目前，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是治療冠脈疾病的主要方法之一。我國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）數(shù)據(jù)顯示，2022年我國開展PCI 137.6萬人次。自1978年PCI問世以來，PCI技術(shù)已經(jīng)有了相當(dāng)大的發(fā)展，隨著技術(shù)的發(fā)展，PCI術(shù)后的患者管理策略也發(fā)生了變化。

近期，JACC子刊發(fā)表的一項(xiàng)前沿綜述指出，PCI術(shù)后患者的長期管理應(yīng)遵循三個(gè)主要原則，即改變生活方式和減少危險(xiǎn)因素、實(shí)施二級預(yù)防治療、及時(shí)檢測再狹窄。

實(shí)現(xiàn)這些原則的最佳實(shí)踐包括：戒煙、規(guī)律進(jìn)行身體活動和保持健康飲食，管理好血壓、糖尿病、血脂和體重；實(shí)施二級預(yù)防治療，注意平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)；避免常規(guī)監(jiān)測再狹窄，通常不建議使用負(fù)荷影像檢查或冠脈造影常規(guī)監(jiān)測PCI術(shù)后的再狹窄。

通常在PCI術(shù)后1、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪評估，應(yīng)在出院時(shí)或PCI術(shù)后首次隨訪時(shí)開出心臟康復(fù)處方。

PCI術(shù)后應(yīng)該有選擇地進(jìn)行無創(chuàng)檢查，常規(guī)負(fù)荷試驗(yàn)很少適用于PCI術(shù)后2年內(nèi)的無癥狀患者。某些高風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮使用，如有無癥狀心肌缺血史或既往高風(fēng)險(xiǎn)PCI史的患者，以及需要批準(zhǔn)重返工作的患者。

PCI術(shù)后隨訪評估

通常在PCI術(shù)后1、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪評估，管理良好的患者此后每年隨訪一次。

所有隨訪評估應(yīng)包括以下內(nèi)容：加強(qiáng)生活方式改變，評估心臟危險(xiǎn)因素是否減少，確保參加運(yùn)動康復(fù)，調(diào)整藥物治療，評估復(fù)發(fā)癥狀。

應(yīng)在第一次隨訪時(shí)對PCI入路（橈動脈或股動脈入路）進(jìn)行評估，確保傷口愈合良好和無入路并發(fā)癥。

橈動脈入路部位的評估應(yīng)包括對潛在并發(fā)癥（如血腫、骨筋膜室綜合征、橈動脈閉塞、假性動脈瘤、神經(jīng)損傷、感染）的視診、手功能評估和毛細(xì)血管再充盈評估。股動脈入路部位的評估應(yīng)包括對潛在并發(fā)癥（如血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、感染）的視診、觸診和聽診。如果懷疑為假性動脈瘤，應(yīng)進(jìn)行雙功能超聲檢查和血管外科咨詢。

隨訪也是確?；颊呒皶r(shí)接種指南推薦疫苗（如流感、新冠肺炎和肺炎球菌疫苗）的機(jī)會。

12個(gè)月隨訪應(yīng)進(jìn)行癥狀評估、危險(xiǎn)因素評估和藥物治療調(diào)整。如果此時(shí)患者無癥狀，心臟危險(xiǎn)因素也得到了很好的控制，并且藥物治療良好，大多數(shù)情況下隨訪評估可減少到每12個(gè)月一次。

生活方式改變和危險(xiǎn)因素控制

PCI術(shù)后生活方式的改變和心臟危險(xiǎn)因素的減少應(yīng)包括促進(jìn)戒煙、規(guī)律進(jìn)行身體活動、維持健康飲食，以及管理血壓、糖尿病、血脂和體重。

戒煙治療在院內(nèi)即應(yīng)開始治療，而不是出院后在門診康復(fù)或戒煙診所進(jìn)行（但出院后仍應(yīng)轉(zhuǎn)診到這些診所）。經(jīng)證實(shí)對心血管病患者有效的戒煙療法包括伐尼克蘭、安非他酮（僅用于穩(wěn)定的心血管病患者）、聯(lián)合藥物治療、尼古丁替代治療（如伐尼克蘭+尼古丁替代治療）、個(gè)人和電話咨詢、行為和藥物干預(yù)相結(jié)合。2021年美國冠脈血運(yùn)重建指南建議在住院期間采用行為干預(yù)和藥物治療相結(jié)合的方式進(jìn)行戒煙干預(yù)，并在出院后進(jìn)行至少1個(gè)月的支持性隨訪。

對于無心梗的患者，一般建議PCI術(shù)后1~2周后恢復(fù)正常身體活動，心梗患者則為6周后，PCI術(shù)后2~3天避免提重物以及給入路部位施壓。但這方面缺乏循證指南。

心臟康復(fù)有助于逐漸恢復(fù)鍛煉。血運(yùn)重建后如無入路部位并發(fā)癥，可在PCI術(shù)后數(shù)天恢復(fù)性生活。一旦可恢復(fù)正?；顒?，在身體狀況允許的條件下，建議所有患者每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的身體活動（至少每天30分鐘，至少5天/周），或每周至少進(jìn)行75分鐘的高強(qiáng)度活動。此外，建議每周至少進(jìn)行2天的抗阻訓(xùn)練。

如有臨床指征，建議咨詢營養(yǎng)師，以幫助采用和維持健康飲食模式。飲食的改變應(yīng)包括：盡量減少鈉攝入；避免反式脂肪；用單不飽和或多不飽和脂肪、復(fù)合碳水化合物和膳食纖維減少和替代飽和脂肪的攝入；限制精制碳水化合物和甜飲料攝入；強(qiáng)調(diào)攝入由蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果、全谷物和精瘦蛋白質(zhì)（lean protein）組成的飲食。歐洲指南還建議限制飲酒。在患者詢問具體飲食計(jì)劃時(shí)，可建議遵循地中海飲食。

對于高血壓和穩(wěn)定性缺血性心臟病患者，血壓管理的目標(biāo)應(yīng)為<130/80 mmHg?？山ㄗh高血壓患者遵循DASH飲食模式。

糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，對于大多數(shù)心血管病患者來說，<8%的目標(biāo)可能是合適的；如果可以安全實(shí)現(xiàn)，也可以<7%作為管理目標(biāo)。2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RA），以降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

如可耐受，所有患者都應(yīng)開始接受大劑量他汀治療，以促使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）較基線降低≥50%。極高?；颊邞?yīng)將LDL-C降至<55 mg/dl作為額外的降脂目標(biāo)。如單用他汀時(shí)LDL-C未達(dá)標(biāo)，可加用依折麥布，如仍未達(dá)標(biāo)，可考慮使用PCSK9單克隆抗體。

如果生活方式干預(yù)不能控制體重，可考慮藥物治療，如司美格魯肽。

鑒于炎癥在動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用，PCI術(shù)后患者可考慮使用低劑量秋水仙堿進(jìn)行二級預(yù)防。

2021年美國冠脈血運(yùn)重建指南建議在PCI術(shù)后制定全面的心臟康復(fù)計(jì)劃，以降低患者死亡率和再住院率，提高生活質(zhì)量。歐洲指南也建議PCI術(shù)后患者參加基于運(yùn)動的心臟康復(fù)計(jì)劃。可在出院前或首次門診就診時(shí)制定康復(fù)計(jì)劃，可在家中或康復(fù)中心實(shí)施。

PCI術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者的精神狀態(tài)。PCI術(shù)后，患者可能會出現(xiàn)抑郁、焦慮等癥狀，這些除了給患者帶來心理社會負(fù)擔(dān)外，還會降低患者對治療和危險(xiǎn)因素管理的依從性，并增加心臟事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對于這類患者，應(yīng)進(jìn)行心理評估和干預(yù)，建議進(jìn)行認(rèn)知行為治療、心理咨詢和（或）藥物干預(yù)，以改善生活質(zhì)量和心臟預(yù)后。

PCI術(shù)后藥物治療

PCI術(shù)后應(yīng)進(jìn)行藥物治療的再評估，以確?；颊呓邮苓m當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防藥物治療。

在完全血運(yùn)重建患者中，如無其他適應(yīng)證，一般可停用抗心絞痛藥物，如β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣拮抗劑。對于穩(wěn)定性缺血性心臟病且左室功能正常的完全血運(yùn)重建患者，2021年美國冠脈血運(yùn)重建指南不建議PCI術(shù)后使用β受體阻滯劑進(jìn)行二級預(yù)防。

對于有高血壓、房顫等共病的患者，應(yīng)繼續(xù)使用恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熯@些疾病。有動脈粥樣硬化性心血管疾病的女性一般應(yīng)避免全身激素治療，考慮替代治療，低劑量陰道雌激素治療對所有患者都是安全的。

在PCI術(shù)后抗血小板治療方面，對于穩(wěn)定的冠心病患者，新近證據(jù)支持短期（1~3個(gè)月）雙聯(lián)抗血小板治療（雙抗治療），然后進(jìn)行單一抗血小板治療（單抗治療）。

不論是穩(wěn)定冠心病還是急性冠脈綜合征患者，以下情況下早期停用雙抗治療可能是合適的：需要手術(shù)、雙抗治療時(shí)出現(xiàn)出血（如胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血）或有高出血風(fēng)險(xiǎn)。接受雙抗或P2Y₁₂抑制劑單藥治療的老年和高?；颊?，如有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑。

雙抗治療藥物和劑量的選擇應(yīng)平衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，老年患者和其他高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)考慮使用效力較低的藥物和較低的劑量。在選擇P2Y₁₂抑制劑時(shí)，還應(yīng)考慮潛在的藥物相互作用?？傮w而言，氯吡格雷和替格瑞洛的潛在相互作用比普拉格雷多，通常應(yīng)避免使用CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑或抑制劑。

對于接受抗凝治療的患者（如房顫、置入機(jī)械瓣膜、既往靜脈血栓栓塞患者），當(dāng)前證據(jù)支持使用雙聯(lián)抗栓治療（單抗治療+口服抗凝藥）。對于合并房顫的患者，2021年美國冠脈血運(yùn)重建指南建議在PCI術(shù)后1~4周停用阿司匹林，以P2Y₁₂抑制劑+新型口服抗凝藥或華法林維持治療，優(yōu)選新型口服抗凝藥；雙聯(lián)抗栓治療應(yīng)持續(xù)12個(gè)月，之后單用口服抗凝藥；血栓風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者可考慮術(shù)后6個(gè)月時(shí)停藥。對于大多數(shù)患者，三聯(lián)抗栓治療應(yīng)限制在PCI術(shù)后1周，血栓風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者最長應(yīng)用4周。

對于有靜脈血栓栓塞病史、抗凝治療不明確的PCI術(shù)后患者，應(yīng)聯(lián)用新型口服抗凝藥和單抗治療。有機(jī)械瓣膜的患者必須在PCI術(shù)后接受華法林聯(lián)合單抗治療。

再狹窄評估

由于支架技術(shù)的進(jìn)步，PCI術(shù)后再狹窄率穩(wěn)步下降，第二代藥物洗脫支架的再狹窄率低于5%。裸金屬支架植入后通常在12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄，而藥物洗脫支架植入術(shù)后再狹窄往往在12個(gè)月后發(fā)生。

再狹窄最常表現(xiàn)為急性冠脈綜合征，其中不穩(wěn)定性心絞痛最常見，心梗較少見，其次是穩(wěn)定性心絞痛和無癥狀性心肌缺血。重要的是，大部分冠脈造影顯示再狹窄的患者可能沒有心絞痛癥狀。

再狹窄的治療包括再次植入支架、藥物涂層球囊、血管近距離放射治療、斑塊切除術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)。對于首次出現(xiàn)的有臨床意義的支架內(nèi)再狹窄，一般建議再次植入藥物洗脫支架。對于復(fù)發(fā)性的支架內(nèi)再狹窄，可考慮冠脈搭橋手術(shù)。對于無臨床意義的再狹窄，通常給予藥物治療。

冠脈造影是診斷再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但PCI術(shù)后通過冠脈造影常規(guī)監(jiān)測再狹窄是不合適的。對于PCI術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)或無創(chuàng)檢查提示再狹窄的患者，建議進(jìn)行冠脈造影。在選定的情況下，如心臟癥狀復(fù)發(fā)，冠脈造影可用作再狹窄的一線診斷手段；然而，在大多數(shù)情況下，等待無創(chuàng)檢測結(jié)果的過程中推遲冠脈造影是明智的。診斷性冠脈造影適用于PCI術(shù)后無創(chuàng)檢查提示有中高風(fēng)險(xiǎn)和癥狀惡化的患者。

無創(chuàng)檢查經(jīng)常被用來評估PCI術(shù)后患者。大多數(shù)無創(chuàng)檢查是負(fù)荷檢查模式，包括通過運(yùn)動或藥物誘發(fā)心肌缺血，同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。無創(chuàng)檢查可用于PCI術(shù)后與癥狀表現(xiàn)無關(guān)的適應(yīng)證，如安撫患者、運(yùn)動處方、參加心臟康復(fù)計(jì)劃以及許可操作重型機(jī)械或駕駛飛機(jī)。

無創(chuàng)檢查包括運(yùn)動心電圖、負(fù)荷放射性核素成像、負(fù)荷超聲心動圖、冠脈CT血管造影、負(fù)荷心臟磁共振等。應(yīng)基于患者的癥狀表現(xiàn)和無創(chuàng)檢測的目標(biāo)，考慮患者是否需要通過無創(chuàng)檢查評估再狹窄，以及使用哪種方式。在大多數(shù)情況下（除再狹窄風(fēng)險(xiǎn)高的患者和需要恢復(fù)工作的患者），對無癥狀患者進(jìn)行無創(chuàng)檢查是不合適的。

來源：Patient Management Following Percutaneous Coronary Intervention. JACC Adv, 2025, 4(1): 101453.