作者：d小編

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

3月12日，2016中國(guó)子宮頸癌最佳篩查方案學(xué)術(shù)研討會(huì)暨CSCCP——金域論壇在金域檢驗(yàn)廣州總部召開，CSCCP主席、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京大學(xué)人民醫(yī)院魏麗惠教授就中國(guó)宮頸病變篩查策略進(jìn)行了演講，小編將演講中精彩的部分進(jìn)行了梳理。

魏麗惠教授演講《中國(guó)宮頸病變篩查策略探討》

在世界范圍內(nèi)，子宮頸癌是婦女常見惡性腫瘤，在一些發(fā)展中國(guó)家，是婦女的頭號(hào)死因。子宮頸癌的防治依然是全球重任。雖然隨著全球采取的一系列防治措施，子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率有所下降，但也有新的特點(diǎn)：1.腺癌發(fā)病率升高；2.發(fā)病年齡年輕化。

到底如何降低子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率呢？發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)是：1.有組織、有一定人群覆蓋面并保證質(zhì)量的篩查；2.對(duì)篩查出的高危人群（癌前病變和早期子宮頸癌）加以干預(yù)和治療，是降低子宮頸癌的發(fā)生率和死亡率的重要環(huán)節(jié)。魏麗惠教授特別強(qiáng)調(diào)，只篩查不治療的篩查只是在做無(wú)用功；3.子宮頸癌疫苗的推廣和使用。

對(duì)于國(guó)內(nèi)尚未批準(zhǔn)引進(jìn)的HPV疫苗，WHO的立場(chǎng)是：

1.建議具備條件的國(guó)家引入HPV疫苗常規(guī)接種；

2.HPV疫苗在既往未暴露于疫苗相關(guān)HPV基因型的女性接種效果最佳；

3.引進(jìn)HPV疫苗時(shí)，首先應(yīng)考慮在作為主要目標(biāo)人群的青春期早期女孩中實(shí)現(xiàn)較高的接種率；

4.接種疫苗后，并不意味著未來(lái)不需要接受宮頸癌篩查；

5.HPV疫苗的引入應(yīng)作為預(yù)防宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病策略的一部分。

一、美國(guó)宮頸癌篩查策略變遷

關(guān)于“高?！盚PV檢測(cè)的臨床應(yīng)用也經(jīng)過了一系列變遷（如下圖），2012年ACOG/ACS將聯(lián)合篩查（細(xì)胞學(xué)+HPV）作為首選，2014年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)HPV檢測(cè)用于宮頸癌一線初篩，并規(guī)定篩查年齡從25歲開始。

（一）2012美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ASC）/美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）/美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（ASCP）篩查指南：將單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查和聯(lián)合篩查作為首選

1.<>

2.>30歲以上女性強(qiáng)調(diào)細(xì)胞學(xué)和HPV的聯(lián)合篩查。

3.<>

4.>65歲：如篩查正常，可以不再篩查。

5.接種疫苗者：按照上述常規(guī)篩查。

6.子宮次全切除者：按照上述常規(guī)篩查；全子宮切除者：不再篩查。

（二）2014 FDA 批準(zhǔn)HPV檢測(cè)單獨(dú)用于初篩

1.2014年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了HPV用于宮頸癌的一線篩查：HPV陰性可以定期隨訪，HPV陽(yáng)性如果是16或18型陽(yáng)性，轉(zhuǎn)診陰道鏡進(jìn)一步檢查，其他12陽(yáng)性者需要進(jìn)一步細(xì)胞學(xué)檢查，決定是否需要陰道鏡。

2.存在問題：與ASC/ASCCP等指南不一致：

(1)篩查的時(shí)間間隔問題，在FDA批準(zhǔn)文件中沒有進(jìn)一步明確。

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(3)被篩查出HPV陽(yáng)性的婦女將HPV陽(yáng)性等同于宮頸病變，產(chǎn)生不必要的心理負(fù)擔(dān)。

（三）2015過渡期指南：將單獨(dú)高危型HPV檢測(cè)納入初篩選擇之一

1.為確定篩查最佳方案，美國(guó)ASCCP等學(xué)會(huì)推出了HPV初篩過渡期指南，過渡期指南制定原則：

（1）沒有哪種癌癥篩查檢測(cè)方法能夠檢出所有已發(fā)或早期宮頸癌病例。

（2）基線篩查時(shí)檢出更多CIN3+和后續(xù)篩查時(shí)檢出較少CIN3+被視為有益。

（3）陰道鏡檢查次數(shù)的增加被視為篩查危害的替代。

2.過渡期指南更新重點(diǎn)：

（1）HR-HPV初篩起始年齡為25歲。

（2）HR-HPV初篩陰性后，再次篩間隔時(shí)間應(yīng)為3年。

（3）HPV16/18型陽(yáng)性者，有高度的病變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即陰道鏡。

（4）HPV16/18型之外的其它12種高危HPV陽(yáng)性者，應(yīng)結(jié)合細(xì)胞學(xué)分流。

（5）臨床醫(yī)生如果選擇HR-HPV初篩，應(yīng)使用被FDA批準(zhǔn)的，具備初篩適應(yīng)證的HR-HPV檢測(cè)方法。

（四）2016美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南：?jiǎn)为?dú)細(xì)胞學(xué)或聯(lián)合篩查仍為初篩首選

1.2016年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)又發(fā)布了子宮頸癌的篩查和預(yù)防實(shí)踐新的指南，以替代2012年的實(shí)踐指南。

2．新指南中堅(jiān)持了將2012年指南的常規(guī)內(nèi)容作為A級(jí)證據(jù)，并強(qiáng)調(diào)了B級(jí)證據(jù)（有限及缺乏一致的科學(xué)證據(jù)），包括：

（1）具有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性應(yīng)從自發(fā)消退或恰當(dāng)治療后連續(xù)篩查滿20年，即使超過65歲也應(yīng)篩查。

（2）對(duì)于25歲及以上的女性，也可以考慮用FDA批準(zhǔn)的HPV檢查為主的篩查代替目前的細(xì)胞學(xué)為主宮頸癌篩查方案。然而目前的大多數(shù)學(xué)會(huì)的指南中，單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查、或聯(lián)合篩查仍為首選推薦方案。

3.目前美國(guó)雙篩率約30%，只有少數(shù)女性做單獨(dú)HPV檢測(cè)。

二、我國(guó)的宮頸癌篩查現(xiàn)狀

與美國(guó)的84%、英國(guó)的79%相比，我國(guó)的宮頸癌篩查覆蓋率僅為17%還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。雖然2000年就開始引進(jìn)HPV檢測(cè)技術(shù)，但是目前尚未看到國(guó)產(chǎn)的HPV檢測(cè)方法符合指南要求的臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)報(bào)道，過分使用HPV分型檢測(cè)會(huì)導(dǎo)致陰道鏡的轉(zhuǎn)載增加，從而造成過度診斷和治療。

2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織了300萬(wàn)農(nóng)村婦女進(jìn)行免費(fèi)篩查，但由于在全國(guó)各地試點(diǎn)中被采用的HPV篩查方法多種多樣，臨床上檢測(cè)HR-HPV方法也不統(tǒng)一，不規(guī)范，篩查結(jié)果受到影響。同時(shí)得出的HPV陽(yáng)性結(jié)果會(huì)造成假陰性以及假陽(yáng)性女性的焦慮。

（一）我國(guó)HPV與子宮頸癌感染情況分析：

1.我國(guó)HPV感染在篩查人群中占14%~18%。

2.一項(xiàng)對(duì)7個(gè)地區(qū)（山西、江西、河南、新疆、深圳、上海、北京）的大樣本調(diào)查結(jié)果顯示：20~45歲婦女高危型HPV感染率農(nóng)村為14.6%，城市13.8%。觀察2年以上CIN2約40%逆轉(zhuǎn)，但HPV16陽(yáng)性者較其他高危型逆轉(zhuǎn)者少。

（二）適宜篩查技術(shù)的選擇要點(diǎn)：

1.當(dāng)前從以細(xì)胞學(xué)為主體的宮頸癌篩查策略向高危型HPV檢測(cè)策略的轉(zhuǎn)變，是宮頸癌篩查領(lǐng)域內(nèi)的重要變化。

2.應(yīng)用HPV篩查，無(wú)疑提高了以細(xì)胞學(xué)為初篩的敏感性，同時(shí)克服我國(guó)細(xì)胞學(xué)專業(yè)人員極度缺乏的困難。

3.由于沒有任何一種檢測(cè)方法可以完全地檢出目標(biāo)疾病，所以依然存在少數(shù)HPV陰性的特殊病例。

4.另外宮頸腺癌在篩查和診斷中也有一定的難度，應(yīng)加以注意避免遺漏。

魏教授最后總結(jié)道，隨著國(guó)家對(duì)宮頸癌防治工作的重視，在臨床研究的基礎(chǔ)上，我國(guó)的子宮頸癌篩查與防治將退步走向規(guī)范化和科學(xué)化。結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀，在今后相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)，我國(guó)還需要采用多元化的篩查策略。尤其迫切需要建立一個(gè)全面的預(yù)防和控制系統(tǒng)，結(jié)合了宮頸癌篩查和人類乳頭狀瘤病毒疫苗接種，以減少在中國(guó)女性宮頸癌的負(fù)擔(dān)。中國(guó)宮頸癌防治工作責(zé)任重大，還有很長(zhǎng)的路要走。