朱良春治療糖尿病用藥經(jīng)驗和特色選析
    著名老中醫(yī)學家朱良春教授臨床經(jīng)驗系列之39
    (1)邱志濟 (2)朱建平 (3)馬旋卿
    1.浙江瑞安市廣益中醫(yī)疑難病診所(325200)2. 江蘇南通市良春中醫(yī)藥臨床研究所(226001)3.安徽蕪湖市中醫(yī)學校
    摘要：中醫(yī)治病構思宜其巧，立意求其新，這非一日之功，也非憑空臆想，而是來源于長期豐富的臨床實踐，來源于細心觀察，通權達變，入藍出青。巧者，不落俗套，不墮窠臼也。吾師朱良春教授治療糖尿病深究《內經(jīng)》“陰平陽秘”之意，主張著眼“調理肝脾，益氣養(yǎng)陰，和血通脈。指出糖尿病久治不愈的病機演變結果，多為氣陰兩虛，瘀阻脈絡。其用藥特色喜以甘、淡、平為主，甘溫為輔，以甘、淡、溫、平代替辛熱扶陽，以求陽用不衰。”自擬“斛烏合劑”，基本方加減化裁，配合食療，治療久治不愈之糖尿病，尤其是胰島素依賴型，多獲良效。其構思立意，巧中求新，乃吾輩之楷模。
    關健詞：糖尿病 斛烏合劑 腎氣丸 本體療法 食療 朱良春
    糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇，歷代醫(yī)家多認為其病位在肺、脾、腎。或囿于陰虛為本，燥熱為標，上消治肺，中消治胃，下消治腎之說。吾師朱良春教授指出：“糖尿病久治不愈者，其病機演變結果多為氣陰兩虛，瘀阻脈絡”，又云：“陽虛或濕熱者亦不鮮見”。朱師深悟《內經(jīng)》“陰平陽秘”之意，自擬“斛烏合劑”?；痉剿幱茫捍ㄊ⒅剖诪?、制黃精、大生地各15g、生黃芪、懷山藥各30g、枸杞子、金櫻子、烏梅、仙靈脾、丹參、桃仁各10g。隨證加減，或配合食療，治療久治不愈之糖尿病，尤其是尿中有酮體者和胰島素依賴型，多收滿意療效，今選析如下：
    1、融古匯今立意新 酮癥用藥甘平輕
    糖尿病人求治老中醫(yī)者，多經(jīng)中西藥物治療后，三多癥狀不明顯，而尿糖、血糖高于正常范圍。尤其是胰島素依賴型之患者，久治不愈，燥熱入血，血滯濁留，氣陰兩損，燥熱不僅傷津傷血，而克伐正氣(壯火食氣)乃至氣虛、陰虛。蓋津虧液少則不能載血暢行經(jīng)脈，致血行緩慢，乃至瘀阻脈絡。氣虛無力鼓動，脾虛運化失司，濁邪羈留，壅塞三焦，乃使氣機升降失常，氣血運行阻滯，體內各種代謝物質紊亂，痰瘀濕濁蓄積，即成西醫(yī)所謂之酸性酮體，(酮體由腎臟排泄，形成酮尿癥)若蓄積增多，即出現(xiàn)酮癥酸中毒，危及生命?，F(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病的病機是胰腺內外引起的能量代謝紊亂，即葡萄糖氧化供能的去路障礙和機體臟腑能量來源不足，及脂類、蛋白質分解代謝異常。治療重點應以疏通障礙和恢復受損器官的機能為主。此說恰和朱師主張的調理肝脾、益氣養(yǎng)陰，和血通脈相吻合。考胰島素是由胰腺分泌的有效化學物質，含量微小，但活性很大。與肝的疏泄失度密切相關，肝的疏泄太過和疏泄不及，均導致胰腺分泌機能紊亂，而變生糖尿病的各種癥狀。胰島素依賴型多見形體消瘦，神疲乏力， 不耐勞累，心慌氣短，懶言少動，頭昏目眩，心煩少寐，多汗口干，肢體發(fā)麻或疼痛，腰膝酸軟，脈多細弦?guī)?，舌多暗淡或襯紫。這些與肝有密切關系的癥狀，說明糖尿病久治不愈者除與肺、脾(胃)、腎臟腑功能失調有關外，與肝的功能失調有密切相關。如囿于肺、脾、腎機能失調，囿于“上消治肺，中消治胃，下消治腎”之說，療效終不甚理想。清代名醫(yī)劉鴻恩謂“諸病多生于肝，肝為五臟之賊，故五臟之中惟肝最難調理……，蓋烏梅最能補肝，且能斂肝，用于陰分藥中，功效甚大，凡虛不受補之證，用之尤宜，凡肝經(jīng)病證，用之皆效。”故劉氏治療消渴，創(chuàng)“烏梅四物湯”(烏梅、當歸、生地、熟地、白芍)上消加花粉，中消加甘草去花粉，下消去甘草加麥冬。朱師仿其意在自擬“斛烏合劑”中選用制首烏、杞子養(yǎng)肝血補肝腎，平陰陽，用烏梅斂肝補肝平虛火，此乃配合治肝之明證，《本草求真》云：“首烏入通于肝，為陰中之陽藥，故專入肝經(jīng)以為益血祛風之用，其兼補腎者，亦因補肝而兼及也”?！侗静菡x》亦云：“首烏、專入肝腎，補養(yǎng)真陰，且味固甚厚，稍兼苦澀，性則溫和，皆與下焦封藏之理符合，故能填益精氣具有陰陽平秘作用”。杞子甘平，補陰助陽。“枸杞、味重而純，故能補陰，陰中有陽，故能補氣，所以滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺”。方中“石斛入脾而除虛熱，入腎而澀元氣”?！端幮哉摗吩疲?#8220;益氣除熱”?！侗窘?jīng)》謂其“強陰”“補五臟羸瘦”。朱師調理肝脾喜用石斛強陰，甘淡健脾。其清養(yǎng)肺陰，理在能運清虛之氣，而使腎陰上濟，肺陰下輸也。方中黃精、山藥亦益氣健脾，養(yǎng)陰潤肺固腎，金櫻子澀精縮尿，固攝下元，丹參、桃仁和血通脈，除煩安神，且能潤燥；黃芪、仙靈脾甘溫補氣，助陽升清。生地滋腎填精。通觀全方立意，乃集甘涼培土、甘淡健脾，甘寒養(yǎng)陰，甘溫益氣，和血通脈、助陽扶正于一爐，且特別注重配合調理肝脾，其用藥性味喜以甘、淡、平為主，甘溫為輔，以甘淡、甘溫代替辛熱扶陽，以求陽用不衰。此與近代名醫(yī)祝味菊《傷寒質難》中“陰不可盛，陽不患多”之旨，可謂不謀而合，祝氏認為，陰為物質，陽為機能，陰生于陽，陽用不衰(甘、淡、溫、平屬陽)則陰氣自然源源不斷。陰之用亦在陽， 一切營養(yǎng)物質只有在陽氣的作用下，才能為身體所用。一切生機，攸賴在陽，“得陽者生，失陽者死”。祝氏又云：“吾人仆仆終日，萬事勞其形，百憂感其心，有動必有耗，所耗者陽也”。祝氏認為“陰平陽秘”不是指陰陽平衡協(xié)調。凡屬于陰的精、血、津液等物質，目的在于供陽之用，當謀供求相等，以適用為平，過則無益，反成負擔而有害，反之陽不患多，而以潛蓄為貴，若倚勢妄作，亦足以致病。故祝氏提出“陰不可盛，以平為度，陽不患多，其要在秘”。臨床體會如治療糖尿病胰島素依賴型用藥偏于陰寒，(如一同道仿用大劑量的“三黃四物湯”)，療效終不甚理想，說明久病患者陽氣不足，則精寒水冷，血凝為瘀，液聚為痰，廢料潴積，即成尿中酮體。祝氏還提出“壯者滋陰為宜，怯者扶陽為本”，這些觀點專以治療糖尿病酮癥(胰島素依賴型)而言，乃確有其實用價值。更妙在朱師臨證活用，立意求新，吾輩仿效，受益非淺。1990年春，朱師曾治日本患者近藤三郎，年近不惑，患糖尿病6年余，胰島素依賴型，一般每日需注射30～40單位，患者自備有小型“血糖檢測儀”，自行檢測，1日2次，以確定胰島素之劑量。中年患痼疾，頗為痛苦，經(jīng)友人推介，專程來中國請朱師診治，診時見面黧黯，消瘦，神疲乏力、口干、手腳麻痛、舌質紫暗，脈細澀，尿酮體檢測陽性，空腹血糖320毫克%、尿糖(+++)。朱師診為氣陰兩虛，瘀阻脈絡，處“斛烏合劑”(劑量如上)原方60劑，回國每日煎服1劑，2月許來信：藥后精神較振，諸證大減，已無疲乏感，體重增加，胰島素已減至每日10單位左右，囑其守服原方，1劑服2日，1990年10月下旬，朱師應邀去日本講學，又為近藤君復診：面色黧黯已消，精神較好，胰島素已減至每日5單位。乃囑停用胰島素，改用六味地黃丸以一味黃芪湯送服，鞏固療效，2年后信訪無復發(fā)。
    2、酮癥內熱偏盛審、湯劑食療合用神
    朱師治療糖尿病酮癥內熱或濕熱偏盛型，均以湯方配合食療，更能增加療效，縮短療程，筆者仿朱師之法曾治陳姓男，年屆天命，在山西某市經(jīng)商，患糖尿病3年，中西藥物屢治少效，初診前檢驗尿糖(+++)空腹血糖200%毫克，尿酮陽性?？淘\：頭暈、乏力，口渴涼熱均飲，口苦，時有泛惡，心煩失眠，腰酸溺濁，大便粘有時溏，唇紅、苔黃微膩，脈細滑數(shù)，證屬氣陰兩虛，內熱偏盛，瘀阻脈絡，投“斛烏合劑”原方60劑，每日煎服一劑，另處食譜，早餐稀飯或面條2兩，炒腰花作菜。午餐：蕎麥面2～3兩(吃法隨意可變，蕎麥近年全國各地均有售)蚌肉、苦瓜適量作菜，晚餐同午餐。配合食療服藥60劑后，諸證基本消失，檢驗尿糖、血糖正常，尿酮陰性，惟夜寐不安，或夜難入睡，囑以原方配合食療一劑分2日服，每日晚飯前加服蜂皇槳，純蜂蜜各一小匙(味精盒內之小匙)，又守服2個月，一切正常，體重增加，囑以“六味地黃丸”用一味黃芪湯送服以鞏固，追訪無復發(fā)。
    蕎麥西北各省普遍種植，但主產內蒙，無污染，面粉可做成各種食品，味美可口，性味甘涼，入脾、胃、大腸經(jīng)，《隨息居飲食譜》云：“蕎麥羅面煮食，開胃寬腸，益氣力，煉渣穢，磨積滯”。經(jīng)現(xiàn)代藥理檢驗富含10多種氨基酸，維生素B1、B2、E和葉綠素，還含鉻、礬等微量原素，長期食用有降脂，降糖作用，且和大米同價。筆者臨床廣用于肝病、糖尿病、高脂血證、高血壓等病之食療，臨證按療效析功用，蕎麥能直入至陰，通利三焦，化清降濁，導其濕熱。解毒平肝，益胃舒脾，開胃寬腸，下氣消積。苦瓜性味甘苦寒涼，入腸胃經(jīng)，有清熱解毒，除煩止渴作用，其成分含蛋白質、鈣、磷及少量維生素，動物實驗有降血糖之功。蚌肉性味甘咸寒，入心肺膀胱經(jīng)，有清熱滋陰，止渴利尿作用，《本草拾遺》謂有明目，除濕，止消渴之功。用食療配合湯藥，經(jīng)濟實惠，簡便易行，安全可靠，且頗能提高療效，食療是中醫(yī)理論指導下的簡便廉驗的中醫(yī)特色，如運用合拍，即有平淡之中見神奇之妙。蜂皇槳(蜂乳)能降低血糖，更妙在能調和陰陽，消除煩惱治失眠，任你如何適量飲用，蜂乳中的激素均無損害身體之憂。
    3、酮癥審屬陽虛型“腎氣”加減食療新
    筆者仿朱師之法曾治一鄧姓婦，年過天命，患糖尿病3年，因誤治，近年來已成胰島素依賴型，但血糖越治越高，曾高達350毫克%以上，體力日漸衰弱，神困、食減，時多恐懼，不寐或蒙朧多夢，飲水少尿濁多，尤夜尿多且清長，腰骶酸痛，形瘦氣短，便溏。舌紅苔白，脈沉細偏數(shù)。此乃腎氣不足，下元虧虛，溫煦固攝無權。蓋陽衰則氣虛，陽不帥陰，則水不化氣，故飲少尿多，法當溫陽益腎而散津，方擬“金匱腎氣丸”加減配合食療，藥用：制附片10g、肉桂3g、生熟地各12g、懷山藥、山萸肉、生曬參、仙靈脾各15g、生黃芪30g、酸棗仁、烏梅、當歸、生白芍各10g。日一劑，水煎服，另囑配合食療，早餐：稀飯或面條2兩、炒腰花作菜。中晚餐：“兔肉杞子湯”當飯(凈兔肉250g、杞子15g、羊腰或豬腰200g共燉爛為一日量)禁食大米飯，如食量不夠，可食少量玉米面包，有鮮山藥種植之地可食少量鮮山藥。服湯藥配合食療，2個月后復診：訴諸證基本消失，血糖、尿糖早已正常，身體狀況已恢復到患病前光景，胰島素已遞減至停用，囑以黃芪湯送“金匱腎氣丸”(蘭州產)和“六味地黃丸”守服一年以鞏固療效。考兔肉性味辛平無毒，入脾胃經(jīng)，有補中益氣，止渴健脾，滋陰助陽之功?！对鲅a本草備要》云：“兔肉治消渴”。臨床體會確有療效。
    按：朱師臨床經(jīng)驗證明，治療糖尿病除辨證用藥和辨證配合食療外，務必戒郁怒，慎飲食，遠房欲，禁食多糖，多脂及水果、飲料、果奶、炙、炒、炸食物，但不提倡嚴格節(jié)食，可采用少量多餐法，食量以食后舒適為度，以不減輕體重為標準。此乃促進胰島功能恢復的積極措施。治肝舒脾，恢復脾胃健運之功，則氣機升降復常，即能消除三焦代謝障礙。中醫(yī)的祛邪、糾偏、疏利、安臟、調和等法，均屬因勢利導，這和刻板的控制飲食，死守成法不可同日而語。亦是中醫(yī)治療痼疾的優(yōu)勢。近代名醫(yī)祝味菊《傷寒質難》中的“本體療法”。認為“病變之順逆，預后之吉兇，體力實左右之”。又云：“體氣為用藥上之進退準繩”。蓋“本體療法”注重人的體質和病的辨證關系，這更是中醫(yī)的優(yōu)勢，這較之“病原療法”的辨病論治，和“對證療法”適應性更強，確系經(jīng)驗之談。久病痼疾，百孔千瘡，用藥難以面面顧到，只可治其體，正足體復病邪自去，如不用止咳藥治久咳，不用止血藥治血證，均屬“本體療法”之活用。再如“百合病”其表現(xiàn)千奇百怪，全身查不出什么病，但患者主訴則全身是病，如囿于主訴繁多，用藥很難下手。這和糖尿病的久治不愈，乃至陰陽兩虛一樣，均要考慮治其體，結合治其病，朱師的湯藥配合食療治療糖尿病的立意之新就在于此。 (邱志濟 )