|
肝硬化 作者/門九章 候某，男，48歲。酒精性肝硬化3年余，失代償期?；颊唛L期飲酒抽煙20余年，日平均飲酒半斤到一斤，抽煙1~2包/日。他曾多次住院治療，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，后經(jīng)人介紹找我診治。診見：面色晦暗，納差，食后腹脹，惡寒，腹瀉，間斷黑便，腹部膨隆（腹水），雙下肢水腫。白蛋白26g/L，血小板70×10°/L。舌淡體胖大苔白膩，脈沉弦細(xì)。在整個(gè)治療過程中，主要處方如下： 一方：四逆湯：制附子6g，干姜4g，炙甘草4g； 二方：胃苓湯：蒼術(shù)6g，厚樸6g，陳皮6g，車前子6g，豬苓6g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，澤瀉6g，桂枝6g，炙甘草6g； 三方：香砂六君子湯：木香6g，砂仁6g，陳皮6g，姜半夏6g，黨參9g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g，生姜3片，大棗4枚； 四方：真武湯：制附子6g，茯苓12g，炒白術(shù)9g，生白芍9g，生姜9g。 以上四方，根據(jù)病人的不同情況或其中兩方交替服用，或三方交替服用。 患者每次服藥后癥狀都好轉(zhuǎn)，腹水逐漸減少，前后調(diào)治近3年，但由于患者在治療期間仍沒有戒酒，一次大量飲酒后，病情加重，肝功能衰竭，最終不幸離世。 該患者是一個(gè)重癥病人，也屬于我談的“大病”。他長期大量飲酒，生活習(xí)慣很不好，喝了酒就不吃飯，由早期的酒精性肝病逐漸發(fā)展成為肝硬化失代償期，大量腹水形成?；颊咴啻巫≡褐委煟?jīng)濟(jì)條件比較困難。找我診治的時(shí)候，基本看不起病了，蛋白也輸不起了，自己對(duì)生的希望也不大了。我也能感受到他找我看病的目的，就是改善一下癥狀，減輕痛苦。 大病以胃，我的治療思路依然是倚重胃氣，依靠人體尚存的一點(diǎn)胃氣使他逐漸建立起自己抵抗疾病的功能。我的主要用方有胃苓湯、四逆湯、香砂六君子湯和真武湯，方方不離胃氣。 這個(gè)患者服藥之后，腹水明顯消退，從大肚子變成中肚、平軟肚，精神狀態(tài)良好。他經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，我的方子價(jià)格便宜，支撐著他平穩(wěn)度過了三年。 但是，由于性格原因，這個(gè)患者在三年治療期間未曾停酒，在我治療的過程中，上消化道出血兩次。我每次診病時(shí)盡量動(dòng)之以情，勸他一定要為了愛人和孩子活著，并給他定量每天喝一小焦酒。盡管他對(duì)我很尊重，但他很愛喝酒，每次都超量。甚至有一次參加宴席，還飲了不少的酒。后來病情逐漸加重，出現(xiàn)肝功能衰竭。他的女兒今年高考，我們之間有一個(gè)約定，那就是一定要堅(jiān)持到他女兒高考完。靠著他堅(jiān)強(qiáng)的意志，最終實(shí)現(xiàn)了我們的約定。她女兒高考結(jié)束那天，他離開了人間，臨終前他囑托愛人轉(zhuǎn)達(dá)對(duì)我的謝意。 可見，在生命面前，醫(yī)生的治療雖然重要，但患者的意念更重要，他能堅(jiān)持到女兒高考完主要靠意念的支撐。醫(yī)者有時(shí)候會(huì)感到很遺憾，患者的認(rèn)知問題、文化問題我們解決不了，他如果依從性好，生命應(yīng)該能更長一些。 再講一個(gè)肝硬化腹水的病例。張某，女，58歲，肝硬化失代償期?；颊叱醮蝸碓\時(shí)腹水特別多，蛋白很低，家庭經(jīng)濟(jì)條件也差，也是希望找我用中藥緩解癥狀，減輕痛苦。我開的也是附子湯、胃苓湯、香砂六君子湯、理中湯等方藥，依然是通過扶助胃氣來治療疾病?；颊叻幒?，蛋白有所恢復(fù)，腹水逐漸減少，之后停服利尿藥，僅用中藥控制病情，病情平穩(wěn)。患者上次來診時(shí)腹部平坦，看上去和正常人一樣?？梢姡嗅t(yī)治療肝硬化并不是消除肝硬化的病因，也沒有針對(duì)肝臟增生的纖維結(jié)締組織，而是著眼于患者的功能狀態(tài)，通過扶助胃氣來改善癥狀，延長生命。  劉渡舟：運(yùn)用新修柴胡鱉甲湯加減分期辨治肝硬化肝硬化屬于臨床常見肝病，以肝功能障礙和門靜脈高壓為主要特征，可出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，最終引發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。臨床即使積極系統(tǒng)干預(yù)，如抗病毒、減重、戒酒、停用傷肝藥物等針對(duì)病因治療和抗炎保肝、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后，仍存在組織學(xué)進(jìn)展，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生不良預(yù)后事件的概率顯著增加，因此及早干預(yù)、延緩疾病進(jìn)展對(duì)于改善預(yù)后十分關(guān)鍵。目前尚無治療肝硬化明確有效的西藥，近年來研究顯示，中醫(yī)藥在抗肝纖維化及延緩肝硬化進(jìn)程方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，且中藥湯劑個(gè)體化辨證論治在臨床上更具優(yōu)越性，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合肝硬化發(fā)病特點(diǎn)，以劉渡舟教授創(chuàng)制的柴胡鱉甲湯為基礎(chǔ)方加減化裁后分期治療肝硬化，現(xiàn)將臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。 1.契合病機(jī)，新修柴胡鱉甲湯 劉老創(chuàng)制的柴胡鱉甲湯用于治療慢性肝病屬氣病及血、血脈瘀阻、羈留日久而成之癥積，即慢性肝病遷延進(jìn)展至肝硬化者，方中柴胡可疏肝調(diào)氣，和解表里; 鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)消痞; 紅花、茜草活血化瘀; 白芍養(yǎng)陰柔肝、滋肝活血; 沙參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰生津; 土鱉蟲、牡丹皮活血涼血通絡(luò); 諸藥合用，共奏滋陰活血、軟堅(jiān)化瘀之功。用以治療慢性肝炎、肝硬化及肝癌等病出現(xiàn)蛋白倒置，肝脾腫大刺痛、手可觸及，口舌干燥，五心煩熱，舌有瘀斑，脈弦而澀者。 在繼承劉老經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝硬化的病機(jī)特點(diǎn)當(dāng)從臟腑、虛實(shí)、氣血、寒熱四個(gè)維度考慮: ①病位在肝，漸及脾腎。用藥遵循疏肝以調(diào)肝用，運(yùn)脾補(bǔ)腎以滋肝體; ②本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療上辨虛實(shí)主次、病理產(chǎn)物兼夾，攻邪不忘補(bǔ)虛; ③氣血失運(yùn)， 壅澀瘀滯，“滯”“瘀”為先， 后見“虛”“熱”，氣血同調(diào)為用藥準(zhǔn)則; ④熱盛陽易亢，熱多寒少，肝病多見陽熱(濕熱、瘀熱等)壅盛之證，但不惟熱言，不忘肝寒，當(dāng)少佐辛溫，以防涼遏?；诖吮Ａ舨窈M甲湯軟堅(jiān)之力，暫減滋陰之功，化裁成新修柴胡鱉甲湯，其組成如下: 北柴胡10g, 黃芩12g, 黨參15g, 桂枝10g, 炙甘草10g, 法半夏10g, 生姜10g, 紅花10g, 茜草10g, 牡丹皮10g, 鱉甲20g(先煎), 牡蠣20g(先煎), 土鱉蟲10g, 白芍10g。 方中柴胡、黃芩清散少陽之邪; 白芍柔肝養(yǎng)血; 黨參、炙甘草健運(yùn)中州，肝脾同調(diào); 半夏理氣以行滯; 鱉甲、牡蠣、土鱉蟲、紅花、牡丹皮、茜草軟堅(jiān)化瘀，兼以清泄血分之熱; 少佐桂枝、生姜辛溫之品，寒中寓溫，以防涼遏; 諸藥相合清肝理氣、軟堅(jiān)化瘀，與肝硬化病機(jī)治法甚為契合，臨床上據(jù)患者分期與辨證不同，謹(jǐn)察病機(jī)而加減。 2.明辨三期，及早干預(yù) 根據(jù)肝硬化的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“肝積”、“積聚”、“鼓脹”等范疇，《諸病源候論·積聚病諸候》言:“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”、“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱”，病積者，虛為本，總由正氣不足為病之源，為有形實(shí)邪漸進(jìn)累加以致肝體受痰濁瘀血阻滯而失去其用的過程，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。 目前肝硬化的診斷是根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)評(píng)估，并以肝組織活檢結(jié)果為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一般根據(jù)有無并發(fā)癥的出現(xiàn)將肝硬化分為代償期與失代償期，然有學(xué)者認(rèn)為此分期過于簡(jiǎn)單，不足以滿足臨床診療需求，需進(jìn)一步細(xì)分肝硬化的階段。臨床重度肝纖維化與肝硬化實(shí)則界限模糊，存在部分患者相關(guān)檢查出現(xiàn)異常，尚未達(dá)到肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，但組織學(xué)已有肝硬化改變跡象，易被漏診和忽視?！鹅`樞·官能》言：“上工之取氣，乃救其萌芽; 下工守其已成，因敗其形”，提示治病宜早，當(dāng)肝臟開始出現(xiàn)纖維化時(shí)，即需開始干預(yù)，待病進(jìn)至肝硬化則治之不易，基于此，在臨床上將肝硬化發(fā)生發(fā)展的不同階段總結(jié)為肝硬化前期(代償前期，肝積將成)、肝硬化中期(代償期，肝積已成)、肝硬化后期(失代償期，肝積生變)，根據(jù)三期的不同特點(diǎn)辨證施治。 肝硬化前期患者一般無明顯癥狀表現(xiàn)，單一設(shè)備檢查并不能確定肝硬化，但較肝纖維化病情明顯為重?；颊哐簷z查常伴有血清白蛋白、血小板下降等; 影像學(xué)檢查雖未提示肝硬化，但可見肝臟包膜欠光滑或銳利，肝內(nèi)可見條索樣或結(jié)節(jié)樣回聲、門靜脈增寬等; 肝臟硬度測(cè)定 (liver stiffness mea-surement, LSM) 介于肝硬化排除值與診斷值之間，組織學(xué)Laennec分級(jí)3~4 A期，此期尚屬于肝硬化早發(fā)現(xiàn)的范疇，契合肝硬化盡早干預(yù)、先期防治的治療需要。肝硬化中期，超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查已明確提示肝硬化，血小板、血清白蛋白、凝血等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常較前期更為明顯，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬代償期，患者可出現(xiàn)腹部不適、乏力、消化不良、食欲減退等癥狀，此期治療不當(dāng)則嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后，加快本病發(fā)展進(jìn)程。肝硬化后期即失代償期，此時(shí)可能已經(jīng)發(fā)生腹水、消化道出血、肝性腦病等失代償事件，提示預(yù)后不佳，病情較危重。 因此認(rèn)為肝硬化三期的病情進(jìn)展對(duì)應(yīng)中醫(yī)肝積之“將成”“已成”與“生變”，臨證應(yīng)注重疾病病機(jī)動(dòng)態(tài)演變，辨證仍不離臟腑、氣血、虛實(shí)、寒熱，病位由肝及脾、腎，由氣及血，氣滯血瘀日久而見氣聚血積，伴隨有形實(shí)邪濕-痰-飲之變，化熱蘊(yùn)毒，邪愈盛而正愈衰。新修柴胡鱉甲湯為肝硬化治療之效方，結(jié)合肝硬化早、中、后期的病證特點(diǎn)，辨氣血瘀滯之輕重，臟腑定位之不同，寒熱虛實(shí)病機(jī)之迥異，法隨證加減，有的放矢，故可提升療效。 3.運(yùn)用新修柴胡鱉甲湯分期辨治肝硬化 (1)肝硬化前期: 病因立法，標(biāo)先于本 此期因疫毒、酒毒、藥毒等多種病邪作祟，損及肝脾，耗傷正氣而氣機(jī)郁阻，見血瘀不運(yùn)、濕熱困脾之象，發(fā)病之因不同則病機(jī)有異: 病毒性肝炎為濕熱疫毒伏害、毒熱傷肝; 免疫性肝炎多因脾腎不足、肝郁脾虛; 脂肪性肝炎多由酒食傷中、礙脾健運(yùn)或水濕停聚、腎氣虧虛引發(fā)。前期正氣虧虛不著，肝體損傷不重，肝積將成而未成，病情進(jìn)展則邪熱濁毒留踞，樞機(jī)不利，脾虛絡(luò)瘀，肝腎虧虛，陰損精傷，一身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，肝絡(luò)郁阻，漸有成積之勢(shì)。此期治療得當(dāng)，則疾病當(dāng)退，肝硬化有逆轉(zhuǎn)可能，故當(dāng)盡早干預(yù)，阻斷病勢(shì)，辨證論治時(shí)明確致病本源，辨其濕、熱、瘀之輕重，毋令其犯肝，除邪務(wù)盡。 臨證需將活血化瘀貫穿始終，初治病情較輕，可在新修柴胡鱉甲湯基礎(chǔ)方中暫去牡丹皮以減活血化瘀之力，伺正盛邪退再逐步加強(qiáng)軟堅(jiān)之力，適此期脾氣虧虛、濕濁阻滯、郁而化熱之特點(diǎn)，酌加黨參藥量，以法半夏發(fā)揮燥濕之力，并加茯苓、白術(shù)以助脾運(yùn)，茵陳清利濕熱。調(diào)整處方: 北柴胡10g, 黃芩15g, 鱉甲20g(先煎), 牡蠣20g(先煎), 紅花10g, 茜草10g, 法半夏10g, 黨參20g, 茯苓15g, 麩炒白術(shù)12g, 茵陳12g, 桂枝10g, 炙甘草10g, 白芍10g。臨床據(jù)病因及濕熱輕重之不同隨證加減: 病毒性肝炎以白花蛇舌草、葉下珠、蒲公英、水牛角等清解毒熱，虎杖、雞骨草、垂盆草等化濕敗毒; 脂肪性肝病可選澤瀉、山楂、制何首烏以化濁降脂，決明子、苦參以清肝降火; 免疫性肝病以膽汁淤積、免疫功能紊亂為起病之本，臨證多用太子參、麥芽、佛手等培脾疏肝，以斡旋中焦、和解樞機(jī)，使膽汁疏泄暢達(dá)，或加白花蛇舌草、豨薟草清熱解毒，利濕通絡(luò)，發(fā)揮其抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫的作用。此期濕熱之象多見，利濕首辨濕熱之輕重: 濕重?zé)彷p，見舌苔白膩者，用枳殼、陳皮、紫蘇葉以寬上和中利下; 痰濕重、頑痰濁阻，見舌胖苔厚、身重困倦者，用藿香、石菖蒲芳化宣暢; 熱重于濕，見嘔惡口苦、苔黃溲赤者，可用虎杖、黃連、水牛角等清熱降火利濕。 (2)肝硬化中期: 積損已成，祛邪治標(biāo) 肝硬化中期，肝積已成，病機(jī)以“瘀”、“痰”、“熱”為標(biāo)，病位由肝脾漸及腎，治療以軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀清熱為主，輔以健脾補(bǔ)腎，以期氣血調(diào)達(dá)、瘀熱清散、積聚漸除。結(jié)合此期特點(diǎn)，在新修柴胡鱉甲湯基礎(chǔ)上增莪術(shù)、三棱助鱉甲、牡蠣之屬軟堅(jiān)化瘀，加藕節(jié)炭兼具化瘀與止血之功，易白芍為赤芍，配伍木香、化橘紅加強(qiáng)行氣活血之力。處方: 北柴胡10g, 黃芩10g, 黨參15g, 法半夏10g, 鱉甲20g(先煎), 牡蠣20g(先煎), 土鱉蟲15g, 莪術(shù)15g, 三棱10g, 牡丹皮10g, 赤芍10g, 木香10g, 化橘紅20g, 藕節(jié)炭20g。此期病久瘀重，鱉甲、牡蠣、土鱉蟲之屬軟堅(jiān)活血之力不及，故加用三棱、莪術(shù)破血消積; 郁熱者，若因于血瘀，增原方牡丹皮、赤芍藥量至20g，加生石膏、水牛角、紫草清散血分之熱; 若因于痰濕阻滯，則稍加法半夏之量至15g(待痰濕不顯則減至10g)，配伍滑石、豆蔻清暢濕濁之阻; 虛熱者，因于肝腎陰精虧損，難制虛熱之相火，加用龜甲、青蒿、地骨皮等退骨蒸勞熱，生地黃、石斛甘寒之品滋陰清熱; 熱蘊(yùn)于里，灼傷血絡(luò)而見出血、失血傾向者，酌加茜草炭、地榆炭等以涼血止血。此期正氣虧虛，虛象漸顯，分行健脾補(bǔ)腎之法，見納谷不香、脘腹痞脹、齒痕明顯者，增黨參藥量至20g，配伍麩炒白術(shù)、山藥共運(yùn)中州; 腰背困重、尺脈沉弱者，加枸骨葉、淫羊藿充養(yǎng)腎府; 病情頑固、肝積難消者，加水蛭加強(qiáng)軟堅(jiān)消癥之力，重劑以起沉疴; 肝積日久，肝氣久郁，克伐脾土，左脅成痞，漸致脾積，軟肝之余配伍瓦楞子、荔枝核、雞內(nèi)金消散脾積。 (3)肝硬化后期: 變證已現(xiàn)，救其卒病 肝硬化后期，肝脾腎俱損，《景岳全書·論治》云:“脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之”，正氣衰敗，邪斥血脈，故出現(xiàn)危急變證，如鼓脹、嘔血、便血、神昏等。變證之起，源于肝積，當(dāng)遏病于未變之時(shí)，病已發(fā)而遵《金匱要略》“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病”之訓(xùn)，急以對(duì)癥治療，此期正氣衰敗，痰瘀深痼，病重邪盛，法當(dāng)扶正補(bǔ)虛，緩攻漸消，保留新修柴胡鱉甲湯之黨參、炙甘草、白芍以補(bǔ)虛，半夏、鱉甲、牡蠣以攻邪，加用黃芪增強(qiáng)補(bǔ)虛藥力，去牡丹皮、紅花、茜草、土鱉蟲，減活血之力以防破血而加重消化道出血。調(diào)整處方: 北柴胡10g, 黃芩12g, 鱉甲20g(先煎), 牡蠣20g(先煎), 法半夏10g, 黃芪20g, 黨參20g, 炙甘草10g, 白芍15g, 桂枝10g。陰虛火旺甚者可易鱉甲為龜甲，留軟堅(jiān)之用而去燥烈之性，以新修柴胡鱉甲湯為底方治發(fā)病之源，隨變證加減以療發(fā)病之標(biāo)，據(jù)變證表現(xiàn)不同分別加用利水、止血、泄?jié)?、開竅藥組治其標(biāo)。鼓脹者，水飲停聚，血瘀水結(jié)，治之當(dāng)活血利水，力求用藥平和而慎用攻逐，可配伍澤蘭、馬鞭草、益母草等血水同治之品，加用茯苓皮、冬瓜皮、玉米須通利小便，茯苓、車前子淡滲利濕以增利水之效。久病腹水反復(fù)、水停難消者，為病重藥輕，則用重劑，以牽牛子、抽葫蘆之類攻逐水飲，待腹水消退則立即換用其他藥物，中病即止。腹水后期，水不多而腹大脹滿，攻撐作痛者，配伍大腹皮、厚樸、萊菔子等行氣消脹除滿，并注重健脾溫腎以治本。出血者因于瘀熱錯(cuò)雜，損及血絡(luò)，血溢脈外，稍有不慎則氣隨血脫，險(xiǎn)象畢露，是以預(yù)防出血為治療關(guān)鍵，可合用犀角地黃湯以活血化瘀、清透血分之熱，加用三七粉、藕節(jié)炭、側(cè)柏葉、花蕊石止血同時(shí)分行收斂、涼血、化瘀之功，并囑患者調(diào)暢情志，忌食硬質(zhì)、帶渣、帶刺之物。濁毒內(nèi)蘊(yùn)，上犯清竅而見神昏，毒聚體內(nèi)需予邪以出路，合用菖蒲郁金湯開竅醒神，并予小承氣湯加減灌腸通利大便，引邪下泄。 4.驗(yàn)案舉隅 患者男, 41歲, 2022年5月21日初診。主訴: 間斷脅肋不適10余年，加重伴口苦1個(gè)月，患者10年前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)脅肋脹痛不適，持續(xù)一段時(shí)間后緩解，初未予重視，其后一年間無明顯誘因間斷發(fā)作，考慮到親屬有乙型肝炎病史，遂查乙型肝炎表面抗原(HBsAg)(+)，乙型肝炎病毒可測(cè)得 (具體數(shù)值不詳)，規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒治療，脅肋脹痛頻率減低但仍然存在。3年前因乙型肝炎病毒多次檢測(cè)不到，停用抗病毒藥，癥狀無明顯加重，1個(gè)月前再次出現(xiàn)脅肋肝區(qū)不適，伴見晨起口苦嚴(yán)重，查腹部CT提示肝硬化?？滔掳Y見: 肝區(qū)不適，口苦口黏，偶有口干、心胸?zé)?，記憶力不佳，面色黃發(fā)黑，口唇紫暗，稍有乏力，納食尚可，小便黃，大便黏滯、排出輕微困難而有排便不盡之感、每日一行，眠可，無牙齦出血及鼻衄，舌暗、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。血常規(guī): 血小板(PLT) 103×10?/L; 肝功能: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 28.6 U/L, 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)27.8 U/L, 堿性磷酸酶(ALP) 167 U/L, γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(GGT)78 U/L, 總膽汁酸(TBA)25.8μmol/L;乙肝五項(xiàng): HBsAg (+), 乙型肝炎e抗原(HBeAg)(+), 乙型肝炎核心抗體(HBcAb) (+); 腹部CT:符合肝硬化、脾大表現(xiàn); LSM: 21.8kPa，西醫(yī)診斷: 乙型肝炎肝硬化、脾大、肝功能異常。中醫(yī)診斷: 肝積(瘀血內(nèi)結(jié)，肝膽濕熱證)，治以軟堅(jiān)化瘀、清利濕熱、扶正祛邪為法。處方: 北柴胡10g, 黃芩15g, 黨參15g, 紅花10g, 茜草10g, 醋鱉甲20g(先煎), 牡蠣20g (先煎), 土鱉蟲10g, 炒王不留行15g, 石見穿20g, 煅瓦楞子(先煎)30g, 醋莪術(shù)10g, 清半夏10g, 金銀花15g, 沙苑子30g, 垂盆草20g, 火麻仁20g, 郁金20g, 藤梨根30g, 生石膏20g, 石菖蒲20g，28劑, 水煎服，每日2次，飯后服。繼續(xù)規(guī)律服用恩替卡韋膠囊抗病毒治療，每次0.5mg，每日1次，睡前服，囑忌食硬質(zhì)、帶渣、帶刺之物，嚴(yán)禁飲酒。 6月18日二診: 患者口干明顯緩解，乏力不顯，大便通利但仍有黏滯，面黃減輕，仍有肝區(qū)不適、口苦口黏，小便黃，舌暗、苔黃厚膩，脈象同前。根據(jù)患者癥狀加大清熱利濕、行氣通絡(luò)之力，處方予初診方去沙苑子、垂盆草、火麻仁，清半夏換為法半夏加至15g，生石膏加量至30g，加化橘紅20g, 桂枝10g, 烏藥6g，28劑, 煎服法同前，繼續(xù)規(guī)律服用恩替卡韋并注意飲食。 7月16日三診: 患者肝區(qū)不適明顯好轉(zhuǎn)，間斷口苦，大便黏改善，小便仍偏黃，唇面色暗，舌暗、苔薄黃膩，脈弦數(shù)。患者癥狀好轉(zhuǎn)，然濕熱羈留，血瘀深痼，故于二診方基礎(chǔ)上去烏藥、郁金, 加醋三棱10g, 藕節(jié)炭30g，28劑, 煎服法同前，繼續(xù)規(guī)律服用恩替卡韋并注意飲食。 患者服藥后堅(jiān)持每月復(fù)診，對(duì)癥加減化裁，養(yǎng)正除積，控制病情，治療期間，患者面色漸現(xiàn)光澤，精神旺盛，脅痛口苦未再發(fā)作，期間定期復(fù)查。2023年11月復(fù)查血常規(guī): PLT112×10?/L; 肝功能: ALP 96 U/L, GGT 51 U/L, TBA 10.2 μmol/L; LSM:12.3kPa?；颊吣壳疤幏饺砸孕滦薏窈M甲湯加減為主，病情穩(wěn)定，囑患者堅(jiān)持隨診，繼續(xù)規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒治療，切忌自行停藥，調(diào)暢情志，慎食硬物。 按: 患者中年男性，疫毒伏邪蘊(yùn)于機(jī)體，或因于情志激發(fā)，或?yàn)檎龤馓澨?，毒邪彌漫而戕害肝體，治療失當(dāng)除邪未凈，余邪留著于臟腑，日久正氣虧虛，氣血結(jié)聚而發(fā)展成為肝脾積聚，病已至中期。觀其脈證，瘀滯之象明顯，為氣血互結(jié)，病程日久而濕熱內(nèi)生，熏蒸肝膽致膽汁排泄不暢，患者正值中年，故雖有正虛而未顯，以新修柴胡鱉甲湯軟堅(jiān)散結(jié)、清利濕熱，輔以扶助正氣。病久邪深，恐藥力不足，于新修柴胡鱉甲湯基礎(chǔ)上，加用醋莪術(shù)、煅瓦楞子消積化瘀，王不留行、石見穿逐瘀通經(jīng)，合而增其軟堅(jiān)活血之功; 脅痛日久，予郁金行氣利膽，與活血諸藥配伍通經(jīng)止痛; 濕熱蘊(yùn)積而口苦面黃，大便黏滯，以金銀花、生石膏、垂盆草、火麻仁合而清熱利濕; 偶有乏力口干，可窺正虛之本，加黨參用量健脾益氣，配伍沙苑子補(bǔ)腎助陽，扶正祛邪; 患者自覺記憶力欠佳，恐生變證，予石菖蒲開竅醒神，藤梨根清熱解毒利濕，未病先防。二診時(shí)患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，大便通而面黃減，故去火麻仁、垂盆草，口干乏力不顯而去沙苑子，但濕熱之邪仍存，脅痛時(shí)有發(fā)作，不通則痛，滯而濕熱生，故加大通行之力，加化橘紅、桂枝、烏藥行氣活絡(luò)，止痛消滯; 以法半夏易清半夏，并加大法半夏、生石膏藥量增燥濕除熱之力。三診時(shí)，脅痛緩解，則去郁金、烏藥稍減行氣之力; 濕熱已除大半，而余邪留戀，繼以前方除濕化熱，瘀血久結(jié)，加用醋三棱與前藥相合軟堅(jiān)散結(jié)，再配伍藕節(jié)炭預(yù)防出血。本案中瘀、濕、熱等病理因素相互錯(cuò)雜，根據(jù)中期軟肝為先的治療原則，處方以“瘀”為主要著力點(diǎn)，在新修柴胡鱉甲湯基礎(chǔ)上加大隊(duì)活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)藥物以奏軟肝之效，清熱、利濕、行氣諸法并行祛除病邪，稍加健脾、補(bǔ)腎之品調(diào)養(yǎng)臟腑，同時(shí)配合恩替卡韋抗病毒，中西醫(yī)結(jié)合治療，終獲良效。 
01 病因病機(jī)-正虛邪實(shí)，虛瘀交錯(cuò) 肝硬化是以彌漫性肝細(xì)胞損害為主，伴結(jié)締組織增生及纖維化形成的慢性肝病，腹水是肝功能失代償期最常見的并發(fā)癥。肝硬化腹水以腹部脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露、尿量減少為主癥，可歸屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”、“脅痛”、“癥積”等范疇，被列為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難癥之一。臌脹病因種類繁多，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，多與邪毒感染、酒食不節(jié)、情志失調(diào)、久病過勞等因素有關(guān)?！夺t(yī)門法律·脹病論》記載“脹病不外乎水裹、氣結(jié)、血瘀，皆因脾虛不能運(yùn)化水谷，聚而不散而成脹滿”，指出氣滯、血瘀、水濕是臌脹發(fā)病的重要因素。《金匱要略》有“見肝之病，知肝傳脾”，《素問·至真要大論篇》有“諸濕腫滿皆屬于脾”，《赤水玄珠·鼓脹》記載“腫滿之極，起于下元虛寒也”，均說明臌脹與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。肝為病則疏泄失常，導(dǎo)致氣血瘀滯，肝木橫逆乘犯脾土，脾為病則失其運(yùn)化之功，氣機(jī)升降失調(diào)，水濕痰飲內(nèi)停，脾土反侮肝木，相互為因，以致肝脾俱病。此外，濕熱之邪在傷及肝臟的同時(shí)，常累及于腎，腎虛氣化不利，無以蒸化水濕，則脹滿更甚。故肝郁致脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水濕為臌脹的重要病理因素。周老強(qiáng)調(diào)，本病病程緩慢，應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展特點(diǎn)，動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)疾病每個(gè)階段的變化。初期以氣滯、血瘀、水停為致病因素的實(shí)證為主，肝氣郁滯，肝脾不調(diào)，水濕停聚不化，氣血瘀滯不暢，郁滯化熱，或濕從寒化，阻滯中焦氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)閉塞，三焦水道不通，津液不行，遂生臌脹。后期肝病日久，正氣虧虛，出現(xiàn)以虛證為主兼邪實(shí)的病證。肝病傳脾，脾虛無力，水液運(yùn)化失調(diào)，氣血生化不足，不能滋養(yǎng)先天，久延及腎，腎陽衰微，三焦水液氣化不利，導(dǎo)致癥狀加重，水濕泛溢于肌膚。 基于中醫(yī)久病必瘀、久病必虛理論，周老將臌脹分為肝郁血瘀型、脾腎陽虛型、虛瘀癥積型，其中虛、瘀互為交錯(cuò)、互為因果的特點(diǎn)貫穿疾病全過程。一方面肝病后期正氣虛損，濕熱邪毒礙脾，致脾虛失于運(yùn)化水液，日久累及于腎，腎陽虛衰導(dǎo)致三焦氣化功能失司，水液停聚中焦形成腹水，此因虛而致；另一方面肝郁不舒，氣血瘀滯不暢，肝絡(luò)阻塞，血不循經(jīng)，津液外滲形成腹水，此因瘀而致。同時(shí)，肝絡(luò)離經(jīng)之瘀血不祛，氣血生化不足，惡性循環(huán)，加重虛、瘀互為交錯(cuò)、互為因果的病理特征。此外，周老還認(rèn)為，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化腹水的認(rèn)識(shí)應(yīng)與西醫(yī)理論互參，中醫(yī)“脾”運(yùn)化水谷功能與西醫(yī)“肝臟”的消化功能具有高度同一性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本、氣血生化之源，主統(tǒng)血、運(yùn)化飲食水谷的生理功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟是促進(jìn)人體新陳代謝的最大消化器官，其代謝合成功能、分泌膽汁、生物轉(zhuǎn)化、解毒排毒等功能不謀而合。肝臟是人體物質(zhì)代謝、能量合成的重要臟器，其微觀指標(biāo)所反映的肝細(xì)胞損害程度與肝病為主癥的“乏力”一致，這是由于受損的肝細(xì)胞導(dǎo)致機(jī)體代謝功能障礙，從而引起能量供應(yīng)不足?！督饏T要略·水氣病脈證并治》指出臌脹“血不利則為水”的津血理論，與西醫(yī)學(xué)血漿蛋白減少、門靜脈高壓引起血漿膠體滲透壓下降，引起腹水潴留的機(jī)制吻合。 二 治則治法 肝硬化腹水病機(jī)屬虛實(shí)夾雜之證，治療上多以急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則立法，以逐漸改善肝臟結(jié)構(gòu)和功能。周老臨證謹(jǐn)守病機(jī)，采用復(fù)方多法、綜合運(yùn)用、整體調(diào)節(jié)的辨治原則，確立以疏肝消積、化瘀利水、扶正培本三法為重的治療要點(diǎn)，攻補(bǔ)兼施，緩中補(bǔ)虛。臨證遣方堅(jiān)持方從法出、守法守方的特點(diǎn)，用藥精當(dāng)，認(rèn)為“藥有個(gè)性之長，方有合群之妙”，不僅發(fā)揮藥物特性，還能起到遣方用藥的絕妙之用。 1.初期多郁：治肝軟肝，疏肝消積 本法重在治肝，強(qiáng)調(diào)疏肝、柔肝、清肝、軟肝。根據(jù)肝臟體陰用陽的特性，治肝以陰為體，以陽為用，用藥當(dāng)補(bǔ)肝益陰血，恢復(fù)其柔和之性，不宜攻伐之品，避免損傷肝陰。因肝病郁滯日久，脾失運(yùn)化，痰、濕、瘀等有形產(chǎn)物積聚不散，導(dǎo)致脅下癥積，肝脾腫大，是肝硬化患者病情反復(fù)、纏綿難愈的重要原因?！端貑枴毭握撈酚小巴恋媚径_(dá)”，若能恢復(fù)肝膽疏泄之性，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能，使清氣得升、濁氣得降，才能調(diào)和人體臟腑功能平衡。故病初周老注重調(diào)理肝脾，治療多以柴胡、香附、陳皮、半夏等疏肝健脾之品，與白芍、當(dāng)歸相伍，共奏養(yǎng)肝柔肝、活血補(bǔ)血之效。《臨證指南醫(yī)案》有“肝為起病之源，胃為傳病之所”，故和胃降氣以助肝氣條暢，輔以厚樸、枳實(shí)、白術(shù)等理氣和胃。此外，肝硬化多因乙型肝炎遷延不愈而成，為濕熱邪毒留戀，故以虎杖、茵陳、白花蛇舌草清熱利濕，整體調(diào)節(jié)。根據(jù)肝纖維化病理特征，周老認(rèn)為，肝微循環(huán)障礙與中醫(yī)學(xué)氣血理論密切相關(guān)，化瘀散結(jié)、活血軟肝、疏肝消積等治肝之法是改善肝臟血液微循環(huán)、降低門靜脈高壓的重要法則，故常以三棱、莪術(shù)破血行氣、通暢血脈，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)、回縮肝脾。鱉甲味咸而微寒，滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)，擅消血積與癥瘕而不傷陰，長于治療癥瘕積聚。藥理研究表明，鱉甲能夠抗肝硬化、逆轉(zhuǎn)肝纖維化，軟化肝脾的藥理作用可能與誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞凋亡、抑制肝細(xì)胞外基質(zhì)形成有關(guān)，是中醫(yī)治療慢性肝病的特色用藥。三棱-莪術(shù)配伍既可增強(qiáng)活血行氣、散瘀消癥功效，又有抗炎、抗肝纖維化等作用，目前廣泛用于治療肝硬化腹水。周老認(rèn)為，肝硬化患者前期多有濕熱瘀黃表現(xiàn)，必從肝膽論治。茵陳-虎杖味苦性微寒，清利濕熱、疏肝利膽，為保護(hù)肝臟要藥。藥理研究表明，虎杖苷、茵陳有保肝、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用，能明顯降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平、修復(fù)受損的肝細(xì)胞。本法重在治肝，肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，治療上應(yīng)當(dāng)順其性，采用疏肝之法因勢(shì)利導(dǎo)。初期病情較輕，以肝郁脾虛證多見，當(dāng)以肝脾同調(diào)而論，其病情進(jìn)展變化快，治肝之法眾多，臨證應(yīng)謹(jǐn)查病機(jī)，靈活施治。 2.中期多實(shí)：氣血水同治，化瘀行氣利水 本法是根據(jù)“津血同源”理論，在活血化瘀之品基礎(chǔ)上，加用理氣利水之品。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“血不利則為水”理論，周老強(qiáng)調(diào)肝硬化腹水因瘀血內(nèi)停，肝絡(luò)阻塞，血脈不通，導(dǎo)致津液外滲引起腹水潴留，此因瘀而致，故治療以祛瘀利水為主。本法中活血化瘀針對(duì)“瘀”而治，包括肝絡(luò)阻塞、血液微循環(huán)障礙、肝纖維化等形成。通過活血祛瘀，改變肝臟血液微環(huán)境，防止肝細(xì)胞變性、壞死和抑制肝纖維化形成，起到軟化肝脾、降低門靜脈高壓的作用。行氣利水針對(duì)臌脹之氣、血、水三大因素而治，意在健脾補(bǔ)腎、化瘀利水的同時(shí)以行氣和血，共奏活血散結(jié)、通經(jīng)利水之效。因此，周老在培土制水基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)氣、血、水同治，常以赤芍、丹參、三棱、水蛭、益母草等活血化瘀、利水消腫，輔以理氣利水之品大腹皮、藿香、茯苓、澤瀉等消除腹水。其中，水蛭味苦性咸平，入肝經(jīng)血分，破血逐瘀力強(qiáng)，通暢血脈、利水消腫作用明顯，且有利膽退黃之功，治療肝系病證之水瘀互結(jié)者效佳。藥理研究表明，水蛭具有抗凝血、降低血液黏稠度、抗肝纖維化等作用，治療肝硬化腹水有良好的作用。丹參、赤芍入肝經(jīng)血分，活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)肝，可調(diào)節(jié)肝臟氣血狀況，二藥合用，活血通絡(luò)、祛瘀生新，具有攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧的優(yōu)勢(shì)。本法之活血祛瘀法主張輕重并用，氣血水同治，輕者以當(dāng)歸、赤芍、丹參等養(yǎng)血活血、通暢血脈，重者以三棱、莪術(shù)、水蛭等行氣破血，通利水道，根據(jù)不同證型特點(diǎn)，各有側(cè)重，靈活掌握。周老選方用藥精準(zhǔn)，充分發(fā)揮藥物個(gè)性之長，通過補(bǔ)虛與祛瘀綜合運(yùn)用，攻補(bǔ)兼施，既促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，調(diào)整肝臟代謝功能，又可攻堅(jiān)破積，達(dá)到利水消腫的目的。 3. 后期多虛：扶正培本，健脾補(bǔ)腎 本法以補(bǔ)益肝腎、健脾滲濕、溫陽利水為主，通過培補(bǔ)正氣，振奮人體一身陽氣以達(dá)到扶正祛邪的效果，做到祛邪不傷正、扶正不留邪。周老認(rèn)為，肝硬化腹水后期多肝、脾、腎同病，表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛瘀交錯(cuò)的病機(jī)特點(diǎn)，乃肝病日久，臟腑功能虛損，脾氣虛弱，腎陽虛衰的結(jié)果。周老臨證尤擅運(yùn)用藥對(duì)治療肝硬化腹水，故常以三仙湯（淫羊藿、仙茅、仙鶴草）、黨參、白術(shù)、黃芪、五味子、女貞子扶正培本、補(bǔ)益肝腎、健脾滲濕、溫陽化水。其中淫羊藿雖甘溫偏平，但溫而不燥，入肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎壯陽之效，可用于肝硬化腹水一切虛實(shí)夾雜之證且效果顯著。五味子、女貞子補(bǔ)益肝腎，促進(jìn)肝細(xì)胞功能修復(fù)，其中五味子酸收入肝，能明顯降低肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶升高，促進(jìn)膽汁正常分泌。此外，周老臨證擅用黃芪，不僅有利水消腫之功，尚可補(bǔ)氣活血，為補(bǔ)益脾氣之要藥，與黨參、白術(shù)相伍健脾益氣，共奏補(bǔ)氣利水之功，改善肝臟血液微循環(huán)，治療肝腹水潴留作用持久。本法從整體著手，扶正祛邪，培補(bǔ)肝、脾、腎為先，配合祛瘀利水、活血消癥，體現(xiàn)補(bǔ)虛與祛瘀之法是中醫(yī)藥治療肝病的重要特點(diǎn)，利水祛邪不傷正、扶正培本不留邪，綜合運(yùn)用、整體調(diào)節(jié)。 三 典型病例 患者，女，55歲，2008年10月15日初診。10年前診斷為慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化代償期，曾多次因乏力、納差住院治療?？滔拢好嫔搠?，右側(cè)脅肋部隱痛不適，腹部脹滿，乏力倦怠、食欲不振，口干，自覺腹圍增大，四肢畏寒怕冷，大便稀溏。舌質(zhì)紫黯，苔微黃，脈弦細(xì)。查體：肝病面容，肝頸靜脈回流征+，腹部膨隆，腹壁脈絡(luò)顯露，肝區(qū)叩擊痛+，移動(dòng)性濁音+，雙下肢水腫。查生化全項(xiàng)：膽堿酯酶3765U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）356U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）324U/L，總膽紅素151.8μmol/L，總蛋白48.3g/L，白蛋白28.3g/L。肝纖維化四項(xiàng)：Ⅳ型膠原178.54ng/mL，Ⅲ型前膠原N端肽24.52ng/mL，透明質(zhì)酸酶>1000ng/mL。乙肝三系統(tǒng)提示“小三陽”，血常規(guī)、凝血系統(tǒng)、腫瘤標(biāo)志物均未見明顯異常。腹部彩超示：肝臟彌漫性病變（肝硬化）、脾大、腹腔積液。胃鏡檢查示：食管靜脈曲張（重度）。 西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張；腹腔積液；脾大。中醫(yī)診斷：脅痛；臌脹；脾腎陽虛、瘀結(jié)水留證。治法：補(bǔ)益脾腎，行氣化瘀，利水消腫。 處方：柴胡9g，茵陳20g，枳殼20g，丹參20g，赤芍20g，莪術(shù)12g，水蛭粉（沖服）10g，黨參15g，麩炒白術(shù)20g，炙黃芪20g，淫羊藿20g，仙鶴草20g，五味子15g，醋鱉甲30g，大腹皮20g，豬苓20g，茯苓20g，澤瀉20g。14劑，水煎，日1劑，分早晚2次服用。另配化瘀軟肝膠囊，每次4粒，每日3次口服。西藥予抗病毒、保肝降酶、利尿、降低門脈壓等對(duì)癥治療。 2008年11月1日二診：患者精神好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，無明顯脅肋不適，食欲增加，小便正常，大便略稀。辨證仍為脾腎失運(yùn)、血瘀肝硬、水濕停聚，治療以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛，化瘀、利水、祛濕、清熱等多法調(diào)節(jié)，效不更方，繼予上方14劑，服法同前。西醫(yī)治療同前。 2008年11月15日三診：患者精神可，腹脹明顯減輕，伴口干不適，余癥均較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能示ALT68.5U/L、AST78.2U/L、白蛋白30g/L、總膽紅素57.6μmol/L，腹部B超提示腹水明顯減少。辨證為肝腎陰虛，治療以攻為補(bǔ)、緩用補(bǔ)虛。上方豬苓、茯苓、澤瀉減半，加沙參、麥冬、生地黃各10g，砂仁9g，焦山楂9g，焦神曲9g，焦麥芽9g。14劑，服法同前。西醫(yī)減少利尿劑服用量，余方案不變。 2008年12月1日四診：患者一般狀況良好，腹脹、腹水消除，復(fù)查肝功能示ALT22.8U/L，AST36.5U/L，腹部B超提示脾臟明顯縮小，腹水消失。肝纖維化是病情反復(fù)的關(guān)鍵病理因素，此為虛瘀癥積證，故僅予化瘀軟肝膠囊，服法同前，并停用西醫(yī)治療方案。1個(gè)月后隨訪，患者未見病情復(fù)發(fā)，囑長期服用化瘀軟肝膠囊，定期監(jiān)測(cè)肝功能、腹部彩超、胃鏡等。 按：患者初診時(shí)，因肝氣不舒，氣血瘀滯不暢，肝絡(luò)阻塞，脾腎功能失運(yùn)，血瘀肝硬，水濕停聚所致。故治療當(dāng)以補(bǔ)虛培本、化瘀散結(jié)、利水消腫為重，輔以疏肝理氣、清利濕熱?；颊卟〕坛志?，病情進(jìn)展復(fù)雜多變，周老認(rèn)為當(dāng)以“緩中補(bǔ)虛”理論辨治。即緩用補(bǔ)虛、攻中有補(bǔ)，使病邪得以祛，正虛得以補(bǔ)，達(dá)到緩圖以為功的效果，體現(xiàn)慢性病“緩緩圖之”的治療特色。故一方面以丹參、赤芍、莪術(shù)養(yǎng)血活血，化瘀利水，配伍水蛭粉、醋鱉甲破血消癥、軟堅(jiān)散結(jié)、回縮肝脾，以改善肝臟微循環(huán)障礙，逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程，大腹皮、豬苓、茯苓、澤瀉行氣利水消腫，減輕肝硬化腹水；另一方面以黨參、白術(shù)、炙黃芪健脾益氣，淫羊藿、仙鶴草、五味子補(bǔ)益肝腎，保肝降酶，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。在大量攻逐瘀血、行氣利水藥中加健脾補(bǔ)腎之品以行補(bǔ)益之功，使攻中有補(bǔ)，意圖緩攻而達(dá)緩中補(bǔ)虛之效。因乙肝病毒為濕熱之邪，病位在肝體，肝氣郁結(jié)，故方以柴胡條達(dá)肝氣，茵陳、枳殼清熱利濕，疏肝行氣，降低血清膽紅素，有效抑制肝炎病毒，減輕肝臟炎癥?？v觀全方，體現(xiàn)了緩中補(bǔ)虛、綜合運(yùn)用、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)。二診時(shí)患者服藥后效果明顯，周老謹(jǐn)守病機(jī)，認(rèn)為證同治亦同，法隨證立，應(yīng)繼續(xù)守法守方。三診時(shí)因大量利水消腫之品使陰虛津傷，故見口干不適，以沙參、麥冬、生地黃滋陰生津，又因肝氣犯胃引起脘腹痞悶不舒，以砂仁、焦三仙理氣和胃、健脾消食。四診時(shí)患者腹水消退，考慮血瘀肝硬之肝纖維化形成是腹水反復(fù)發(fā)作的主要病理因素，故繼續(xù)以軟肝化積法鞏固療效?；鲕浉文z囊是周老研制專用于治療肝病的復(fù)方制劑，具有疏肝解郁、活血消癥、補(bǔ)益脾腎功效，攻不傷正、補(bǔ)不留瘀，意圖緩攻，肝病患者長期服用，能夠有效預(yù)防肝腹水復(fù)發(fā)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善預(yù)后。周老臨證統(tǒng)觀全局，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并舉，最終達(dá)到整體調(diào)節(jié)的目的。 四 結(jié)語 目前西醫(yī)治療肝硬化腹水以對(duì)癥支持治療為主，復(fù)發(fā)率高，易形成頑固性腹水，在改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后方面尚不滿意。周老采用復(fù)方多法、綜合運(yùn)用、整體調(diào)節(jié)的辨治思路，以疏肝消積、化瘀利水、扶正培本三法并重，堅(jiān)持方從法出、守法守方的遣方理念，用藥善寒溫并用、肝脾同調(diào)、攻補(bǔ)兼施、緩中補(bǔ)虛等諸法集于一方，體現(xiàn)了整體觀、系統(tǒng)觀、辨證觀的學(xué)術(shù)思想，發(fā)揮了中醫(yī)藥多方向、多途徑綜合起效的優(yōu)勢(shì)。 本文來源：《中國中醫(yī)藥信息雜志》2023年7月第30卷第7期 本文作者：李林蔓，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)；劉俊宏，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；王淼蕾，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；賴學(xué)倩，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)；方慧，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)；李欣瑜，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)。  肝硬化是由一種或多種原因長期或反復(fù)作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害，使肝細(xì)胞變性壞死，殘存肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織增生及纖維化，最終導(dǎo)致正常結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，臨床表現(xiàn)為肝功能損傷及門靜脈高壓。其中，腹水為肝硬化失代償期最常見并發(fā)癥，且病死率高，為臨床重癥。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”“水鼓”“單腹脹”“癥積”等范疇，臨床以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露為特征，《景岳全書·積聚論治》寫到“凡無形之聚其散易，有形之積，其破難”，被列為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大難癥之一。 周信有，第三屆國醫(yī)大師，首批和第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)終身教授。周教授從醫(yī)75年，善治疑難雜癥，屢起頑疾沉疴，特別是對(duì)肝病的治療，探索出一套特色鮮明、療效顯著的理、法、方、藥。本文結(jié)合周教授運(yùn)用“緩中補(bǔ)虛”法治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)，從“攻補(bǔ)兼施”“以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛”“寬中補(bǔ)虛”“峻藥緩用”4個(gè)方面進(jìn)行探討，并附臨床驗(yàn)案予以分析。 1 病因病機(jī)  周教授認(rèn)為，五勞、七傷損傷正氣，正虛無力推動(dòng)血行，肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)，肝臟經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，或外邪疫毒、酒蟲侵襲肝臟，久病入血、入絡(luò)，從而瘀血內(nèi)生，便成肝硬化?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云“血道不通……此病滎然有水也”，《金匱要略·水氣病脈證并治》言“血不利則為水”。周教授總結(jié)認(rèn)為，肝硬化腹水一由瘀血日久，凝結(jié)難化，氣機(jī)阻滯，血不循經(jīng)，津液外滲;二由濕、熱、毒邪蘊(yùn)聚中焦，清濁相混，蘊(yùn)阻氣機(jī)，水谷精微失于輸布;三由肝臟氣血凝滯，傳變及脾，脾腎陽虛，水不化津而致水液潴留。脅下癥積，瘀血內(nèi)停，新血難生，氣血不足，進(jìn)而無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣滯血瘀更盛，使整個(gè)疾病過程中“虛”與“瘀”互為因果，故周教授根據(jù)患者病情運(yùn)用“緩中補(bǔ)虛”法屢顯奇效。 2 論治思路 2．1 攻補(bǔ)兼施 《景岳全書·積聚》指出“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”，病情的輕重緩急不同，或以攻補(bǔ)兼施，或以攻之劑，緩用補(bǔ)虛，靈活運(yùn)用，權(quán)宜施治?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之”。張仲景通過在大量破血逐瘀藥中，配以滋陰潤血之品，使瘀血去，新血生，氣血漸復(fù)，攻不傷正，補(bǔ)不留瘀，“緩中補(bǔ)虛”治療虛勞病內(nèi)有干血之證。 有學(xué)者認(rèn)為，肝硬化腹水難消系因氣滯、血瘀、水停和肝、脾、腎俱損錯(cuò)雜為患，施以扶正軟堅(jiān)消臌之法，并通過臨床研究證實(shí)，中醫(yī)攻補(bǔ)兼施的扶正軟堅(jiān)消臌之法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水療效顯著，優(yōu)于單純西藥治療。盧秉久教授治療腹水時(shí)始終貫徹扶正祛邪的基本原則，在行氣、化瘀、利水的同時(shí)，常以佩蘭、澤瀉、山藥、黃芪培補(bǔ)元?dú)?，?/span>《金匱要略》云:“若五臟元真通暢，人即安和。”盧教授崇尚張仲景元真本根的思想，認(rèn)為元真之氣通過三焦腠理布散全身，滋養(yǎng)臟器是維持人體生命的精氣基礎(chǔ)。 周教授認(rèn)為，肝硬化腹水病情遷延，脅下癥積不去，肝氣郁結(jié)不舒，脾運(yùn)失常，氣血生化乏源，正氣漸虛。又因久病“氣”“血”“水”蘊(yùn)結(jié)中焦，瘀而化熱，濕熱濁邪內(nèi)蘊(yùn)耗傷津液，兼使用大量利尿藥傷及陰液，故出現(xiàn)脅腹脹痛、面色黧黑、乏力、納差、口干、心中煩躁、身體虛羸瘦等氣滯血瘀，水濕內(nèi)停兼氣血陰虛之證;進(jìn)而及腎，脾腎虧虛，腎虛不化，水不化津，則出現(xiàn)雙下肢水腫、尿少等兼脾腎不足之證。氣血不足，正氣漸虛，血的推動(dòng)作用受損，加重血瘀，最終“瘀”“虛”交錯(cuò)。鼓脹體較弱者，則不能單用逐水(瘀)之法，可攻補(bǔ)兼施。周教授以活血消癥，利水消腫，培補(bǔ)脾腎為治法，形成治療肝硬化腹水虛瘀交錯(cuò)的扶正消癥利水湯(藥物組成:醋鱉甲、大腹皮、茵陳、豬苓、茯苓、澤瀉、白茅根、五味子、丹參、黨參、麩炒白術(shù)、炙黃芪、淫羊藿、柴胡、莪術(shù)、生水蛭粉)。該方由周教授擅用之醋鱉甲、生水蛭粉共為君藥，李時(shí)珍謂鱉甲“厥陰肝經(jīng)血分之藥……疾勞寒熱、痃瘕驚癇，皆厥陰血分之病也”，補(bǔ)陰血，消癥瘕，合《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”之理，又可祛瘀利水，生水蛭粉由生黃芪、水蛭配伍而成，益氣通脈，消癥祛瘀，攻補(bǔ)兼施?！皻庑袆t水行”，方中大腹皮理氣利水;肝以氣為用，柴胡疏達(dá)肝氣;茵陳清解祛濁;“血不利則為水”，莪術(shù)可助鱉甲、水蛭破血行氣，以上四藥共為臣藥。淫羊藿溫陽化津，亦可防甘寒淡滲之品滋膩生濕;豬苓、澤瀉、白茅根利水滲濕，利濕而不傷陰;丹參和血而無辛溫之弊，用來調(diào)養(yǎng)肝體。茯苓、黨參、白術(shù)、炙黃芪一方面益氣健脾扶正使氣血生化有源，一方面增強(qiáng)氣的固攝功能，防治大劑量活血化瘀藥迫血妄行;五味子補(bǔ)益肝腎，酸斂降酶，共為佐藥，共同組成攻補(bǔ)兼施之劑。該方祛瘀生新，攻補(bǔ)兼施，攻不傷正，補(bǔ)不留瘀，“緩中補(bǔ)虛”之法顯然可見?，F(xiàn)代藥理研究表明，鱉甲中有效成分能使結(jié)締組織增生減少，亦可增加血漿白蛋白的生成，常被用于治療肝硬化腹水;丹參的活性成分具有抗氧化作用，亦具有抑制肝竇內(nèi)皮細(xì)胞去分化、調(diào)節(jié)肝星狀細(xì)胞活化、減少肝細(xì)胞損傷和凋亡等抗肝纖維化的作用。 2．2 以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛 清·張璐認(rèn)為:“舉世皆以參、芪、歸、地等以補(bǔ)虛，仲景獨(dú)以大黃蟲丸補(bǔ)虛……所以仲景乘其元?dú)馕礉M，先用大黃、蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬等蠕動(dòng)破血之物，佐以干漆、生地、桃仁、杏仁，行去其血，略兼甘草、芍藥以緩中補(bǔ)虛，黃芩以開通熱瘀，酒服以行藥勢(shì)，待干血行盡，然后純以緩中補(bǔ)虛收?qǐng)??！鼻濉こ塘帧督饏T要略直解》云“與大黃蟲丸以下干血，干血去，則邪除正旺，是以謂之緩中補(bǔ)虛，非大黃蟲丸能緩中補(bǔ)虛也”，指出了大黃蟲丸之“緩中補(bǔ)虛”乃祛瘀生新之意。清·唐宗?！堆C論·男女異同論》中云:“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去?！苯厦t(yī)程門雪亦有言:“虛勞而見干血者，當(dāng)先去其實(shí)，實(shí)去方可補(bǔ)虛，故曰緩用?！边@種先攻其實(shí)邪以使正氣復(fù)，后固其正氣的治療原則，指導(dǎo)臨床治療肝硬化等屬中醫(yī)“積聚”范疇的疾病切實(shí)有效。 周教授認(rèn)為，肝硬化腹水因外邪疫毒、酒食不節(jié)、蠱蟲、結(jié)石、藥毒襲肝，或先天稟賦異常，肝失調(diào)達(dá)，久病入絡(luò)為血瘀，氣血瘀滯而致肝硬、脅下癥積、肌膚甲錯(cuò)、面色黧黑。體較壯實(shí)者，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，辨證施治則病情即得以控制。但病因未去者，每因情志勞傷、酒濕濁氣內(nèi)阻，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為口苦、目黃、膚黃、小便黃。脾胃運(yùn)化受損，濕濁蘊(yùn)結(jié)，兼氣滯血瘀，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉塞，三焦水液運(yùn)行不暢，水停于內(nèi)而不得外行成腹水，出現(xiàn)腹大脹滿。此類邪盛正氣未虧病情突變者，治宜以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛，當(dāng)以“攻藥居其先”，注重逐瘀，邪實(shí)未去而誤投補(bǔ)藥，則會(huì)助邪傷正。 周教授在臨床中治療肝硬化腹水，先以破血逐瘀峻藥使瘀血去，行氣祛濕利水重品使腹水消，后輔以益氣養(yǎng)血、培補(bǔ)脾腎，常投以周信有2號(hào)方(藥物組成:水蛭、三棱、莪術(shù)、劉寄奴、茜草、益母草、鱉甲、煅牡蠣、豬苓、車前子、玉米須、澤瀉、茯苓、茵陳、金錢草、大腹皮、防己)。方中破血消癥之重品水蛭，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”，入血通泄，破血力強(qiáng)，又可通調(diào)水道;再加既入血分，又入氣分之三棱、莪術(shù)破血行氣，散瘀消癥;劉寄奴破血散瘀，又有止血之效，防活血太過;加入活血化瘀輕品茜草、益母草，取其味苦，性寒，活血而無辛溫之弊;鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié);豬苓、車前子、玉米須為滲濕利水之重品，其中玉米須既利水消腫，亦可助金錢草、茵陳利濕退黃;澤瀉利濕兼可瀉熱;茯苓健脾祛濕;茵陳、金錢草清解利濕，使水濕熱邪從小便而出;肝硬化后肝臟合成蛋白功能不足，造成低蛋白血癥，隨之出現(xiàn)腹腔積液，伴雙下肢水腫，重用大腹皮行氣消脹，利水消腫，借“以皮行皮”而除肌腠皮間之水;防己祛風(fēng)勝濕，滲下、暢中分消走泄，通調(diào)水道以利水。該方不宜多服，7～14劑后緩用補(bǔ)虛之法。氣虛乏力明顯者，加用黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)脾氣以扶正補(bǔ)虛。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，黨參、白術(shù)有較強(qiáng)調(diào)控腹膜孔的作用，從而影響腹水的轉(zhuǎn)歸，為消減腹水的有效藥物。水濕為陰邪，陽氣易受損，水濕不化，且濕困脾，脾虛則水濕難運(yùn)，偏腎陽衰微者，加制附片9～15g，桂枝9g。水不化津，口燥咽干，舌質(zhì)紅絳，肝腎陰虧者，加女貞子、五味子、生地黃、枸杞子、麥冬。現(xiàn)代藥理研究表明，女貞子、黃芪相配伍，可明顯增強(qiáng)免疫力以提高機(jī)體抗病能力;五味子味酸性斂，能保護(hù)肝細(xì)胞，降低轉(zhuǎn)氨酶，抑制新生血管，以改善肝功能。 2．3 寬中補(bǔ)虛 依據(jù)五行相克理論，肝氣若郁結(jié)不舒，易橫逆克脾，又因濕熱礙脾，肝脾既損，脾虛不運(yùn)，《難經(jīng)·十四難》提出“損其肝者緩其中”?！端貑枴づK氣法時(shí)論》亦有“肝苦急，急食甘以緩之”。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》提出“五積六聚皆屬脾”“治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。皆是補(bǔ)脾以治肝病之理論根源。周教授認(rèn)為“緩中補(bǔ)虛”亦有補(bǔ)養(yǎng)中臟(脾胃)之意，慢性肝病患者常出現(xiàn)肝旺脾虛之證，如不補(bǔ)脾，則木乘土，腹大青筋，形成鼓脹。鼓脹脾虛而招致肝木來克者，以扶脾為主，常以甘溫藥為主的四君子湯為益氣補(bǔ)脾的方藥。金·李東垣《脾胃論》言其“甘溫以補(bǔ)其中而升其陽”。脾陽即脾氣，為脾的運(yùn)化功能。再則，周教授認(rèn)為，病變既久，氣虛則氣血推行不利，血絡(luò)瘀滯更盛，故致疾病纏綿難去，氣盛推行有力，可疏血絡(luò)助病氣盡。 單純補(bǔ)脾會(huì)使得胃氣壅塞，出現(xiàn)食欲差，飲食少，便覺腹脹，若繼續(xù)投補(bǔ)則腹脹近一步加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此乃肝硬化失代償，門靜脈壓力升高引起胃腸道淤血、胃腸動(dòng)力異常，故而出現(xiàn)食欲不振、消化吸收減慢、腹脹、便秘等不適。王子接認(rèn)為大黃蟲丸中大黃化瘀潤燥，杏仁潤心營，生地黃滋腎燥，此類藥物能潤血而寬舒胃氣，提出:“緩中補(bǔ)虛者，緩，舒也、綽也，指方中寬舒潤血之品而言也?！敝芙淌诔Ｒ陨倭烤拼簏S調(diào)暢胃腸氣機(jī)，瀉下攻積，一則改善患者腹脹、便秘癥狀，再則保持胃腸通暢，減少內(nèi)毒素的生成，及糞便中細(xì)菌蓄積產(chǎn)氨，以達(dá)到預(yù)防肝性腦病之功用。周教授善用大腹皮寬舒胃氣，《本草匯言》載其“為寬中利氣之捷藥也”，因又可利水消腫，與豬苓、茯苓相配，改善肝硬化腹水患者腹大脹滿癥狀效果顯著。 2．4 峻藥緩用，治宜緩圖 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰“大黃蟲丸方……上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服”，意在緩功。丸者，緩也，峻劑丸服緩?fù)?，攻不傷正，補(bǔ)不留瘀，意圖緩攻而達(dá)緩中補(bǔ)虛之效。胡希恕亦認(rèn)為，大黃蟲丸中將蟲、水蛭、蠐螬等大量攻逐瘀血藥煉蜜為丸，峻劑丸服，可達(dá)到攻不傷正、補(bǔ)不留瘀的目的。周教授囑肝硬化腹水患者堅(jiān)持服藥，但活血化瘀重品易耗血?jiǎng)友?，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可使陰虛更甚。且肝硬化腹水后期，肝腎之陰虧虛，陰損及陽無以化，則水津失布，乃陰虛水停，峻下逐水藥易傷陰，可加重腹水，故而治宜緩圖，峻藥緩用。囑患者既往藥劑改顆粒劑減半服用，亦可更服化瘀軟肝膠囊(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑，甘藥制字Z2016004，藥物組成:鱉甲、龜板、柴胡、枳殼、丹參、赤芍、炒白術(shù))或舒肝消積丸(蘭州佛慈制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010044，藥物組成:當(dāng)歸、柴胡、丹參、黨參、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、香附、枳實(shí))。 3 典型病例 藺某，男，69歲。2019－03－18初診。 主訴:間斷腹脹、乏力2個(gè)月，加重1周?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)腹部脹滿不適，進(jìn)食水后脹滿加重，伴食欲減退，乏力，遂就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院。行腹部彩超示:肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng);膽囊炎，膽囊結(jié)石(泥沙型);脾臟腫大;腹腔積液。上腹部CT平掃示:肝硬化，門靜脈增寬，腹水，脾大;肝臟鈣化灶;膽囊炎，膽囊結(jié)石;胰腺炎并假性囊腫形成。診斷為“肝硬化失代償期”，外院予以保肝等(具體不詳)對(duì)癥支持治療，癥狀稍緩解。1周前上述癥狀加重，伴口苦、小便黃?？滔掳Y見:腹脹滿不適，納差，全身乏力，口苦，面色晦黯，大便正常，小便黃，睡眠可，舌質(zhì)黯，苔白膩，脈弦澀。否認(rèn)既往肝炎病史、飲酒史、藥物服用史。?？茩z查:腹稍膨隆，上腹部輕壓痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。生化全項(xiàng):膽堿酯酶(ChE)3872U/L，總膽汁酸(TBA)46．4μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)48U/L，白蛋白23．2g/L，白球比0．6，總膽固醇(TC)2．73mmol/L;肝纖維化指標(biāo):Ⅳ型膠原189．68ng/mL，Ⅲ型前膠原N端肽23．46ng/mL，透明質(zhì)酸酶﹥1000ng/mL。血常規(guī)、凝血、傳染病、自身抗體、C反應(yīng)蛋白、心肌標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。DＲ胸部:雙側(cè)局限性膈膨隆。胃鏡檢查示:食管靜脈曲張(重度)。腹部彩色多普勒超聲檢查示:肝臟彌漫性病變(肝硬化);膽囊壁水腫;脾大;腹腔積液。腹部MＲ示:肝硬化、脾大、腹水;膽囊炎并膽囊結(jié)石，肝臟左內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)樣長T2信號(hào)影(考慮肝硬化再生結(jié)節(jié))。心電圖、心臟彩超未見明顯異常。 西醫(yī)診斷:肝硬化失代償期，門靜脈高壓，腹腔積液，脾大，食管靜脈曲張(重度);膽囊炎并膽囊結(jié)石。中醫(yī)診斷:鼓脹病，瘀結(jié)水留證。西醫(yī)予利尿、保肝降酶、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)治則:祛瘀散結(jié)，祛濕利水，以攻為補(bǔ)。予周信有2號(hào)方加減。藥物組成:醋鱉甲30g，煅牡蠣30g，葛根30g，茜草炭20g，夏枯草30g，燙水蛭6g，土鱉蟲15g，醋莪術(shù)20g，醋三棱15g，丹參20g，玉米須35g，大腹皮20g，防己10g，土茯苓20g，鹽車前子30g，路路通20g，白花蛇舌草30g，雞內(nèi)金15g。采用中藥顆粒劑，每日1劑，分早、晚2次開水沖服。14劑后癥狀消失，腹平坦，移動(dòng)性濁音(－)，雙下肢未見明顯水腫。復(fù)查生化全項(xiàng):ChE3711U/L，TBA28．1μmol/L，AST44U/L，白蛋白29．1g/L，白球比0．9。出院后囑患者上方劑量減半服用，峻藥緩用。7劑后患者自覺無特殊不適停止服藥。 2019－04－22二診，患者訴勞累后腹脹、乏力癥狀反復(fù)，伴口干。舌黯紅，苔厚膩，脈弦細(xì)。?？茩z查:腹部稍膨隆，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢凹陷性水腫。肝功能:ChE4596U/L，TBA54．2μmol/L，AST54．3U/L，白蛋白28．9g/L，白球比0．7。腹部超聲提示腹腔少量積液。辨證為濕熱未盡，肝腎陰虛。以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛。初診方去土鱉蟲、葛根、醋三棱、雞內(nèi)金、醋莪術(shù)、鹽車前子、白花蛇舌草、夏枯草、防己，加廣金錢草20g，茵陳20g，虎杖20g，半枝蓮20g，茯苓20g，豬苓15g，海螵蛸20g，三七粉3g，鹽巴戟天20g，川牛膝15g，枸杞子12g，山茱萸12g。日1劑，水煎2次取汁400mL，分早、晚2次口服。10劑后無特殊不適，移動(dòng)性濁音(－)，復(fù)查生化全項(xiàng):ChE4836U/L，TBA20．2μmol/L，AST57．9U/L，白蛋白31．6g/L，白球比0．9。 2020－03－12三診，患者訴腹脹、乏力、納差明顯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。生化全項(xiàng):ChE2903U/L，TBA57．4μmol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)69．7U/L，AST70．4U/L，白蛋白21．1g/L，白球比0．6，TC1．87mmol/L。腹部超聲示:腹腔積液(大量)。中醫(yī)辨證為濕熱未盡，脾氣虧虛，治宜攻補(bǔ)兼施，化瘀、利水、祛濕、清熱的同時(shí)兼顧益氣補(bǔ)脾。二診方去山茱萸、枸杞子、路路通、川牛膝，加夏枯草30g，鹽車前子18g，澤瀉20g，仙鶴草30g，五味子15g，麩炒白術(shù)15g，炙黃芪20g，太子參10g，北劉寄奴12g，服法同前，7劑后癥狀明顯改善，復(fù)查生化全項(xiàng):ChE2775U/L，TBA18μmol/L，ALT22．8U/L，AST36．5U/L，白蛋白28．6g/L，白球比0．9，效不更方。 2021－03－08四診，腹部脹痛不適，納差，全身乏力，口苦，小便黃等癥狀反復(fù)，舌紅，苔薄白，脈弦。腹部增強(qiáng)MＲ:肝硬化、脾大、少量腹腔積液;肝硬化再生結(jié)節(jié)(ＲN)。此為虛瘀癥積證，投以扶正消癥利水湯加減，繼續(xù)攻補(bǔ)兼施。藥物組成:金錢草30g，玉米須30g，大腹毛30g，醋鱉甲20g，牡蠣20g，夏枯草30g，莪術(shù)20g，茜草20g，三棱15g，茯苓20g，豬苓15g，虎杖15g，太子參15g，益母草20g，炙黃芪20g，麩炒白術(shù)30g，水蛭6g，三七粉6g，炒雞內(nèi)金15g，海螵蛸30g。14劑后囑患者更服化瘀軟肝膠囊，每次4粒，每日3次口服，治療28d，定期門診隨診。 按:本例患者初診時(shí)，肝病初起，氣機(jī)失調(diào)，氣滯血瘀，脅下癥積，血不循經(jīng)，津液外滲，出現(xiàn)腹脹、腹腔積液，水濕泛溢肌膚而成下肢水腫，肝疏泄不利，致膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為口苦、小便黃，病情以實(shí)邪為主，故“以攻為補(bǔ)”，以周信有2號(hào)方加減去實(shí)邪。二診時(shí)，瘀久化熱，濕熱濁邪內(nèi)蘊(yùn)耗傷陰津，“乙癸同源”，則肝腎陰虛，陰虛則陽無以化，致水津失布，陰虛水停，故以金錢草、茵陳、半枝蓮清解祛邪，內(nèi)外合治，川牛膝、枸杞子、山茱萸滋補(bǔ)肝腎之陰，陰虛則陽無以化，且水為陰邪，鹽巴戟天溫陽藥物亦可防止甘寒淡滲之品滋膩生濕，亦可奏溫散水濕之效。三診時(shí)，肝病日久，肝脾既損，濕熱未去蘊(yùn)結(jié)中焦，出現(xiàn)濕熱未盡，脾氣虧虛之象，加用太子參、炙黃芪、仙鶴草、麩炒白術(shù)、水蛭粉一行血，一益氣(補(bǔ)肝脾之氣)，攻補(bǔ)兼施。四診時(shí)，虛實(shí)夾雜、虛瘀交錯(cuò)，互為因果致使肝硬化腹水纏綿難愈，投以扶正消癥利水湯攻補(bǔ)兼施。在臨證辨治中，應(yīng)根據(jù)患者的病情靈活把“緩中補(bǔ)虛”之法運(yùn)用于鼓脹病的治療中，做到祛邪不傷正，扶正不留邪。4小結(jié)臨床中，許多肝病都有發(fā)展成肝硬化的可能，而肝硬化腹水為失代償期尤為棘手的并發(fā)癥之一，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法在異常肝功能的恢復(fù)和難治性腹水的緩解方面具有優(yōu)勢(shì)。周教授則通過病、證、癥相結(jié)合，運(yùn)用整體觀認(rèn)識(shí)肝硬化腹水，基于“緩中補(bǔ)虛”之法，恒動(dòng)辨證，從“攻補(bǔ)兼施”“以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛”“寬中補(bǔ)虛”“峻藥緩用”4個(gè)方面為組方指導(dǎo)，遵“藥有個(gè)性之專長，方有合群之妙”，復(fù)方多法、綜合運(yùn)用，用顯著的臨床療效來彰顯中醫(yī)治療肝硬化腹水的優(yōu)勢(shì)。 本文來源：《河北中醫(yī)》2022年8月第44卷第8期 作者：符博雅，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生；劉俊宏，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科；王淼蕾，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科；牛媛媛，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生；方慧，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生；李林蔓，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生；李欣瑜，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生  |
|
|
