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講稿

1.子宮頸癌與人乳頭瘤病毒
癌前病變的一些診斷和處理。著重講講HPV感染和子宮頸的癌和子宮頸的癌前病變。這 是一個非常重要的問題，甚至可以說未來的十幾年我們主要和宮頸癌做斗爭，或者說主要來正確地處理子宮頸癌的癌前病變。這對于保護婦女是一個非常重要的課 題，甚至可以成為一個國家的或者說一個世界的醫(yī)療行動。我們大家已經(jīng)非常明確了一些基本的問題。

2.主題
我今天講五個問題：第一個，HPV感染和子宮頸癌；第二個，HPV感染的臨床病理過程；第三個，HPV的檢測；第四個，HVP檢測的意義，剛才有大夫講過了，我可以再強調(diào)幾個方面；最后，講講HPV感染的處理，特別是關于目前疫苗發(fā)展的情況。

3.資料來源及參照標準
講的這些內(nèi)容大概取自于這些材料，這些材料我有意打出來，大家看書或者上網(wǎng)都可以找到， 它們會有豐富的關于這方面的材料。一個是大家所知道的ASCCP，美國的陰道鏡和宮頸病理的協(xié)會（society），這是每年開一次會，是一個很不錯的 會，通常會有非常好的材料公布。第二個是美國的癌癥協(xié)會。第三個是美國的婦產(chǎn)科學院，也會經(jīng)常有一些東西出來。第四個EUROGIN，是歐洲的生殖道感染 和腫瘤的一個研究組織，非?；钴S的一個不僅限于歐洲的國際會議，通常在法國等地方開，也是每一兩年開一次，非常好的一個會。跟EUROGIN相應的一個亞 太地區(qū)的生殖道感染和腫瘤的會，這也是一兩年開一次會，我們科或者是我們中國有很多的學者參加這個會，也是非常好的一個會，叫AOGIN。實際上我們一直 想成立中國的子宮頸病變和陰道鏡的一個學組（group），這個學組現(xiàn)在沒有成立起來，從2000年到現(xiàn)在我們已經(jīng)做了差不多6年多的工作，應該是推動這 方面的工作有很大的作用，我們現(xiàn)在只能叫做一個協(xié)作組，我們也有一些材料公布，也是很好的一個事情。之后就是IGCS，是剛剛在美國開的會，這也是一個很 好的會，通常也會有很多很好的內(nèi)容，比如剛剛王大夫講的，我們以前認為子宮頸的腺細胞不正常，HPV感染的檢測沒有意義，這次專門有一個報告，它講還是一 樣有意義，也是一個新的提法，也是在IGCS會上被提出來的。大家可以通過上網(wǎng)看。特別是像NCCN是一個非常大的網(wǎng)絡，差不多cover了17個單位， 是以美國NIH為主的這樣非常全面的一個宮頸癌的網(wǎng)。

4.子宮頸癌（CC）是感染性疾病
我們還是強調(diào)這樣一個非?；痉浅Ｖ匾母拍?，就是子宮頸癌是一個感染性疾 病，它是可以預防，可以治療、治愈和消滅的。我們完全知道子宮頸癌是由于人乳頭瘤病毒感染引起的。如果我們能夠預防HPV感染，我們就可以說能夠預防子宮 頸癌；如果沒有HPV感染，我們可以說不會得宮頸癌。這是已有定論的，這是在會上得到公認的。我們這里講的宮頸癌，就是指子宮頸的浸潤癌，我們把它簡稱 CC。一般來講，我們說的宮頸癌就是浸潤癌；其他的癌前病變，我們就叫CIN，包括宮頸的原位癌，我們把它歸在CIN3里面。如果是浸潤癌，我們就叫子宮 頸癌了。

5.
HPV感染，特別是高危型、持續(xù)性感染是引起子宮頸癌前病變和宮頸癌的原因或者是基本原因。差不多不同級別 的CIN都有相當比例的HPV檢出率，如果是宮頸癌可達99.8%。也就是說，如果有高危型的HPV，比如16型、18型，感染的機會，那么患宮頸癌的相 對危險可到100～250，所以HPV感染是最主要的一個因素。

6.
這句話一定要翻譯出來就是說，幾乎所有的子宮頸癌的病理樣本中均能找到HPV，從而印證了HPV是宮頸癌的 主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一病因明確的癌癥。大家知道，癌癥的發(fā)生有很多因素，比如說遺傳，比如說一個慢性的劣性的長期刺激，病 毒的感染等等。我們說，在整個的癌癥的發(fā)生里面，唯一明確就是由于一個病毒造成的，那就是子宮頸癌，所以對子宮頸癌發(fā)生的認識，實際上是人對癌癥發(fā)生認識 的一個重要突破。同樣的，我們下面會講到的HPV疫苗的應用也是人類對抗癌瘤的一個重大的勝利，所以宮頸癌的研究是人類整個癌瘤研究的一個重要的方面。

7.
HPV感染不僅僅是一個引發(fā)宮頸癌的元兇，宮頸癌只是HPV引發(fā)的“廣泛癌譜”的一部分，那么我們現(xiàn)在可以 認為，一些陰道癌或者是外陰癌它們可能有同樣一個病因，都是HPV感染，這不像宮頸癌那樣完全明確，但基本是這樣。在美國，2000年，有4000例外陰 癌，900例死亡，相當高的死亡率，2000例陰道癌，800例死亡，它們被認為這和HPV感染也有密切的關系，因此很早期的檢出HPV和對付它非常重 要，同樣的一個癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)也是非常重要。在英國，她的整個的醫(yī)療水準比較高，03年診斷CIN3包括原位癌是浸潤癌的10倍，很易于理解，多數(shù)的 浸潤癌沒有發(fā)展起來，在癌前病變，特別是在CIN3階段都已經(jīng)被診斷出來和處理了，這是相當大的一個成績，應該說挽救了很多婦女的生命，包括她們的健康和 生活。

8.
另一個概念很重要，就是HPV感染在30歲以下（18～28）性活躍的年輕婦女是并非少見，甚至是比較常見 的。目前中國已經(jīng)有相應的報道，是百分之十幾，15%是廣東的，還有其他地區(qū)10%，終身積累的概率可以到40%，相當高。喬友林說你甚至可以說到 70%，因為我沒有看見這樣的材料，但是你可以說到70%，就是說終身積累感染的概率可以到這么高，那就相當?shù)母?；但多?shù)的感染是一過性的，叫 Transient，只是一個HPV的攜帶者，The Carried，或carrier，就是一個攜帶者，像乙肝的攜帶者一樣，多數(shù)是可以在一兩年內(nèi)得到清除，這也是很重要的概念。所以一看有的病人HPV感 染，大夫就說你這會發(fā)展成宮頸癌，病人就非常害怕，但是可以告訴她，多數(shù)可以在一年內(nèi)得到清除，這也很重要。

9.
只有持續(xù)的HPV感染才會發(fā)展成為不同級別的CIN或者是宮頸癌。一般來講，一個HPV感染若不被清除，在 一兩年內(nèi)可以發(fā)展成為不同級別的CIN：CIN1、CIN2、CIN3，再過差不多10年，可能會發(fā)展成浸潤癌，這個時間表已經(jīng)非常清楚了。我們看，如果 是HPV陽性的話，那么你就有28%的機會發(fā)展成為一個CIN1或者CIN2；如果HPV陰性，幾乎沒有，只有3%；如果HPV感染繼續(xù)持續(xù)的話，則可能 會有1～2%的機會成為子宮頸癌。所以我們還有一句話，就是HPV感染是一個非常常見的生殖道感染，但發(fā)展成為癌只是一個偶然的事件，多數(shù)人并沒有發(fā)生， 但之前的CIN卻是很常見的。

10.HPV感染 “Virus Events”
這是HPV感染的一個自然的臨床的病理過程，我們把它叫做 HPV感染的一個事件，可能是個事件就過去了。比如說它開始有一個HPV感染的Expose，一個暴露，獲得了感染，這時候可以沒有臨床表現(xiàn)，檢測不出病 變，外觀沒有問題，但是如果檢測HPV DNA，比如說HC2可以是陽性的，這叫潛伏期，患者這時只是一個HPV的攜帶者，病毒可能被清除，但也可能會持續(xù)。如果感染繼續(xù)持續(xù)的話，可能仍無癥 狀，肉眼也沒有什么問題，但做碘試驗可能發(fā)現(xiàn)異常，做陰道鏡可能發(fā)現(xiàn)異常，這時候我們認為已經(jīng)開始形成一個亞臨床感染，形成遷延。如果病毒感染還持續(xù)下 去，就發(fā)展成臨床感染期，有癥狀，有肉眼病變，有鏡下病變。大致是潛伏期、亞臨床感染、臨床感染三期，臨床感染也即成瘤期，成了一個瘤樣病變了，我們在臨 床上這些過程都能看到，可以解釋那些看宮頸挺光滑的，沒有什么問題，HPV就是高，卻什么癥狀都沒有的臨床病理過程。

11.
一個HPV的感染，可能一開始細胞學還是陰性的，如果不被清除的話，大概經(jīng)過半年左右，可能會有5%左右 的機會發(fā)展成為CIN。HPV繼續(xù)不被清除，再過半年，即1年過去了，就可能有50%發(fā)展成為低級別CIN，如表中所示。一般來講，在一年內(nèi)，HPV感染 有70%被清除，如果兩年，有大約90%被清除。也就是說，一兩年，6～24個月，多數(shù)可以被清除，如果不被清除，就可能發(fā)展成不同級別的CIN。一個 HPV感染，如果經(jīng)過不到一年的時間，可能有一個低級別的LSIL，如果超過了1年還不被清除，就可能發(fā)展成為一個比較高級別的上皮內(nèi)瘤變。所以這些數(shù)字 告訴我們一個概念，就是說HPV在半年到一年多可以被清除，如果不被清除，它們可能發(fā)展成為不同級別的上皮內(nèi)瘤變，或者說CIN。它的過程就是一個亞臨床 癥狀，亞臨床期，一個臨床感染期，發(fā)展成為一個癌前病變，或者是宮頸癌。

12.HPV感染的自然過程
這張表是我們經(jīng)常要說到的，可以有不同的形式。一個正常婦女有了HPV的暴露，我這 里講的主要是性傳播，有了HPV的感染，在年輕婦女是很常見的，平均8個月左右通常沒有任何改變而被清除掉，這個事件（event）就過去了；如果它不被 清除，就可能發(fā)展成為一個低級別的CINⅠ，這是通過組織學證實的，這時候機體的免疫功能，和其他的輔助致癌因素，如吸煙、避孕藥、多性伴侶等等，都會影 響它是否被清除；如果它不被清除，那么再經(jīng)過差不多1年到兩年的時間，就發(fā)展成為比較高級別的CINⅡ和CINⅢ，高級別的CINⅢ再經(jīng)過差不多10年左 右，就可能發(fā)展成為子宮頸的浸潤癌，就是我們說的CC了。大概是這樣一個過程，這個過程是非常重要的，這個過程容得我們有很多的處理，比如說預防HPV感 染，比如說幫助她清除HPV，比如說治療CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，等到這兒了，只能送給他們癌組去做進一步的治療，我們希望在這之前能夠處理掉。

13.HPV感染、宮頸癌與年齡的關系
這是一個非常好的圖，這是英國一個很好的宮頸病學家制的。他說30歲是一 個非常重要的年齡界限，女性在30歲以前HPV的感染是很常見的，多數(shù)會被清除，如果過了30歲還不被清除，或再有HPV感染，那么她們得宮頸癌的機會就 大大地上升了；因此在30歲形成一個“剪刀”。我們希望在30歲左右HPV被清除，我們希望宮頸癌在30歲以后不會發(fā)生，這個“剪刀”就不會落下來，就不 會“cut”她。這很重要。

14.
以前大家看書或者是看教科書，都在講宮頸癌的各種因素，講了很多很多，其實都沒有把這些話講得非常的明 確，就是說子宮頸癌發(fā)生的基本因素一定是一個HPV感染，不要把這些都羅列來，這些只是一個輔助因素，如果有過早的性生活、多產(chǎn)、多性伴、吸煙、口服避孕 藥等等，如果沒有HPV感染，其實并沒有太大關系，當然這些輔助因素增加HPV感染的機會而已。比如說單純皰疹病毒2型，或者是人巨細胞病毒這些，以前都 曾經(jīng)被懷疑過是子宮頸癌的致癌病毒，現(xiàn)在看來他們都不是，但是它們可能影響HPV。因此，一個重要的問題就是，HPV感染很常見，它是不是能夠被消除，它 是不是能促成病變發(fā)展成子宮頸癌，取決于三個因素，一個是HPV的型別，是不是高危型，和HPV的含量，我們叫l(wèi)oading，或者load，我們會講 到，一個HPV的負荷它的作用是什么；但是一個高負荷的HPV感染當然會增加CIN發(fā)生的危險性，這是沒有疑問的。我們有一句話，后面會講到，即HPV感 染是引起CIN的獨立影響因素，但是并不是促成宮頸癌的獨立影響因素，或者說高負荷的HPV肯定會增加CIN的發(fā)生，但不是說高負荷的HPV就一定能夠增 加宮頸癌的發(fā)生。首感時間也很重要，如果被感染者很年輕就很容易被清除，如果到了三四十歲或者更晚，HPV感染就是非常危險，不容易被清除，而容易發(fā)展成 為CIN或者是子宮頸癌。宿主的免疫狀態(tài)很重要，比如產(chǎn)次、激素、營養(yǎng)。其他的輔助因素，比如性行為，重復感染，這些只是能夠增加HPV感染的機會，而 HPV感染的時間、感染的負荷、感染的類型，才是起決定的東西。

15.影響因素
這些影響因素還是起一定作用。比如說一個單一性伴的HPV感染機會少，小于20%；如果性伴很 多，不知道怎么調(diào)查，能問出5個來也不容易，就可以高達70%。免疫低下，比如HIV infection，或者何杰金病。今天我們在做一個非常厲害的condyloma，一個尖銳濕疣，一個宮頸的大菜花，還有一個外陰的大菜花，就是因為該 患者腎移植在用免疫抑制劑，雖是低度的HPV，卻是不可遏制的濕疣生長，所以免疫狀態(tài)很重要。病毒負荷很重要，如果患者是低的病毒負荷，比HPV陰性的增 加的機會是3倍；但如果是高負荷的病毒感染，那么比HPV陰性的要高43倍。所以HPV的負荷是影響CIN發(fā)生的一個獨立因子。

16.
這是國際癌癥研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC），在2004年明確說出來，HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的必要因素，可以認為，沒有HPV持續(xù)性感染的婦女幾乎沒有 宮頸癌的危險。所以有人說，按這種說法，那五六十年代的那些老太太得宮頸癌那么多是不是都是HPV感染，我們現(xiàn)在看來還是應該說是的。當時并不知道，是我 們還不認識。

17.
那么我們來回答這個問題，我們可不可以來劃一個等式呢？即HPV就是宮頸癌呢？還不能。所以我有意把這個 等號換成打彎的等號，就是約等于這樣。什么意思呢？就是說HPV和宮頸癌的發(fā)生是必然的呢還是偶然的，若是必然的就劃等號了——既不完全是必然的，也不是 偶然的，而是什么樣的呢？我們可以用這樣兩句話來闡明這個問題，即：1.只有宮頸上皮的HPV持續(xù)性感染才可能誘發(fā)腫瘤形成，從這個角度來講是必然的，是 必要的。2.但是單純的HPV感染不都引起免疫功能健全的宿主發(fā)生癌，所以發(fā)生在誰身上是偶然的，是有條條件的，那個條件就是剛剛講的那些輔助因素。所以 這個等式是應該這樣的。

18.
我們還可以做這樣的比喻，宮頸癌可以被認為是“種子”（高危HPV）與“土壤”（未成熟的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)化生 上皮）之間復雜的相互作用的結果。比如說高危型的HPV、持續(xù)性感染。HPV負荷是CIN發(fā)生的獨立影響因子，但還不成為CIN3及CC的獨立預測因子。 就是說，不能因HPV負荷非常高，就一定會發(fā)展成為高級別的CIN或者是CC，但高負荷容易發(fā)生CIN是確定的。其他的輔助因子是這些（吸煙、OC、激 素、STD）。

19.對宮頸癌發(fā)生的認識是個歷史過程
對宮頸癌的認識從上一個世紀初到現(xiàn)在幾乎100年過去了，你看這個過程。 到了上一世紀六十年代被認為還是和性有關系，最開始認為和男性的包皮垢有關系，那是因為修女不得宮頸癌，后來到了70年代人們開始發(fā)現(xiàn)了HPV，但是關系 不明確，再后來認為和避孕藥和吸煙都有關系，也沒有抓到主要的問題；一直到了九十年代才真正確立了HPV感染，特別是高危型HPV感染在宮頸癌發(fā)生中的地 位。差不多二十年過去了宮頸癌的研究、宮頸癌的防治已經(jīng)完全改變了面貌，形成了現(xiàn)在這樣的一個狀態(tài)。

20.HPV類別
這是剛剛有的大夫已經(jīng)復習過了?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的HPV已經(jīng)到了200多種，我最后有一個非常好的圖 給大家看，就是HPV的各種類型的樹（tree），很好看。我們現(xiàn)在所知道的有低危型和高危型，低危型大家熟知的6、11，高危型16、18，在各國、各 地區(qū)致癌HPV有不同，在中國接下來是58了，當然51、52也比較常見，比如說臺灣人、日本人52就比較高，中國是16、18、58，58有一種比18 還要多的趨勢。這很重要，我們可以講到疫苗，疫苗是16、18，以后比如疫苗到中國來，中國有相當多的是58，就cover不了這個問題。檢測方法， HPV的檢測PCR立了很大的功勞，真正從PCR開始，我們可以分出型來，有一個比較好的檢測方法，但是PCR本是實際上是做研究而不用于臨床的，所以才 有了美國FDA批準的所謂雜交捕獲1代，特別是現(xiàn)在的2代，這是一個非常重要的里程碑。

21.HPV檢測方法比較
我把剛剛那個大夫講的列成一個表是這樣，都很好理解，應該認識PCR很重要，但是由于污染，PCR有假陽性的問題。但是雜交捕獲是現(xiàn)在非常好的一個方法。

22.
我們現(xiàn)在用的雜交捕獲2代是美國FDA批準的一個非常好的HPV DNA的檢測方法。前幾年我講這個題目的時候，是差不多已經(jīng)到了有6萬個婦女接受此檢測?，F(xiàn)在應該講，每年在全世界至少有6萬人以上接受HC2檢測，從以 前達到6萬人，到現(xiàn)在差不多每年有6萬人以上來接受HC2檢測，這是非常大的一個改變，說明大家對HPV檢測的非常高度的重視和應用。HC2檢測有非常好 的敏感性，特別是有非常好的陰性預測值，達99%以上；就是說如果我們用HC2檢測是陰性的話，我們就可以認為這個人沒有HPV感染，這很重要。HC2檢 測是高度的自動化和標準化，人為的因素很少，不像看細胞每人看得不一樣，也可以做得很多。

23.HC2方法
這就是HC2檢測的過程圖，開始進行DNA的分解（45m），然后進行DNA的雜交（60m），然后進行抗體捕獲（60m），然后進行偶聯(lián)（30m），然后比光判讀（15m），總耗時差不多3個半小時。這個檢測是批量進行的。這是非常好的一個檢測。

24.對HPV testing的理解（1） HPV（＋）
對HPV檢測的理解很重要。大家看一個報告， 1.HPV陽性不一定有CIN1、CIN2、CIN3或者是宮頸癌，這很重要，HPV陽性只是一個感染，并不一定造成病變，只是一個攜帶者。2.HPV陽 性主要是指高危型的HPV的感染。現(xiàn)在的市場挺亂的，至少有20家HPV檢測的東西，有更多的HPV檢測的試劑在出售，而且都印的洋字，你也看不清是美國 賽迪的還是別家公司的，但有的價格只是賽迪的一半，這就很便宜了，所以有人就買了，有的會告訴你它是什么型。3.關注的要點是持續(xù)感染而不是一過性感染。 4.對于30歲以下的婦女，你可以不必用HC2來做篩查。5.如果僅僅有HPV的陽性，不一定要做LEEP，也不一定要做錐切。到處都是LEEP刀的廣告 ——從電線桿子的廣告到地鐵的廣告到北京晚報，要么中國人都得HPV感染才是這樣，而且說得很兇，HPV感染可以發(fā)展成宮頸癌，怎么辦呢？做lEEP刀， 到處都是在做LEEP刀。

25.對HPV testing的理解（2） 病毒負荷（Virus Load）
看看HPV的病毒負荷怎么理 解。1.表明感染的狀態(tài)和致病的“危險性”，高負荷增加致病的危險性。2.但它和CIN并不完全平行。3.和年齡有關，年齡大于35歲的高負荷的HPV感 染常意味著高級別的CIN，因為年紀大的不容易被清除。4.治療后的病毒負荷應下降或消失，持續(xù)陽性或上升，表明殘留或重復感染，這在下面我還會講到。 5.一個重要問題我們還沒解決，相對亮度的比大于1就報告陽性，病人一看陽性，她是1.23或者她是3，就會非常害怕。我們現(xiàn)在在考慮，比如說5以下，或 者10以下，或者20以下，到底意義有多大？我聽了一個報告，說50以下他不認為有太多的問題，這是人家的材料。這還沒有一定之規(guī)，但是機器就是報告陽 性，病人常因為數(shù)值是5啊6啊10啊就嚇得不得了。

26.HPV檢測的意義和用途
再來看看用途，這很重要。用途有3個，一定要記住。一個是篩查，一個就是分流，一個就是隨診。這就是HPV檢測的三個意義，一定要記住。

27.HPV檢測與宮頸癌篩查（1）（HPV test & Primary Screening for Cervical Cancer）
我們現(xiàn)在用的細胞學的檢查還是有相當大的差異，特別是傳統(tǒng)的細胞學，無論是敏感性還是特異性都存在很大的差異。當然有人說用倍體檢查，那也是一種研究，一種看法。那么有這么大的差異怎么辦呢？所以細胞學的篩查意義是很大的，但僅僅是靠細胞學有一定的問題。

28.HPV檢測與宮頸癌篩查（2）（HPV test & Primary Screening for Cervical Cancer）
我 們能不能把HPV的檢測和細胞學篩查一道也作為一個篩查的內(nèi)容，有不同的意見。像日本它就根本不篩查，在中國由于涉及到費用的問題也沒有完全統(tǒng)一，但是人 們開始重視HPV檢測在篩查中的作用，甚至包括FDA，包括我剛剛講的國際癌癥研究署，都已經(jīng)認為可以把HPV檢測作為篩查的一項內(nèi)容，這已經(jīng)成為一種趨 勢了。

29.三個國家研究數(shù)據(jù)總概
我們來看一個很好的報告。這是歐洲三個大國英國、法國、德國的一個調(diào)查，它是把 HPV檢測和細胞學共同使用來做篩查，篩查人數(shù)有23,890，如果細胞學是陰性，HPV也是陰性，其中有533例做了陰道鏡，沒有發(fā)現(xiàn)問題。如果僅有細 胞學陽性，HPV陰性，發(fā)現(xiàn)的病例也比較少，488個中發(fā)現(xiàn)3個。如果HPV陽性，而細胞學是陰性的話，發(fā)現(xiàn)了不少病例，1370個中有59個。如果兩個 都陽性，就發(fā)現(xiàn)比較多了，1/4到1/5。這個數(shù)據(jù)說明HPV檢測在篩查中對發(fā)現(xiàn)陽性病例還是有相當大的作用，所以他們主張在歐洲、在美國把HPV的檢測 作為一個篩查的內(nèi)容。在我們這里還沒有做為一個篩查內(nèi)容。在北京市，比如在我們門診做一個機會性篩查，或者我們想在大興、在密云這些地方也要做，這涉及到 一個經(jīng)濟的問題，比如沈鏗要牽頭這個，到底HPV是不是作為我們一個篩查的內(nèi)容就看錢的多少。

30.HPV檢測與ASCUS和LSIL分流（1）
第二個就是ASCUS（Atypical Squamous Cells of Uncertein Significance）的分流，這個很重要。剛剛幾個大夫都講到，因為ASCUS的去向不明，它可能是正常，也可能是CIN，甚至有相當?shù)臋C會是高級 別的CIN，因此對ASCUS的分流很重要。

31.
我們看看這個圖。美國是一個篩查很完善的國家，因為整個經(jīng)濟、文化和衛(wèi)生事業(yè)都很發(fā)達。美國以前有兩億多 人口，現(xiàn)在剛剛公布的材料是三億人口，三億人口中有五千多萬（這是前幾年的材料，現(xiàn)在可能更多）接近一半的婦女得到篩查，這很不容易。那么五千萬個篩查中 會有二百萬個ASCUS，一百萬個LSIL，三十萬個HSIL，一萬五千個CA。

32.HPV檢測與ASCUS和LSIL分流（2）
怎么分流？三種辦法，一種是直接去做陰道鏡，去做活檢，這其 實是不合適的，因為病人多數(shù)可能正常，你給予她一個創(chuàng)傷和花費，特別是在美國在西方，這花費要比其他貴多了，因為要大夫看，很貴。一種是重復細胞學，12 個月，18個月，24個月重復，重復有多次花費，也是一個問題。另外，現(xiàn)在認為HPV的檢測最好。如果HPV陽性了，發(fā)生CIN1的機會是HPV陰性的 3.8倍；如果HPV陽性，發(fā)生CIN2和CIN3的機會是HPV陰性的12.7倍。即HPV陽性對于預測不同級別CIN的發(fā)生是有意義的。

33.HPV檢測與ASCUS和LSIL分流（3）
這個數(shù)字很好。大夫會告訴ASCUS的患者要隨診，但在細胞 學復查中會有四分之一的病人失訪。你告訴她ASCUS是一個意義不明的病變，她可能不重視，不來了，也可能她非常可怕，心里非常焦慮，可是如果你給她做了 HPV檢測，她失訪率就很低了，她來接受你的檢查。所以ASCUS診斷之后，做了HPV檢測，如果是陰性，12個月后復查就行了，如果是陽性，做陰道鏡檢 和活檢，這是對付低級別的或者是ASCUS的一個很好的分流的方法。

34.HPV感染之相對危險率
這是不同的HPV的負荷在不同級別的CIN發(fā)生的相對危險的一個圖，可以看出，不同級別的CIN和HPV的負荷是有關系的。高負荷的HPV感染容易促成高級別的CIN。

35.HPV病毒負荷與CL之轉(zhuǎn)歸
HPV感染之后，它的負荷是有意義的，如果它繼續(xù)的高漲，而不被消除的話，就可能產(chǎn)生高級別的CIN，除非是HPV的負荷下來，那么它就可以轉(zhuǎn)化為一個沒有子宮頸上皮內(nèi)瘤變的狀態(tài)。

36.HPV檢測與CIN治療后隨診（1）
第三個用途就是隨診。對于CIN合理的，成功的治療率可達到 90～95%。這句話很重要，如果你經(jīng)過治療之后，隨診HPV是陰性的話，無瘤生存率可到100%；如果是陽性，就只有56%。所以各位要知道，一定不要 忘了做了錐切等治療后一定要重復一個HPV檢測，如果HPV繼續(xù)陽性，就提示有殘留或是重復感染；如果是陰性，說明治療很成功。患CIN的病人經(jīng)過治療之 后，再發(fā)生宮頸上皮瘤變的機會還是正常人的5倍之多，所以仍然是一個高危的人群，仍然是非常值得關注監(jiān)測的對象。危險來自治療不當，比如殘留，或是疾病復 發(fā)，因為它可能多灶性。但切緣是否“干凈”也并不是預測的良好指標。我們看切緣干凈是不是可以很放心呢？當然比較放心，但也不能絕對放心，所以還要繼續(xù)隨 診，包括HPV的監(jiān)測。

37.HPV檢測與CIN治療后隨診（2）
監(jiān)測的時間，我們現(xiàn)在喜歡這樣，你做了錐切或是做了物理治療以后，一 般三個月來復查一次，一般做了治療一個月后來看看宮頸成型好不好，或者是做了激光之后宮頸的修復怎么樣，一般這時候做細胞學或是做病毒學意義都不是很大， 白細胞有很多變形，不太準確，HPV也不好辨識，一般我們在3個月的時候要重復細胞學或是HPV檢測，然后再進一步過半年或是一年來檢查。最佳的時間是6 到12個月，太早了意義并不是很大。

38.HPV檢測與CIN治療后隨診（3）
這是江西李大夫的一個報告，比如說一個LEEP刀做了以后，原來是三 百多，后來就轉(zhuǎn)到平均16.2了；做了CKC以后，術前是336.1，術后降到13.9。應該說，半年左右，有相當?shù)亩鄶?shù)HPV檢測會下降。所以我們一般 都是在三四個月來重復HPV的檢測，不能太早，也不應該太晚。

39.HPV檢測與CIN治療后隨診（4）
這是一組報告，有11例的研究復習，有900例各級別CIN，有相當 多數(shù)是很成功的治療，也有一些有殘留或復發(fā)，HPV檢測陽性率很不一樣，有殘留復發(fā)的有非常高的比例HPV檢測是陽性的，所以一定要特別的注意。我想我們 應該在門診再做一點研究，看看我們經(jīng)過治療以后，HPV下降的規(guī)律是什么。可以分為不同的情況，比如說，做了激光物理治療的，做了錐切的，包括考慮它們原 來CIN1、2、3病變的不同，看看我們進行HPV檢測的時間，看看HPV負荷下降的情況。這是一個很好的研究，目前還沒有一個很好的報告。

40.HPV感染的處理（1）
最后我們來講HPV感染的處理。HPV感染在育齡婦女中是很常見的。HPV可以被清除，或穩(wěn)定，或引起上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸癌。如果僅僅是HPV陽性，而細胞學是陰性的話，是可以不處理的。所以不是說HPV陽性，就一定給人做什么處理，當然你給她點淑潤什么的也是可以的。

41.HPV檢測與細胞學檢查流程圖
一個基本的guide line是這樣的，如果HPV是陰性，細胞學也是陰性，一兩年查一回是沒問題的。如果HPV陽性，細胞學陰性，即只有HPV感染，沒有細胞學改變，一年查 一回，因為一年內(nèi)70%可能被清除，兩年內(nèi)90%被清除，所以這合理。有人認為如果HPV負荷很高，宮頸也不太好，做個陰道鏡檢查，我認為也合理，所以這 里（圖上）拐了一個小道過來。無論是HPV陰性還是陽性，只要細胞學是陽性，特別是LSIL以上，應該做陰道鏡檢查及其他的一些檢查。

42.HPV感染的處理（2）
這句話很重要，沒有一個藥現(xiàn)在能夠治療HPV感染。目前的藥物都不是直接作用或能 消滅HPV的。一些藥物可以改變陰道環(huán)境，（這我寫得算是比較謹慎了，省的有人說淑潤一點用都沒有。）或改善上皮修復或消除炎癥，或增加機體免疫能力等 等，是否有益于HPV清除尚無定論，至少效果是有限的。

43.HPV感染的處理（3）
因此我們目前的方針就是“治病”即“治毒”，也就是通過治療CIN來治療HPV感 染。治療由于HPV感染造成的宮頸上皮內(nèi)瘤變,就是幫助病人來清除HPV感染。因此我們怎么來治療子宮頸上皮內(nèi)瘤變，我們有很多診斷流程，基本按這個做， 應該沒有錯。有了這個診斷圖，有了這個處理圖，有了剛剛給大家講的HPV感染的處理圖，按照這三個來做，就是幫助患者來清除HPV的感染。

44.HPV infection與精神心理
這里涉及到一個精神心理的問題，因為我們說絕大多數(shù)的HPV感染是 通過性傳播，這樣就會形成一個難言的負面的心理作用，是不是她的性伴如何如何，或她如何如何。為了解除這個心理負擔，我們說話要稍微謹慎，就是說多數(shù)是性 傳播，也不能排除其他的途徑。我個人認為其他途徑可能有，但并不是主要的。我不認為一次握手能有多少負荷的HPV能夠到那兒去。但是我們還是認為，HPV 狀態(tài)不能表明病人或者其性伴是否忠貞。因為HPV感染是比較普遍的，是可以消退的，也不一定都能變成癌，變成癌的機會只有2%，或不到2%。但是，HPV 感染的預防依然是十分重要的。

45.HPV感染的處理（4）
那怎么辦呢？沒有好藥，又要預防，就有疫苗出來了。下面將專門講講疫苗。疫苗現(xiàn)在炒得很熱，大家從網(wǎng)上各種渠道得到信息，包括病人來問。疫苗包括預防性疫苗和治療性疫苗?，F(xiàn)在比較成功的主要是預防性疫苗。

46.關于處理與治療（5）
預防性疫苗是當年非常重要的一個事件，它是用無感染的L1病毒顆粒，實際是叫類病毒 顆粒（L1 Virus-like particles），來接種傳代。它實際上是在一個外殼蛋白上的抗原，能使人體產(chǎn)生中和抗體，因為無病毒DNA，所以不致病。可以讓病人產(chǎn)生很強的抗 體，差不多是自然感染者產(chǎn)生抗體的四十倍，因此它有比較強的預防HPV感染的能力，所以叫預防性疫苗。

47.Merck & CO——GARDASIL TM(加德西)
有兩大體系進行了很好的試驗，一個是 大家所知的美國默克（Merck），他的疫苗叫加德西，已經(jīng)在中國做工作。一個是葛蘭素史克（GlaxoSmithKline），他們這兩個都在非常積極 的在中國活動，找專家們來進行宣傳。美國Merck有4種疫苗，有高危型的16和18，也有低危型的6和11，都做了至少兩年以上的很大組的臨床試驗，都 有100%的預防效果到5年的保護。這個加德西也在做，他們從小孩開始做。另一個就是GlaxoSmithKline，我們在上禮拜剛剛與之一道開會。有 33個國家，主要是HPV16和18，為什么都33個國家里沒有中國呢？中國不讓參加，不是中國的學者不參加，而是中國的政府不讓參加。這參加有很多好 處，參加后他在到中國來就簡單了，現(xiàn)在這些東西還不能直接到中國使用，他還得經(jīng)過中國的SDA，還需一個過程。不要看現(xiàn)在炒得很熱，真正在中國應用還得幾 年之后。不要因為現(xiàn)在有的病人說你給我弄點疫苗嘛，沒那么容易，上美國去買吧。這個圖很好看，GlaxoSmithKline說他的疫苗對31型和45型 有交叉保護，我們看看那個亞型的樹，這兩個都比較靠近它兩個，所以把它倆也稍微保護了一下。

48.Priorities for HPV Vaccines:HPV Distribution in Invaseve Cancer in China
這 是我們常用的16型和18型基本上cover了百分之七十五到八十，它的疫苗可以保護這么多，但是中國有相當多數(shù)的58，甚至有人說這58可能將要比18 還要多（現(xiàn)在還少），特別是長江以南。因此疫苗在中國就會有一定的問題。喬友林的報告里也說58挺多的，這對Merck和GlaxoSmithKline 都是一個刺激。其他的比較多的，比如說52，臺灣、日本挺多，中國52不太多，也不少。31和45，GlaxoSmithKline說他也能夠cover 進去，那也不錯。

49.Theoretical impact of a bivalent HPV 16 & 18 vaccine
看一下這疫苗，它能夠給予相當?shù)谋Ｗo，隨著時間的推移，比如說ASCUS、LSIL、HSIL和70%的宮頸癌是可以得到預防的，減少它的危險性的作用還是有的。

50.HPV類型
這是很好的一個圖，大家可以看見。這是16這一區(qū)，這是18一區(qū)，這旁邊有個31，這旁邊有個45，這就是為什么說16、18型可能會對31和45有交叉保護作用，這跟它們靠近有關系。這是一個很好的HPV亞型的樹。

51.疫苗
疫苗。最“有出息”的抗癌疫苗。以前總說生物治療，其實最“有出息”的是HPV出來后。人類抗癌斗爭 的里程碑。預防性疫苗10～20年方能確切顯現(xiàn)效果。比如說9歲的小孩，在美國開始用了，用到29歲才能知道確實效果，那39歲呢？49歲呢？所以還存在 很大的問題。像我們種牛痘，我們吃小兒麻痹糖丸，這都是非常成熟了。所以對于HPV疫苗，用太晚了，如25歲開始用，可能已經(jīng)HPV感染了，就一定是 HPV陰性使用才叫預防，HPV陽性用不用就很難說。即使HPV陰性，自己也不清楚是不是已有了“癌損傷”。所以一定要比較早。HPV疫苗的效果取決于醫(yī) 學家和公眾對其接受性、時間選擇和相關價格……你看，接受性、時間選擇，到底9歲？8歲？中國人幾歲開始用？不知道。9歲小孩用吃疫苗，她媽就不干了，是 吧？相關價格，價效比有爭議。宗教反對，他認為這樣麻煩了，我們這一代本來已經(jīng)很亂了，現(xiàn)在一吃疫苗就天下大亂了，我看不見得，你不吃也亂。

52.宮頸癌&HPV疫苗
我們說宮頸癌的預防是全方位的，包括預防、早期檢測和篩查，治療和減輕痛苦。所以疫苗很重要，它也是所有成功戰(zhàn)略中的一個組成部分。不能說有疫苗了，大家就什么都不顧了。有了疫苗后，篩查依然是重要的。我們只是說，把疫苗接種做為宮頸癌控制的一個部分。

53.2006～2016是HPV疫苗的時代
這很重要，就是EUROGIN提的口號，在今年3月提的口號，叫做 從現(xiàn)在開始的10年就是HPV疫苗的時代，成為全球?qū)m頸癌防治策略，人類抗擊癌瘤的重大突破性戰(zhàn)役。三個P，要有創(chuàng)造整體水平的政策動議 （Political movement）；要有伙伴合作關系（Partner ship），你看人家試驗都是33個國家；要有眾多的人員參與（Participates）。這樣才能把這場戰(zhàn)役打好，才能迎接這個時代。

54.THE NEW STANDARD OF CARE: WIDESPREAD VACCINATION AND SIMPLIFIED SCREENING
這 個圖很好看。這是一個正常的子宮頸。這時候沒有HPV感染，我們給它疫苗，這叫一級預防，這是真正一級的預防。如果它有HPV感染，經(jīng)過差不多一年，為持 續(xù)性感染，沒有被清除，可能發(fā)生CIN1；當然也可能被清除，CIN1本身也可能被轉(zhuǎn)化。但在過兩年或更多年沒有被清除，那么就可能發(fā)生高級別的CIN， CIN2或CIN3，但這個期間還是可以預防，因為還沒有到癌，我們講的癌是宮頸浸潤癌。我們可能大量的工作還是在這兒，這叫二級預防，臨床沒有癌的階 段。等到這兒（Cancer）以后那就轉(zhuǎn)給沈鏗去做手術。所以現(xiàn)在我們有一級預防，有二級預防，都是全方位的，現(xiàn)在疫苗我們還沒有開始應用，不過這是一個 新的戰(zhàn)役開始了。

55.婦科醫(yī)師的關鍵作用
婦科醫(yī)師的責任是什么？推薦婦女接種疫苗。進行疫苗接種。在什么時候呢？1.青少年女 性要求避孕時，這不是很好的機會嗎？人家小孩挺好的，你說給你疫苗吧，這成什么話。她來接受避孕了，說明她已經(jīng)有性生活了，這時候可以開始。2.成年女性 參加宮頸癌篩查的時候，如果她HPV陰性，也可以接受疫苗。另外在篩查的時候來監(jiān)測疫苗接種的效果。要建立一個包括HPV疫苗接種的篩查規(guī)范。沈大夫再下 一個項目應該是包括了HPV疫苗了，不僅僅是一個TCT，不僅僅是一個HC2檢測了。規(guī)范包括：已接種疫苗婦女出現(xiàn)異常宮頸涂片的檢測與處理，她都已經(jīng)打 疫苗了，又出現(xiàn)了不正常，這怎么辦？另外就是HPV檢測/確定類別的作用?，F(xiàn)在麻煩了，中國有相當多數(shù)是HPV58，中國人是否再搞一點自己的疫苗？不知 道。

56.什么是決定是否推薦接種HPV疫苗的最重要因素？
什么是決定你是否推薦接種HPV疫苗的最重要因素呢？按 照重要性分等是這樣的，最重要是專家組要設立規(guī)范，在中國，Merck也好，GlaxoSmithKline也好，到底在中國從什么樣的年齡怎么樣來開始 用這個疫苗，由專家來討論。專家討論還不夠，一定要有一個政府官方建議來實施這個東西。緊密的合作伙伴。您的個性化決定。有人說開始先給那些性工作者先 用，若她已經(jīng)感染了還不能用，你測她還不一定對，也不能先給人用以后再做性工作者。

57.
下面有幾點很重要的提示。宮頸癌的預防目前僅部分地依靠篩查手段，我們做的還很不夠，尤其像我們這樣的大 國。篩查當然很重要，但它不能發(fā)現(xiàn)所有的癌前病變或癌。那些不參加常規(guī)普查的婦女發(fā)生宮頸癌的危險增高5倍甚至更高；假陰性率也占較大的比例，這是很沉重 的問題。由于設備的昂貴和處理困難，用傳統(tǒng)的Pap smears還是在很多地區(qū)應用著。TCT、HC2的檢查在一些發(fā)達地區(qū)也只是剛剛開始，所以整個宮頸癌的篩查也是很大的任務，有人老是吹很大的口號，我 們現(xiàn)在要篩查一億人，篩查一億人得要多少錢?。克赃€是很不容易的。比如我們的PCC項目，我們只能說我們cover了24個省，相當于兩億人口的居民 區(qū)，并沒有篩查兩億。我們做得不錯，有60多萬人得到了一個Pap smears抹片的篩查，但是后面的處理又很不規(guī)范，所以宮頸癌的篩查、宮頸癌的防治還是非常的重要。

58.
HPV16和18的疫苗的接種將成為一種新的有效的預防保護高危婦女的手段，疫苗亦正在應用發(fā)展中。疫苗 接種與篩查并行比單項篩查能降低罹患宮頸癌的危險，亦能減少篩查中異常涂片的數(shù)量。在與疫苗接種并存的若干年里，進行篩查依然很重要——很多不同類型的 HPV均可以致癌，目前的疫苗也不能涵蓋所有致癌的HPV。這就是我們面臨的狀況。

59.
公眾仍普遍缺乏HPV與宮頸癌的基本知識，所以各位今天聽我們一起來進行公眾的宣傳。HPV的普及了解能提高HPV疫苗的接種率。相信政府與醫(yī)療機構（推薦機構或?qū)＜遥┮嗍侵陵P重要的，我們相信政府。

60.Vaccine是本世紀最重要的醫(yī)療事件之一
HPV疫苗是本世紀最重要的醫(yī)療事件之一。它有一個從認識、 認知到認可的過程；我們現(xiàn)在到哪了？認識。有一個從政策、政治到政府的過程；我們現(xiàn)在到哪了？哪都還沒到呢，沒政策。有一個從實教、實施到實效的過程。我 們現(xiàn)在到哪了？實教。同志們看看，我們現(xiàn)在剛開始認識，還沒有政策，剛剛開始實教，所以路還很長。

61.宮頸病變新世紀防治“四化”
怎么辦呢？新世紀我們對宮頸癌的防治進行“四化”。第一個，液基細胞代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Pap smears。第二個，用TBS分類代替?zhèn)鹘y(tǒng)的巴氏分類。第三個有了HPV DNA的檢測，來推廣它應用它。第四個，我們期待著、我們準備著疫苗的應用。

62.AOGIN
這是AOGIN。