5、衛(wèi)氣營(yíng)血證與舌象

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，是清代葉桂在《溫?zé)嵴摗分兴鶆?chuàng)立的一種適用于外感溫?zé)岵〉谋孀C方法。即將外感溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中，不同病理階段所反映的證候，分為衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證四類，用以說(shuō)明病位的淺深、病情的輕重和傳變的規(guī)律，并指導(dǎo)臨床治療。舌診對(duì)溫病的診斷至關(guān)重要。清代著名溫病學(xué)家葉桂在舌診方面頗有成就。

5.1　衛(wèi)分證與舌象

衛(wèi)分證是指溫邪初犯人體肌表，引起衛(wèi)氣功能失調(diào)而出現(xiàn)的證候類型。

舌象： 舌尖、舌邊紅，苔薄黃。典型舌象見(jiàn)圖123。

圖123 舌尖紅，苔薄黃，示衛(wèi)分證

癥狀和體征： 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無(wú)汗或少汗，咳嗽，口微渴，脈浮數(shù)。

5.2　氣分證與舌象

氣分證是指溫邪入里，未傳入營(yíng)血分，影響人體氣的生理功能所出現(xiàn)的一類證候類型。其涉及范圍較廣，包括肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等，因此，氣分證的臨床表現(xiàn)隨病變部位、證候類型的不同而有所差異。以下為氣分證的一個(gè)典型示例。

舌象： 舌質(zhì)紅，苔黃。典型舌象見(jiàn)圖124。

圖124 舌紅，苔黃膩，示氣分證

癥狀和體征： 壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，渴喜飲冷，尿赤，脈數(shù)有力。

按語(yǔ)： 氣分證的證候非常復(fù)雜，不勝枚舉，這里僅舉出一個(gè)典型示例。臨床使用中應(yīng)遵循氣分證“不在衛(wèi)，未至營(yíng)血”的原則，善于辨識(shí)，靈活運(yùn)用，切忌以偏概全，以點(diǎn)代面，拘泥不化。

5.3　營(yíng)分證與舌象

營(yíng)分證是指溫邪深入營(yíng)分，劫灼營(yíng)陰，擾神竄絡(luò)而出現(xiàn)的證候類型。

舌象： 舌質(zhì)紅絳，苔少。典型舌象參見(jiàn)“8.4.3清營(yíng)湯與舌象”。

癥狀和體征： 身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，脈細(xì)數(shù)。

5.4　血分證與舌象

血分證是指溫邪深入血分，引起耗血?jiǎng)友?，瘀熱互結(jié)所出現(xiàn)的證候類型。

舌象： 舌質(zhì)深絳。典型舌象參見(jiàn)“8.4.4犀角地黃湯與舌象”。

癥狀和體征： 身灼熱，躁擾不安，神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，脈細(xì)數(shù)。

6、體質(zhì)與舌象

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特征。這種特征決定著人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性。對(duì)于體質(zhì)的分類，歷代醫(yī)家以及當(dāng)代醫(yī)家，都有不同的分類。筆者在北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授的體質(zhì)分類法基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床觀察和體會(huì)，提出了10種體質(zhì)：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、實(shí)熱質(zhì)、腎虛質(zhì)。王琦教授提出的“特稟質(zhì)”體質(zhì)，表現(xiàn)為一種特異性體質(zhì)，多指由于先天性和遺傳因素造成的一種體質(zhì)缺陷，包括先天性、遺傳性的生理缺陷，先天性、遺傳性疾病，過(guò)敏反應(yīng)，原發(fā)性免疫缺陷等。筆者認(rèn)為，“特稟質(zhì)”的分類對(duì)中醫(yī)的辨證論治無(wú)指導(dǎo)作用，故本書未納入。

6.1　平和質(zhì)與舌象

①定義：強(qiáng)健壯實(shí)的體質(zhì)狀態(tài)，表現(xiàn)為體態(tài)適中，面色紅潤(rùn)，精力充沛。

②舌象：淡紅舌，薄白苔。典型舌象見(jiàn)圖125。

圖125 平和質(zhì)與舌象

③體質(zhì)特征：

a.形體特征：體形勻稱健壯。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：面色、膚色潤(rùn)澤，頭發(fā)稠密有光澤，目光有神，鼻色明潤(rùn)，嗅覺(jué)通利，口和，唇色紅潤(rùn)，不易疲勞，精力充沛，能耐受寒熱，睡眠良好，胃納佳，大小便正常，脈平。

c.心理特征：隨和、開朗。

d.發(fā)病傾向：平素患病較少。

e.對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力：對(duì)自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境適應(yīng)能力較強(qiáng)。

④成因：先天稟賦良好，后天調(diào)養(yǎng)得當(dāng)。

6.2　氣虛質(zhì)與舌象

①定義：由于元?dú)獠蛔悖詺庀⒌腿?，機(jī)體、臟腑功能狀態(tài)低下為主要特征的一種體質(zhì)狀態(tài)。

②舌象：舌質(zhì)嫩，顏色淡紅或淡白，苔多見(jiàn)薄少。典型舌象見(jiàn)圖126。

圖126 舌淡胖嫩，舌邊有齒痕，苔薄白潤(rùn)，示氣虛質(zhì)舌象

③體質(zhì)特征：

a.形體特征：肌肉不健壯。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：常見(jiàn)癥：平素語(yǔ)音低怯，氣短懶言，肢體容易疲乏，精神不振，易出汗。或見(jiàn)癥：面色偏黃或 大便正常，或有便秘但不結(jié)硬，或大便不成形，便后仍覺(jué)未盡，小便正?；蚱啵}虛或細(xì)。大便正常，或有便秘但不結(jié)硬，或大便不成形，便后仍覺(jué)未盡，小便正?；蚱?，脈虛或細(xì)。

c.心理特征：懶惰、松懈、意志弱。

d.發(fā)病傾向：平素體質(zhì)虛弱，衛(wèi)表不固易患感冒，或病后抗病能力弱易遷延不愈，易患內(nèi)臟下垂、虛勞等病。

e.對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力：不耐受寒邪、風(fēng)邪、暑邪。

④成因：先天本弱，后天失養(yǎng)或病后氣虧，如家族成員多數(shù)較弱、孕育時(shí)父母體弱、早產(chǎn)、人工喂養(yǎng)不當(dāng)、偏食、厭食，或因年老氣衰等。

按： 對(duì)于氣虛質(zhì)的鑒別診斷，脈象的意義大于舌象。

6.3　陽(yáng)虛質(zhì)與舌象

①定義：由于陽(yáng)氣不足，以虛寒表現(xiàn)為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。

②舌象：舌淡胖嫩，舌邊有齒痕，苔潤(rùn)。典型舌象見(jiàn)圖127。

圖127 舌淡紫，苔白，示陽(yáng)虛質(zhì)舌象

③體質(zhì)特征

a.形體特征：多形體白胖，肌肉不壯。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：常見(jiàn)癥：平素畏冷，手足不溫，喜熱飲食，精神不振，睡眠偏多?；蛞?jiàn)癥：面色柔白，目胞晦暗，口唇色淡，毛發(fā)易落，易出汗，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，脈遲、緩、虛或弱。

c.心理特征：謹(jǐn)慎、冷靜、冷淡、退讓、厭于做事。

d.發(fā)病傾向：發(fā)病多為寒證，或易從寒化，易病痰飲、腫脹、泄瀉、陽(yáng)痿。

e.對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力：不耐受寒邪，耐夏不耐冬，易感濕邪。

④成因：先天不足，或病后陽(yáng)虧。如家族中均有虛寒表現(xiàn)，孕育時(shí)父母體弱，或年長(zhǎng)受孕，早產(chǎn)，或平素偏嗜寒涼損傷陽(yáng)氣，或久病陽(yáng)虧，或年老體衰。

按： 對(duì)于陽(yáng)虛質(zhì)的鑒別診斷，舌象（尤其是舌質(zhì)）的意義大于脈象。

6.4　陰虛質(zhì)與舌象

①定義：由于體內(nèi)津液、精血等陰液虧少，以陰虛內(nèi)熱為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。

②舌象：舌紅或紅絳，少苔而干。典型舌象見(jiàn)圖128。

圖128 舌紅，少苔而干，示陰虛質(zhì)舌象

③體質(zhì)特征

a.形體特征：體形瘦長(zhǎng)。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：常見(jiàn)癥：手足心熱，平素易口燥咽干，鼻微干，口渴喜冷飲，大便干燥?；蛞?jiàn)癥：面色潮紅，有烘熱感，目干澀，視物花，唇紅微干，皮膚偏干，易生皺紋，眩暈耳鳴，睡眠差，小便短

澀，脈細(xì)數(shù)。

c.心理特征：煩惱、緊張、情緒化、焦慮、脆弱。

d.發(fā)病傾向：平素易患陰虧燥熱病變，或病后易表現(xiàn)為陰虧癥狀。

e.對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力：平素不耐熱邪，耐冬不耐夏，不耐受燥邪。

④成因：先天不足，或久病失血，縱欲耗精，積勞傷陰。如家族成員體形多偏瘦，孕育時(shí)父母體弱，或年長(zhǎng)受孕，早產(chǎn)，或曾患出血性疾病等。

按： 舌象對(duì)陰虛質(zhì)的診斷有決定性意義。

6.5　痰濕質(zhì)與舌象

①定義：由于水液內(nèi)停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。

②舌象：舌體胖大，舌苔白膩。典型舌象見(jiàn)圖129。

圖129 舌淡紫，苔白厚膩，示痰濕質(zhì)舌象

③體質(zhì)特征

a.形體特征：體形肥胖，腹部肥滿松軟。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：常見(jiàn)癥：面部皮膚油脂較多，多汗而黏，胸悶，痰多。或見(jiàn)癥：面色淡黃而暗，眼胞微浮，容易困倦，口黏膩或甜，身重不爽，喜食肥甘甜黏，大便正?；虿粚?shí)，小便不多或微渾，脈滑或細(xì)、濡、緩。

c.心理特征：平靜、放松、懶惰、無(wú)精打采、冷淡。

d.發(fā)病傾向：易患消渴、中風(fēng)、胸痹等病證。

e.對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力：對(duì)梅雨季節(jié)及濕環(huán)境適應(yīng)能力差。

④成因：先天遺傳，或后天過(guò)食肥甘。

按： 形體特征和舌象對(duì)痰濕質(zhì)的診斷意義較為重要。痰濕質(zhì)有偏于痰和偏于濕的不同，偏于濕脈象多細(xì)、濡、緩，偏于痰則脈滑。

6.6　濕熱質(zhì)與舌象

①定義：以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。

②舌象：舌質(zhì)偏紅，苔黃膩。典型舌象見(jiàn)圖130。

圖130 舌紅，苔黃膩，示濕熱質(zhì)舌象

③體質(zhì)特征

a.形體特征：形體偏胖或蒼瘦。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：常見(jiàn)癥：平素面垢油光，易生痤瘡粉刺，易口苦口干，身重困倦?；蛞?jiàn)癥：體偏胖或蒼瘦，心煩懈怠，眼睛紅赤，大便燥結(jié)，或黏滯，小便短赤，男性易出現(xiàn)陰囊潮濕，女性易出現(xiàn)帶下增多，脈多見(jiàn)滑數(shù)。

c.心理特征：偏于熱者，急躁、易怒、沖動(dòng)、情緒化；偏于濕者，懶惰、松懈、冷靜、粗心。

d.發(fā)病傾向：易患瘡癤、黃疸、火熱等病證。

e.對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力：對(duì)濕環(huán)境或氣溫偏高，尤其夏末秋初，濕熱交蒸氣候較難適應(yīng)。

④成因：先天稟賦，或久居濕地，善食肥甘，或長(zhǎng)期飲酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

按： 舌象尤其是舌苔，對(duì)濕熱質(zhì)的診斷具有非常重要的作用，具有決定性意義。

6.7　瘀血質(zhì)與舌象

①定義：是指體內(nèi)有血液運(yùn)行不暢的潛在傾向或瘀血內(nèi)阻的病理基礎(chǔ)，并表現(xiàn)出一系列外在征象的體質(zhì)狀態(tài)。

②舌象：舌質(zhì)暗，有點(diǎn)、片狀瘀斑，舌下靜脈曲張。典型舌象參見(jiàn)“3.3.4血瘀與舌象”。

上圖 舌質(zhì)紫          下圖 瘀點(diǎn)舌

上圖 瘀斑舌       下圖 舌下絡(luò)脈瘀紫

③體質(zhì)特征

a.形體特征：瘦人居多。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：常見(jiàn)癥：平素面色晦暗，皮膚偏暗或色素沉著，易出現(xiàn)瘀斑，易患疼痛，口唇暗淡或紫?；蛞?jiàn)癥：眼眶暗黑，鼻部暗滯，發(fā)易脫落，肌膚干，女性多見(jiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)，或經(jīng)血中多凝血塊，或經(jīng)色紫黑有塊，崩漏，或有出血傾向，吐血，脈細(xì)澀或結(jié)代。

c.心理特征：無(wú)明顯特征。

d.發(fā)病傾向：易患出血、癥瘕、中風(fēng)、胸痹等病證。

e.對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力：不耐受風(fēng)邪、寒邪。

④成因：先天稟賦，或后天損傷，憂郁氣滯，久病入絡(luò)。

按： 舌質(zhì)和舌下絡(luò)脈對(duì)瘀血質(zhì)的診斷具有決定性意義。

6.8　氣郁質(zhì)與舌象

①定義：由于長(zhǎng)期情志不暢、氣機(jī)郁滯而形成的以性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏感多疑為主要表現(xiàn)的體質(zhì)狀態(tài)。

②舌象：舌淡紅，苔薄白，少數(shù)可見(jiàn)肝郁線。典型舌象參見(jiàn)“3.3.3氣滯類證素與舌象”。

③體質(zhì)特征

a.形態(tài)特征：形體瘦者為多。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：常見(jiàn)癥：性格內(nèi)向不穩(wěn)定，憂郁脆弱，敏感多疑，對(duì)精神刺激適應(yīng)能力較差，平素憂郁面貌，神情多煩悶不樂(lè)。或見(jiàn)癥：胸脅脹滿，或走竄疼痛，多伴善太息，或噯氣呃逆，或喉間有異物感，或乳房脹痛，睡眠較差，食欲減退，驚悸怔忡，健忘，痰多，大便多干，小便正常，脈弦細(xì)。

c.心理特征：情緒化、憂郁、脆弱、敏感、多疑、壓抑；或焦慮、緊張、急躁、躁狂。

d.發(fā)病傾向：易患郁病、臟躁、百合病、不寐、梅核氣、驚恐等病證。

e.對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力：對(duì)精神刺激適應(yīng)能力較差，不喜歡陰雨天氣。

④成因：先天遺傳，或因精神刺激，暴受驚恐，所欲不遂，憂郁思慮等。

按： 除非長(zhǎng)期出現(xiàn)肝郁線，一般情況下舌象對(duì)氣郁質(zhì)的診斷價(jià)值不大。精神情志方面的癥狀和脈象，對(duì)氣郁質(zhì)具有重要的診斷意義。

6.9　實(shí)熱質(zhì)與舌象

①定義：實(shí)熱質(zhì)，就是我們通常所說(shuō)的“火體”，為先天或后天因素所致的以陽(yáng)氣亢旺、火熱較盛為特征的體質(zhì)狀態(tài)。

②舌象：舌紅，苔黃，或少津。典型舌象見(jiàn)圖131。

圖131 舌紅，苔黃燥，示實(shí)熱質(zhì)舌象

③體質(zhì)特征

a.形態(tài)特征：形體偏瘦者較多。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：面色偏紅，目色偏赤，目光神氣很足，失眠多夢(mèng)，口苦口渴，咽干咽痛，食欲佳，大便干結(jié)，小便黃赤，脈滑、實(shí)或弦。

c.心理特征：熱情、活躍、沖動(dòng)、冒險(xiǎn)、急躁、易怒。

d.發(fā)病傾向：易患熱證、實(shí)證，即所說(shuō)的“易上火”。患病后易化燥、化火。

e.對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力：不耐受燥熱氣候，耐冬不耐夏。對(duì)燥熱飲食耐受力差。

④成因：先天稟賦，或過(guò)食燥熱食物、過(guò)服燥熱藥物，或后天工作和生活環(huán)境燥熱。

按： 舌象對(duì)實(shí)熱質(zhì)的診斷具有決定性意義，尤其是舌質(zhì)。

6.10　腎虛質(zhì)與舌象

①定義：由于先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、久病勞損、房事不節(jié)所致的以腎精不足為特征的體質(zhì)狀態(tài)。

②舌象：舌淡或淡嫩，苔白。典型舌象見(jiàn)圖132。

圖132 舌淡嫩暗，邊有齒痕，苔薄白潤(rùn)，示腎虛質(zhì)舌象

③體質(zhì)特征

a.形態(tài)特征：形體瘦弱者偏多。

b.常見(jiàn)表現(xiàn)：小兒發(fā)育遲緩，身體矮小，囟門遲閉，智力低下，骨骼痿軟，動(dòng)作遲緩；男子精少不育，女子經(jīng)閉不孕，性機(jī)能低下；成人早衰，腰酸膝軟，頭暈，耳鳴耳聾，健忘恍惚，兩足痿軟，發(fā)脫齒搖，目眶暗黑，神情呆頓，脈細(xì)或弱，尤以沉取和尺部為甚。

c.心理特征：懶惰、松懈、無(wú)精打采、冷淡、興趣少。

d.發(fā)病傾向：易患虛證。

e.對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力：對(duì)燥熱或寒冷氣候都不耐受，對(duì)外邪的抵抗力較差。

④成因：先天稟賦，后天失養(yǎng)，房勞過(guò)度。

按： 癥狀和脈象對(duì)腎虛質(zhì)的診斷有重要意義。

2024.12.27.xz.