下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病。因血液回流受阻，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡。DVT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。由于DVT后PE的發(fā)生率較高，或PE的栓子大都來源于DVT，所以DVT和PE可視為VTE的不同階段或過程。DVT如在急性期未得到有效治療，血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征(postthrombosis syndrome，PTS)；PE如未及時溶解，則可影響肺動脈血流，導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)。

(1)周圍型：腘靜脈及小腿深靜脈血栓形成。(2)中央型：髂股靜脈血栓形成。(3)混合型：全下肢深靜脈血栓形成。

(1)常見型DVT。(2)重癥DVT，包括股青腫(下肢深靜脈嚴(yán)重淤血)和股白腫(伴有下肢動脈持續(xù)痙攣)。

按發(fā)病時間分為：(1)急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)。(2)亞急性期：發(fā)病15～30 d之間。(3)慢性期：發(fā)病30 d以后。(4)后遺癥期：出現(xiàn)PTS癥狀。(5)慢性期或后遺癥期急性發(fā)作：在慢性期或后遺癥期基礎(chǔ)上DVT再次急性發(fā)作。

1960年Greenfield開始在X線透視下采用靜脈切開后導(dǎo)管抽吸血栓，1984年Sniderman等首次報道用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管抽吸技術(shù)即介入治療血管腔內(nèi)血栓形成。目前，在抗凝治療的基礎(chǔ)上，介入治療DVT的主要方法有：經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療(catheter directed thrombolysis，CDT)、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous intraluminal angioplasty，PTA)及支架(stent)植入術(shù)。

對DVT實(shí)施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性四方面考慮。(1)安全性：對長段急性血栓介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預(yù)防PE。采用PMT和(或)CDT可明顯降低溶栓劑的用量，減少顱內(nèi)及內(nèi)臟出血等并發(fā)癥的發(fā)生。(2)時效性：急性DVT的診斷一旦明確，宜盡快做介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。(3)綜合性：對DVT常采用幾種方法綜合治療，如對急性期血栓在CDT的基礎(chǔ)上，可結(jié)合使用PMT；對伴有髂靜脈閉塞的DVT，可結(jié)合使用PTA和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，縮短療程，提高療效。(4)長期性：在綜合性介入治療后，宜長期抗凝(3個月)或延長抗凝(>3個月)，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。

本專家共識(第2版)是在2011年《中華放射學(xué)雜志》、《介入放射學(xué)雜志》上發(fā)表的《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識》基礎(chǔ)上，根據(jù)我國國情和近幾年的臨床實(shí)踐，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)，進(jìn)行了全面的修訂，并組織本領(lǐng)域眾多專家充分修改，廣泛征求意見后定稿。

機(jī)械性血栓清除術(shù)(PMT)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸和利用血栓清除裝置清除血栓。

以上第3～6項(xiàng)可就臨床具體情況個體化選擇使用。

溶栓劑常規(guī)使用尿激酶，其劑量個體差異較大，可參考患者全身狀況、年齡、血栓負(fù)荷、凝血功能等，常用劑量(20～100)萬U/d。推薦較小劑量(50萬U/d)較長時間CDT治療，保留導(dǎo)管通常不超過7 d。目前國內(nèi)常用的溶栓導(dǎo)管主要有多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管、Unifuse溶栓導(dǎo)管和Fountain溶栓導(dǎo)管。根據(jù)插管入路不同，CDT可分為：

對于髂股靜脈血栓，推薦經(jīng)同側(cè)腘靜脈穿刺行順行溶栓或經(jīng)頸內(nèi)靜脈、健側(cè)股靜脈穿刺行逆行溶栓；對于股腘靜脈血栓推薦經(jīng)患側(cè)小腿深靜脈穿刺或經(jīng)健側(cè)股動脈穿刺插管至患側(cè)股動脈行順行溶栓。

1．對周圍型DVT，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，可經(jīng)足背或踝部淺靜脈置入留置針做順行溶栓。

2．如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺做CDT，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。此時，宜選擇如下途徑穿刺插管：(1)經(jīng)同側(cè)脛前、脛后或腓靜脈。(2)經(jīng)健側(cè)股靜脈'翻山'至患側(cè)。(3)經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈。

3．在全下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行動脈插管順行靜脈溶栓時，導(dǎo)管頭位置根據(jù)血栓累及的平面和程度而定。在髂股靜脈、腘靜脈及膝下深靜脈均有血栓時，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動脈即可。溶栓藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈時，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓，獲得較好的療效。

4．抗凝劑使用應(yīng)在有效的凝血功能監(jiān)測下進(jìn)行。肝素類的抗凝劑用量宜考慮體重的影響因素。普通肝素通常需監(jiān)測APTT，當(dāng)APTT延長至正常值的1.5～2.5倍時，抗凝效果強(qiáng)而出血風(fēng)險相對較小。使用華法林期間，應(yīng)定期監(jiān)測PT和INR，建議調(diào)整劑量維持INR在1.8～2.5之間。

5．溶栓劑劑量不宜過大，尿激酶不宜>120萬U/d。在使用溶栓劑期間，宜每日監(jiān)測凝血常規(guī)，當(dāng)FIB<1.5 g/L時，應(yīng)減少溶栓劑劑量；當(dāng)FIB<1.0 g/L時，應(yīng)及時停用溶栓劑。此時，如血栓負(fù)荷仍較重，可結(jié)合使用PMT或輸注含有FIB的冷沉淀，當(dāng)外周血FIB>1.5 g/L時，可恢復(fù)CDT治療。

6．在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT時，可考慮使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator, rt-PA)即阿替普酶(alteplase)替代，20 mg/24～36 h經(jīng)導(dǎo)管給藥，2～3 d停藥。使用rt-PA期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血漿FIB水平。

7．CDT治療下肢DVT僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內(nèi)的血栓負(fù)荷較大者，盡早結(jié)合采用PMT可提高療效、縮短病程。由髂總靜脈重度狹窄、閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重回流障礙及DVT者(Cockett綜合征或May-Thurner綜合征)，推薦盡早做髂靜脈PTA和支架植入術(shù)。

1．髂股靜脈DVT經(jīng)CDT、PMT后，造影顯示狹窄<30%者，不宜做PTA和支架植入。中-重度的短段狹窄(<2 cm)，PTA后管腔通暢，管壁光滑，無明顯殘留狹窄，造影時對比劑無明顯滯留，可不做支架植入。髂靜脈長段重度狹窄-閉塞做PTA后，通常需植入支架。

2．對有明顯癥狀的PTS，尤其是下肢出現(xiàn)潰瘍者，可選擇性做股淺、股總、髂外及髂總靜脈PTA。推薦先用較小直徑(如4～5 mm)長球囊做預(yù)擴(kuò)張，再用較大直徑長球囊擴(kuò)張股靜脈(6～8 mm)和髂靜脈(10～12 mm)。

3．支架植入通常位于髂總和髂外靜脈內(nèi)，跨關(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。股淺靜脈瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜脈功能不全的發(fā)生。

4．應(yīng)盡量選擇靜脈專用支架。目前情況下，還可選擇定位較準(zhǔn)、透視下可視性較好的激光雕刻支架。閉環(huán)結(jié)構(gòu)的網(wǎng)編支架可用于髂外至股總靜脈跨關(guān)節(jié)處，如在髂總靜脈使用網(wǎng)編支架應(yīng)充分考慮其縮短率，在釋放支架時一般需將其頭端進(jìn)入下腔靜脈10 mm左右。雕刻支架的頭端宜進(jìn)入下腔靜脈3～4 mm。

5．植入支架的直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑。支架的長度應(yīng)足以覆蓋狹窄段。長段病變應(yīng)盡可能使用單條長支架，盡量避免使用多條支架重疊植入。

6．采用充分的預(yù)擴(kuò)張等方法使支架入口(股靜脈側(cè))和支架出口(下腔靜脈側(cè))有足夠的血流，造影時無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足(如股總靜脈直徑<8 mm)，支架長度不足以覆蓋整個狹窄段或閉塞段血管，則不宜選擇植入支架。

1．在行CDT期間和PMT、PTA及支架植入術(shù)后，患肢宜水平位墊高15 cm，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。

2．經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后2～3 d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫一般在37.5～38.5 ℃之間。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有。這種情況常不需要特殊處理，必要時可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管。

3．使用留置針經(jīng)足背或大隱靜脈做順行溶栓期間，可用改良的表式血壓計袖帶替代止血帶間斷性阻斷淺靜脈，以提高患者的耐受性和舒適度，且因其壓力可讀、可控，其對溶栓效果可能會產(chǎn)生有利的影響，也方便了病房管理。

4．行CDT期間，溶栓劑的給藥方式包括經(jīng)導(dǎo)管間斷性脈沖注入、持續(xù)性勻速注入。

5．注意檢查發(fā)現(xiàn)和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病，年輕患者尤其關(guān)注是否存在結(jié)締組織病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-Ⅲ缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險因素；老年患者尤其關(guān)注是否存在惡性腫瘤、長期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險因素。

6．急性期DVT介入術(shù)后推薦使用沙班類新型口服抗凝劑，如：利伐沙班15 mg每日2次；3周后20 mg每日1次，持續(xù)至3個月；此后，可橋接口服拜阿司匹林100 mg，每日1次至6個月。也可以使用低分子肝素皮下注射，每12小時1次，5～7 d；第4天開始口服華法林至6個月。

7．對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全，經(jīng)Villata評分診斷為PTS者，長期給患肢做間隙性充氣加壓治療和(或)穿醫(yī)用彈力襪可改善癥狀。

8．注意隨訪。要求術(shù)后1、3、6、12個月時門診復(fù)診，6和12個月時造影或彩超復(fù)查，以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)DVT復(fù)發(fā)，宜及時處理。

DVT介入治療的療效因臨床分型、臨床分期、介入處理方法的不同而差異較大。一般認(rèn)為，CDT對急性期和亞急性期DVT療效較好；PMT可快速減少血栓負(fù)荷，減輕癥狀，縮短病程；PTA和支架植入術(shù)對伴有或不伴有DVT的髂靜脈阻塞療效均較好。DVT的介入療效評價可在出院前和出院后6個月、1、3、5年進(jìn)行。評估DVT介入治療療效的方法較多，主要有：(1)計算周徑差和獲取肢體消腫率。(2)比較造影復(fù)查結(jié)果，獲取溶栓率和靜脈通暢率。(3)PTS的評估，獲取后遺癥發(fā)生率。本專家共識根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果將療效分為4級：優(yōu)(1級)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，治療后與健側(cè)比較周徑差≤1.0 cm；造影顯示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，異常側(cè)支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。良(2級)：患肢周徑、張力、活動度接近正常，治療后與健側(cè)比較，1.0 cm<周徑差≤1.5 cm；造影示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較為光滑。中(3級)：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，治療后與健側(cè)比較，1.5 cm<周徑差≤2.0 cm；造影示血流部分恢復(fù)，有較多側(cè)支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。差(4級)：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，治療后與健側(cè)比較，周徑差>2.0 cm；造影示血流無恢復(fù)，有大量側(cè)支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。評級為優(yōu)、良、中者為治療有效。

下肢DVT的介入治療內(nèi)容與方法較多，進(jìn)展較快，需根據(jù)DVT的臨床分型和臨床分期選擇使用。選擇幾種方法綜合性介入治療可提高療效?？鼓委熓腔A(chǔ)，新型口服抗凝劑的應(yīng)用將越來越廣泛。低分子肝素可用于孕婦。惡性腫瘤患者常需延長抗凝。HIT的抗凝可用阿加曲班等替代。在CDT方面，中國專家的經(jīng)驗(yàn)可以降低PTS的發(fā)生率和程度，但仍有待于更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。PMT可縮短病程，對癥狀重、血栓負(fù)荷大的患者可選擇性使用。髂靜脈支架的長期通暢率較高，對伴有下肢靜脈明確回流障礙、靜脈高壓者，可予考慮使用。