時間：2018年3月

地點(diǎn)：上海仁濟(jì)醫(yī)院急診科

人物：患者王某，急診科仲敏醫(yī)生

情節(jié)：

剛安頓好上一位病人，仲醫(yī)生一抬頭，一位面色極其痛苦的中年男性在家屬的攙扶下蹣跚走了進(jìn)來，這位中年男性面色蒼白，滿頭是汗，微弱地說：“大夫啊，我胃特別疼...之前一直有胃病，這次可能老胃病又犯了，但這次也太疼了！還吐了，里邊還有血......”他的妻子皺著眉頭著急地說：“醫(yī)生，你趕緊幫他看看到底怎么回事兒啊！真是太難受了！”

仲醫(yī)生一聽，覺得這可不是胃疼這么簡單，馬上問他：“胃病多長時間了？有沒有吃藥？這次犯病是怎么引起的？”

患者王某擦了一把頭上的汗，繼續(xù)痛苦地說：“我這胃炎二十多年了，平時一直吃著護(hù)胃藥，這次這么厲害也沒吃啥不干凈的，沒有喝酒、暴飲暴食，所以就覺得很奇怪，之前疼了吃點(diǎn)胃藥就好點(diǎn)，但這回吃藥還是不行，而且疼地感覺內(nèi)臟都要被撕破了......”

仲醫(yī)生一聽“內(nèi)臟都要被撕破”了，心里的弦一下就繃緊了，立刻給老王開了幾張檢查的項(xiàng)目：抽血、心電圖和腹部CT平掃，囑咐家屬馬上帶他去做檢查。

一個小時后，患者老王終于回來了，仲醫(yī)生這段時間也坐立不安，趕緊拿過來檢查結(jié)果，CT平掃隱約看到腹主動脈內(nèi)有分層，于是又再次趕緊聯(lián)系放射科加急做了胸腹部增強(qiáng)CT，終于確診了罪魁禍?zhǔn)住?/span>胸腹主動脈夾層。

患者王某的胸腹部增強(qiáng)CT結(jié)果

確診后，仲醫(yī)生立刻馬不停蹄地聯(lián)系仁濟(jì)醫(yī)院多科室緊急開會，接力聯(lián)合診療，發(fā)現(xiàn)患者王某的情況還很嚴(yán)重，大動脈撕裂范圍非常廣泛，從心臟主動脈根部一直撕裂到髂內(nèi)動脈，伴有腸系膜上動脈夾層，所以導(dǎo)致患者中上腹痛伴有嘔血。

另外患者還有心包積液，如不及時發(fā)現(xiàn)，再撕裂下去就要心臟破損。于是即刻聯(lián)系心臟外科，緊急給與手術(shù)治療后，患者終于化險為夷，脫離了隨時大動脈破裂死亡的危險。雖然主動脈夾層的死亡率很高，最后患者經(jīng)過仁濟(jì)醫(yī)院多科室接力聯(lián)合診療后，還是最終康復(fù)出院了。

現(xiàn)在大家知道了，患者王某覺得自己“胃疼”，其實(shí)是一種兇險的疾病——主動脈夾層，它是怎么形成的呢？

人體的主動脈就像是人身體里最大最粗的水管，將富含氧氣的血液從心臟運(yùn)送到全身，心臟射血后首先打到主動脈里面，這時候如果病人患有高血壓，反復(fù)強(qiáng)力沖擊主動脈血管的內(nèi)膜，會導(dǎo)致內(nèi)膜造成小的破口，血液就從主動脈的內(nèi)膜流到了內(nèi)膜和外膜之間，形成主動脈夾層。

主動脈夾層病情異常兇險，24小時生存率僅40％，1周生存率為25％，3個月生存率僅10％，病變累及升主動脈者預(yù)后更差，1個月生存率僅8％。

通常表現(xiàn)為非常突發(fā)的，向胸前和背部放射性的疼痛，也可能到腹部、下肢和頸部。疼痛非常劇烈，難以忍受，刀割或者撕裂一樣。

與急性心肌梗塞相類似，疼痛為持續(xù)性，直到夾層動脈瘤穿破后才自行緩解，患者常呈現(xiàn)皮膚蒼白、出汗，周圍性紫紺等休克征象，但血壓仍高于正常，腹部疼痛易與消化道潰瘍、穿孔等急腹癥相混淆。

• 高血壓和動脈硬化。由高血壓動脈粥樣硬化引起的占70%～80%，高血壓可以使動脈壁長期處于應(yīng)急緊繃狀態(tài)，內(nèi)膜容易受損變性或壞死，導(dǎo)致夾層形成。

• 先天性心臟病。先天性主動脈縮窄所繼發(fā)的高血壓或者主動脈瓣二瓣化也會導(dǎo)致主動脈夾層。

• 外傷等。直接外傷可引起主動脈夾層。

• 外科手術(shù)。利用人工血管替換已經(jīng)撕裂成夾層的血管，拆除人體內(nèi)的“危險建筑”，重建受累的重要分支血管。需要開胸或開腹，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大出血多恢復(fù)慢，對患者身體狀態(tài)要求較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多。

• 介入治療。不需要開胸或開腹，僅需在腹股溝部作一小切口，在X線透視監(jiān)視下，將含有合適規(guī)格的主動脈支架由股動脈導(dǎo)入，到達(dá)破口部位后，打開支架并固定在主動脈內(nèi)壁上，從而將動脈內(nèi)膜裂口封閉。費(fèi)用比較高，約為10萬-20萬。

• 保守治療。適用于病情復(fù)雜，或者年齡高難以耐受手術(shù)風(fēng)險的情況。

處于主動脈夾層修復(fù)期的患者應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

1、低鹽、低脂飲食，多食水果、蔬菜等高維生素、粗纖維的食物，禁食咖啡因等刺激性食物。戒煙酒。

2、患者應(yīng)抒發(fā)不良情緒，保持良好的心境。

3、保持良好的作息時間，避免勞累、情緒激動和焦慮。

4、遵醫(yī)囑堅(jiān)持長期口服降壓藥，將血壓控制在理想范圍。

5、讓患者及家屬學(xué)會正確測量血壓的方法和自我監(jiān)測病情。

6、按醫(yī)囑定期復(fù)查。

最后再次提醒大家，身邊親友如有嚴(yán)重持續(xù)的腹痛，一定要引起重視，建議盡快附近醫(yī)院就診并進(jìn)行詳細(xì)檢查。

仲敏   主治醫(yī)生

上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院  急診科

簡介：仲敏，男，1982年出生，畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，講師，中級營養(yǎng)師。主要從事各類急慢性呼吸道，心血管，胃腸道等內(nèi)科系統(tǒng)疾病及危重癥的診斷與治療。先后于國際及國內(nèi)核心期刊上發(fā)表中英文論文10余篇。