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麻黃附子細辛湯中由麻黃、細辛、炮附子三味藥組成，麻黃發(fā)汗解表，附子溫里助陽，細辛溫化寒飲，既助麻黃解表，又配合附子逐里之寒飲。本方具有助陽解表、溫里寒飲之功效，組方嚴謹，眾多醫(yī)家對此獨具慧眼，頗多發(fā)揮。
《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽，無熱惡寒者發(fā)于陰?！比杖松教镒诳≌J為該條是辨別太陽表證與少陰表證的重要條文，他說：“所謂陰陽二字，指其人因有寒熱虛實之殊，而言太陽、少陽、陽明皆屬實熱;少陰、太陰、厥陰皆屬虛寒……其發(fā)于陽之始謂之太陽;發(fā)于陰之始謂之少陰?！?br> 所以，當機體出現(xiàn)發(fā)熱惡寒者為在表的陽證，亦即太陽病，當機體出現(xiàn)不發(fā)熱而惡寒者為在表的陰證，與太陽病相對應的理應是少陰病。清末傷寒名家陸淵雷認為：“麻黃附子細辛湯當用于正氣虛弱，且有外感表證。”藤平建患感冒咳嗽久治不愈，用小青龍湯不效，后經仔細辨證是麻黃附子細辛湯證，用后不久即愈。已故北京名醫(yī)岳美中先生在菏澤行醫(yī)期間，曾治一中年男子，秋天遇風寒，全身發(fā)冷，惡寒較明顯，診其脈沉細，他醫(yī)處方治之療效不佳，經岳老用麻黃附子細辛湯半劑而效。 從以上醫(yī)家的精辟論述及臨證心得，可以得知麻黃附子細辛湯當屬少陰病無疑。筆者在馮世倫老師的指導下，曾用麻黃附子細辛湯治療1例額竇炎患者，取得了較好的效果。患者患額竇炎3年，曾用中西醫(yī)治療效果不佳，近日感冒后額竇炎復發(fā)，頭痛欲裂(前額部明顯)，惡風寒，經常鼻流清涕，手足冷，不欲飲，脈沉細，辨證為少陰夾飲表證，用麻黃附子細辛湯加減治之：麻黃8g，炮附子10g，遼細辛6g，蒼術15g，生苡仁15g，敗醬草15g。服3劑后癥狀大減，又繼服6劑，感冒及額竇炎復發(fā)次數(shù)明顯減少。隨后又根據(jù)癥狀不定期服用湯藥數(shù)劑，現(xiàn)病情穩(wěn)定。 現(xiàn)代醫(yī)學研究認為麻黃附子細辛湯具有抗炎、抗過敏、抗氧化的作用，可靈活用于過敏性支氣管炎、慢性支氣管炎、脊髓空洞病，過敏性鼻炎、百日咳、無汗征、低血壓、重癥肌無力、疲勞綜合征、心動過緩、坐骨神經痛、壓痛等病，但須注意，辨證屬外寒里飲者，凡證見發(fā)熱或不發(fā)熱、惡寒倦怠、脈沉細或浮緊等均有運用麻黃附子細辛湯的機會?！秱摗返?28條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！敝饕潜媲鍨樯訇幉A飲之外寒里飲證。麻黃附子細辛湯的臨床運用不勝枚舉，要想正確運用麻黃附子細辛湯方，最重要的是我們在認真學習研究《傷寒論》的同時，要在臨床當中仔細去體驗，方能使本方發(fā)揮應有的治療效果。 二、運用麻黃附子細辛湯的思維方法 《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽，少陰兩感證的高效方。原書謂，“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！薄稖^歌訣》曰，“麻黃附子細辛湯，發(fā)表溫經兩法彰;苦非表里相兼治，少陰發(fā)熱曷能康?”因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表里同病，故用麻黃發(fā)表散寒，附子強心，細心搜剔、溫散深入少陰之寒邪。本方藥僅三味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應范圍，而可廣泛運用于內、外、婦、兒、五官科等多種病證。目前臨床上存在的主要問題是：有的醫(yī)者畏懼麻辛附而不敢使用;有的即使遇到適應證，亦不原單獨或稍事加味使用(僅加一二味)，而必加減的面目全非，或喧賓奪主。若如此則療效自然降低，甚至無效。適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經方難用。俗語云，“工欲善其事，必先利其器”。茲結合若干病例，談談運用本方的幾種思維方法，以其拋磚引玉。 1.方證對應法 方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特征性癥候與仲景書中的描述相符合，就可將經方信手拈來，而不必受后世創(chuàng)立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在重復仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經方的一條捷徑。如1992年3月曾治我院某男，62歲?；颊咧苌韾汉?，背部尤甚，困倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人行瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發(fā)現(xiàn)肺部有一陰影，初懷疑為腫瘤，經抗炎治療后陰影消失。但3年來每年平均發(fā)病3―4次，每次癥狀均以惡寒思睡為主，且必須住院15--30天，疊經輸液(藥用抗生素、維生素、肌苷等)、輸血方能漸漸緩解。西醫(yī)每次診斷均為“肺氣腫”“重感冒”。這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有余悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院?？淘\：體溫36.8度，精神萎靡，困倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。 《傷寒論》少陰病篇提綱證是“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！苯窕颊甙l(fā)病伊始，便周身惡寒，困倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。故筆者不受本醫(yī)歷次同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子細辛湯溫經解表。但慮其年老體虛，且發(fā)病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。處方：炙麻黃10g，熟附片15g(先煎半小時)，北細辛6g，炙甘草6g。服1劑，并無汗出，但周身惡寒，困倦思睡等癥狀漸漸消失，精神轉佳。隨訪1年未復發(fā)?？梢姺阶C對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。 2.病機推求法 《內經》要求醫(yī)者“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”。而“謹守病機”的前提是準確的推求病機，即在盡可能詳盡地審查病癥，完整的占有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及里的歸納概括，分析綜合，最后作出病機診斷，以利于譴選高效方藥。如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表里同病。這是就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。實踐證明，臨證時只要細心體察，準確推求出病機并不困難。然而在四診資料不全時(病人函診時經常遇到)，就比較麻煩了。如《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之后，于9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛(wèi)生所范醫(yī)生來信稱：其妻右膝關節(jié)疼痛多年(有右膝外傷史10余年)，經X光攝片，診斷為“右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質增生”。該市一醫(yī)院曾動員其手術治療。因經常復發(fā)，特函診求服中藥。筆者讀信數(shù)遍，茫然無從下手，連擬數(shù)方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡藥物;并告以四診資料不全，無法推求病機以明確診斷，希望補充云云。范氏于10月13日來信說：服藥6劑乏效?；颊唠p下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫(yī)四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。筆者據(jù)此推求其病機可能屬于陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時)，北細辛20g，熟地60g。囑服6劑，范氏于12月30日來信說，“您寄給我的處方，我愛人服用后效果很好!共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。經劇烈的體力勞動亦無任何不適?！庇终f“經多次病例驗證麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛有特效”。所謂“特效”，故為偏激的美譽，但亦足以說明推求病機法對于譴選高效方藥的重要性。而譴方不諳病機，猶如盲子夜行。 3.體質辨證法 人之體質，稟于先天，成于后天。而人稟五行，各有偏重。早在《內經》上就記載著太陰之人、少陰之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征與治療宜忌等內容?！秱摗飞咸岬降摹熬瓶汀?、“淋家”、“瘡家”、亡血家”等，亦屬于體質辨證的范疇。歷代大多重視體質辨證，如近代名醫(yī)張錫純關于體質辨證的論說更為確切具體，且經得起臨床驗證。他在《醫(yī)學衷中參西錄》中寫到，“外感之著人，恒視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱更甚;其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也”。而麻黃附子細辛湯證的體質病理就是素體陽虛。故筆者治療風寒外感，常存一“素體陽虛”之念于胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。如1991年冬治一男患，47歲。其人反復感冒1月余，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效?？淘\：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發(fā)冷，頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱似無明顯陽虛之象，緣何以上方藥無顯效呢?細詢之，方知其人經常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬于陽虛體質無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g(先煎半小時)，北細辛15g。僅此1劑，諸恙霍然。 回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授頗善醫(yī)道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城里一老中醫(yī)一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟而門庭若市，門診人次逾百，且經年不衰，于是“火神菩薩”聲明鵲起，便往一試之。既至，老醫(yī)令其伸舌，隨口吟曰“麻黃附子細辛湯”。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完1劑，當夜竟然安睡!筆者因訝其異，曾訪問過一些病人。據(jù)說此老中醫(yī)經年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至于其觀舌之“訣竅”則是：凡舌質不現(xiàn)明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無熱象者便賞用溫補藥物，豈非如出一轍?筆者附記于此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂“絕招”，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應范圍廣，運用機會多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰！ 三、麻黃附子細辛湯 此方是陽藥治療陰病，鄭欽安提及的陰證依據(jù) : 1.少神或無神。2.喜臥懶言，四肢困乏無力，或踡臥惡寒，兩足常冷。3.不耐勞煩，小勞則汗出。4.咯痰清稀或嘔吐清冷痰涎、清水或清涕自流。5.語聲低弱。6.唇色青淡或青黑。7.痛喜揉按。8.滿口津液，不思茶水，間有渴者，即飲也只喜熱飲。9.女子白帶清淡而冷，不臭不黏。10．飲食減少，喜食辛辣煎炒極熱之品，冷物全然不受。11．小便清長，大便通利。12．面白舌淡，即苔色黃也定多潤滑。13．脈微或浮大而空。扼要地說，突出在一個“神”字，凡是“起居、動靜、言語、脈息、面色，一切無神”，即是陽氣虛衰的陰證。 從三樣藥來分析看呢，用麻黃，辛溫發(fā)熱，能夠表散風寒，能夠開宣肺氣；用附子，能夠壯元陽，補命火，它能夠收逐深陷的寒邪；用細辛，能夠走經竄絡，我們稱其為，細辛為“胎原始”，它能夠入髓透骨，能夠啟閉開竅，它既可以助麻黃用于表散風寒，能夠開通上焦的清竅，還有助于附子去溫暖命門，去撥動腎中機竅。所以麻黃附子細辛湯這個方，它具有極其強大的宣肺散寒，溫通肺陽，開竅啟閉的功力。那么用來治療什么呢？可以用來治療寒邪困阻腎陽，窒塞清竅而引起的疾病。往往能夠起到極鐵的療效。治療暴聾，暴啞，暴盲，制附片75克（當然制附片一定要先煎兩小時，要去其麻，要煎熟，煎透，由于它如果沒有煎熟，煎好，會含有烏頭堿），麻黃15克，遼細辛15克，生姜60克。它都有一個前因，就是都為寒邪所傷。它有一個前因。寒為陰邪，它最能損傷人體的陽氣，重寒，大寒這樣侵襲人往往能夠長驅直入，直中三陰。一旦傷太陰，就會出現(xiàn)吐，逆；傷厥陰，就能夠導致攣痹，寒疝；一旦傷少陰，就可能會出現(xiàn)失音，耳聾，目盲。可能來治療的時候惡寒已經不明顯，但是肯定有中寒病史！！是陰證，往往有少神??！不愿講話。眼科名家陳達夫先生目疾六經辨證大法有云：凡目疾，無外癥而暴盲，為寒邪直中少陰，玄府（毛孔）閉塞所致，當用麻黃附子細辛湯溫腎散寒。附子溫少陰之里；麻黃開太陽之表，即是啟玄府之閉；細辛直入少陰，托邪外透。 1.過敏性鼻炎，以反復發(fā)作性鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為特點?！睹貍髯C治要訣》曰：“清涕者，腦冷肺寒所致，宜烏、附、干姜之屬”。可見陽虛是過敏性鼻炎的病因之一。本例為陽虛之體，復外感寒冷所致，切合麻黃附子細辛湯主治，故3年之疾獲愈。喉源性咳嗽，證屬陽虛外感，寒凝肺系，治宜溫經散寒，利咽止咳，方以麻黃附子細辛湯加味.哮喘反復發(fā)作，遇寒涼及食生冷而易發(fā)，且平素小便頻時有遺尿、面色少華等，均為陽虛之征。又伴鼻塞，流清涕，為寒邪束肺，肺竅失和所致。綜析脈證，為陽虛外感，內伏寒痰隨氣而升，氣因痰阻，相互搏結，阻塞氣道，宣降失常所致。方中麻黃解在表之寒邪，使肺氣得宣；熟附子溫少陰之里，以補陽氣之不足；細辛通徹表里，內散少陰寒邪，外解大陽之表，且溫肺化飲，止咳平喘；黃芪補益脾肺之氣，扶正祛邪；蟬蛻、地龍解痙平喘；射干開結消痰，善治痰鳴氣喘；大黃苦寒，通腑降濁，以利肺氣肅降。共奏溫肺化飲、止咳定喘之功，使痰消氣順，氣道暢通，咳喘得解。 病案舉例：張某，女，20歲，農民，1990年12月20日就診。患手足凍瘡10年，每年冬寒復發(fā)，至春暖方愈。迭經中西藥治療未根治。今冬又發(fā)病，手指背、足趾焮腫，瘙癢，錐樣痛已20天?；继幙梢娦Q豆大小紫黯斑，但未潰破，診為凍瘡。用麻黃附子細辛酊，外擦患處，每天2次，每次擦藥約5分鐘，用藥3天后，腫痛消，續(xù)用1周，瘙癢止而獲愈。隨訪2年，未再復發(fā)。 3.腎寒咳嗽，麻辛附子湯合拍 《靈樞·經脈篇》云：“腎足少陰之脈……，從腎上貫肝膈，入肺中循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡心注胸中。”腎寒犯肺，或暴啞，或咽痛，或咳嗽，多卒然而起。業(yè)師認為，此為元陽下虧，水冷金寒。因肺與腎屬子母之臟，呼吸相應，金水相生，若陽虧于下，寒邪乘虛而入，循經入肺，故發(fā)咳嗽，其咳雖在肺而根在腎。其證舌淡苔白，身必惡寒而脈沉弱，痰常清稀而味咸。業(yè)師常用麻黃附子細辛湯助火祛寒，使陰寒冰消，以治致病之本；反佐黃芩以清肺降逆；配桔梗開肺升散。驗之臨床，每收著效。少陰咽痛 始因受寒起病，惡寒、咽痛不適，誤服苦寒清熱養(yǎng)陰之劑后轉成危證。兼頭痛如劈，惡寒發(fā)熱、體痛、咽痛、水漿不能下咽，痰誕涌甚。咽部紅腫起白泡而破爛，舌苔白滑，脈沉細而兼緊，不渴飲。此系寒入少陰，誤用苦寒清熱，致便陰邪夾寒水上逼，虛火上浮，少陰虛寒，經絡凝滯不通所致。取扶陽祛寒，引陽歸舍之法，加味麻黃附子細辛湯治之。方中附子扶陽驅寒，麻黃開腠理，散表寒，得細辛之辛溫，直入少陰以濕散經脈寒邪，并能協(xié)同附子納陽歸腎，邪去正安，少陰咽痛自愈。 4.如心動過緩屬于心悸范疇 表現(xiàn)為心悸，胸悶乏力，頭昏，心率在50次/分以下，脈沉細緩，舌質淡紅，苔薄白或白滑，舌底脈絡遷曲，用麻黃附子細辛湯加丹參、淫羊藿溫經散寒，活血通絡[3]，心動過緩總因陽虛瘀阻而致，而本方意在補火助陽散寒，淫羊藿助附子補腎壯陽，同補心腎之陽，活血祛瘀通絡。本方加減還可治療冠心病、肺心病的功能不全，心律失常，風心病、過敏性休克等。 5.起初因受寒而起病，又誤服辛涼之劑未效，病經十余日，頭痛如劈，熱不可忍，午后則惡寒體痛，脈沉弱無力，舌苔白滑而不渴飲。此乃寒人少陰，阻礙清陽不升，復以辛涼耗散真陽，正虛陽弱，邪正相爭，而成少陰頭痛，加味麻黃附子細辛湯治之，以輔正除邪，溫經散寒。組成：附片、干姜、甘草、麻黃、細辛、羌活。治之頭痛自愈。 6.麻黃附子細辛湯加減治療寒濕腰痛 主方：麻黃附子細辛湯加減 方藥組成：生麻黃先煎6～10g 制附子10 ～12g 細辛3 ～6g 天花粉20g 生黃芪20g 防風10g 生甘草6g 病人每每活動汗出后覺腰部癥狀減輕，故自思：活動汗出則陽氣流速而達于表，正邪交爭，氣旺則驅邪外達，故而自覺輕快，若以汗法使病邪由表而散，療效當佳?！秱摗仿辄S附子細辛湯中生麻黃辛溫入肺與膀胱經，善使太陽之寒邪由表而散；附子大辛大熱，歸腎經，善散寒止痛，一能鼓舞陽氣，以助太陽經發(fā)散寒邪，二能補腎陽，使寒氣去而陽氣自足，陽氣足則濕邪亦自蒸化，且能防外邪再次入侵；細辛性辛溫，善止痹痛，伍麻黃附子則散寒除濕，助陽力大增；三藥合用，一者散寒除濕力宏，二者陽氣旺盛，使留于經筋經脈的風寒濕之邪由表而解，邪去正復而不復感，加生黃芪、防風乃仿玉屏風散之意。天花粉現(xiàn)代研究認為有活血化瘀作用，民間以單味藥治療腰痛效果顯著，且“久病必瘀”，用之能提高臨床療效，生甘草能緩和三味主藥的辛烈之性，邪去而不傷正。諸藥合方總以祛寒除濕，溫陽固表為務。 7.李可 我從事中醫(yī)臨床45年，在缺醫(yī)少藥的農村，運用自創(chuàng)破格救心湯成功地治愈了千余例心衰重癥，并使百余例現(xiàn)代醫(yī)院已發(fā)病危的垂死病人起死回生。方劑組成：附子30克（干60克），炙甘草60克，生力參10-30克（加煎濃汁兌服），山萸凈肉60-120克，生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0 .5克（分次沖服）李師一生致力于急危重癥的研究，根據(jù)他的經驗，心衰垂危病人不僅陽絕而且陰也暴脫，《傷寒論》的四逆湯類方雖補陽而救脫不足，張錫純氏來復湯雖救脫而補陽不足，兩方合為一方，不僅可以互補，尤其是破格重用附子、山萸肉后發(fā)生了質變，更加入活磁石、生龍牡粉吸納上下，維系陰陽；麝香開竅醒神，開中有補，如此方可挽垂絕之陽、救暴脫之陰。方中關鍵是附子非重用不足以奏功，伍以大量炙甘草，一以監(jiān)制附子之毒使之不至于僨事；一以甘草甘緩之性使姜附逗留于中則溫暖之力綿長而擴達于外，使回陽之力持久。組方嚴謹周全，至穩(wěn)至當，可放膽使用，李師特別強調“附子為強心主將，其毒性正是起死回生藥效之所在”。祝味菊用附子多配伍磁石、棗仁等;吳佩衡大劑量投用附子時,必令久煮3ｈ以上,以口嘗不麻舌口為度。 8.受李師治療的啟發(fā)，在治療頸椎病、腰椎病的對癥方中，加入麻黃一藥，取得了滿意的臨床療效。由此聯(lián)想到古人用以麻黃為主的“古今錄驗大小續(xù)命湯”治療中風，臨床應用13個世紀，實有至理，而現(xiàn)代人久已罕用，實是不知中醫(yī)汗法可以消除溢血、充血之水腫。人本一體，表里同氣，表氣閉塞則里氣逆亂，表氣通則里氣和。中藥有雙向調節(jié)作用，是通過調燮整體氣機而治療局部疾病。汗法之奧妙，并不單在一個“汗”字，麻黃可以通利九竅，宣通臟腑之氣。若按照現(xiàn)代中藥化學分析來使用中藥，豈不是與中醫(yī)的病理病機南轅北轍？ 四、麻黃附子細辛湯治療頭面部疾病 麻黃附子細辛湯出自張仲景《傷寒論?少陰篇》，為歷代醫(yī)家所重視并在實踐中發(fā)展。該文列舉了聲啞并喉舌痛、耳聾、目盲、鼻塞及三叉神經痛等醫(yī)案，指出因頭面為諸陽之會，且清陽出上竅，若寒邪直中少陰或陽虛感寒，導致陽氣凝滯不能升騰滋濡，七竅為之閉塞，則聲嘶音啞，鼻塞耳鳴，目昏目暗；或頭面部諸經脈陽滯寒凝，不通則痛，則頭痛不休，咽喉舌痛。而麻黃附子細辛湯具有溫通腎陽、宣肺散寒、開竅啟閉的作用，故對于陽虛感寒引起的頭面部疾病有很好的療效。 麻黃附子細辛湯見于張仲景《傷寒論?少陰篇》第301條，其文曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！睘樯訇幉〖姹碜C而設，治“太少兩感”癥，功效卓著，為歷代醫(yī)家所重視并在實踐中發(fā)展。清張秉成在《成方便讀》論此方云：“方中附子以助少陰之陽,溫陽救逆,細辛以散少陰之邪,祛風止痛,麻黃以達太陽之表,辛溫發(fā)散,邪自表而入里者,仍由里而還表,此以表里相通,一理耳”。在臨床實踐中，治療范圍已不僅僅停留在原來的“少陰外感”的病機上，筆者在使用此方中發(fā)現(xiàn)許多頭面部疾病用之效佳，特舉幾例如下： 1、喉舌痛并聲啞 男，60歲，癥見咽喉舌體疼痛難止，聲啞,伴低熱，先西藥消炎抗病毒治療,病情未見好轉,后轉中醫(yī)治療，經服用中藥清熱利咽,聲音嘶啞反加重，轉我處求治。咽部及扁桃體暗紅,無分泌物,舌質暗紅,無口渴，二便皆正常，視其面色青晦,舌胖大滑潤，苔薄膩, 脈沉細無力。此乃少陰虛寒之體，復感太陽風寒所致，邪氣留戀肌表，陽氣匱乏，無力振陽祛邪，故低熱纏綿；當溫陽散寒治之，乃以麻黃附子細辛湯：麻黃5 g，附片10 g（煨，先煎60 min)，細辛10 g，冷水煎服2劑。服完2劑后，疼痛緩解，繼用2劑后轉用溫養(yǎng)脾腎之藥而安。 按：《張氏醫(yī)通》云:“暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起……此大寒犯腎也，麻黃附子細辛湯溫之，并以蜜制附子嘎之，慎不可輕用寒涼之劑”。本病喉舌痛且喑啞難出，從部位看“少陰腎經，上行沿喉嚨，挾于舌根兩側”寒邪凝滯少陰經脈，故咽喉舌俱疼而音啞聲嘶，本當治寒以熱，卻用輸液抗炎清熱利咽等寒涼之品,更抑陽氣，犯了虛虛實實之錯。故取附子蒸騰陽氣，麻黃、細辛發(fā)散寒邪，一鼓作氣而逐寒外出，聲啞得愈。 2、三叉神經痛 女，48歲，自述十余天前因淋雨受寒感右側頭面部呈陣發(fā)性抽掣樣疼痛，連及右上牙疼痛，牙齦不腫，日發(fā)數(shù)次，每次持續(xù)十余秒，痛止如常人，刷牙洗臉及進食可誘發(fā)，痛時刀割樣灼痛，項強不能轉側，西醫(yī)診斷為原發(fā)性三叉神經痛，服卡馬西平等藥效差。轉投中醫(yī)，屢與疏風清熱之劑，亦效差。前來就診時舌質淡嫩，苔白膩水滑，脈沉遲微細，詢問知其平時小便多清，四肢欠溫，精神欠佳，常鼻塞目眩,嗜睡多眠。此證屬少陰陽虛，寒凝經脈，寒性凝滯,閉阻太陽經脈，治當溫陽散寒，通絡止痛。方用麻黃附子細辛湯加味：麻黃6 g，制附子10 g（先煎30 min），細辛6 g，全蝎10 g，蜈蚣1條，川芎10 g，白芍15 g，炙甘草6 g。服藥3劑后頭面部痛明顯減緩，繼服3劑，諸癥告愈。 按：本病人平時就有小便清，四肢欠溫，此為陽虛之體，而醫(yī)者考慮其痛如灼，多從風熱入手，屢用疏風清熱，更易損傷陽氣。又復淋雨而受寒，而鼻塞、目眩足證寒邪凝滯、清竅失養(yǎng)、痛極入腦，正如明代醫(yī)家趙獻可所言“有頭痛連腦者，此系少陰傷寒，宜用麻黃附子細辛湯”。方中細辛 “氣清而不濁,故善降濁氣而升清氣, 所以治頭痛如神（清?陳士鐸《本草新編》）”，內助附子，外助麻黃，以溫陽散寒，另有全蝎、蜈蚣剔絡搜邪、當歸活血止痛、白芍、炙甘草酸甘化陰、緩急止痛，川芎行血中之氣、通行十二經，故療效卓著。 3、鼻病 男，50歲。每逢寒冷季節(jié)，則鼻塞、鼻癢、鼻流清涕，久治不愈，甚則不聞香臭。近段時間發(fā)作尤甚，感冒不斷，噴嚏連連，面色白，氣短懶言，形寒肢冷，腰酸腿軟，小便余瀝，陽痿不舉。舌淡苔白，脈沉細。此乃少陰陽虛，衛(wèi)陽失固，藩籬失守，寒邪深入少陰，正虛不能鼓邪外透?！吨T病源候論?鼻病諸候》亦云“其臟有冷，冷隨氣入于鼻，為鼻鼽”方用麻黃附子細辛湯加味：麻黃10 g，制附片15 g（先煎60 min），細辛6 g，白芷、蒼耳子、辛夷各6 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，蔥白3節(jié)，鮮生姜10 g 。4劑后，鼻流清涕、鼻癢、鼻塞感均好轉，手足轉溫。遂按原方減附片為10 g，細辛為3 g，加用黃芪、熟地黃各15 g培本固元，續(xù)進6劑，后以補腎溫陽劑調補，而鼻病及陽痿均治愈。 按：《秘傳證治要訣》曰：“清涕者，腦冷肺寒所致，宜烏、附、干姜之屬”。《靈樞》云“肺氣通于鼻”，肺在竅為鼻，且鼻為督脈所過之所，肺腎陽虛寒凝，在上則肺竅不利，鼻塞流涕，在下則會陰二竅不通，小便余瀝，陽痿不舉。故以附子、杜仲、菟絲子溫通腎陽、填補腎精，麻黃、細辛、白芷、蒼耳子、辛夷、蔥白宣肺散寒、通竅啟閉。 4、耳聾 女，42歲。因雙耳聽力障礙2周由他人推薦而來，云洗澡時突然沒有熱水，堅持洗完后，又用冷水洗衣服，當天下午就出現(xiàn)了鼻塞、流涕、耳鳴，自服生姜煮紅糖水后，鼻塞好轉，但仍耳鳴，后出現(xiàn)聽力減退，在五官科治療無好轉，又服用利肝膽通竅中藥，反漸漸聲音都聽不見了。就診時，精神差，身體微有疼痛，惡寒。舌淡苔薄白，舌下靜脈青紫，脈沉緊。此為寒邪直中太少兩經，給予溫腎宣肺法，麻黃附子細辛湯加味：麻黃10 g，制附片30 g（先煎2 h，細辛15 g，鮮生姜30 g。兩劑后，但見汗出，自覺耳閉如有物堵的感覺好轉，頭部輕松，又繼續(xù)服用5劑后，感到聽力明顯好轉，轉用附子理中湯調節(jié)而愈。 按：腎開竅于耳，如寒邪太重，直中太少兩經，腎中陽氣為之閉阻，導致寒凝竅閉，腎氣不能上通于耳，出現(xiàn)失聰。病人曾用生姜驅寒，僅有小效，故此寒邪非大劑姜附細辛不能除，故用重劑生姜輔助細辛麻黃以驅寒邪，更有附子溫陽以推波助瀾，達到治療效果。 5、目盲、目暗 男，45歲，自訴感冒后又不慎落水，時值寒冬，出水后雖服紅糖姜水，仍感寒冷徹骨，幾天后出現(xiàn)視力模糊，急忙到眼科檢查，雙眼及眼底未見異常，住院查頭顱CT也沒有問題，治療期間配合服用補腎填精類中藥，視力越來越差，自覺有黑斑遮住視線。來診時，精神不振，面色青白相間，舌淡潤苔白膩，脈沉細緊，此寒邪直中少陰，陽氣郁遏，陰翳乃成。給予麻黃附子細辛湯加味:麻黃15 g，制附片30g（先煎2 h），細辛15 g，鮮生姜60 g。兩劑后，汗出，自覺光感增強，再連服6劑后，視力明顯恢復。 按：腎藏五臟六腑之精，而皆上注于目而為之精。腎氣為寒邪閉阻，五臟六腑之精不能上注于目，則目暗目盲。用附子“益火之源，以消陰翳（《素問?至真要大論》王冰注）”，更得麻黃細辛之助，消陰通竅，且大寒用以重劑，故療效顯著。 總結：頭面為諸陽之會?！秲冉洝吩啤扒尻柍錾细[”。若寒邪直中少陰或陽虛感寒，導致陽氣凝滯不能升騰滋濡，七竅為之閉塞，則聲嘶音啞，鼻塞耳鳴，目昏目暗；或頭面部諸經脈陽滯寒凝，不通則痛，則頭痛不休，舌咽喉痛。一閉塞一疼痛，為頭面部癥狀的兩個顯著特點，同時往往伴隨全身其他癥狀一起出現(xiàn)，如畏寒、肢冷、舌質淡嫩，苔白膩或水滑，脈沉遲微細或緊等，稍加細察，不難診治。 麻黃附子細辛湯由麻黃、附片、細辛組成。麻黃辛苦溫，發(fā)散風寒；附片溫經散寒，溫腎助陽；細辛通達內外，助麻黃以驅表寒，助附片以溫陽逐痼寒，此方有強大的溫通腎陽、宣肺散寒、開竅啟閉的功用。故不論臨床表現(xiàn)怎么千變萬化，應用該方抓住陽虛感寒這一病機，就能很好地應變。這其中陽虛可能因素體羸弱，或者醫(yī)者錯投發(fā)汗及苦寒劑以致傷陽，此均為陽虛之因；而感寒則不光指外受風寒水濕，亦可因內傷寒飲，或醫(yī)者誤治以苦寒，此均為感寒之途。在臨證過程中，除了頭面部癥狀及原《傷寒論》中少陰病“發(fā)熱，脈沉”“脈微細,但欲寐”等表現(xiàn)外，尚可見口淡不渴，神形憔悴，畏寒怕冷,惡寒發(fā)熱，陽痿尿頻，四肢欠溫、舌質胖大多白嫩水滑或暗紅（此因寒凝血滯故）等全身癥狀，同時注意詳細詢問病史，查找有無受寒病史及既往陽虛體質的可能，為正確使用麻黃附子細辛湯提供詳盡的依據(jù)。值得強調的是，現(xiàn)在很多病人在病起初期，多求助輸液抗炎藥或自服清熱解毒藥，此皆寒涼之品, 易傷陽氣，如久治不愈反會加重趨勢，應結合脈證考慮使用麻黃附子細辛湯的可能。 五、麻黃附子細辛湯臨床治驗舉隅 1、胸痹證 患者，男，50歲，1998年1月10日來診，因胸悶、胸痛，心悸氣短5年，曾多處求醫(yī)，服用過中西藥物，效不佳;患者昨日胸悶胸痛，心悸，晚上睡眠中被憋醒，而來院求診?？滔掳Y見患者面色蒼白，唇舌紫暗、苔白，畏寒肢冷，脈沉遲（40次/min）。心電圖診為“竇性心動過緩”及“冠心病”;證屬心腎陽虛，胸陽痹阻;擬峻補心腎，宣通胸陽;用麻黃附子細辛湯加味:炙麻黃10g，熟附子30g（先煎），細辛6g，人參10g，黃芪20g，丹參20g，紅花10g，炙甘草10g，水煎服。服上方20余劑，病情明顯好轉，效不更方繼服30余劑，胸悶胸痛，心悸氣短消失，復查心電圖:心率62次/min，S-T段正常，隨訪2年未復發(fā)。 按:本例由心腎陽虛，陰寒痹阻，心脈血瘀所致，病勢較急，非峻補不能愈病。故重用麻黃附子細辛湯振奮心腎陽氣，麻黃炙用降低發(fā)汗功能，麻黃走心經，興奮心臟加快心率，附子含有去甲烏頭堿，具有與異丙腎上腺素相似作用，也能使心率加快，熟附子能增加竇房結自律性，改善竇房傳導，使心率加快。根據(jù)久病必虛，氣虛則血瘀，方中加人參、黃芪以補氣活血，丹參、紅花活血化瘀，炙甘草調和諸藥。 合而用之，心、腎陽氣振，痹阻血瘀通，藥中病機，病得愈。 2、哮喘證 患者，女，43歲，于1997年11月2日來診?；颊咦蛲硭咧斜仔眩仉鯘M悶如塞，呼吸急促，喉中哮鳴有聲，不能平臥，端坐呼吸。5年來患者每年秋冬季節(jié)必犯，曾多處求醫(yī)，服過若干中西藥效果不佳?；颊呙嫔逎瓗?，頭痛裹巾，畏寒肢冷，下肢尤甚，口不渴，喜熱飲，每天吐清稀痰涎約250ml，脈沉弱舌淡苔白滑，證屬太陽少陰表里俱病，太、少兩感觸犯哮喘夙根，治宜溫經解表，止咳平喘用麻黃附子細辛加味:炙麻黃10g，熟附子30g（先煎），細辛3g，杏仁10g，蘇子10g，白前10g，甘草6g，水煎服。服上方10余劑，病基本痊愈;改服用金匱腎氣丸與紫河車服用以善其后，隨訪3年未復發(fā)。 按:本病是少陰心腎陽氣不足，陰寒內盛，陽氣不宣所致，蓋太陽與少陰互為表里;少陰陽虛不能衛(wèi)外，衛(wèi)陽不固，寒邪外侵襲肺，致邪氣壅，肺氣升降失常，故哮喘發(fā)作。病勢較急，非峻溫不能愈病，故重用麻黃附子細辛湯，峻補心腎，破陰通陽。現(xiàn)代藥理分析:麻黃能阻止過敏介質的釋放，直接興奮α-腎上腺素受體，使末梢血管收縮，從而可緩解支氣管粘膜的腫脹，對哮喘的治療和預防有良好的效果;杏仁，蘇子止咳平喘;白前祛痰降氣，止咳;甘草調和諸藥;金匱腎氣丸溫補腎陽，紫河車補肺氣，益腎精，兩者以固本，減少復發(fā)，合而用之，使陽氣得溫，陰寒得散，肺氣得宜，元氣得復，故病愈。 六、麻黃附子細辛湯治疑難病經驗 麻黃附子細辛湯，出自《傷寒論》之少陰篇。傷寒病傳變至少陰，病位在心、腎兩臟。少陰病有寒化和熱化兩端?！秱摗返?81條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！?01條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”其方為：麻黃二兩 細辛二兩，附子一枚炮去皮，破片上三味以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。麻黃附子細辛湯，以附子為君，溫陽固本；細辛辛熱散寒；麻黃辛溫發(fā)汗，驅邪外出。為少陰病之寒證第一方也。此方藥味雖少，但溫陽解表力宏，是著名的方劑之一。近代醫(yī)家對此方的應用更有所發(fā)揮。文獻報道，本方對寒痹、面癱、低血壓、病態(tài)竇房結綜合征、房顫并發(fā)循環(huán)障礙、高原綜合征、嗜睡、失音等都能收到較好的效果。筆者亦常用此方治療陽虛外感、風邪入腦頭痛、風寒暴瘖，以及色寒癥（傷寒“兩感”癥）、手少陰本經脈病等，也收到較好療效?，F(xiàn)介紹如下： 1．風寒暴瘖。因感受寒厲之邪，突然失音，咽喉劇痛，吞咽不利者，多稱為急喉痹。本證與風熱急喉痹相似，所不同者在于，患者形寒脈緊，舌淡苔白，口中和，小便清長，大便不實或溏。處方如下：麻黃6g，炮附子9g，北細辛5g，人參葉9g，生姜9g，水煎溫服。服時逐口慢呷，常收奇效。 按：方中人參葉，苦、甘而寒。入肺、胃經?！毒V目拾遺》謂其“補中帶表”。對各種失音均有明顯療效。筆者用上方治愈多例風寒失音病人。一般而言，對陽虛而風寒重者效果更佳。 2．風邪入腦頭痛。中醫(yī)古籍中在介紹頭痛一證時，有言風邪入腦者。如《壽世保元》（明·龔廷賢）就有風入腦髓之說。據(jù)筆者臨床觀察，這類頭痛患者，常以后腦為甚。有時連及巔頂，痛較劇烈。常因外感風邪，或因勞倦而發(fā)作。多呈慢性經過，且反復難愈為其特征。與現(xiàn)代醫(yī)學之神經性頭痛（如枕神經痛）比較接近。發(fā)作時常有疲乏，煩躁呻吟，出冷汗，惡寒，面色蒼白，以手抱頭，或用毛巾包札。有的還有周期性發(fā)作，普通藥物常難以奏效。處方如下：麻黃9g，細辛5g，炮附子15g，制川烏10g，制草烏10g，制南星10g，川芎10g，全蝎5g，老蔥頭5個（或蔥白代之），水煎服。可對入黃酒一小杯。對特別頑固的病人，可加麝香0.1g吞服。按：上方依法制成散劑久服，可作鞏固治療。高血壓病人上方慎用。 3．色寒證。民間又稱馬上風、房內風。是一種因性行為引起的以腹痛為主證的急性疾病。一般醫(yī)籍，包括《中國醫(yī)學大辭典》均未見記載。目前尚未有統(tǒng)一病名。名老中醫(yī)冷方南先生在一篇醫(yī)話里稱之為傷寒“兩感”癥。并介紹了四個病例。此病因在房事時感受風寒，邪氣直中少、厥兩陰經脈而致病，男女均有。臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性下腹部痙攣性劇痛，下腹部堅急拒按，形寒肢厥?；虬橛邪l(fā)熱。面色晦黯或蒼白。嚴重者全身顫憟，口唇指甲青紫。脈多弦急或沉緊。舌苔淡白或紫暗。因為此病危急兇險，常被作為急腹癥處理。冷方南先生介紹的四例中，除了一例及時就診外，有兩例被誤診為急腹癥；一例誤診為尿路感染。此病在診斷上，他強調除了要特別注意發(fā)病史外，還重點指出，有無陰中內抽感，這對此病的確診十分重要。他同時指出，除了房事，手淫也同樣可以發(fā)生此證，所介紹的四例中就有此一例。 筆者在多年的臨證中也經治過一些色寒證病者。今列舉兩例如下。 例1、黃某，男，60歲，東山人，1984年夏診。午夜突然腹部劇痛，自服成藥無效，清晨而請出診。病者惡寒，下腹攣急疼痛拒按。自覺陰莖酸楚，并向腹部引痛。腸鳴減弱，但無腹瀉、嘔吐，小便較短赤，但不熱痛。闌尾區(qū)也未找出壓痛點。脈弦緊。舌淡白。因未發(fā)現(xiàn)急腹癥特征，余沉思片刻，告予先肌注羅痛定止痛后再作觀察。病人不同意，并摒退圍觀的親屬。然后對吾耳語曰：病起昨夜房事之后，非為它故，愿以中藥求治。余始恍然而悟。對曰：可也。遂擬處方如下：麻黃9g，炮黑附15g，北細辛5g，川楝9g，桂枝尖15g，蔥白15g，急煎服。另用蔥白一斤，分成兩半。輪換加酒炒熱，熨下腹部，涼即易之。并囑忌進生冷食品，注意保暖。并飲熱粥輔之。至是日中午，痛即緩解，再劑而愈。 按：本例病人為余臨證以來所見首例色寒證病者。因對病史了解不詳，險致誤治。據(jù)筆者老師介紹，本病并非絕無僅有，因誤治致死者亦有之。惜歷來方書及現(xiàn)行教材未見記述。 例2、杜某某，女，30余歲，1990年秋診。深秋之夜，凌晨約2點，與筆者同住一棟宿舍之李某，突叩門請出診。云其妻突患腹痛甚劇，經服藥不見好轉?；颊呙嫔n白，神疲倦臥，全身顫憟，下腹部堅急、疼痛，四肢逆冷。無嘔吐及腹瀉。脈弦緊。舌淡苔白。問其陰中是否抽痛，曰：然。余遂了解其丈夫，是否病起在房事之后，證實無誤后，乃處下方：麻黃9g， 炮附子15g，遼細辛5g，炒小茴9g，桂枝15g，生姜15g，蔥白15g，因患者自己開有中藥店，囑其急急取藥煎服。并囑注意休息和保暖，忌食生冷食物。至當日上午痛止，兩劑而愈。 按：本證的治療，在民間也有些土方法，但療效難以確定。中藥的治療，原則上以溫經散寒為主。但應堅持辨證論治的原則進行加減。如厥陰寒盛，陰冷囊縮，青筋顯露者，應加吳朱萸、炒小茴。脹急者加臺烏、香附。小便短赤者，可加木通、橘核。外寒內實，舌苔黃而便秘，有陽明腑證者加大黃，也即大黃附子湯之意。再則，凡遇此證，加入桂枝、蔥白、生姜以通陽透表，都是適宜的。 4．手少陰本經病。據(jù)有關文獻記載，其表現(xiàn)為：“目黃，脅痛，上肢內側后緣疼痛，發(fā)冷，手掌熱而痛?！惫P者曾治療一例男性56歲病人，因左上肢疼痛三月余求治?；颊咄刺幵谧髠热轭^周圍及腋下極泉穴，沿左手內側緣至手小指及無名指處疼痛。基本符合手少陰心經的走向。患者自覺經脈所經過處有腫脹發(fā)熱麻木感，痛時伴有胸悶心煩，患肢抬高時則疼痛稍可減輕，多方治療未愈?；颊叱加行貝炌?，素來自覺身體壯健。脈沉緊，舌苔稍黃膩。心電圖檢查報告為心肌勞損。處方如下：麻黃9g，炮附子12g，北細辛5g，琥珀6g，苦參6g，血竭3g 研沖），五劑。服完上方，病況明顯減輕。連服十五劑，疼痛基本告愈。 按：現(xiàn)代醫(yī)學也介紹過，典型的心絞痛病人，疼痛可從心前區(qū)放射至左上肢內側，直至無名指及小指末端。這與左側手少陰心經的循行部位基本相符。筆者認為這應該屬于一種經絡現(xiàn)象。 |
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