慢性病毒性肝炎_中醫(yī)診治
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　　作者：佚名 文章來源：不詳 點擊數：151 更新時間：2008-3-12 11:41:42
　　概 　述
　　慢性病毒性肝炎，多系乙型或非甲非乙型急性肝炎遷延不愈，移行而成。一般病程在6個月以上，主要包括慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎兩類。其原因尚未完全搞清，可能和患者年齡，營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，治療延誤，過早活動，繼發(fā)感染等因素有關。日前，現代醫(yī)學對本病仍以對癥治療為主。
　　本病的中醫(yī)論述，屬“脅痛”、“瘀證”等病癥。關于對本病病機證候的認識，早在《黃帝內經》中即有記載。如“脅痛”一證，《素問》指出：“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛。”清代尤在涇在《金匱翼》一書中說：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。”已認識到脅痛與肝臟有一定關系，并認為外邪侵襲為脅痛發(fā)病的一個原因。在具體辨證上，明清醫(yī)家積累了一定的經驗。張景岳指出：對本病“但察其有形無形，可以知之矣。蓋血則有形而不移，或堅硬而拒按；氣則流行而無跡，或倏聚而倏散。”認為應據有形無形來分辨屬氣屬血。林颯琴在《類證治裁》中分脅痛為肝郁、肝瘀、痰飲、食積、肝虛諸類，均表明是本病的關鍵。在治療用藥上，張仲景所制訂的下瘀血湯、桃核承氣湯、抵當湯、鱉甲煎丸等，為后世應用活血化瘀法治療本病樹立了典范。而葉天士對脅痛屬久痛人絡者，善于用辛香通絡，甘緩理虛，辛泄宣瘀等治法，立方選藥，頗具巧思，至今仍有一定的影響。
　　現代最早明確為慢性病毒性肝炎的中醫(yī)治療的報道，見于1960年。而首次較集中的臨床觀察樣本發(fā)表于1964年。80年代以來，隨著乙型肝炎抗原的發(fā)現，本病的中醫(yī)藥治療研究進展十分迅速。據不完全統(tǒng)計，以中醫(yī)藥治療的病例累計達3萬例以上，平均療效超過80％。在辨治規(guī)律的揭示和臨床經驗的積累上，均取得前所未有的成效。
　　在機理研究方面，做得最多的為本病與免疫的關系，包括不同的中醫(yī)治法對遷延性乙型肝炎患者免疫功能影響的研究，慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證分型與生化免疫指標關系的探討等。其次，還進行了中醫(yī)辨證客觀化的研究，如在慢性肝病虛證（肝陰虛、脾氣虛）血中微量元素鋅、銅的變化以及慢性肝炎舌象與肝臟病理變化關系等方面，都作了較深人的探討。另外，在中藥研究方面，也日趨深入，如對丹參治療慢性肝炎的機理，進行了實驗研究，考察了150種中草藥對乙型肝炎病毒表面抗原的抑制作用。這些探討對認識本病，辨證與辨病，治療用藥等方面都提供了客觀依據。
　　病因病機
　　中醫(yī)認為，本病的病因主要是正氣不足，邪毒侵襲，遷延失治。其次為飲食不節(jié)，勞逸失度，情志失常及藥物中毒等因素。病變部位主要在肝、脾（胃）、腎三臟。其病機分述如下：
　　濕熱羈留 多因正氣不足，邪毒侵襲機體致濕熱為患。若病重藥輕，祛邪不力，濕熱不凈，余邪殘留蘊積脾胃，寄于肝膽，遷延日久，形成本病，或不辨濕熱輕重，濫用苦寒清熱，則濕熱難化，留戀不去，致濕熱未凈，余邪殘留，逐成本病。
　　肝邪脾虛 急性期治療失當，加之情志失調，肝失條達，或飲食不節(jié)，過食肥甘，助濕生熱，濕熱郁結，肝郁日久，肝病及脾，損傷正氣，脾胃虛弱，正不勝邪而致本病。
　　肝腎陰虛 急性期疏肝理氣藥物用之不當，灼傷肝腎之陰，或七情內傷，肝郁化火，暗耗陰液，或痰熱內阻，陰液受損，或稟賦不足，陰血素虧，濕熱疫毒深人陰血，郁久化熱，損傷陰精而致本病。
　　脾腎陽虛甲急性期脾胃功能受損，遷延不愈，脾胃之氣未得及時恢復，繼續(xù)受肝木所乘及濕熱壅阻，加之飲食不節(jié)，起居失調，思慮過度，所欲不遂，經年累月，導致脾氣不足饣累及腎陽，或過用寒涼藥物，寒與濕互結不化，損傷脾陽，脾陽不振，寒濕加重，累及腎陽；或濕熱疫毒久稽，清陽被遏；或脾腎氣虛，清陽不升，臟腑功能衰退，抗邪力不足，日久必損及脾腎之陽。
　　氣滯血瘀 急性期失治或誤治，瘀血未化，情志郁怒，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣不行則血亦不行。素體陽虛，氣血運行不暢；或外邪、內傷致臟腑失和，氣機阻滯，瘀血內停，日久成痛。
　　辨證分型
　　綜合古今醫(yī)家的經驗，本病的辨證可分為以下五型：
　　1.濕熱未凈 惡心厭油，納呆腹脹，大便不暢，小溲黃赤。脈滑數，苔黃膩。
　　2.肝邪脾虛 脅肋隱痛，脘腹脹滿，頭暈目眩，精神抑郁，納食減少，體倦乏力，面色蒼白，大便溏薄。脈沉弦無力，舌淡苔白或薄白膩。
　　3.肝腎陰虛 兩脅疼痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，多夢易醒，兩目干澀，口燥咽干，五心煩熱。脈細數無力，舌紅瘦少苔，花剝或有裂紋。
　　4.脾腎陽虛 神疲怕冷，脘腹脹悶，氣短納差，眩暈肢浮，便溏溲頻，面色晦暗。脈弦細或弦滑，苔薄白或少膩，舌淡有齒印。
　　5.氣滯血瘀 兩脅刺痛，固定不移，按之疼痛加劇，且有癥塊，面色晦暗，赤縷紅斑，朱砂掌；女子經行腹痛，經水色暗有塊。脈沉細澀，舌質紫暗，或有瘀斑。
　　其他尚有氣陰兩虛等癥，因資料中缺乏療效統(tǒng)計，故不予列入。
　　療效標準
　　治愈：主要癥狀消失，肝睥腫大消失或回縮，肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，肝功能各項檢查均已恢復正常，并通過半年以上隨訪觀察，肝功能正常。
　　顯效：主要癥狀基本消失，肝脾胂大回縮，肝區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛，肝功能基本正常。
　　有效：主要癥狀明顯改善或消失，肝脾腫大回縮或穩(wěn)定無變化，肝區(qū)壓痛或叩擊痛明顯減輕，肝功能接近正常。
　　無效：主癥、體征及肝功能均無好轉。
　　分型治療
　　1．濕熱未凈
　　治法：清熱利濕。
　　處方：茵陳30克，佩蘭9克，犖前子15克（包煎），黃柏9克，山梔10克，大青葉15克，生大黃6克（后下），丹參15克，郁金10克，白蔻仨5克，藿香10克。
　　加減：黃疸明顯加金錢草，茵陳用量加倍；發(fā)熱加銀花、黃芩、葛根；口區(qū)吐惡心加竹茹、桔皮；腹脹甚加厚樸、扁豆花。
　　用法：每日1劑，水煎，分2次服。
　　療效：上方共治療207例，治愈33例，顯效57例，有效71例，無效46例，總有效率為77.8％。
　　常用成方：茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散、三仁湯等。
　　2．肝邪脾虛
　　治法：舒肝健脾。
　　處方：柴胡9克，當歸12克，白芍12克，黨參12克，白術12克，茯苓12克，丹參15克，郁金12克，青皮6克，白蔻仁5克。
　　加減：兩脅脹痛甚加川楝子、片姜黃；脘腹脹滿甚加厚樸、枳殼、木香；黃疸尿色深黃加茵陳、車前子、金錢草等。
　　用法：每日1劑，水煎，分2次服。
　　療效：上方共治療925例，治愈199例，顯效350例，有效207例，無效169例，總有效率為81.7％。
　　常用成方：逍遙散、柴胡疏肝散、四君子湯等。
　　3．肝腎陰虛
　　治法：滋補肝腎。
　　處方：生地12克，山萸肉9克，女貞子12克，菟絲子12克，板藍根15克，丹參20克，郁金15克，楮實子9克，玉克12克，丹皮9克，胡黃連6克。
　　加減：口干口苦較甚加山梔、黃芩、麥冬；頭暈耳鳴甚加菊花、蟬衣；失眠多夢加合歡花、夜交藤；腰膝酸軟甚加續(xù)斷、狗脊。
　　用法：每日1劑，水煎，分2次服。
　　療效：上方共治療168例，治愈17例，顯效56例，有效51例，無效44例，總有效率為73.8％。
　　常用成方：一貫煎、復肝湯、杞菊地黃湯。
　　4．脾腎陽虛
　　治法：溫補脾腎。
　　處方：附片10克（先煎），肉桂3克（后下），熟地12克，丹皮6克，澤瀉15克，山藥12克，茯苓10克，仙靈脾15克，灸甘草15克，黃狗脊1條。
　　加減：肝區(qū)隱痛加柴胡、丹參、赤芍；大便溏泄加補骨脂、五味子、肉豆蔻；腹脹浮腫明顯加車前子、陳葫蘆。
　　用法：每日1劑，水煎，分2次服。
　　療效：上方共治療191例，治愈68例，顯效7例，有效67例，無效49例，總有效率為74.3％。
　　常用成方：溫陽湯、附桂八味丸、四神丸等。
　　5．氣滯血瘀
　　治法：行氣活血。
　　處方：當歸12克，丹參15克，郁金12克，桃仁10克，紅花6克，川楝子9克，連翹15克，木香6克，板藍根15克，草河車9克，山梔10克，白蔻仁5克，生白術15克。
　　加減：肝脾腫大質硬加夏枯草、地鱉蟲、凌霄花；脅痛甚加延胡索、五靈脂；鼻衄，齒衄，肌衄加參三七粉、大小薊。
　　用法：每日1劑，水煎，分2次服。
　　療效：上方共治療546例，其中治愈80例，顯效256例，有效131例，無效79例，總有效率為85.5％。
　　常用成方：鱉甲煎丸、桃紅四物湯、大黃廑蟲丸。
　　專方治療
　?。?）抗乙肝合劑
　　組成：黃芪150克，虎杖94克，黃芩68克，白術94克，紫草37.5克，土茯苓68克。
　　用法：本方適用于HBsAg陽性者。上藥濃煎成500毫升，每日服3次，每次25毫升，2個月為一個療程。
　　療效：上方治療114例HBsAg陽性患者，42例轉陰性，38例滴度下降，大部分病人癥狀好轉或消失，部分病人肝脾腫大改善，肝功能GPT、TTT、ZnTT有好轉，轉陰性率為36.8％。
　?。?）e抗轉陰方
　　組成：白花蛇舌草、黃毛耳草、半邊蓮、仙鶴草各30克，薏苡20克，白頭翁15克，雞內金10克，大黃3克。
　　加減：黃疸，苔黃厚膩，脈濡數，加龍膽草、虎杖、銀花、茵陳、梔子、茅根；瘀血明顯，重用雞內金，加地鱉蟲、鱉甲、三棱、莪術、丹參、田七；腎虛加六味地黃丸或枸杞、棗皮、五味子；用卑胃虛弱去大黃，重用山藥、白術、茯苓、黨參；陽虛畏寒加黨參、附子、肉桂、干姜。
　　用法：本方主要用于e抗原陽性者91日1劑，分2次煎服。
　　療效：上方治療506例HBeAg陽性患者，治療1個月有32％轉陰，3個月內有86％轉陰，半年全部轉陰。
　　（3）清肝解毒飲
　　組成：鮮白馬骨、虎刺各12克，鮮白茅根24克，鮮馬蘭、石見穿、丹參、稀薟草、白僵蠶、郁金、桃仨、當歸、白術各9克，鮮虎杖、白花蛇舌草、黃芪各16克，柴胡、生甘草、炙蜂房、蟬蛻各6克。
　　用法：每日1劑，水煎過濾后兌人砂糖32克，分3次溫服，30日為一療程。
　　療效：上方治療424例，治愈3O1例，好轉103例，無效Z0例，總有效率為95.3％。
　　（4）肝復康
　　組成：人參莖葉皂甙、柴胡皂甙。
　　用法：上藥按10:1制成片劑，每片含27．5毫克，每次2片，1日3次，1個月為一個療程，連續(xù)治療2～3個療程。
　　療效：上方治療360例，治愈66例，顯效87例，有效166例，無效41例，總有效率為88.6％。
　?。?）強肝湯Ⅰ號
　　組成：黃芪、丹參各30克，當歸、白芍、黨參、白術、澤瀉、山楂、山藥、茯苓、黃精、生地、茵陳各15克，郁金、甘草、板藍根各12克。
　　用法：每日1劑，水煎，分2次服，連用6天，停藥1天，8周為一療程。
　　療效：上方治療204例，治愈176例，有效19例，無效9例，總有效率為95.6％。
　　老中醫(yī)經驗
　　鄒云翔醫(yī)案
　　章××，男，45歲。1964年6月6日初診91960年患急性傳染性無黃疸型肝炎，久治不已，延為慢性，曾住某醫(yī)院和某療養(yǎng)院，中西醫(yī)同時治療。癥情稍有改善，仍精神不振，頭腦昏脹，疲乏無力，肝區(qū)隱痛，腹脹便溏，納谷不馨，兩腿微腫，咽喉作癢，微咳，寐差。診脈沉細，苔白質偏淡?；灨喂δ懿▌硬欢ǎ瑫r好時差；超聲波檢查肝上界第6肋，劍下5厘米，肋下1厘米；脾肋下3厘米。肝波四型。證屬腎陽不足，肝旺血虛所致，治當溫腎助陽，養(yǎng)肝扶脾，不可再用苦寒清泄之劑。
　　處方：制附片3克，全當歸4．5克，焦白芍9克，白蒺藜9克，炒木瓜9克，炒山藥9克，茵陳9克，炒陳皮4.5克，廣木香3克，炒扁豆9克，生炒苡米各4．5克，焦神曲9克，干荷邊9克，鮮生姜2片，黑大棗5枚。
　　6月13日復診：藥后覺精神好，納增，便調，寐佳。原方加人潞黨參9克，以補氣健脾。6月20日三診：藥頗合拍，頭昏等癥狀皆顯著減輕，覺體力日增，登五樓和爬小山頭已不大感吃力，效不更方。原方加枸杞9克，制附片改4．5克?；颊邎猿址戏浇?月，肝功能一直正常，肝脾皆縮小至正常范圍。近隨訪患者，肝功能正常，肝脾亦不大，唯每年春夏之交有頭昏、乏力現象，仍眼用上方，頭昏乏力等癥狀消失。
　　按：鄒老認為治療慢性肝炎和治療其他疾病一樣，虛則補之，實則瀉之，寒者溫之，熱者清之，就是說應該辨證論治。不可見到“炎”字就不加辨證地一味苦寒清泄，對該溫者不敢溫，該補者不敢補，每致藥不對癥，害人非淺，確值得借鑒。
　　用藥規(guī)律
　　在166篇文獻報道中篩選出212首方劑，共治療16755例，用藥達239味，現將其中應用頻度在5O0例以上的藥物列表如下：
　　應用頻度（例）
　　報道文獻（篇）
　　藥   物
　　≥6200
　　56～89
　　丹參、白芍、白術、甘草、柴胡。
　　4001～5000
　　33～73
　　當歸、茯苓、黨參、白花蛇舌草、板藍根、虎杖、郁金、黃芪。
　　2001～4000
　　15～35
　　菌陳、黃芩、陳皮、米仁、山楂、丹皮、淮山藥、枸杞子、五味子、生地、女貞子、枳殼、白茅根。
　　1001～2000
　　9～18
　　大黃、土茯苓、雞內金、鱉甲、桃仨、麥冬、貫眾、旱蓮草、桑寄生、香附、首烏、蠶砂、黃毛耳草、黃柏、川楝子、半夏、蒲公英、木香、敗醬草、黃精。
　　501～1000
　　1～14
　　茜革、半枝蓮、垂盆草、仙靈脾、龍膽草、山梔、升麻、澤瀉、金錢草、菟絲子、山豆根、麥芽、巴戟天、靈芝、沙參、滑石、地鱉蟲、小薊草、川才卜、銀花、仙鶴草、龍葵、佛手、蒼術、川芎、雞骨草、田七、澤蘭葉、桑椹子、牛膝、連翹、半邊蓮、白僵蠶、玉竹、大棗、三七粉、蟬衣、蛇莓、白英、白頭翁。
　　從上述用藥情況觀察，用藥頻次最高的是活血蕎肝，疏肝理氣，健脾化濕類藥物；其次為益氣補血，清熱解毒，利氣化濕類藥物；再次為養(yǎng)陰軟堅，活血破瘀，消導化濁，調理脾胃，平補肝腎陰陽氣血之品，基本符合本病以邪實正虛為主的癥狀。邪實表現為濕熱未凈，瘀血內阻；正虛則為肝脾腎三臟先后受損，氣陰兩虛亦為多見，攻補兼施則為治療本病的大法，用藥情況正體現了這一特點。而清熱解毒藥物應用范圍達4O余味，且使用頻度較高。值得一提的是，對HBsAg有抑制作用的中藥進行了觀察，綜合各家實驗結果，重復性較強的藥物有：大黃、黃桕、貫眾、虎杖、肉桂、敗醬草、石榴皮、山楂；有一定的重復性的藥物有：魚腥草、紫草、馬齒莧、麻黃、白礬、首烏、半枝蓮、車前草、紫參、赤芍、檳榔、螃蜞菊、黃芩、地榆、桑葉、蠶砂。從藥物性能分析，清熱解毒藥占多數，其次為酸澀收斂，活血藥，少數為溫補扶正藥。
　　其他療法
　?。?）針灸
　?、袤w針
　　取穴：足三里、氣海、大椎。
　　操作：以提插捻轉平補平瀉淺為主。足三里針后加艾條溫和灸5～10分鐘，以局部紅暈為度，留針30分鐘，10分鐘捻針一次；氣海單灸，不針；大椎單針不灸，得氣后小幅度持續(xù)捻針1～2分鐘，有針感向下傳導為佳，不留針。每周3次，3個月為一療程。
　　療效：本法適用于治療無癥狀乙型肝炎病毒HBsAg攜者。上法共治療32例，其中轉陰8例，滴度下降15例，無效9例，總有效率為71.9％。
　　②穴住照射
　　取穴：肝俞。
　　操作：采用近紅外治療信息儀，作穴位輻照?；颊呷∽?，照射頭距體表1～3ch，調制信息頻率為1O0次／分，輻照功率1～5mw／cm2，每日輻照1次，每次40分鐘，3個月為一療程。
　　療效：上法共治療40例慢性活動型肝淡的病人，有效27例，無效13例，有效率為67.5％。
　?、垩ㄗ〖す庹丈?br>　　取穴；主穴：肝俞、足三里。配穴：阿是穴。
　　阿是穴位置：腹股溝淋巴結。
　　操作：用氦氖激光治療儀，輸出功率為2毫瓦，光束波長6328A，光源與穴位距離15～30厘米，以點龍膽紫液為標志，每穴每次照射10分鐘，左右穴交替使用，每日1次，10次為一療程，療程間隔7～10天。
　　療效：上法治療43例，治愈21例，顯效9例，有效6例，無效7例，總有效率為83.7％。
　?。?）單方驗方
　?、冱S芩甙
　　組成：黃芩甙，片劑，每片含黃芩甙0.25克；針劑，每支含黃芩甙60毫克，每支2毫升。
　　用法：藥片：每次2片，每日3次；針劑：每次2～4毫升肌注，每日1～2次，或用8～20毫升加入10％葡萄糖液5000毫升內靜脈滴入，1個月為一療程。
　　療效：上方共治療268例，顯效138例，有效47例，無效83例，總有效率為69％。
　　②復肝能膠囊
　　組成：三七、水牛角濃縮粉、白茅根、山楂、葛根、黃芪、蒲黃等。
　　用法：上藥制成片劑，日服每次6片，1日3次，3個月為一個療程。
　　療效：共治療55例，HBsAg轉陰2例，SGPT降至正常43例，此藥對HBsAg轉陰效果不理想，但IgM轉陰23例，提示該藥可能有抑制病毒復制的作用。
　?、勰贤ㄉ咚幤?br>　　組成：從略
　　用法：口服每次10片，每日2次。
　　療效：共治療40例，發(fā)現本藥對慢性活動型乙型肝炎病原免疫學陽性指標有良好的近期轉陰效果，經40天治療，HBsAg轉陰率為60％，抗一HBc轉陰率為47．5％，HBsAg轉陰率為75％，抗?HBe轉陰率為70％，并使癥狀及體征明顯減輕，甚至消失。
　　④烏雞白鳳丸
　　組成：烏雞、鹿角膠、鱉甲、牡蠣、桑螵蛸、人參、黃芪、當歸、白芍等。
　　療效：上方治療48例，顯效19例，有效18例，無效8例，惡化 3例，總有效率為77.1％。
　?。?）氣功
　　功法：本法為銅鐘氣功，可教患者自練。一般采用坐功或站功，對體質較弱、肝區(qū)脹痛較為明顯者，先練蹬臥式；伴胸部痞悶，呼吸短促者，取高臥式；女口惡心嘔吐，消化不良，或大便時溏時秘者，取盤臥式；而失眠重者，取蟄龍式（左側位），待自覺癥狀減輕，體質逐漸恢復，再改練坐臥或站功。呼吸：先做自然呼吸一周，再逐漸練習深呼吸（腹式深呼吸），每分鐘由18次漸減到8至4次。如口干而苦，煩燥易怒，肝火上升，則配合練習六字口訣，在呼氣時默念“噓”字，意守丹田；如肝區(qū)脹痛，胸部痞悶，意守期門、章門；若惡心嘔吐，消化不良，大便失調，則意守中脘。輔助功：做攪海（舌功），鳴天鼓。肝區(qū)不適按摩陽陵泉、足三里、太沖穴各36次。癥狀穩(wěn)定后，配合太極拳鍛煉。每日練功4次，每次30～60分鐘，20天為一療程。
　　療效：共觀察81例，顯效62例，好轉14例，無效5例，總有效率為93.8％。
　　其他措施
　　適當休息，注意營養(yǎng)，采取個人消毒隔離。