[164] 傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

成無己《注解傷寒論》：大下后，復發(fā)汗，則表里之邪當悉己。此心下為痞，惡寒者，表里之邪，俱不解也。因表不解而下之，為心下痞，先與桂枝湯解表。表解，乃與大黃黃連瀉心湯攻痞?！秲?nèi)經(jīng)》曰：從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)。

龐安時《傷寒總病論》：前加附子，是汗出多而惡寒，表將解而里結(jié)未除故也。此證是發(fā)汗后無汗惡寒，故先須解表也。

柯琴《傷寒論注》：心下痞，是誤下后里癥；惡寒，是汗后未解癥。里實表虛，內(nèi)外俱病，皆因汗、下倒施所致。表里交持，仍當遵先表后里，先汗后下正法。蓋惡寒之表，甚于身疼；心下之痞，輕于清谷，與救急之法不同。

此四條是有表里癥，非桂枝本病，亦非桂枝壞病。仲景治有表里癥，有兩解表里者；有只解表而里自和者；有只和里而表自解者；與此先救里、后救表；先解表、后攻里，遂成五法。

尤怡《傷寒貫珠集》：大下復汗，正虛邪入，心下則痞，當與瀉心湯如上法矣。若其人惡寒者，邪雖入里，而表猶未罷，則不可徑攻其痞。當先以桂枝湯解其表，而后以大黃黃連瀉心湯攻其痞。不然，恐痞雖解，而表邪復入里為患也，況痞亦未必能解耶。

吳人駒《醫(yī)宗承啟》：大下后復發(fā)汗，則陽虛而惡寒，胸中之大氣不能運化，而為之痞。若此者，豈可攻痞，務必令陽氣得復，表解乃可攻痞。解表者，宜桂枝，攻痞者，宜大黃者，乃約略之辭，非直以此為用也。

陳修園《傷寒論淺注》：試言其內(nèi)熱，傷寒大下之后，復發(fā)其汗，則太陽之氣逆于心胸，故心下痞，而惡寒之癥仍在者，為表未解也。夫從外而內(nèi)者，先治其外，后治其內(nèi)，故不可攻痞，當先解表，必俟不惡寒之表證盡解，乃可以攻其痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

此一節(jié)，汪苓友謂其重出，而不知仲師繼上節(jié)而復言之，以見表之邪熱雖同，而里之變證各異。且表里同治，有用一方而為雙解之法，雙解中又有緩急之分；或用兩方而審先后之宜，兩方中以有合一之妙。一重復處，開出一新境，不可與讀書死于名下者說也。

黃元御《傷寒懸解》：傷寒，下后復汗，陽亡士敗，遂成痞證。而外見惡寒者，表未解也。蓋陰氣外束，陽郁不達，則見惡寒。外見惡寒，則內(nèi)必發(fā)熱，內(nèi)熱痞郁，法應攻之。而表未解者，不可攻也，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜從中風例，用桂枝湯，病在汗下后，是以不用麻黃，攻痞宜大黃黃連瀉心湯，去其痞郁之上熱也。

上章用桂枝人參湯雙解表里，此用桂枝湯解表，大黃黃連攻痞者，以上則外熱而內(nèi)寒，此則外寒而內(nèi)熱，攻補不同也。溫中解表，可以并用，攻里發(fā)表，不可雙行，故仲景于宜攻之病而有表證，皆先表而后下。

張志聰《傷寒論集注》：此言太陽表邪未解，不可攻痞之意。傷寒大下后，復發(fā)汗，則心液內(nèi)竭。心下痞者，心氣虛而神機內(nèi)郁也。惡寒者，表未解也。表未解而里不和，故不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，助心主之神氣以外??；攻痞宜大黃黃連瀉心湯，清內(nèi)陷之邪熱以和平。

方有執(zhí)《傷寒論條辨》：表，非病初之表。下復發(fā)汗，言疏緩其表之表也。解猶救也，如解渴解急之類是也。解表，與發(fā)表不同，傷寒病初之表當發(fā)，故用麻黃湯。此以汗后之表當解，故曰宜桂枝湯。言與中風之表同，當解肌而固衛(wèi)也，桂枝湯方見上篇，攻痞方說見下篇。

張璐《傷寒纘論》：大下之后復發(fā)汗，先里后表，顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結(jié)心下，證兼惡寒，表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞，方為合法。

吳謙《醫(yī)宗金鑒》：傷寒大下后，復發(fā)汗，先下后汗，治失其序矣。邪熱陷入，心下痞結(jié)，法當攻里。若惡寒者，為表未盡也。表既未盡，則不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者，以其為已汗已下之表也；攻痞以大黃黃連瀉心湯者，以其為表解里熱之痞也。

痞硬虛邪，而用大黃、黃連，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑處，正是使人解處。蓋因后人未能細玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其旨矣。觀其以滾沸如麻之湯，漬大黃、黃連，須臾絞去滓，僅得其無形之氣，不重其有形之味，是取其氣味俱薄，不大瀉下。雖曰攻痞，而用攻之妙，不可思議也。

喻嘉言《尚論篇》：大下之后復發(fā)汗，先里后表，顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結(jié)心下，證兼惡寒，表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當用桂枝解肌之法，先解其外。外解已后，乃以大黃黃連瀉心湯攻去其心下之痞也。

錢潢《傷寒溯源集》：此條既曰傷寒，而又以桂枝湯解表，豈立法者自相矛盾耶？蓋因此證既已誤下，胃中陽氣已虛，又復發(fā)汗，表問衛(wèi)陽又損，若再用麻黃，必致陽氣竭絶而為亡陽之敗癥矣。且寒邪已經(jīng)陷入，其在表未解之邪有限，故權(quán)用桂枝湯，以解表間之虛邪也。

張錫駒《傷寒論直解》：本經(jīng)（92）曰：本發(fā)汗而反下之，此為逆也。傷寒大下之后，復發(fā)汗，則太陽之氣逆于心胸，故心下痞；逆于肌表，故惡寒。此雖有里證而表仍未解也。夫從外而內(nèi)者，先治其外復治其內(nèi)，故不可攻痞，當先解表。解表宜桂枝湯以解肌，攻痞宜大黃黃連瀉心湯以解熱。

魏荔彤《傷寒論本義》：傷寒不先汗而大下，下后不愈復發(fā)汗，大下之下，乃誤下耳。傷寒誤下，必成痞，雖更發(fā)汗而痞不除，反增惡寒之證，仲師示之曰：表未解也。言汗后之寒邪雖去，而在表之正陽已傷，衛(wèi)氣不充，惡寒寒至，表病何嘗解乎。此時攻痞，再用苦寒，是無陽矣，故云當先解表。解表者，急益衛(wèi)外之陽，使風寒不乘虛再感，成難救之危候也。然桂枝雖云益衛(wèi)，而扶陽于內(nèi)，亦借以仔肩其任矣。迨服后表陽已固，惡寒已除，乃可攻痞。大黃黃連瀉心湯之義，前條已注明，驅(qū)泄而降沉下之陰，即引導而俾浮上之陽下濟也······設非先用桂枝益其陽于內(nèi)，又安有下濟之力乎？唯有愈助其陰邪閉塞而已。故桂枝一方，非獨治表之惡寒，正所以治里之痞也。

章楠《傷寒論本旨》：大下后，復發(fā)汗，邪熱內(nèi)陷成痞，表猶不解而惡寒，故當先解其表，宜桂枝湯。表解不惡寒者，再攻其痞，以大黃黃連，水漬取汁而不煎，是用其氣以瀉營衛(wèi)之浮熱，不取其味以通腑也。此元氣強壯者，若虛弱人，表未解而誤下之，必下利清谷，身體疼痛，又當用四逆湯先救其里，桂枝湯后救其表也。是故證隨人之強弱而變，治法有先后緩急之不同，必當審宜而施也。

陳伯壇《讀過傷寒論》：本條看似凡瀉心湯皆攻痞湯也，換言之則曰表解乃可瀉其心。何以五瀉心證獨一條曰解之后，不曰表解之后耶？太陽不開謂之表，陽氣閉寒謂之痞，是表未解足征明其痞，上條初非外證不除哉？且有不解之表在，況傷寒為病在表，顯非外證乎。如謂表未解以惡寒故，附子瀉心湯證寧非復惡寒，本證胡叮嚀若是？吾謂長沙非為瀉心示禁，為“攻痞”二字示禁。瀉心湯中獨大黃一味是攻藥，此外非攻藥也，與十棗之禁同一例，其他禁不勝禁之湯藥及他藥，當以大黃為殷鑒也。何以本證獨可攻痞耶？痞非可攻，其痞乃可攻，攻痞或置陽氣于不顧，攻其痞方不攻其陽，曷不行半夏瀉心耶？大下后復發(fā)汗，柴胡證罷已久，病形之積重亦深，必不得已而攻，半夏非大黃之比也。胡尚惡寒耶？太陽不能走一身之表，汗后故惡寒，非惡寒邪也，惡其表未解，因生外寒也。假令表欲解，卻發(fā)熱汗出而解矣，即不發(fā)熱，亦不惡寒矣。曰不可攻痞，痞而不硬，攻之何傷？不知大下后已罄其所有，復發(fā)汗則心下之虛如空谷，陽氣反覺其從容，雖陷不為硬，若認為攻痞不攻硬則誤矣。曰當先解表，表不自解也，其陽不硬，太陽無反闔為開之能力，勿袖手以待其解也。表解矣，其表其陽無恙在，其痞乃純?nèi)皇潜硇?，可攻也。就令復惡寒汗出，有附子瀉心湯在，不復惡寒汗出，有大黃黃連瀉心湯在。獨本證汗后不可更行麻黃湯，大可更行桂枝湯，桂枝不能解麻黃證之表，卻能解桂枝證之表。蓋無外證之可解，故不曰解外曰解表，亦非實有表證之當解，解表無非解外，惟桂枝為能解太陽出表以衛(wèi)外焉已。何以不曰發(fā)汗宜桂枝耶？以桂治惡寒，非以桂更發(fā)汗也。不曰救表宜桂枝又何如？解表救太陽，非救表解太陽也。不曰攻表宜桂枝又何如？因太陽未開故表未解，非因表未攻故太陽未解也。曰攻痞宜大黃黃連瀉心湯，四瀉心湯又不宜矣。獨是以麻沸湯漬之未嘗煮，欲緩其攻耳，尚不免有攻力之存。何以結(jié)胸證明明表未解，行陷胸又毫無顧忌耶？陷胸與心下之硬無抵觸，攻痞則不惟明犯有形之硬。尤恐暗犯無形之硬也。能陷胸未必能瀉心，能瀉心庶可與言陷胸，大黃黃連特其例耳。

劉世禎《傷寒雜病論義疏》：此舉熱結(jié)成痞之證，藉以示溫中解外，法可并行；發(fā)表攻里，治分先后之義。曰傷寒大下后者，明未下前必為傳經(jīng)急下之證，既下而復發(fā)其汗，必余邪未盡，或下后復感。大下后而心下痞結(jié)者，此胃中之糟粕雖除，膈間之熱邪上結(jié)，熱結(jié)雖為可攻，惡寒邪仍在表，因示桂枝解外、瀉心攻痞后先之法。胃熱并，脈象當關(guān)上浮大，主桂枝而不用麻黃者，以邪結(jié)在上，不可發(fā)汗故也(邪結(jié)在上，汗之則愈結(jié)，下之仍不大便)。

曹穎甫《傷寒發(fā)微》：傷寒大下后，標陽郁陷心下，已足成痞。復發(fā)汗以傷胃液，則胃液虛而客氣益逆，標陽客氣并居心下，因而成痞。虛氣成痞則按之濡，加以客氣上逆則按之硬。若表證已解，更不虞水氣之內(nèi)陷，要不妨直行攻痞。惟病者惡寒，則衛(wèi)氣束于表寒，其脈必見浮緊，正需麻黃湯以解皮毛，俾水氣悉從汗解，然后可徐圖攻痞，此亦先解表后攻其里之例也。然則本條言解表宜桂枝湯者，直傳寫之誤也。桂枝本為解肌，惡寒則病在皮毛，不在肌腠，不可訛誤。至于痞成于大下之后，表寒不與標陽俱陷，原屬大黃黃連瀉心湯證。加以發(fā)汗，胃中津液益涸，而大便不行，胃中燥氣上逆，則肺與心并受灼爍。故用黃芩、黃連以清心肺，大黃以除胃實，痞乃隨胃實而俱消矣?！靶南缕?，按之濡”條下方治無黃芩，傳寫脫誤。

冉雪峰《冉注傷寒論》：此條總結(jié)痞證全欄，重言申明，欲入全盤了徹，以了未盡之義。學者合讀全欄，以會其通。分讀本條，字字咬出精汁，必更別有領(lǐng)悟。長樂謂一重復處，開出一新境。詢?yōu)樽x書得間，本條條文首冠傷寒二字，傷寒宜發(fā)表，斷無用下之理，何況大下，此必表邪內(nèi)搏，太陽病隱去外證不顯，里證已急，故施治爾爾。試取本經(jīng)他條互證，一五三條云：“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒。”寒熱本傷寒主證，乃先不寒熱。經(jīng)發(fā)汗后，遂乃寒熱。一遂字十分明顯。這就是外證不顯的好佐證。又書“大下后。復發(fā)汗?！辈》窍と朐诶?，大下既搗了一個空。幸而是下后，不是利不止，又幸而表未全罷，病未全壞，只是心下痞的里未解，惡寒的表未解，汗下顛倒。未能掌握重心，恰中機竅不誤之誤。咎何能辨，迷途未遠，仍當復循正軌，先解表，后攻里，表里不可混淆。解表宜桂枝湯，攻里宜大黃黃連瀉心湯，步驟未容紊亂，上文柴胡桂枝湯，柴胡桂枝干姜湯，小柴胡湯，大柴胡湯，均可作桂枝湯觀。半夏瀉心湯，附子瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，均可作瀉心湯觀。究之如不結(jié)此一條。猶嫌游騎無歸，可見此條為歸其所宗結(jié)穴所在。學者須鄭重讀之，領(lǐng)略其旨趣。詮釋表證未解，獨拈惡寒二字，不及發(fā)熱頭痛等等。緣熱入作痞，惡寒何有，氣已內(nèi)趨。熱將焉發(fā)，頭將焉痛。標出惡寒。模寫已足。此條惡寒者，表未解也。與前一三四條，而反惡寒者，表未解也一例。或以有汗無汗，辨惡寒的虛實，或謂有汗惡風，為桂枝本證，此條必有汗，均未從病機事實，領(lǐng)略此項分際。陰不得有汗，參透此理，方許再談，方許入理深談，方許徹始徹終，全盤會通總談。

陸淵雷《傷寒論今釋》：傷寒之傳變，由表入里，故治法當先解表，后攻里，惟中氣虛寒，不能抵抗毒害性物質(zhì)者，則當先溫里，后解表，“中篇”九十四條，下利清谷身疼痛，是四逆證與桂枝證并發(fā)，四逆為急，桂枝為緩，故先以四逆溫里，后用桂枝解表。此條是瀉心證與桂枝證并發(fā)，其緩急不殊，而表未解者不可攻里，故先用桂枝，后用瀉心也。

發(fā)熱而惡寒，故用桂枝解表；無熱而惡寒，故用附子溫里。是此條證與附子瀉心證之所以異也。龐氏《總病論》及錢氏《溯源集》等，并謂此條證無汗，附子瀉心證汗出，抑思汗出惡風，是桂枝本證，今以無汗為桂枝之候，非也。

朱壺山《傷寒論通注》：太陽傷寒，本應汗解，乃先大下以傷陰，后發(fā)汗以傷陽，陰傷無以養(yǎng)陽，陽不下行，胃氣上逆，結(jié)于心下而成痞。陽傷營衛(wèi)必衰，不能外出以固表，虛其肌膚而惡寒。痞為里證，寒為表證，內(nèi)解痞而用連、黃，減煞陽氣，惡寒必甚。外解表而用姜、桂，加增內(nèi)熱，其痞益甚。故南陽分其先后以示人曰：表未解不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者，消除太陽肌膚之寒邪，不加增陽明胃腑之燥熱。攻痞宜大黃黃連瀉心湯者，消解胸膈凝滯之熱結(jié)，不下傷陽明胃腑之燥氣，胃不上逆，陽氣下行，寒不內(nèi)侵，陽氣外充，分途施治，表里悉清。《今釋》者謂四逆證與桂枝證并發(fā)，中氣虛寒，四逆為急，桂枝為緩；大黃黃連瀉心證與桂枝證并發(fā)，并非中氣虛寒，桂枝為急，瀉心為緩，得其要領(lǐng)矣。

承淡安《傷寒論新注》：本條為有表證兼痞之治法。傷寒有表證未解而大下之，知其誤而再汗之，但大下傷胃已成痞證，雖汗而表仍未解，依然為頭痛、發(fā)熱、惡寒，此時不可攻痞，當先解表，去其表證，然后可以攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

本條之脈證、舌證：脈當為浮弦；舌當質(zhì)紅，苔白或薄黃。

蘇世屏《傷寒論原文真義》：此條論痞證之有表里，無其他兼證者，治分先后也。傷寒發(fā)于本陰，先誤以大下之后，復補行麻黃湯發(fā)汗，大下后逆其病機，則本陰之熱邪下陷，而成心下痞。復發(fā)其汗，徒虛正氣，仍惡寒者，表未解也。此為病有表里，不可攻痞。凡發(fā)汗后已轉(zhuǎn)闔為開，不得復用麻黃發(fā)表當先用解表，表解乃可攻痞。解表宜用桂枝湯，從外以達到表，復闔其皮毛，攻痞宜大黃黃連瀉心湯，諸瀉心湯不言攻，此方言攻者，以大黃一味，獨能為攻藥也。

陳遜齋《傷寒論改正并注》：此節(jié)是兩段，不可相連。首段言傷寒病，大下后，又汗之，大下則邪陷于心下，故心下痞，汗之則傷其衛(wèi)氣而亡陽，故惡寒，此附子瀉心湯之證也，此為一段。次段言表未解不可攻里，乃本論之定義，結(jié)胸然，痞結(jié)亦然也。故“表未解者，當先解表，解表乃可攻痞，解表宜用桂枝湯，攻痞宜用大黃黃連瀉心湯”，此為一段。

包識生《傷寒論講義》：大下之后，津液內(nèi)竭；復發(fā)汗，表液又傷。表里津液俱傷，營陰為之不足，其表未罷，故不可攻痞也。

此言營虛結(jié)痞之治法也。按汗下后津液最易虛竭，邪氣內(nèi)陷，結(jié)痞心下者，總當固其營陰，不可即與瀉心也如其表未罷，營又虛，則當以桂調(diào)其營，而后再以大黃黃連瀉其痞，則不致表里受損也。

劉紹武《劉紹武講評傷寒雜病論》：

正誤補缺：如果本條因桂枝湯證誤下、誤汗出現(xiàn)了“心下痞”，也應該是桂枝人參湯證的“心下痞”，不可能形成大黃黃連瀉心湯證的“心下痞”。如果本條由大青龍湯證誤下之后形成了大黃黃連瀉心湯證的“心下痞”，那么解表則不應該用桂枝湯，而應當用麻黃杏仁甘草石膏湯。

胡希恕《胡希恕講傷寒雜病論》：傷寒，應發(fā)汗解表，若誤下后，表仍未解，應用桂枝湯，醫(yī)者見其病未愈，而再以麻黃湯類發(fā)其汗，表必不解。一方面因瀉下虛里而為心下痞，另一方面由于誤治仍惡寒而表不解。表不解而有心下痞，應當先解外而后攻痞，故云“不可攻痞”，表證已解才可攻痞，此為定法。故以桂枝湯解表安中養(yǎng)液，大黃黃連瀉心湯攻痞。

陳慎吾《傷寒論講義》：傷寒大下后，復發(fā)汗致表里俱虛。心下痞是誤下后里虛氣滿證，惡寒是汗后表未解之表虛證，皆因汗下倒施致表里兼病，仍遵先表后里之正法，以桂枝湯解表，以大黃黃連瀉心湯攻痞也。

下后里虛，病變有二：一者腸胃無物停滯，補其虛即愈；二者因機能弱而有物停滯，又當以大黃黃連瀉心湯消炎去滯，則機能自復矣。表里兼病，有急救里者。下利清谷較心下痞為重，故先救里。本證惡寒弱，身疼為重，故先解表也。傷寒傳變，由表入里，故治法亦先表后里。惟正氣虛寒不能抵抗病毒者，則當先溫里以扶正矣。又，本證之惡寒是始終未罷之證，是表未解。附子瀉心湯之惡寒是汗出惡寒已解之后復見惡寒，陽虛之微惡寒也。此處臨床最宜注意。

倪海廈《人紀-傷寒論》：被攻下了以后又發(fā)汗，結(jié)果造成心下痞，如果病人有惡寒，就是病人還有表證，看到有表證的時候，還是要照傷寒論的原則，一定要先解表再攻痞，解表用桂枝湯，攻痞用大黃黃連瀉心湯，會用到大黃黃連瀉心湯的，舌苔一定是黃的，是熱痞，上焦的脈很數(shù)，反過來說，摸到病人的脈很數(shù)，就知道病人里發(fā)炎了。

劉渡舟《傷寒論詮解》：本條論述熱痞兼表證不解的標本緩急治法。傷寒為病在表，即使有里證，也當先以汗解。今“大下后，復發(fā)汗”，汗下失序，實屬誤治。大下則陽邪內(nèi)陷，熱滯中焦，阻遏氣機，從而導致心下痞硬。此時雖經(jīng)發(fā)汗，但因內(nèi)有邪熱，則發(fā)汗不足以解表邪，故表猶未解，可仍見發(fā)熱、惡寒之證。條文中無“發(fā)熱”一癥，有的注家認為：心下痞而兼陽虛的附子瀉心湯證，其主要表現(xiàn)是惡寒汗出，而沒有發(fā)熱，為了便于鑒別，故本證應有“發(fā)熱”一癥。此證既有太陽表證的發(fā)熱、惡寒，又有熱滯于中的心下痞，言外之意，還有心煩、大便不爽、小便黃赤等證。對此，既不能用表里兩解之法，亦不能單純先治熱痞。因治熱痞必用苦寒之大黃、黃連，其不僅有礙于解表，且有引邪入里之弊，故應順其病機而先解表，解表以桂枝湯。當表解后方可“攻痞”，攻痞則用大黃黃連瀉心湯。

本條與上條相比：桂枝人參湯證的表里不解是脾氣虛寒而兼表，用溫中益氣之藥無礙于解表，反能助正祛邪，所以用表里兩解之法是適宜的；而本條所論則是邪熱內(nèi)陷之痞證而兼表證，故治痞以祛邪為主，先發(fā)汗解表，然后攻痞方為妥當。由此可以體會到：表里同病，里虛者應先扶正；里實者應先解表，也即體現(xiàn)出虛人傷寒建其中，實人傷寒發(fā)其汗的治療原則。

陳亦人《傷寒論譯釋》：表里證同具的治療原則是，里實的，先治表邪，表解后再治其里，本條熱痞屬于里實，所以也不可攻痞，而當先解其表。所謂先用桂枝湯解表，后用大黃黃連瀉心湯治痞，不過是舉例而言，究應使用何方，還應隨病情而定，不必拘泥。

理解本條當應注意二點：

（1）本條心下痞后面的“惡寒者”三字，應當理解為包括發(fā)熱而言，因為太陽表證絕大多數(shù)是發(fā)熱惡寒同時并見的，假如只有惡寒而沒有發(fā)熱，很容易和155條心下痞而復惡寒的附子瀉心湯證混淆起來，雖然155條主證中尚有“汗出”癥狀，但是，汗出與否，并不能作為是否表證的鑒別標志。

（2）本條與91條，163條都是既有表證，又有里證，而治療措施各各不同，91條是先里后表，本條是先表后里，163條是表里兼治，這些地方，必須有明確的認識，才能審證無訛，治療得當。表里同病而先予解表，是指里證不虛而言的，表里同病先治里病是指里虛中餒而言的，如里雖虛，而勢不太急，同時表證存在，就可以表里同治，其他證候可以此類推。

李克紹《傷寒論講義》：《內(nèi)經(jīng)》說：“從外之內(nèi)者，先治其外，后治其內(nèi)?！北咀C是誤治后痞兼表證，當先解表后治痞。若不先解表，徑攻其痞，不但表不解，反使痞益甚。

郝萬山《傷寒論講稿》：【154、164條合論】

主癥和病機：心下痞，按之濡，是指病人自覺胃胱部有堵悶痞塞之感，不　痛，按之柔軟，說明此病乃氣機痞塞所致，而不是痰水實邪的凝結(jié)。關(guān)脈浮，關(guān)脈主候中焦病證，浮主陽熱有余，其機制已在小陷胸湯證中有所闡述。這樣的脈證，提示是無形邪熱干擾了中焦的斡旋功能，而導致中焦樞機不利，氣機痞塞。治當用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞。如熱痞兼表證，癥見心下痞而伴見惡寒者，當先解表，后攻痞。表邪解除以后，再去攻痞，就沒有后顧之憂了。

大黃苦寒瀉熱、和胃、開結(jié)，又有推陳致新之力；黃連苦寒清心胃之火。兩藥合用，共奏清熱消痞之功。但是大黃、黃連苦寒，氣味俱厚，如果水煮取液，則藥力走腸胃而瀉下。本證病在中焦，屬無形邪熱痞塞心下，因此不可直下腸胃。所以在服用方法上，用麻沸湯浸泡二藥少頃，絞汁而服，意在取其寒涼之氣，以清中焦無形之熱；薄其苦泄之味，以防直下腸胃。

本方現(xiàn)代用于治療各種血證、原發(fā)性高血壓、神經(jīng)性頭痛、口腔潰瘍、糖尿　病、動脈硬化、腦血管意外、面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、急慢性結(jié)膜炎、急慢性胃炎、痢疾、結(jié)腸炎等，凡具備熱實火盛特征者，皆可應用。臨床多加黃芩而成三黃瀉心湯，火熱盛而大便干燥者，也可以煮湯劑服用，唐容川《血證論》用三黃瀉心湯治療胃熱盛的吐血飯血，就是水煮后服用的。動物實驗提示三黃瀉心湯有較好的降脂作用。

姜建國《傷寒論講稿》：本條論述痞證兼表的治療原則。痞證往往是外感表證誤用下法形成的，本條雖然也復發(fā)汗了，有的時候表邪會有殘留的。本條舉“惡寒”一癥，就說明了表邪陷而未盡。

這就是表證兼氣痞，表里同病，按仲師表兼里實宜先表后里的治則，本條確立了先解表后治痞的治法。只是經(jīng)過了汗下，正氣總是受到了損傷，所以不可以峻汗，只能用桂枝湯。表解后治療氣痞，當然是大黃黃連瀉心湯。

呂英《傷寒一元解》：

1．第164條用大下、汗法后，傷寒表證仍未解，出現(xiàn)表里俱損，用惡寒反映表，心下痞反映里。

2．先表后里說的是治療規(guī)律。第164條論述的是表虛寒、里實熱，故用涼藥攻痞，必使已內(nèi)陷的桂枝湯表證更加入里。

3．解表與發(fā)表在臨床有不同，發(fā)表對應“表之里均為正氣”，只需打開表層的氣結(jié)即可。解表對應在淺層也可以在誤治后形成伏邪，而且邪可以深伏體內(nèi)其他界面?？煞褚黄饘χ危颗R床證明是可以的，關(guān)鍵點是分清本氣強弱和界面。如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝湯合葛根湯，明醫(yī)堂之戊戌火毒方、亢龍方、逆氣方、開門逐盜方、陰陽雙樞方、雙解湯等。

一年前-12歲女孩因經(jīng)期咳嗽、咽痛4個月來診，予菟絲子30克益腎氣，赤芍45克開南方，芍藥、甘草各60克降甲膽，烏梅10克斂降相火及闔厥陰，柴胡、黃芩各10克及前胡、射干各5克從少陽、太陽兩個界面托透伏邪，7劑藥后病愈，至今上癥未發(fā)。此患者乃有表里的太陽少陰證、及少陽厥陰證。仲師講的只是規(guī)律和法則，師父李可老中醫(yī)認為《傷寒論》排序是依本氣多少，只有在臨床反復體會才能明白。

——全文完——