12.16 知識分子 The Intellectual

圖源：Pixabay

撰文 | 周葉斌

責(zé)編 | 嚴(yán)勝男

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2024年12月4日晨，全美最大的醫(yī)療保險公司聯(lián)合健康保險（United Healthcare）的CEO Brian Thompson在繁華的紐約市中心被人槍殺。

Delay（拖延），deny（拒絕），depose（抗辯），在Thompson現(xiàn)遇害場，警方找到的子彈彈殼上寫道。這顯然指向醫(yī)保公司不讓投保人獲得醫(yī)療服務(wù)的一些策略，與揭露美國醫(yī)保陰暗面的暢銷書Delay, Deny, Defend: Why Insurance Companies Don't Pay Claims and What You Can Do About It（拖延、拒絕、辯護(hù)：保險公司為什么不賠付，你又能做什么）不謀而合。

這起明顯有針對性的兇殺案震驚全美，但之后美國民眾的輿論反響更震動世界：不少美國老百姓對遇害者表現(xiàn)出的同情極為有限，嘲諷涌入了每一個可見的評論區(qū)，“I’m sorry，prior authorization is required for thoughts and prayers”、“Does he have a history of shootings? Denied coverage”……人們宣泄著對美國醫(yī)保公司們的極度不滿。另一邊美國各大商業(yè)健康保險的高管們坐立難安，紛紛關(guān)閉線下辦公點(diǎn)，取消投資者活動日的見面、加強(qiáng)部署警衛(wèi)和安保服務(wù)。

12月9日，26歲的嫌疑人Luigi Mangione被捕，越來越多的細(xì)節(jié)浮出水面?；蔚纳鐣磻?yīng)下，更多的問題等待解決：本該為老百姓提供醫(yī)療保障的醫(yī)保公司為何會被如此厭惡？為什么人們不對生命保持尊重和同情？又反應(yīng)了美國醫(yī)療系統(tǒng)的哪些深層次問題？

01

震驚全美的兇案與令人詫異的輿情

聯(lián)合健康保險是全美最大的醫(yī)療保險公司，是雇員超過44萬的聯(lián)合健康集團(tuán)（United Health Group）旗下主要提供醫(yī)療保險的分公司。而聯(lián)合健康集團(tuán)目前是全球營收第九位的超級巨頭，若論醫(yī)療領(lǐng)域，則是全球第一。

盡管富得流油，但作為專注于美國市場的醫(yī)療保險與服務(wù)公司，聯(lián)合健康集團(tuán)在全球知名度并不算高，例如中國不少人可能此前從未聽說過這家巨頭。但在12月4日，聯(lián)合健康集團(tuán)卻因一場悲劇成為全球焦點(diǎn)。紐約市中心的一家希爾頓酒店外，公司兩個分部之一，聯(lián)合健康保險的CEO Brian Thompson被人槍殺。

這起案件震動全美。首先，案發(fā)地是全美最繁華的地段，著名的洛克菲勒大廈圣誕樹距兇案現(xiàn)場僅一個街區(qū)，而今年洛克菲勒圣誕樹計劃亮燈時間恰好在兇案一小時后。該地可以說是全美攝像頭最密集，最常有警察巡邏的地方，兇手光天化日下槍殺被害人，說是膽大包天不為過。

其次，該案各種細(xì)節(jié)迅速均指向是有預(yù)謀且又針對性的刺殺。受害人Thompson并非紐約人，平時在明尼蘇達(dá)工作生活——聯(lián)合健康集團(tuán)總部也在明尼蘇達(dá)。Thompson來紐約是參加聯(lián)合健康集團(tuán)的年度投資人會議。兇手在希爾頓酒店外是專門等Thompson出現(xiàn)后下手，無視其他路過的旁人。監(jiān)視攝像頭拍下的兇手“冷靜”解決槍支卡殼問題，連續(xù)對被害人開槍的畫面更是令人脊背發(fā)涼。

但更令人吃驚的是案發(fā)后的輿情：不少美國人對被害人同情有限。即使案發(fā)后第一時間，聯(lián)合健康集團(tuán)就表示Thompson受同事愛戴，不幸遇難后還留下了兩個孩子，可很多老百姓還是對死者諷刺挖苦。網(wǎng)上熱評包括“抱歉，祈福需要事先授權(quán)（prior authorization）”或是“我的同情不在保險網(wǎng)絡(luò)里”，都是貶損包括聯(lián)合健康保險在內(nèi)美國醫(yī)保公司阻礙為投保人提供服務(wù)的常見借口。

更令人詫異的是警方發(fā)布嫌疑人照片后甚至出現(xiàn)了模仿嫌犯穿戴的“競賽”。網(wǎng)上普遍的冷嘲熱諷甚至讓嫌犯Luigi Mangione落網(wǎng)的賓州的州長出面斥責(zé)這種把殺人犯當(dāng)英雄的風(fēng)氣。

02

脆弱的屏障

美國是少有的醫(yī)療服務(wù)高度私有化的國家。最特殊的便是醫(yī)療保險行業(yè)，不同于其他發(fā)達(dá)國家以單一的覆蓋全民的政府醫(yī)保為核心，美國的醫(yī)保極度商業(yè)化。這倒不是說美國沒有政府主導(dǎo)的醫(yī)保，如主要針對老年人的Medicare和主要針對低收入人群的Medicaid都是政府財政支持。但即便是政府醫(yī)保，仍離不開私營的醫(yī)保公司。因?yàn)闊o論是Medicare還是Medicaid，政府更多是買單，運(yùn)營往往還是通過商業(yè)保險公司。

以Medicare為例，2023年，超過一半的投保人用的是Medicare Advantage醫(yī)保，該類保險把原來分為幾個部分的Medicare保險綜合在一起。如Medicare的A計劃是住院保險，B計劃是醫(yī)務(wù)保險，D計劃是處方藥保險，而被稱為C計劃的Medicare Advantage將上述A、B、D計劃綜合在一起，讓投保人只需用一種保險，完成所有覆蓋。Medicare Advantage這種綜合服務(wù)便是由包括聯(lián)合健康保險在內(nèi)的私營醫(yī)保公司提供。它們扮演了中間人角色，一面為投保人——美國老百姓提供直接服務(wù)，另一面幫美國政府——Medicare的最終買單人做實(shí)際運(yùn)營。

聯(lián)合健康集團(tuán)就是美國高度商業(yè)化的醫(yī)保服務(wù)業(yè)里佼佼者。該公司業(yè)務(wù)分為兩個分部，一個是提供醫(yī)療數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療服務(wù)、藥房服務(wù)等業(yè)務(wù)的Optum，另一大分部則是受害人Thompson領(lǐng)導(dǎo)的聯(lián)合健康保險，提供醫(yī)保業(yè)務(wù)。根據(jù)2024年初美國醫(yī)學(xué)會針對全美381個大都市區(qū)的醫(yī)療保險調(diào)查，聯(lián)合健康保險在整體商業(yè)醫(yī)保的市場占有率達(dá)14%，全美第一，前述提到的Medicare Advantage保險領(lǐng)域，聯(lián)合健康保險更是做到了42%的市場占有率。

但巨大的市場占有率并沒有給聯(lián)合健康保險帶來好名聲，和其它美國醫(yī)保公司一樣，美國老百姓對它們鮮有正面評價。在Thompson現(xiàn)遇害場，警方找到的子彈彈殼上寫著delay（拖延），deny（拒絕），depose（抗辯）等字樣，顯然指向醫(yī)保公司不讓投保人獲得醫(yī)療服務(wù)的一些策略。也被懷疑引自2010年出版的揭露美國醫(yī)保陰暗面的暢銷書Delay, Deny, Defend: Why Insurance Companies Don't Pay Claims and What You Can Do About It（拖延、拒絕、辯護(hù)：保險公司為什么不賠付，你又能做什么）。

嫌疑人Luigi Mangione被捕后，警方在他身上搜出了幾頁涉嫌解釋犯案動機(jī)的宣言，其中有指責(zé)聯(lián)合健康保險等醫(yī)保公司拒絕賠付導(dǎo)致家人經(jīng)歷磨難，甚至直指醫(yī)保公司是“寄生蟲”。

必須強(qiáng)調(diào)，無路出于何種理由，Mangione涉嫌采用的謀殺都非解決問題的合理方式。但我們也不得不承認(rèn)，很多美國老百姓都經(jīng)歷過醫(yī)保公司的“拖延、拒絕”，大概率也因此難以對醫(yī)保公司有太多同情。

03

不透明與沒法管的巨頭

Thompson遇害后網(wǎng)上廣泛流傳的一張圖片里，聯(lián)合健康保險被顯示拒絕賠付率達(dá)32%，遠(yuǎn)超其它醫(yī)保公司。不過該說法有誤導(dǎo)性，此數(shù)據(jù)來源于一個個人財務(wù)網(wǎng)站，號稱計算自保險交易市場上的保險網(wǎng)絡(luò)內(nèi)賠付數(shù)據(jù)。

真相是沒有人知道美國醫(yī)保的真實(shí)拒絕賠付情況，這其實(shí)也反應(yīng)了美國醫(yī)療的一個大?。合到y(tǒng)割裂復(fù)雜，不透明到了讓人難知“病情”。保險交易市場（marketplace）是指奧巴馬醫(yī)保法案通過后建立的供個人購買醫(yī)保（也就是俗稱的奧巴馬險）的系統(tǒng)。如果是來自這里面的賠付數(shù)據(jù)，那么這只是美國醫(yī)保的一小部分。像很多美國人是從雇主那里獲得醫(yī)保，即工作單位提供參保機(jī)會就不在保險交易市場內(nèi)。因此，從保險交易市場里獲得的數(shù)據(jù)不反映整體美國醫(yī)保情況。

其實(shí)2010年奧巴馬醫(yī)保立法時里要求保險公司向政府提供拒賠率等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，但這些數(shù)據(jù)公開遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)標(biāo)。像美國政府從2017年才開始公布數(shù)據(jù)，目前也只要求保險公司提供上述奧巴馬險的數(shù)據(jù)，甚至這部分也極有可能不全。根據(jù)一項針對這有限部分?jǐn)?shù)據(jù)的研究，美國醫(yī)保平均的拒賠率達(dá)20%，也就是說購買奧巴馬險的美國人（約1200萬人）在需要醫(yī)保承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用時，平均5次就可能有一次被保險公司拒絕?？衫锩嬗械谋ｋU公司拒賠率可以隔年可以出現(xiàn)66%到7%的巨變，明顯意味著數(shù)據(jù)源頭并不完全。

由于高度不透明且缺乏完善的數(shù)據(jù)，即使美國民眾對醫(yī)保不滿，監(jiān)管機(jī)構(gòu)也很難找到有效的針對性措施來解決問題。

美國醫(yī)保的監(jiān)管很多還是州一層負(fù)責(zé)，不同地區(qū)對醫(yī)療保險可能有著完全不同的管理要求。美國醫(yī)保業(yè)整體卻在不斷整合，尤其是奧巴馬醫(yī)改后，很多醫(yī)保公司都意識到通過合并做大更有利于發(fā)展。這便形成了醫(yī)保市場份額日益集中到包括聯(lián)合健康保險在內(nèi)的少數(shù)幾家巨無霸，而監(jiān)管層面卻只能管巨頭們在某個州的行為，難以有效監(jiān)督。美國醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性本來也容易讓那些即使理論上有不錯保險的人都反復(fù)碰壁。成本高昂與過度復(fù)雜也是美國醫(yī)療體系的兩大特征性“頑疾”，二者還有密切聯(lián)系。

04

復(fù)雜的規(guī)則與昂貴的醫(yī)保

就復(fù)雜程度而言，由于是多個獨(dú)立的商業(yè)公司執(zhí)行醫(yī)療保險，每家公司還會根據(jù)不同州的地方要求做區(qū)域性調(diào)整，醫(yī)保到底保什么，怎么保，對普通美國人來說幾乎就是哥德巴赫猜想。

據(jù)報道，嫌疑人Mangione出身家境不錯，也是名牌大學(xué)畢業(yè)，有不錯的工作，但有長期背痛，尋求醫(yī)療時仍被醫(yī)保公司反復(fù)“刁難”。了解美國醫(yī)療體系的人大概能猜到發(fā)生了什么，比如一位患者要開始長期疼痛治療，即使醫(yī)保覆蓋，但為了防止“騙?！被蜻^度醫(yī)療導(dǎo)致的浪費(fèi)，醫(yī)保公司會要求“事先授權(quán)”（prior authorization）。即醫(yī)生不能立刻給病人治病，要先聯(lián)系醫(yī)保公司，獲得醫(yī)保公司準(zhǔn)許?？稍讷@得“事先授權(quán)”的過程中，醫(yī)保公司可能會要求患者先做某些檢測或先用某些治療。事先授權(quán)不僅讓醫(yī)療團(tuán)隊以及患者耗費(fèi)大量時間精力，更可怕的是折騰很久醫(yī)保仍不授權(quán)，患者就得自己承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用或放棄治療。這也是美國醫(yī)保公司被指責(zé)采用“拖延”或“拒絕”，只收保費(fèi)卻不干活的常用策略之一。而聯(lián)合健康保險的“事先授權(quán)”之“嚴(yán)謹(jǐn)”，在業(yè)內(nèi)臭名昭著。

除了“事先授權(quán)”，美國醫(yī)保還有復(fù)雜的“網(wǎng)絡(luò)內(nèi)”（in network）與“網(wǎng)絡(luò)外”（out of network）之分。某個具體醫(yī)保大多有一個鼓勵患者使用的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)（network），網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)院醫(yī)生往往與該醫(yī)保有長期的合作協(xié)議，投保人去那里看病醫(yī)保覆蓋比例更高，一旦出了網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保公司常會讓投保人自己承擔(dān)更高比例，或是有更多限制，比如要求長期治療得轉(zhuǎn)回網(wǎng)絡(luò)內(nèi)。

對于絕大部分普通老百姓來說，根本不可能知道自己的病痛治療需要經(jīng)過什么樣的事先授權(quán)，身邊那么多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生，哪些是網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，哪些不是。這讓不少美國人遇到疾病時要承受巨大的不確定性，不知道自己自己的醫(yī)保到底會不會為自己兜底。本應(yīng)讓患者可以安心治病不必?fù)?dān)心經(jīng)濟(jì)壓力的醫(yī)保，卻硬生生成了新的不確定性來源，非常諷刺。

更諷刺的是大量被醫(yī)保公司宣稱為了減少浪費(fèi)而產(chǎn)生的復(fù)雜措施在整體上大大增加了美國醫(yī)療的成本，產(chǎn)生了更多浪費(fèi)。最典型的便是美國醫(yī)療的“行政”支出高得離譜。

2021年美國人均花在醫(yī)療行政方面的費(fèi)用達(dá)1055美元，遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國家的平均194美元，甚至已經(jīng)到第二名德國的3倍多。這種行政開支不會給老百姓的醫(yī)療帶來任何實(shí)質(zhì)幫助：既不是用于治療疾病所需的藥物，也不是預(yù)防疾病的體檢篩查，只是為了讓過度復(fù)雜的美國醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)的官僚主義代價。這也不難理解，醫(yī)保公司設(shè)立復(fù)雜的事先授權(quán)等規(guī)定，必然要投入大量的人力物力財力去運(yùn)行，另一方面，醫(yī)院等理療機(jī)構(gòu)也得建立相應(yīng)的部門，完成復(fù)雜的醫(yī)?！扒逅恪惫ぷ?。據(jù)統(tǒng)計，每年每位美國醫(yī)生花在處理賬單清算問題上的時間折算成經(jīng)濟(jì)成本就高達(dá)6.8萬美元。

美國醫(yī)療行政支出遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國家平均。

結(jié)果就是美國人花更多的錢卻購買了更少且更差的醫(yī)療服務(wù)，也獲得了更糟糕的醫(yī)療效果。

05

隱瞞、騙保，醫(yī)保巨頭們的投機(jī)

聯(lián)合健康保險CEO遇刺案中，從各方反應(yīng)看，醫(yī)保巨頭乃至醫(yī)療行業(yè)與自己需要服務(wù)的對象——民眾之間存在巨大的看法脫節(jié)，甚至到了“另類現(xiàn)實(shí)”的地步。

例如，案發(fā)后聯(lián)合健康集團(tuán)立刻發(fā)表聲明提到被害人Thompson深受同事尊敬，其妻子也說對“深愛的Brian遇害”感到震驚?？珊芸烀襟w就發(fā)現(xiàn)Brian Thompson正因涉嫌內(nèi)幕交易被調(diào)查。2023年10月16日到2024年2月26日間，Thompson出售了價值1500萬美元的聯(lián)合健康集團(tuán)股票。而10月16日前一周，聯(lián)邦政府通知聯(lián)合健康集團(tuán)正在對其進(jìn)行反壟斷調(diào)查，該消息到2月26日才被財經(jīng)媒體曝光。反壟斷司法調(diào)查顯然會對公司股價造成負(fù)面影響。包括Thompson在內(nèi)的多位高管在消息曝光前及時撤出，不僅有嚴(yán)重的內(nèi)幕交易嫌疑，職業(yè)道德也非常可疑。依據(jù)房屋購買等信息，媒體又發(fā)現(xiàn)Thompson與妻子早就分居，塑造的好男人形象似乎也不太靠譜。

美國民眾對醫(yī)保的選擇權(quán)非常有限：醫(yī)保市場壟斷程度越來越高，無論是個人可以購買的奧巴馬險還是雇主提供的醫(yī)療保險，往往只有幾個非常類似的選項。但美國民眾還沒有蠢到分不清虛偽的公關(guān)伎倆——多年的切身經(jīng)歷早就讓大部分老百姓知道醫(yī)保公司不地道。這或許也是為什么案發(fā)后美國平民里對受害者的同情始終有限。

由于監(jiān)管乏力，美國的醫(yī)保巨頭們似乎養(yǎng)成了自說自話的習(xí)慣，忘了地球并不繞著它們轉(zhuǎn)。不久前，另一家美國醫(yī)保巨頭Anthem突然通知紐約州等地的醫(yī)療單位稱從明年2月起按聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助中心的數(shù)據(jù)來決定麻醉服務(wù)的支付上限，某個手術(shù)里麻醉醫(yī)生記錄的時間如果超過Anthem定義的標(biāo)準(zhǔn)時間，醫(yī)保將不會額外付錢。且不說手術(shù)時間很難絕對標(biāo)準(zhǔn)化，遇到意外時麻醉醫(yī)生顯然不能說計劃時間已到，甩手不干，Anthem推出如此大的政策變動沒有向任何相關(guān)方咨詢，甚至連哪些州在新政影響范圍內(nèi)都沒個準(zhǔn)信，非常荒唐。這也引發(fā)了外界廣泛嘲諷，說以后手術(shù)到一半可能就會“醒來”。

Thompson遇刺后，全美輿論沒有一致譴責(zé)受害者，反而開始挖掘醫(yī)保公司們的黑歷史，Anthem一看風(fēng)向不對，又宣布不再改動限制麻醉的政策。其中的隨意性更讓Anthem的決策科學(xué)性、合理性非?？梢?。

如今，美國各大醫(yī)保公司應(yīng)對Thompson遇刺的反應(yīng)包括將高管的照片從公司場所撤下，以及咨詢更多安保措施。這些又如何能回應(yīng)民眾的不滿？

根據(jù)聯(lián)合健康集團(tuán)的公司官網(wǎng)，其使命宣言是“幫助人們過上更健康的生活，讓醫(yī)療系統(tǒng)對于每一個人來說都更好”。可現(xiàn)實(shí)中有幾個美國人會將這句話和聯(lián)合健康集團(tuán)乃至任何一家醫(yī)保公司相關(guān)聯(lián)？根據(jù)《華爾街日報》在今年7月的調(diào)查，美國醫(yī)保公司每年僅靠制造不必要的檢測就從通過Medicare Advantage騙取Medicare資金僅500億美元，其中聯(lián)合健康保險是下手最狠，騙保金額高達(dá)87億美元。

這其中常見的操作方式是允許保險公司添加診斷并為之買單，報道發(fā)現(xiàn)超過1.8萬名“患者”被他們的Medicare Advantage加上了HIV感染的診斷，由于這些診斷，Medicare Advantage的相關(guān)公司可以從Medicare那里拿到額外的支付。可這近2萬名“HIV感染者”非常蹊蹺，明明被診斷了如此嚴(yán)重的疾病，卻根本沒有任何后續(xù)治療。有可能的解釋便是保險公司編故事忽悠騙保。類似的還有6.6萬名醫(yī)療檔案里已經(jīng)做過白內(nèi)障摘除手術(shù)的患者被保險公司診斷為糖尿病性白內(nèi)障，這種生理結(jié)構(gòu)上不可能出現(xiàn)的疾病診斷。

人們?yōu)榇虤⒐恼?，或許不是對生命的漠視，而是希望生命能夠得到平等的對待。聯(lián)合健康集團(tuán)在內(nèi)各家醫(yī)保公司的高管們，又有幾個是使用自家那些老百姓仰賴的產(chǎn)品？不幸遇害的Thomposon身前作為聯(lián)合健康保險CEO，年薪超過1000萬美元，這個收入階級的人，是否會接受總公司聯(lián)合健康集團(tuán)CEO最近在公司內(nèi)部為拒賠辯護(hù)所說的這是為了減少醫(yī)療浪費(fèi)？還是會使用那些針對富豪，賠付更慷慨，不讓投保人經(jīng)歷各種事先授權(quán)刁難的豪華版醫(yī)保？

沒有任何借口可以讓Luigi Mangione謀殺Thompson的行為合理化，但獨(dú)立于這起兇案，美國醫(yī)保作為美國醫(yī)療體系中至關(guān)重要的一環(huán)，也確實(shí)有太多值得反思的地方。

參考文獻(xiàn)：

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