主題:脈診

脈診
脈診是四診里面要求最高，也是最神奇。
（一）
脈診在診法里，是最考驗醫(yī)生動手操作能力的。其他的診法看一看、聽一聽、聞一聞就行了，脈診需要醫(yī)生動手去感覺，而且要在細致入微中感受到脈搏傳遞的信息。
（1）
一個正確脈象的獲取至少需要四個前提條件：
一是找準診脈的位置。自古以來，診脈的位置有多種，象最古老的“三部九候診法”，是遍診人體頭面、手、足三個部分的有關(guān)動脈，還有“人迎寸口診法”，就是橈動脈與頸總動脈互參，一般而言，兩個部位的脈是相同的，如果寸口脈大于人迎脈一、二、三倍，則為寒邪在里或者臟腑陽虛，四倍于人迎脈為“內(nèi)關(guān)”，則提示病情危重；如果人迎大于寸口一、二、三倍，則說明表邪亢盛，并有入里之勢，四倍于寸口稱為“關(guān)格”，也提示病情危重。
醫(yī)圣張仲景還創(chuàng)制了“三部診法”，即寸口、趺陽、太溪三部。寸口候臟腑，趺陽候胃氣，太溪候腎氣，如果趺陽脈難以觸及，則說明患者胃氣已絕，難治。這些脈診法簡單、明了，但是實用性不大，很難滿足臨床需要。
如今臨床上使用最多就是寸口診法。寸口在哪里？就在腕后高骨內(nèi)側(cè)，這一段動脈就是寸口脈。寸口診法就是診查這一段脈象。
二是掌握脈診的指法。電視里面有“懸繩把脈”，這到底是真是假？其實，這是神化了把脈。絲線是不可能傳遞脈象的。中醫(yī)在把脈的過程中，還有不少指法，只有這些指法到位，才能感受到脈象的方方面面，才能對脈象作出正確的判斷。
首先就是布指。如何布指？中指指目按住腕后高骨內(nèi)側(cè)的動脈上，然后依次布下食指和無名指。寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部，即中指下為關(guān)部，關(guān)部前為寸部、關(guān)部后為尺部。簡而言之，三指平齊、中指定關(guān)、指目按脈脊。
定好了三部，接下來是脈診過程中的基本指法：舉、按、尋、循、推。舉就是用較輕的力按脈；按是用較重的力按脈，甚至按著至骨，如果按至肌肉則為中?。粚ぜ磳ふ?，就是尋找脈動最明顯的部位或者最適當?shù)闹噶椭阜?；循是沿著脈道縱軸方向向上或向下指指相移，以體會脈動的長短和來勢的盛衰；推法是順應(yīng)脈動，左右內(nèi)外推動脈脊，以體會脈率快慢和脈搏的力量、趨勢。此外，還有總按和單診?？偘淳褪侨竿瑫r用力舉按尋推，單診就是單個指頭觸及單個部位的脈脊，以了解三部之脈各自的特征。
三是調(diào)整脈診的呼吸。四診中的其他診法在呼吸上沒作要求，但是在脈診上，醫(yī)生要調(diào)整呼吸。因為脈動次數(shù)是以醫(yī)生一呼一吸為時間單位來計算的。醫(yī)生的呼吸一般應(yīng)該調(diào)整到每分鐘16～18次。這就是一般健康人的呼吸。否則，呼吸過快和過慢都引起判斷偏差。所以，醫(yī)生看病，首先就要保證自己是健康的。另外，醫(yī)生調(diào)整呼吸還有助于安定神志、聚精會神。
四是掌握診脈的時間。時間要求也是脈診獨一無二的。古人就提出“脈候五十動”?，F(xiàn)在診脈多以1分鐘左右，這樣才能仔細辨別脈象的節(jié)律變化，例如脈動時一止的結(jié)脈和代脈。另外，初診和久按的脈象也有不同，而且舉、按、尋、循、推等指法也需要一定的時間來完成。
（2）
我們在治病中經(jīng)常強調(diào)醫(yī)患合作。脈診也是這樣。若要保證脈診的準確性，有些方面病人也要注意。
一是診脈的姿勢。正確的應(yīng)該是端坐或者仰臥位，前臂自然伸展，與心同一水平，手掌向上，五指微曲，手腕伸直，而且手臂上一切環(huán)狀物例如手表、手鐲等都應(yīng)摘掉。
二是診脈的狀態(tài)。最佳的脈診時間是在早晨起床之前，自己在家里還好做，到了臨床，醫(yī)生就很不方便了，為了接近這種最佳狀態(tài)，就要求病人勿焦勿躁、安詳平和。一般病人休息數(shù)分鐘后再診脈?，F(xiàn)在的大醫(yī)院，就診環(huán)境越來越不利于看病了：單單掛號就是一件辛苦事，有的病人掛到號子后好不容易輪到了，心里還挺激動的。辛苦、激動都會引起脈象失真。另外，就診前不要飲食辛辣或冷飲。此外，在診脈的過程中，病人要保持安靜，不要迫不及待的將自己的病情象倒豆子一樣播給醫(yī)生聽，這樣會分散醫(yī)生診脈的注意力。
（二）
脈象是如何形成的呢？找到了這個問題的答案其實也就回答了脈診的原理是什么。
如果按照我們的常識：脈象是心臟的搏動所形成的。如果僅僅根據(jù)這一點，我們診脈充其量就是了解心臟功能，離中醫(yī)脈診的實質(zhì)還十分遙遠。
（1）
脈診診的是脈動。脈動，離不開心臟的搏動，既然是診脈，脈管也是脈象的重要基礎(chǔ)。心臟搏動，射出的是血液，脈管中流動的也是血液，因此，血液也是脈象的又一基礎(chǔ)，另外，血液在脈管中運行，還依靠氣的推動。尤其是宗氣，可以助心行血。所以，氣也是脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)。由此可見，脈象能反映人體氣血盛衰及其運行情況：氣血不足，脈象細弱或者無力；氣滯血瘀，則脈象細澀不利。
（2）
脈象不但反映氣血狀態(tài)，還反映臟腑功能。而臟腑與脈象往往是通過氣、血等物質(zhì)間接聯(lián)系起來的。
肺主呼吸，肺主氣。而前面說了氣行血、氣血為脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以，脈象可反映肺的生理病理。而呼吸也可影響脈象：呼吸快則脈快，呼吸慢則脈象徐緩，呼吸勻長則脈象流利充實，呼吸表淺而且急促則脈象細澀，呼吸停止了脈象過不多久也會消失。肝藏血，調(diào)節(jié)血量，主疏泄，條暢氣血。肝功能失常便可引起血量異常或者氣血運行不暢，這些都可影響脈動。例如肝失疏泄、氣血失去條暢，切脈如按琴弦。脾生血、統(tǒng)血，為后天之本、氣血生化之源。
另外，中醫(yī)診脈還有候“胃氣”之說。如果從容徐和軟滑，便為有“胃氣”，此外，脈象分為少“胃氣”和無“胃氣”，少“胃氣”為病輕，無“胃氣”為病危。所以，就有“脈以胃氣為本”，而胃氣又恰好是脾胃功能的反映。
脈除了辨“胃氣”，還要辨“有根”和“無根”。“有根”之脈就是重按脈動不絕，而且尺脈有力，“無根”之脈就是脈象漂浮、重按不應(yīng)指。腎為元氣之根，腎氣是臟腑功能的原動力，“有根”、“無根”實際上候的就是腎氣。腎氣充盛則脈“有根”，腎氣虛衰則脈“無根”。所以，又有“沉取候腎”。從這里，我們就可以看出，為什么脈象可以候氣血、候五臟六腑。而且，寸口寸、關(guān)、尺三部之脈三指共診，每一部都有其臟腑相應(yīng)。例如左手脈，寸候心、關(guān)候肝膽；右手脈，寸候肺，包括膈以上至頭部的疾病，關(guān)候脾胃，包括膈以下至臍以上部位的疾??；雙側(cè)的尺脈候腎，包括肚臍以下至腳的疾病。
表面上看，左右雙側(cè)脈象應(yīng)該區(qū)別不大，但是經(jīng)中醫(yī)這么一分，脈象的差別就出現(xiàn)了，這不是純理論，不是臆斷和猜測，而是實踐出來的：不僅雙側(cè)脈象不同，而且可以出現(xiàn)同側(cè)三部之脈象都不同。
（三）
判斷同與不同，都是建立在對正常和異常脈象的認識基礎(chǔ)之上。
（1）
怎么樣的脈才是正常的脈象呢？
正常的脈象必須體現(xiàn)三點：有胃氣、有神、有根。具體而言，就表現(xiàn)為應(yīng)指柔和、一息四五至、不浮不沉、不大不小、從容和緩、流利有力、節(jié)律整齊、三部脈都可以觸及到，而且重按不絕。
（2）
通過這么多的講解，我們應(yīng)該可以領(lǐng)會到脈診確實比舌診要復(fù)雜。脈診復(fù)雜還有一個方面，就是脈象的種類較多：西晉太醫(yī)王叔和在我國最早的脈學專著《脈經(jīng)》中將脈象分為二十四種。即浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、芤脈、洪脈、滑脈、澀脈、弦脈、緊脈、伏脈、促脈、代脈、革脈、實脈、微脈、細脈、軟脈、弱脈、虛脈、動脈、結(jié)脈、散脈、緩脈。李時珍在《瀕湖脈學》中提到的脈象有27種。還有人認為有29種。實際上，臨床上常見的脈象不超過20種，關(guān)鍵就在于醫(yī)生如何去準確把握這些脈象。
1、浮脈、散脈、芤脈。
“浮脈輕手可舉，泛泛在上，如水漂木”。指法是：輕按即得，重按反減，舉之有余、按之不足，這說明浮脈的脈象表淺。取“表”而言，浮脈主表證。無力為虛，象經(jīng)常感冒的人感冒后常見脈浮而無力，有力為實，偶爾感冒的人感冒后可見脈浮有力，感寒則脈浮緊，感風熱則脈浮數(shù)。如果是里證見到了浮脈，則為陽氣虛衰、虛陽外越。李時珍在《瀕湖脈學》中就提出“久病逢之卻可驚”，可見，里證出現(xiàn)浮脈說明病情危重。既然是虛，則必然浮而無力，既然是危重，必然浮而無根。
浮脈相類似的脈有散脈和芤脈。
散脈就是浮大無根、按之消失，也是病情危重的脈象。
芤脈浮大中空，如按蔥管。血管本來是充盈的，如按蔥管就說明血容量明顯不足了，不是血少了，就是津液少了，因此，芤脈主大咯血、吐血、外傷出血等大失血以及霍亂、食物中毒等嚴重吐瀉引起脫水。
2、 沉脈、伏脈、牢脈。
在字面上就與浮脈相反，因此，指法也相反。沉脈是輕取不應(yīng)、重按始得，舉之不足、按之有余。浮主表證，沉便主里證。
與沉脈相類似的脈象有伏脈和牢脈。
伏就是潛伏，比沉更深，所以，伏脈指法為重按著骨才可以感知，甚至伏而不見，急性疾病見之多為陰盛陽衰之厥脫先兆，久病見之為氣血虧損、陰枯陽竭，都提示病情危重。
牢脈中的“牢”是牢固的“牢”，有堅定不移的意思，牢脈輕按、中取不見，沉取始得，而且堅定不移。牢脈主陰寒內(nèi)盛、疝氣以及癥瘕之實證。
3、遲脈、緩脈、數(shù)脈、疾脈。
脈率以一呼一吸為時間單位計算。3～4次為遲脈，4次為脈緩，4～5次為常脈，6次為數(shù)脈，7次以上為疾脈。
遲脈主寒證，但是邪熱結(jié)聚于陽明之腑的里實證也可出現(xiàn)遲脈。
緩脈多見于平常之人，如果脈緩無力，則為病脈，多見于脾虛氣血不足或者濕邪困阻、陽氣受阻。
數(shù)脈主熱證。
疾脈為危重病人之脈象，有力則為陽亢無制、真陰垂絕，無力則為陽氣將絕。
4、洪脈、細脈。
熱證除了見數(shù)脈，還可以見洪脈。洪是洪水的洪，大家應(yīng)該對洪水有印象：來勢兇猛。洪脈的指感是脈形寬大、應(yīng)指浮大有力、來大去長、滔滔滿指。洪脈輕取即可感知，如果沉取無根，為陰精耗竭、孤陽外越的危急重證。
與洪脈相對應(yīng)的是細脈。如指下走線，應(yīng)指明顯，細直而軟，按之不絕。細脈主虛又見實。虛者見于氣血兩虛、諸虛勞損，實者見于暴寒、暴痛或者濕邪為病。
5、長脈、短脈。
洪脈和細脈都是依賴于循法來體會，另外，循法也是用來感受長脈和短脈。
長脈是脈動的范圍超過了三指，往前可到魚際而為溢脈，往后可越尺部而為履脈。長脈主陽熱實證。長而洪數(shù)為陽毒內(nèi)蘊，長而洪大為熱重、癲狂。
短脈為脈動不及三指，而且是或見于寸或見于關(guān)，唯尺部不見。短脈主氣病，有力則為氣滯血瘀或者痰阻食積，無力則為氣虛。
6、虛脈、實脈。
前面多次提到脈動有力、無力，就是在進一步細化脈象，一般而言，脈有力主實證，無力主虛證。實際上，有力、無力也分別是兩種脈象的指感：虛脈和實脈。
無力為虛脈，按之空豁、應(yīng)指松軟。數(shù)而無力為陰虛，遲而無力為陽虛。與虛脈相類似的脈有微脈和弱脈。微脈極細極軟、按之欲絕、若有若無。久病見微脈為正氣將絕，急病見之為陽氣暴脫。弱脈極軟而沉細，主陽氣虛寒或氣血俱虛，多見于久病虛弱之人。
有力為實脈，充盛有力、來盛去盛、應(yīng)指沖和、舉按皆然。實而浮數(shù)為實熱，實而沉遲為寒實，久病見實為孤陽外越。
7、滑脈、澀脈。
下面講到的一種脈象大家會比較熟悉，就是喜脈。如果突然停經(jīng)的已婚女子出現(xiàn)喜脈便為已有身孕。實際上，喜脈為俗稱，其學名是滑脈。其主要指感是往來流利、如盤走珠、應(yīng)指圓滑、往來回旋。在病理上，滑脈主痰飲、食積以及實熱證。與滑脈相類似的脈為動脈?；}象走珠，動脈大如豆，現(xiàn)于關(guān)部，驚恐、疼痛時可感知?；}流利，澀脈不利。
澀脈是滑脈的相對脈。澀脈的主要指感是艱澀不暢、脈動與脈力不均勻，應(yīng)指如輕刀刮竹。澀脈主氣滯血瘀、痰飲食積、傷精血少。
8、弦脈、革脈、濡脈。
還有一種脈象應(yīng)指就像按在琴弦上，挺直勁急，這就是弦脈。弦脈挺然于指下，病輕如按琴弦，病重如張弓弦，病危如循刀刃。刀刃、弓弦、琴弦，都有剛勁之感。肝為剛臟，所以，弦脈多與肝有關(guān)。
凡是引起肝失疏泄的病癥都可能出現(xiàn)弦脈，例如痰飲內(nèi)蓄、內(nèi)傷七情、疼痛、寒侵熱襲。如果脈象再繃急有力一點，便是緊脈，如穿繩轉(zhuǎn)索或者左右彈指，主寒邪侵襲。
如果應(yīng)指如按鼓皮，外堅中空，則為革脈。鼓為皮革所制，故得革脈之名。亡血、失精等病證可見革脈。
弦脈是勁急有力，有一種脈象應(yīng)指細軟無力，如棉絮浮水、輕手可得、重按不顯，這是濡脈。濡脈屬于無力之虛脈，主虛證。另外，濕阻中焦脾胃、陽氣被遏也可出現(xiàn)濡脈。
9、結(jié)脈、代脈、促脈。
診脈需要一定的時間，有一個原因就是，一些脈象的全貌是需要一定的時間才能體現(xiàn)出來。結(jié)脈、代脈和促脈三種脈象就是如此。
結(jié)脈的特點是脈率慢、節(jié)律不齊，主陰盛氣結(jié)。
代脈的特點是脈率慢、脈力弱，呈現(xiàn)有規(guī)則的停歇，而且間隔時間較長，主臟氣衰微，如果脈代有力，則為痹病疼痛、跌打損傷、內(nèi)傷七情。
結(jié)脈代脈并見者提示心臟有病。促脈的脈率較快或者快慢不均勻，停歇也不規(guī)則，主陽盛實熱和邪實阻滯。若脈促無力則為臟氣衰微、陰液虧損、真元衰憊。
（3）
浮沉遲數(shù)等都是單個脈象，實際上，臨床上的脈象多為復(fù)合脈象。
風寒感冒，脈浮緊，這是兩種脈象的復(fù)合，還有三種脈象的復(fù)合，例如沉細數(shù)，此為陰虛火旺，弦滑數(shù)為肝火挾痰、肝膽濕熱或者肝陽上擾、痰火內(nèi)蘊。實際上，脈象的復(fù)合多為病理意義的復(fù)合。弦主肝病，滑主痰濕，數(shù)主火熱，所以，弦滑數(shù)的病理意義為肝?。禎瘢馃?，所以就有了肝火挾痰等。
（4）
實際上，診脈還存在生理性變異。
首先在診脈的位置上。就有反關(guān)脈和斜飛脈。反關(guān)脈診脈的位置在寸口脈的背側(cè)，斜飛脈的脈診位置在經(jīng)尺側(cè)的手背動脈搏動處。
其次是各種脈象的生理性變異，常人若有見之，也為正常甚至為佳象。
肝木應(yīng)春，春季也可出現(xiàn)弦脈，而中年以后的脈象也偏弦；夏陽氣升浮之，可出現(xiàn)浮脈和洪脈；冬季主潛藏，脈象可偏沉。另外，肥胖以及肌肉厚實之人也可見沉脈。
運動員和經(jīng)常鍛煉的人脈象偏遲；情緒激動或者運動后可出現(xiàn)數(shù)脈；小孩子的脈率同年齡成反比，兒童為一息6次，嬰兒為7次。
“長則氣治”。強壯之人的脈象長而柔和，老年人若兩尺部脈長而滑實則為長壽；滑脈可見于青壯年。
有的人兩手六部脈象都沉細，但是沒有病候，這就是“六陰脈”。還有“六陽脈”，就是兩手六部之脈充盛有力、大而和緩，此為氣血旺盛之象，是身體強壯的表現(xiàn)；
（5）
最后還有三類特殊脈象：婦人脈、小兒脈和七死脈。
1、婦人脈。
滑脈屬于婦人脈。古時候沒有B超、沒有試紙，女子有沒有懷孕全靠自身感覺以及脈象來判斷。脈象的神奇還不止于此，象女子的月經(jīng)情況也有脈象可見：如月經(jīng)將至，則左手關(guān)尺兩部脈突然洪大于右手，而且沒有其他不適；月經(jīng)不利則可見尺脈弱或細澀；閉經(jīng)如精虧血少則尺脈虛細澀、氣滯血瘀則尺脈弦澀、痰阻胞宮則脈弦滑。臨產(chǎn)也有脈象可測。就是在中指頂節(jié)兩旁的指動脈搏動明顯，并且腹痛連腰。這種脈象還有一個專門的名字叫做“離經(jīng)之脈”。
2、小兒脈。
小兒脈的診法比較特殊，是“一指定三關(guān)”，即用大拇指按住寸口。三歲以下，一息七八次為平脈，五六歲一息六次為平脈，七次以上為數(shù)脈，四五次為遲脈。數(shù)為熱、遲為寒、浮數(shù)為陽證、沉遲為陰證，沉滑為食積、浮滑為風痰、緊主寒、緩主濕、大小不齊為食積。
3、七死脈。
七死脈就是病情危重時的七種脈象?！夺t(yī)學入門·死脈總訣》對于七死脈有形象的描述：“雀啄（脈）連來三五啄，屋漏（脈）半日一滴落，彈石（脈）硬來尋即散，搭指散亂真解索（脈），魚翔（脈）似有又似無，蝦游（脈）靜中跳一躍,更有釜沸（脈）涌如羹,旦占夕死不須藥。”當然，這些脈象在現(xiàn)代并非一定屬于不治之征象?，F(xiàn)代醫(yī)學急救技術(shù)的應(yīng)用，是可以顛覆七死脈的。
現(xiàn)在的咨詢業(yè)發(fā)展十分迅速，不少電臺、網(wǎng)絡(luò)都開設(shè)了尋醫(yī)問藥的咨詢欄目。一般來說，這種咨詢的作用并不大，絕大多數(shù)患病的咨詢者并不能得到圓滿的結(jié)果。原因就在于中醫(yī)講究四診來收集資料，單純的咨詢也僅僅是問診，有時候還會涉及到望診。四診不全，資料收集就存在欠缺，如此下藥，療效難以保證。所以，尋醫(yī)問藥診病最好還是與醫(yī)生面對面。
世界上沒有十全十美的事物。中醫(yī)當然也不例外。四診也不是完美無缺的?，F(xiàn)在，現(xiàn)代科技的介入，更加豐富了診斷手段，從一定程度上來說，是彌補了中醫(yī)四診的不足。所以，在臨床上，現(xiàn)代科技也可以助中醫(yī)一臂之力。在疾病的早期階段，尤其是在無明顯癥狀疾病的早期發(fā)現(xiàn)上，現(xiàn)代科技都可以為中醫(yī)所用。象艾滋病、乙肝的檢測，等等。因此，中醫(yī)不排斥現(xiàn)代科技，只是在接受的同時也要繼承好傳統(tǒng)的四診。