)病人發(fā)現(xiàn)率為60％－70％，其完成治愈率及痰菌陰轉(zhuǎn)率分另為85％和90％，以鄉(xiāng)為單位的新生兒卡介苗接種率為90％。通過綜合措施，要求在2000年全國(guó)涂陽(yáng)患病率下降至70／10萬(wàn)以下。從上述可見世界衛(wèi)生組織和我國(guó)都十分重視患者發(fā)現(xiàn)及合理治療在結(jié)核病控制中的重要作用。任務(wù)雖艱巨，但通過認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《傳染病防治法》、《結(jié)核病防治管理辦法》等法規(guī)，我國(guó)2000年的國(guó)家防治目標(biāo)是可以實(shí)現(xiàn)的。這將不僅為增進(jìn)我國(guó)人民的健康，亦為世界范圍控制結(jié)核病作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

　　肺結(jié)核的病因明確，防有措施，治有辦法，但只有在認(rèn)真作好治療、管理、預(yù)防和檢查的各個(gè)環(huán)節(jié)，切實(shí)做到查出必治、治必徹底、方能使結(jié)核病流行情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，直至控制、消滅。

　　調(diào)查結(jié)核病在某一時(shí)期、地區(qū)和人群的發(fā)生與蔓延情況，是為了分析各個(gè)流行環(huán)節(jié)，找出規(guī)律，制訂防治規(guī)劃，以便加以控制。一般用以下幾項(xiàng)指標(biāo)的頻率（通常以百分、千分或萬(wàn)分率）來表示：

　　（一）結(jié)核感染率是結(jié)素試驗(yàn)總?cè)藬?shù)中的陽(yáng)性頻率，表示某地區(qū)某時(shí)期一定人群中受結(jié)核菌感染的情況。通常以5IU結(jié)素皮內(nèi)注射試驗(yàn)檢出。

　　感染率要注明年齡組和試驗(yàn)方法。目前由于我國(guó)成人不少已受結(jié)核菌感染（特別是在人口密集、貧困地區(qū)），故調(diào)查多在未接種介苗的兒童及青少年中進(jìn)行。在某些低感染地區(qū)也可在全人口進(jìn)行。感染率隨年齡而增加。

　　“年感染率”是指原來未受結(jié)核菌感染（結(jié)素試驗(yàn)陰性）人群中每年新受感染（結(jié)素試驗(yàn)轉(zhuǎn)陽(yáng)）的頻率，可以直接反映社會(huì)中傳染源（痰菌涂片陽(yáng)性）多寡?？刂撇p少傳染源，可使感染率和年感染率下降。年感染率是目前最好的流行病學(xué)指標(biāo)。

　?。ǘ┙Y(jié)核病患病率表示某地區(qū)某時(shí)期一定人群中活動(dòng)性結(jié)核的頻率，其中包括新發(fā)病和登記的活動(dòng)性肺結(jié)核病人，常用集體肺部X檢查檢得。

　　“登記率”是某時(shí)期某地區(qū)全人口中病例在防治機(jī)構(gòu)登記管理的頻率。如果發(fā)現(xiàn)病人和登記隨訪制度完善，則登記率可以接近患病率。“新登記率”是一年來新登記病例的頻率。

　　“菌陽(yáng)患病率”是指人群中痰菌陽(yáng)性的頻率；若用涂片法查痰，則稱“涂陽(yáng)患病率”。

　　“結(jié)核發(fā)病率”是指某地區(qū)原先無(wú)結(jié)核病的人群中，一年間新發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核的頻率。發(fā)病率是疫情的動(dòng)態(tài)觀察，按人年數(shù)計(jì)算。

　?。ㄈ┙Y(jié)核病死亡率　表示某地區(qū)每10萬(wàn)人口中，該年份內(nèi)因結(jié)核病死亡的人數(shù)。須有準(zhǔn)確的人口統(tǒng)計(jì)和死亡登記制度才能計(jì)算出來。自1950年廣泛使用化療以來，結(jié)核病死亡率下降。單用死亡率一項(xiàng)指標(biāo)不能完整地反映出結(jié)核病流行實(shí)況。

　　若傳染源多而未能有效控制，菌陽(yáng)患病率就高，年感染率隨之增加。感染后是否發(fā)病，則要視機(jī)體免疫力而定；發(fā)病后若能得到合理治療，病灶容易痊愈，患病率、菌陽(yáng)患病率不會(huì)增高。如果廣泛推行合理化療，很少因結(jié)核病死亡。

　　二、原則和措施

　　為了控制結(jié)核病的流行，必須從控制傳染源、切斷傳染途徑和增強(qiáng)免疫力、降低易感性等幾個(gè)方面著手?？ń槊绫Ｗo(hù)未受感染者，使感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也易愈合。有效化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）對(duì)已患病者，能使痰菌較快陰轉(zhuǎn)，但在其陰轉(zhuǎn)之前，還應(yīng)注意消毒隔離、避免傳染。因此，抓好發(fā)現(xiàn)病人、正確治療和卡介苗接種，這些措施十分重要；而各級(jí)防治網(wǎng)的建設(shè)又是落實(shí)各項(xiàng)措施的重要保證。

　?。ㄒ唬┓乐蜗到y(tǒng)建立和健全各級(jí)防癆組織是整個(gè)防治工作的關(guān)鍵。防治機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生防疫站、結(jié)核病防治所等）調(diào)查結(jié)核病流行情況，制訂防治規(guī)劃，開展衛(wèi)生宣教，組織查、治、管、防，并培訓(xùn)防治骨干，評(píng)估防治效益，推動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流，修訂規(guī)劃措施，從而不斷提高防治工作水平。把結(jié)核病納入初級(jí)基層衛(wèi)生保健，可使防治工作在廣大農(nóng)村落實(shí)。

　?。ǘ┎槌霾∪嗽S多病人并無(wú)癥狀，須主動(dòng)尋找才能發(fā)現(xiàn)。集體肺部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)早期患者，但多數(shù)病人還是在平時(shí)因癥就診而發(fā)現(xiàn)。有可疑癥狀者要查痰或作X線檢查。對(duì)結(jié)素強(qiáng)陽(yáng)性兒童的家庭成員，或痰涂片陽(yáng)性而未經(jīng)治療者的周圍接觸者進(jìn)行檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人。通過“線索調(diào)查”（檢查有可疑癥狀者），結(jié)合病史、體征和痰菌檢查，能以小的代價(jià)查出較多病人。有些病人有癥狀而到各級(jí)綜合醫(yī)院門診部就診，各科接診醫(yī)生囑其胸透和查痰，是我國(guó)目前發(fā)現(xiàn)病人的主要渠道。確診病例應(yīng)給予合理化療或介紹到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受督導(dǎo)化療，定期隨訪，直至痊愈。

　　發(fā)現(xiàn)并治愈涂陽(yáng)病人是切斷傳染鏈的最有效方法。一個(gè)涂陽(yáng)病人每年約感染10－14人，其中約6％－8％在5－15年內(nèi)發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核病。因此，發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)病人并予徹底治療并不單是治療問題，從流行病學(xué)角度看，也是對(duì)結(jié)核病傳播的最有效預(yù)防。

　?。ㄈ┕芾聿∪藢?duì)肺結(jié)核人進(jìn)行登記，有助于掌握疫情，加強(qiáng)管理。一般按照是否傳染、病情輕重、活動(dòng)級(jí)別等項(xiàng)指標(biāo)分組登記、隨訪，觀察動(dòng)態(tài)變化，監(jiān)督化療方案的切實(shí)執(zhí)行，作到親眼看著病人服藥入口，加強(qiáng)消毒隔離、衛(wèi)生教育，防止傳染他人。

　　（四）治療場(chǎng)所合理的抗結(jié)核藥物治療非但可以治愈結(jié)核病，且使痰菌陰轉(zhuǎn)，消除傳染源。高效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意。在家中（門診隨訪或家庭訪視）治療可節(jié)約人力物務(wù)，減輕病人經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，更容易安排生活和工作，只有少數(shù)病人因癥狀嚴(yán)重或有并發(fā)癥，或須作鑒別診斷，才需短期住院，而大多數(shù)可不住院或在短期住院后門診隨訪即可。

　　（五）卡介苗接種 卡介苗（Bacillus of Calmette and Guerin，BCG）是活的毒力牛型結(jié)核菌疫苗。接種卡介苗可使人體產(chǎn)生結(jié)結(jié)核菌的獲得性免疫力。接種對(duì)象是未受感染的人，主要是新生兒、兒童和青少年。已受結(jié)核菌感染的人（結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性）就不必接種，否則有時(shí)會(huì)產(chǎn)生某種程度的反應(yīng)（Koch現(xiàn)象）。

　　卡介苗并不能預(yù)防感染，但能減輕感染后的發(fā)病和病情，新生兒和嬰幼兒接種卡介苗后，比沒有接種過的同齡人群結(jié)核病發(fā)病率減少80％左右，其保護(hù)力可維持5－10年?？ń槊绲拿庖呤?#8220;活菌免疫”。接種后，隨活菌在人體內(nèi)逐漸減少，免疫力也隨之減低，故隔數(shù)年對(duì)結(jié)素反應(yīng)陰性者還須復(fù)種。復(fù)種對(duì)象為城市和農(nóng)村中7歲、農(nóng)村中12歲兒童。卡介苗的免疫效果是肯定的，但也是相對(duì)的。

　　建國(guó)以來，我國(guó)大量接種卡介苗，使兒童粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及死亡率都有明顯下降。由于不直接減少社會(huì)傳染源（兒童患者痰菌多屬陰性），故對(duì)人群結(jié)核病疫情并無(wú)多大影響。

　　接種方法：液體菌苗的有效期為4－6周，凍干菌苗有效期1年。菌苗應(yīng)含足夠的活菌數(shù)量。因此，菌苗應(yīng)在低溫（2－10℃）和避光條件下運(yùn)輸、保存（“冷鏈”）；不可使用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內(nèi)注射法,接種后結(jié)素陽(yáng)轉(zhuǎn)率高達(dá)90％以上。

　　接種反應(yīng)：接種卡介苗后2－3周，一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰，常在數(shù)周內(nèi)自行結(jié)痂痊愈。

　?。┗瘜W(xué)藥物預(yù)防開放性肺結(jié)核患者家庭中結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性且與患者密切接觸的成員、結(jié)素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的兒童，以及患非活動(dòng)性結(jié)核病而正在接受長(zhǎng)期大劑量皮質(zhì)激素和免疫抑制劑者，可服用導(dǎo)煙肼（每日5mg/kg）半年至一年，以預(yù)防發(fā)生結(jié)核病，為了早期發(fā)現(xiàn)藥物可能引的肝功能損害，成人在服藥期間宜定期復(fù)查肝功能。

　　[治療]

　　抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營(yíng)養(yǎng)療法都只起輔助作用。

　　一、抗結(jié)核化藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）

　?。ㄒ唬┗熢瓌t從流行病學(xué)方面，化療的主要作用在于縮短結(jié)核病傳染期、降低死亡率、感染率和患病率。對(duì)于每個(gè)病人，則為達(dá)到臨床和生物治愈的主要措施。合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽(yáng)性、X線病灶具有炎癥成分，或是病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，是化療的適應(yīng)證。對(duì)硬結(jié)已久的病灶則不需化療。對(duì)于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可臨床觀察一段時(shí)間，若痰菌仍陰性，X線見病灶無(wú)活動(dòng)表現(xiàn)、無(wú)明顯結(jié)核毒性癥狀者亦不必化療。

　　1．早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動(dòng)性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長(zhǎng)代謝旺盛，抗結(jié)核藥物可以發(fā)揮其殺菌或抑菌最大作用。此時(shí)病灶局部血管豐富，藥物濃度也高，可使炎癥成分吸收、空洞縮小或關(guān)閉、痰菌陰轉(zhuǎn)。所以早期對(duì)活動(dòng)性病灶進(jìn)行合理化療，可以獲得滿意效果。

　　實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106－1010條。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對(duì)藥物的敏感性并非完全一致。大約每105－106條菌結(jié)核菌中可有1條菌因細(xì)胞在因突變而對(duì)異煙肼或鏈霉素耐藥。同時(shí)對(duì)這兩種藥物均耐藥者約在1011條結(jié)核菌中只有1條，同時(shí)耐3種藥物的菌則更少。由此而見，如果單用一種藥物治療，可以消滅絕大部分敏感菌，但會(huì)留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最后形成耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。但若聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，則因耐藥菌罕見，效果比單藥治療為佳。

　　用藥劑量要適當(dāng)。藥量不足，組織內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度，療效不佳，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。濫用藥物或藥量過大，非但造成浪費(fèi)，且易產(chǎn)生毒副作用。結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢有些只偶爾繁殖（B、C菌群），因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，便是化療成功的重要關(guān)鍵。要嚴(yán)格遵照化療方案所訂的給藥次數(shù)和間隔（如每日1次或每周3次）用藥，避免遺漏或中斷。療程不足使治療不徹底、增加復(fù)發(fā)率。堅(jiān)持合理全程用藥，一般可使痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到95％以上，停藥后5年復(fù)發(fā)率低于2％，病死率顯著降低。合理化療可在門診定期隨訪。由于減少了傳染源，結(jié)核病的流行也因而得到控制。

　　2．藥物與結(jié)核菌血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑制菌濃度（MIC）的10倍以下時(shí)才能起殺菌作用，否則僅起抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外都能達(dá)到此要求。稱為全殺菌劑。鏈霉素和吡嗪酰胺也是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無(wú)效；吡嗪酰胺可滲入吞噬細(xì)胞，只在偏酸環(huán)境中才有殺菌作用；因此兩藥都只能作為半個(gè)殺菌劑。乙胺丁醇、對(duì)氨水楊酸等皆為抑菌劑，這些藥物常規(guī)劑量在體內(nèi)均不能達(dá)到MIC的10倍以上，由于毒副反應(yīng)又不能再加大其劑量。

　　早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時(shí)異煙肼殺菌作用最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部PH值下降，細(xì)菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），都對(duì)利福平和吡嗪酰胺敏感。殺滅這些殘留菌（B、C菌群），可以減少日后復(fù)發(fā)。

　?。ǘ┗煼椒?/p>

　　1．“常規(guī)”化療與短程化療以往常規(guī)使用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水酸鈉12－18個(gè)月治療結(jié)核病，習(xí)慣稱為“常規(guī)療法”。但由于療程太長(zhǎng)，病家常不能堅(jiān)持全程而影響療效。自發(fā)明利福平以來，化療效果有很大改進(jìn)。現(xiàn)在聯(lián)用異煙肼、利福平等2個(gè)以上殺菌劑，具有較強(qiáng)殺菌（對(duì)A菌群）和滅菌（對(duì)B、C菌群）效果，可將療程縮短至6－9個(gè)月（短程化療），而療效（痰菌陰轉(zhuǎn)、病灶吸收）和復(fù)發(fā)率均與“常規(guī)化療”同樣滿意。

　　2．間歇用藥、兩階段用藥實(shí)驗(yàn)證明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后，延緩數(shù)天生長(zhǎng)。因此，臨床上有規(guī)律地每周3次用藥（間歇用藥），能達(dá)到每天用藥同樣的效果。在開始化療的1－3個(gè)月內(nèi)，每天用藥（強(qiáng)化階段），其后每周3次間歇用藥（鞏固階段）與每日用藥效果同樣好，且因減少投藥次數(shù)而使毒副反應(yīng)和藥費(fèi)都降低，也方便病人，有利于監(jiān)督用藥，保證全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時(shí)，也要聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可以適當(dāng)加大；但有些藥物（如鏈霉素、對(duì)氨水楊酸鈉、乙硫異煙胺等）由于副反應(yīng)大，則不宜加大每次投藥劑量（表2-9-2）。

　　3．督導(dǎo)用藥抗結(jié)核用藥至少半年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)一年半之久,病人往往不能堅(jiān)持。醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥，加強(qiáng)訪視宣教，取得病人合作，是作好全程管理的重要環(huán)節(jié)。強(qiáng)化階段利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇等每日一次投藥可形成血中藥物高峰濃度，較每日分次用藥療效為佳，且方便病人，提高病人堅(jiān)持用藥率和效果。

表2-9-2 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要副反應(yīng)

　　*體重＜50kg用0.45,≥50kg0.6；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；△老年人每次0.75g;* *前2月25mg/kg;其后減至15mg/kg。* * *每日分2次服用（其它藥均為每日一次）。

　?。ㄈ┛菇Y(jié)核藥物 理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用，毒性低，副反應(yīng)少，使用方便，價(jià)格便宜，藥源充足；經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度，并能滲入吞噬細(xì)胞內(nèi)、漿膜腔和腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、對(duì)氨水楊酸鈉等。以下介紹主要抗結(jié)核藥物。

　　1.異煙肼（isoniazid，H）具有殺菌力強(qiáng)、可以口服、副反應(yīng)少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，能抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻礙細(xì)胞壁的合成?？诜?，吸收快，能滲入組織、通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍連續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶和腦脊液中的藥物濃度也很高。劑量：成人每日300mg(或每日4－8mg/kg)，一次口服；對(duì)小兒每日5－10mg/kg（每日不超過300mg）。結(jié)核性腦膜炎和急性粟粒型結(jié)核病，劑量可以加倍（加大劑量時(shí)有可能并發(fā)周圍神經(jīng)炎，可用維生素B6每日300mg預(yù)防；但大劑量維生素B6也可影響異煙肼的療效，故一般劑量異煙肼不需加用維生素B6）。待急性毒性癥狀緩解后可改回常規(guī)用藥劑量。異煙肼可予氣管內(nèi)或胸腔內(nèi)給藥。異煙肼在體內(nèi)通過乙?；瘻缁?。乙?；乃俣扔袀€(gè)體差異。快速乙?；哐逅幬餄舛鹊?，有認(rèn)為間歇用藥時(shí)須加大劑量。

　　本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生副反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（抑制或興奮）、肝臟損害（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高）等。單用本藥3個(gè)月，痰菌藥有70％耐藥。

　　2．利福平（rifampin，R）為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA聚合酶，從而阻礙mRNA的合成。本藥對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450－600mg。本藥副反應(yīng)輕微，可有消化道不適、流感癥候群，有時(shí)可發(fā)生短暫性肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。近年來一些長(zhǎng)效的利福類衍生物陸續(xù)問世，如環(huán)戊哌嗪利福霉素（rifapentine，DL473，利福噴?。┰谌梭w內(nèi)半衰期長(zhǎng)，故每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺環(huán)哌啶利福霉素（ansamycin,LM427,利用布汀）對(duì)某些已對(duì)其它抗結(jié)核藥物失效的菌株（如鳥-胞內(nèi)復(fù)合型分支桿菌）的作用比利福平強(qiáng)。

　　3．吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。副反應(yīng)有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)和肝損害。

　　4．鏈霉素（streptomycin，S）為廣譜氨基甙類抗生素，對(duì)結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌酶活性，阻礙蛋白合成。對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減損者可用0.75g），間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。

　　5．乙胺丁醇（ethambutol，E）對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物耐藥性的出現(xiàn)。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為每日15mg/kg，副反應(yīng)很少為其優(yōu)點(diǎn)。有時(shí)發(fā)生胃腸道不適。劑量過大時(shí)可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)、紅綠色盲等，停藥后多能恢復(fù)。

　　6．對(duì)氨水楊酸鈉（sodium para-aminosalicylate，P）　為抑菌藥, 與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可以延緩對(duì)其他藥物耐藥性的發(fā)生。抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對(duì)氨苯甲酸（PABA）競(jìng)爭(zhēng)，從而影響結(jié)核菌的代謝。劑量：成人每日8－12g ,分2－3次口服。副反應(yīng)有胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，也可每日12g加入5％－10％葡萄糖液50ml避光靜脈滴注，1個(gè)月后仍改口服。

　?。ㄋ模┗煼桨?視病情輕重、痰菌有無(wú)和細(xì)菌耐藥情況，以及經(jīng)濟(jì)條件、藥源供應(yīng)等，選擇化療方案?；煼桨付喾N多樣?，F(xiàn)有抗結(jié)核藥物較多（表2-9-2），還不斷有新藥出現(xiàn)。無(wú)論何種方案，符合前述化療原則方能奏效。現(xiàn)舉例如下。

　　1．初治病例　未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽(yáng)性（涂陽(yáng)），一般病情較重，有傳染性；也有的涂陰性，病變范圍不大；所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。

　　初治涂陽(yáng)病例，無(wú)論培養(yǎng)是否陽(yáng)性，可以用異煙肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短化方案，痰菌常較快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。舉數(shù)種方案如下：

　　⑴前2個(gè)月強(qiáng)化期用鏈霉素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次;后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼和利福平，每日1次，寫作2S（E）HRZ／4HR。

　?、埔嗫稍陟柟唐诟羧沼盟帲疵恐苡盟?次），寫作2S（E）HRZ／4H3R3。

　?、且嗫扇谈粜盟?，寫作2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3。

　?、葟?qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸（或乙胺丁醇），鞏固期用2種藥10個(gè)月，寫作2HSP（E）／10HP（E）。

　?、蓮?qiáng)化期1個(gè)月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個(gè)月每周2次用藥，寫作1HS／11H2S2。

　　以上⑴、⑵、⑶為短化方案，⑷⑸為“常規(guī)化療”方案。若條件允許，宜盡量采用短化方案。

　　初治涂陰病例若培養(yǎng)也為陰性，但X線及臨床表現(xiàn)提示活動(dòng)性肺結(jié)核者，應(yīng)慎重排除其他肺部疾患。除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞者可采用初治涂陽(yáng)病例的化療方案外，其他初治涂陰病人可用以下較弱方案；2SHRZ／2H2R2，2H3R3Z3／2H3R3或1SH／11HP（E），并隨訪痰菌有無(wú)陽(yáng)性。

　　2．復(fù)治病例初治化療合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥性，痰菌陽(yáng)性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)該選擇聯(lián)用敏感藥物。結(jié)核菌的藥物敏感試驗(yàn)可以幫助選藥，但一般費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，價(jià)格較貴。故臨床常用的方法是根據(jù)病人既往詳細(xì)用藥情況，選出過去未用的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物（可能結(jié)核菌仍對(duì)之敏感），另訂方案，聯(lián)用二種或二種以上敏感藥物進(jìn)行治療。

　　復(fù)治病例，一般可用如下方案：

　　（1）2S（E）HRZ／4HR，督導(dǎo)化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)痰菌仍未陰轉(zhuǎn)者，鞏固期可延長(zhǎng)2個(gè)月。如延長(zhǎng)治療仍未陰轉(zhuǎn)，可采用下述復(fù)治方案。

　?。?）初治規(guī)則治療失敗的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3。

　?。?）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素（K）、丙硫異煙胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）等，在嚴(yán)密觀察副反應(yīng)情況下進(jìn)行治療，療程以6－12個(gè)月為宜。氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等）有中等強(qiáng)度的抗結(jié)核作用，在常用藥物已耐藥的病例可以加入聯(lián)用方案。痰菌陰轉(zhuǎn)、或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)不能耐受時(shí)，為停藥指征。

　　（五）考核療效的指標(biāo)、失敗原因及對(duì)策

　　1．考核指標(biāo)痰的細(xì)菌學(xué)檢查是考核療效的主要指標(biāo)。痰菌轉(zhuǎn)陰，說明病灶內(nèi)菌量大為減少或已絕跡，不再是社會(huì)傳染源。如果恢復(fù)陽(yáng)轉(zhuǎn)，提示病變復(fù)發(fā)，說明治療失敗。對(duì)初治病人使用合理化療數(shù)天后痰中菌量便開始銳減，2、3周后培養(yǎng)法多可轉(zhuǎn)為陰性。痰菌檢查特異性高，受人為因素干擾較?。环尾縓線檢查也是監(jiān)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)，與痰菌結(jié)果和臨床表現(xiàn)結(jié)合分析，可以對(duì)療效作出判斷。

　　2．化療失敗 療程結(jié)束時(shí)痰菌未能陰轉(zhuǎn)，或在療程中轉(zhuǎn)陽(yáng)，X線顯示病灶未能吸收、穩(wěn)定或惡化，說明化療失敗。其重要原因多為化療方案不合理，未規(guī)律用藥或停藥過早，或者細(xì)菌耐藥，機(jī)體免疫力低下等。為了避免失敗，化療方案必須正確擬訂，病人在督導(dǎo)下堅(jiān)持早期、適量、規(guī)律、全程聯(lián)用敏感藥物。新方案應(yīng)包含兩種以上敏感藥物。

　　二、對(duì)癥治療

　?。ㄒ唬┒拘园Y狀 結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1－2周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。對(duì)于干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人，應(yīng)以臥床休息及使用抗結(jié)核藥物為主。有時(shí)毒性癥狀過于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15－20mg，分3－4次口服），以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。毒性癥狀減退后，潑尼松劑量遞減，至6－8周停藥。糖皮質(zhì)激素并無(wú)制菌作用，而能抑制機(jī)體免疫力，單獨(dú)應(yīng)用可促使結(jié)核病變擴(kuò)散。此激素對(duì)已形成的胸膜增厚和慢性胸腔積液并無(wú)作用。因此，必須在有效的抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用。

　?。ǘ┛┭∪税察o休息、消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時(shí)可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者，咯血時(shí)慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。要除外其他咯血原因如二類瓣狹窄、凝血機(jī)制障礙、肺梗塞、感染、異物、自身免疫性疾病等。

　　咯血較多，應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。腦垂體后葉素5單位加入50％葡萄糖40ml中，緩慢靜脈推注有效；亦可將10單位加入5％葡萄糖液500ml靜脈滴注。腦垂體后葉素有收縮小動(dòng)脈、包括心臟冠狀動(dòng)脈和毛細(xì)血管的作用，減少肺血流量，從而減少咯血。此藥還能引起子宮、腸平滑肌收縮，故對(duì)患有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的病人及孕婦均忌用。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。

　　咯血過多，根據(jù)血紅蛋白和血壓測(cè)定酌情給予小量輸血。大量咯血不止者，可經(jīng)纖維支氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋的腎上腺素海綿壓迫或填塞于出血部位止血?？捎肍ogarty導(dǎo)管氣囊壓迫止血。亦可用冷生理鹽水灌洗?；蛟诰植繎?yīng)用凝血酶或氣囊壓迫控制出血。支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶后，向病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿作栓塞治療。反復(fù)大咯血用上述方法無(wú)效，對(duì)側(cè)肺無(wú)活動(dòng)性病變，肺功能儲(chǔ)備尚佳又無(wú)禁忌癥者，可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、段切除術(shù)。

　　在搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢。若有窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要時(shí)作氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

　　三、手術(shù)治療

　　近年來外科手術(shù)在肺結(jié)核治療上已較少應(yīng)用。對(duì)于大于3cm的結(jié)核球與肺癌鑒別困難時(shí)、復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者、或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變、而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。