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咳嗽是呼吸內(nèi)科門診最常見的癥狀，其中慢性咳嗽患者在國內(nèi)?？崎T診中占1/3以上?？人宰儺愋韵╟ough variant asthma，CVA）是我國慢性咳嗽患者最常見的病因（占32.6%）。 咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘是指以慢性咳嗽為唯一或主要癥狀的特殊型哮喘，患者主要表現(xiàn)為慢性或持續(xù)性咳嗽，無明顯氣促及喘息等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性，通常在夜間咳嗽癥狀會(huì)加??；冷空氣、油煙及灰塵等會(huì)刺激咳嗽受體進(jìn)而加重咳嗽癥狀。 在臨床中易與上氣道綜合征、支氣管炎及肺炎支原體肺炎等疾病混淆。該疾病雖不會(huì)危及生命，但其易在夜間發(fā)作或加重的特征，給患者的生活帶來嚴(yán)重的困擾，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，不但易反復(fù)發(fā)作，且易發(fā)展成典型哮喘。 咳嗽變異性哮喘的診斷 具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1）慢性持續(xù)性咳嗽時(shí)間超過2 個(gè)月，且在夜間咳嗽癥狀加重； 2）支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)陽性； 3）支氣管擴(kuò)張劑在患者治療中的應(yīng)用可得到一定的療效。 當(dāng)下臨床仍缺乏關(guān)于診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，不同國家因?qū)Ψ喂δ芨黜?xiàng)監(jiān)測指標(biāo)正常值及臨床應(yīng)用、對氣道內(nèi)反應(yīng)性的診斷及對咳嗽受體敏感性的認(rèn)知等存在差異，其診斷咳嗽變異性哮喘的標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的差異。 近期多個(gè)國家的哮喘防治指南中指出，咳嗽變異性哮喘存在以慢性持續(xù)性咳嗽為主要表現(xiàn)、兒童多見、晚間咳嗽加重及氣道反應(yīng)性升高等特點(diǎn)，診斷時(shí)得到肺功能各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生改變的證據(jù)極其重要。 鑒別診斷 以慢性咳嗽為臨床癥狀的疾病涉及多種，目前除典型哮喘外，咳嗽綜合征、感染后咳嗽、因胃食管反流引起的咳嗽都是導(dǎo)致我國兒童發(fā)生慢性咳嗽的主要原因。 ● 上氣道咳嗽綜合征 上氣道咳嗽綜合征并非一種疾病，其是多種以慢性咳嗽為唯一或主要特征疾病的統(tǒng)稱，包括慢性咽炎、鼻炎、鼻息肉、扁桃體炎及腺樣體肥大等。 以往臨床稱為鼻后滴漏綜合征，即患者鼻腔內(nèi)分泌物經(jīng)鼻后孔滴流到咽部，對咽喉部產(chǎn)生刺激從而引起刺激性咳嗽，也可因神經(jīng)肽及神經(jīng)遞質(zhì)對患者咳嗽感受器產(chǎn)生刺激，提高咳嗽敏感性從而引起咳嗽癥狀；此外，鼻竇部位反射性造成支氣管收縮也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽的重要原因。 在我國以慢性咳嗽為主要特征疾病類型的研究中，上氣道咳嗽綜合征是除咳嗽變異性哮喘以外位居第二位的疾??；上氣道咳嗽綜合征所致咳嗽以清晨及白天明顯，咽部癥狀明顯，患兒通常表現(xiàn)為咽部時(shí)感有異物、反復(fù)吞咽、咽后壁淋巴濾泡增生和黏稠分泌物附著等。 由于胃內(nèi)容物頻繁逆流入食管，刺激咽喉部而引起干咳，伴有反復(fù)性喘息、陣發(fā)性呼吸困難等氣道高反應(yīng)性癥狀。GERD 的特點(diǎn)是好夜間發(fā)作，以喘息性咳嗽為主，肺內(nèi)可聞及干、濕啰音。 該病與哮喘關(guān)系密切，其可能的發(fā)病機(jī)理：淤食道內(nèi)有酸受體，受迷走神經(jīng)的支配，返流入食道的胃酸通過酸受體使迷走神經(jīng)興奮，產(chǎn)生氣道收縮，但這種作用微弱，不可能單獨(dú)致病；于食道內(nèi)酸刺激和其他刺激共同作用產(chǎn)生氣道收縮，同時(shí)氣道對組胺、乙酰膽堿等介質(zhì)所致的氣道收縮敏感性明顯升高；盂通過返流入食管的胃酸進(jìn)一步進(jìn)入氣道，這一作用對肺功能的影響增大，直接的化學(xué)刺激和化學(xué)炎癥致氣道收縮，產(chǎn)生哮喘。 結(jié)合24h食管PH 監(jiān)測陽性，H2 拮抗劑、胃腸動(dòng)力藥及質(zhì)子泵抑制劑治療有效，激素和支氣管擴(kuò)張劑治療無效，上述特點(diǎn)可與CVA 鑒別。 吸入糖皮質(zhì)激素 在咳嗽變異性哮喘治療中采用糖皮質(zhì)激素不僅能使患者的咳嗽癥狀得到明顯緩解，同時(shí)能使其預(yù)后得到改善，延緩病情的進(jìn)展。諸多臨床研究及實(shí)踐證實(shí)，大部分該疾病患者接受糖皮質(zhì)激素結(jié)合支氣管擴(kuò)張劑治療可得到理想的療效。 支氣管擴(kuò)張劑 對于伴有間歇咳嗽癥狀的咳嗽變異性哮喘患兒可根據(jù)其病情程度采用支氣管擴(kuò)張劑（以β 受體拮抗劑為主）治療。對于長時(shí)間存在咳嗽癥狀或接受糖皮質(zhì)激素治療后病情仍無法得到有效控制的患兒，可采用長效β 受體拮抗劑對其進(jìn)行治療。 由于應(yīng)用該藥物治療后會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速及震顫等不良反應(yīng)，且長期大劑量應(yīng)用可造成機(jī)體β 受體數(shù)量減少或敏感性下降，因此建議根據(jù)患兒的病情程度短期使用。 白三烯調(diào)節(jié)劑 白三烯是引發(fā)支氣管哮喘的主要遞質(zhì)，與受體結(jié)合后可產(chǎn)生EOS聚集，局部組織水腫，粘膜分泌增多與支氣管痙攣，從而引發(fā)哮喘發(fā)作。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和支氣管痙攣。 目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為LTRA，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒。LTRA可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。 小結(jié) 咳嗽變異性哮喘屬于臨床兒科發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病，其已成為近年來臨床醫(yī)師研究的熱點(diǎn)，其中有很多研究已達(dá)成共識(shí)，如該疾病與典型哮喘有著相似的病理生理改變及診斷依據(jù)等，但同時(shí)還存在一些不確定的因素，如治療時(shí)長及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素等，這有待在今后的臨床工作中進(jìn)行進(jìn)一步的分析、總結(jié)。 總而言之，只有通過早期診斷并實(shí)施有效的治療措施才能降低咳嗽變異性哮喘發(fā)展成典型哮喘的比例。 撰文 | 心星雨 審核 | Sylvia “呼吸醫(yī)聲”：力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。 |
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