肝內(nèi)膽管結(jié)石；流行病學(xué)；病因；發(fā)病機(jī)制；解剖性肝切除；膽腸吻合術(shù)

肝膽管結(jié)石病即原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，是指左右肝管匯合部以上膽管內(nèi)的結(jié)石，可與肝外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石并存，也可單獨(dú)發(fā)病。其在東南亞國家，特別是我國廣東省、長江流域和西南地區(qū)高發(fā)，歐美國家罕見^［1］。肝膽管結(jié)石病的病因機(jī)制還不完全清楚，結(jié)石分布和肝臟膽道病理改變復(fù)雜，治療理念尚存在爭議。筆者論述肝膽管結(jié)石病的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、手術(shù)治療中的爭論熱點(diǎn)等，旨在探討該疾病的研究進(jìn)展及爭議問題，提高臨床醫(yī)師對肝膽管結(jié)石病的認(rèn)識、診斷與治療。

一、流行病學(xué)

肝膽管結(jié)石病自19世紀(jì)末逐漸受到廣泛關(guān)注^［1?5］。我國《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》和相關(guān)系統(tǒng)研究為該疾病的診斷與治療提供指導(dǎo)意見和開創(chuàng)性思路^［6?9］。日本相關(guān)研究表明肝膽管結(jié)石病發(fā)病率呈下降趨勢^［10?11］。韓國數(shù)據(jù)顯示肝膽管結(jié)石病的發(fā)病率為11%~15%，并認(rèn)為該疾病的危害可能因地區(qū)或社會地位而不同^{［5，12?13］}。我國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：20世紀(jì)50年代初期，肝膽管結(jié)石病約占膽石病手術(shù)患者的50%，1983―1985年占比約為16.1%，1992年發(fā)病率約為5%，發(fā)病率呈明顯下降趨勢，但地區(qū)差異大，以南方沿海城市、西南地區(qū)、臺灣和香港地區(qū)為高發(fā)區(qū)，且發(fā)病年齡有逐年增大趨勢，女性占比亦逐年增高^［14?15］。肝膽管結(jié)石病在全世界分布不均，東方國家發(fā)病率高于西方國家^［16?19］。研究其流行病學(xué)特點(diǎn)，可以幫助國家制訂公共衛(wèi)生政策，指導(dǎo)臨床醫(yī)師制訂科學(xué)的診斷與治療策略。

二、病因?qū)W及病理改變和發(fā)病機(jī)制

目前關(guān)于肝膽管結(jié)石病的形成過程和成因尚無定論。但多數(shù)研究結(jié)果顯示：其形成因素包括感染、膽道自身情況、人種、環(huán)境、代謝缺陷、免疫、遺傳等^［20?24］。其中感染因素主要指細(xì)菌感染和寄生蟲感染，細(xì)菌感染在結(jié)石的形成及復(fù)發(fā)中發(fā)揮重要作用，細(xì)菌主要是來源于腸道的大腸桿菌及厭氧菌（見表1）；寄生蟲主要為華支睪吸蟲、血吸蟲、蛔蟲等^［25?26］。但對于寄生蟲相關(guān)性肝膽管結(jié)石病是否為結(jié)石形成的主要誘因尚存爭議。膽管自身因素是指在先天性和后天性因素作用下，引起膽道微環(huán)境變化、病理性擴(kuò)張、狹窄和硬化等^［27?29］。此外，左肝管與肝總管銳角匯合、部分膽管變異，可引起膽汁淤積，是肝內(nèi)結(jié)石形成的重要解剖學(xué)原因之一^{［22，30］}。人種及環(huán)境因素主要是基于不同地域人群種族差異和飲食生活習(xí)慣差異^［31?32］。但其具體作用仍需進(jìn)一步探索。亦有研究結(jié)果顯示：肝膽管結(jié)石病患者膽汁中膽汁酸成分的改變可能與肝細(xì)胞代謝的原發(fā)性改變有關(guān)^［33］。肝膽管結(jié)石病與膽管系統(tǒng)的局部免疫反應(yīng)也密切相關(guān)，肝膽管結(jié)石病患者的膽汁中免疫球蛋白明顯升高^［34?36］。

細(xì)菌感染的機(jī)制研究是熱點(diǎn)之一。這與感染因素在肝膽管結(jié)石病的形成和復(fù)發(fā)中的重要作用有關(guān)。研究機(jī)制涉及的基因主要包括法尼醇X受體、囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子、三磷酸腺苷結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白b4、三磷酸腺苷結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白b11、磷脂酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等。上述基因主要通過影響膽汁成分的代謝過程發(fā)揮作用。有學(xué)者認(rèn)為：在肝膽管結(jié)石病的治療方面，特別是對于難治性患者，應(yīng)在未來的臨床實踐中引入手術(shù)或內(nèi)鏡下結(jié)石取出后篩選靶向基因產(chǎn)物進(jìn)行輔助治療^［37］。

總之，膽汁成分和流動性改變，膽管細(xì)胞破壞，從而促進(jìn)腺體增生，引起膽道重塑，產(chǎn)生大量成石物質(zhì)，膽汁流體動力學(xué)隨之改變、膽管黏液腺及上皮大量黏液分泌，最終表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管、萎縮肝臟、局部肝動脈與門靜脈狹窄或閉鎖^［38?43］。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)肝膽管結(jié)石病發(fā)病機(jī)制的研究^{［37，44?53］}，筆者繪制肝膽管結(jié)石病發(fā)病機(jī)制示意圖（圖1），可以幫助臨床醫(yī)師更加全面認(rèn)識肝膽管結(jié)石病的診斷與治療，提供集預(yù)防、治療、隨訪等多點(diǎn)位一體的防治思路，以期改善肝膽管結(jié)石病的高發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。

三、病理學(xué)分型及臨床應(yīng)用

根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的化學(xué)成分、形成原因、位置、導(dǎo)致的狹窄部位等不同，有多種分型^［68］。按照結(jié)石成分可分為膽紅素鈣結(jié)石、膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石^［69?70］。以病因和結(jié)石成分的分型，更側(cè)重肝膽管結(jié)石病病因及潛在預(yù)防治療，而對臨床手術(shù)治療的指導(dǎo)意義有限。日本學(xué)者認(rèn)為：應(yīng)對每種類型的結(jié)石，特別是合并難治性結(jié)石，建立不同指南，以便更好、全面地指導(dǎo)臨床診斷與治療^［71?72］。1982年，有研究按解剖學(xué)部位將肝膽管結(jié)石病分為中央型和周圍型，并將膽管擴(kuò)張和狹窄的情況進(jìn)行描述分型^［73］。2003年董家鴻院士根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布及受累肝管和肝臟的病變程度，將其分為Ⅰ型、Ⅱ型和E型。Ⅰ型指結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈局限性分布，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮；Ⅱ型指結(jié)石遍布于雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)是否伴有區(qū)域損毀，又分2個亞型；E型即附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。該分型描述了肝內(nèi)膽管結(jié)石基本病理變化^［74?75］。2007年4月中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組制訂《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》，對上述分型進(jìn)行補(bǔ)充和完善，并給出具體外科治療意見^［76］：Ⅰ型臨床表現(xiàn)為靜止型、梗阻型或膽管炎型；Ⅱ型根據(jù)肝實質(zhì)病變情況分為Ⅱa型（不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮）、Ⅱb型（伴有區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄）、Ⅱc型（伴有肝實質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄）；E型根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)分為Ea型（Oddi括約肌正常）、Eb型（Oddi括約肌松弛）、Ec型（Oddi括約肌狹窄）。此分型是目前臨床應(yīng)用最廣泛、全面的分型，用于指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂（圖2）。隨著臨床醫(yī)師對精準(zhǔn)化解剖性肝切除理念的不斷深入和三維可視化、術(shù)中超聲、熒光技術(shù)等數(shù)字化醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，根據(jù)肝膽管結(jié)石病的病因、解剖學(xué)和肝臟及膽管情況，基于臨床診斷與治療價值的分型將更好地指導(dǎo)臨床實踐^［77?79］。此外，結(jié)石分布在膽管二級分支末梢側(cè)的末梢型中，若患者無膽道重建史，為不伴隨膽管狹窄和擴(kuò)張的無癥狀靜止型，原則上不需要治療^［80?81］。

四、完善解剖切除理念及優(yōu)化離斷平面選擇

解剖性肝切除最初以基于肝細(xì)胞癌沿門靜脈流域播散的特性提出，是指以門靜脈流域為核心、以肝段或亞段為基本解剖單位的肝切除。其基本要求是將門靜脈流域?qū)?yīng)荷瘤Glisson系統(tǒng)供應(yīng)的肝臟完整切除以獲得最佳腫瘤學(xué)療效，大量研究已經(jīng)證實其在肝臟惡性腫瘤治療中的顯著優(yōu)勢^［82?86］。但針對肝膽管結(jié)石良性疾病行解剖性肝切除臨床上仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為肝膽管結(jié)石因炎癥導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)喪失，為避免損傷大血管，血管鞘上殘留薄層少許肝組織并不違反肝膽管結(jié)石的治療原則，且行腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等并無優(yōu)勢^［87?88］。有學(xué)者提出病變膽管樹流域切除理念，認(rèn)為肝膽管結(jié)石病行解剖性肝切除術(shù)優(yōu)勢明顯^［89?91］。成偉等^［92］的前瞻性研究結(jié)果顯示：解剖性肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石具有手術(shù)打擊小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時間仍有待改進(jìn)。以病變膽管為導(dǎo)向的規(guī)則性肝切除應(yīng)用于區(qū)域型肝膽管結(jié)石患者中，去除病變同時，可保證手術(shù)的安全性^［93］。

筆者認(rèn)為：傳統(tǒng)的不規(guī)則切除增加了肝膽管結(jié)石病患者術(shù)后膽漏、出血、感染等風(fēng)險，殘留在血管鞘上的肝組織會造成持續(xù)性壞死而延長拔管時間，增加患者痛苦。應(yīng)遵循病變膽管樹流域切除原則，完整切除病變膽管樹引流區(qū)域肝臟，達(dá)到祛除病灶的目的（圖3）。肝膽管結(jié)石病患者多數(shù)合并肝管狹窄、擴(kuò)張和肝臟萎縮，部分病變膽管與肝靜脈關(guān)系緊密，甚至?xí)斐蓧浩日尺B，增加了非解剖性肝切除的困難性。為保證病變膽管及結(jié)石的完整切除，降低術(shù)后膽漏和無效肝組織壞死引起的感染發(fā)生率，肝膽管結(jié)石病患者應(yīng)選擇行解剖性肝切除術(shù)。

肝膽管結(jié)石病行解剖性肝切除術(shù)，在第一肝門的處理方法上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為：肝膽管結(jié)石病的解剖性肝切除術(shù)中采用鞘外解剖方法安全、可行^［94］。但復(fù)雜肝膽管結(jié)石常嵌頓于膽管匯合處，此時Glisson蒂肥大而寬闊，無法行一次性解剖結(jié)扎離斷，因此，鞘外解剖法適用于遠(yuǎn)端肝段結(jié)石患者。對于結(jié)石靠近或壓迫肝門區(qū)的情況，采用鞘內(nèi)解剖法，優(yōu)先處理肝動脈后離斷門靜脈，最后處理病變膽管。若Glisson鞘內(nèi)的脈管三聯(lián)結(jié)構(gòu)因炎癥纖維化、粘連或機(jī)化不能逐一解剖分離，可先剖開病變膽管，解除結(jié)石的壓迫和阻塞，釋放出操作空間后結(jié)扎和離斷門靜脈和肝動脈分支。此外，由于膽汁流體動力學(xué)改變、結(jié)石壓迫、慢性炎癥等因素導(dǎo)致部分病變區(qū)域門靜脈、肝動脈狹窄閉塞，加之肝臟變形和轉(zhuǎn)位，很難準(zhǔn)確辨識病變肝臟之間的界限以及單純依靠缺血線指引離斷肝臟平面，這是部分學(xué)者反對采用腹腔鏡技術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的主要原因之一。目前針對離斷平面確定，有學(xué)者提出：循纖維化邊界行解剖性肝切除術(shù)在肝膽管結(jié)石并肝萎縮肥大征有的優(yōu)勢^［92］。也有學(xué)者認(rèn)為：以膽管為導(dǎo)向的腹腔鏡肝切除術(shù)安全、可行，更加便于解剖膽道狹窄端以及狹窄近段肝組織血運(yùn)，未增加膽漏發(fā)生率，同時降低結(jié)石殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險，是治療肝膽管結(jié)石病安全、有效的手術(shù)方式^［95?97］。筆者團(tuán)隊最先提出在肝膽管結(jié)石病解剖性肝切除術(shù)中以肝靜脈為導(dǎo)向，大量研究也證實行以肝中靜脈為導(dǎo)向的解剖性左半肝切除術(shù)治療左肝膽管結(jié)石，在清除病變膽管、結(jié)石、解除狹窄、降低術(shù)后并發(fā)癥上效果明顯^［98?99］。

對于特殊類型的肝膽管結(jié)石病患者，因門靜脈狹窄閉塞和肝臟組織萎縮，擴(kuò)張病變的膽管和肝靜脈成為重要的特征性解剖結(jié)構(gòu)。鄭樹國教授團(tuán)隊提出以肝靜脈聯(lián)合病變膽管為解剖標(biāo)志引導(dǎo)肝實質(zhì)離斷，命名為雙循路徑，為腹腔鏡下肝膽管結(jié)石治療提供新路標(biāo)。雙循路徑的操作要點(diǎn)是切開Glisson鞘，將膽管、動脈、門靜脈分支分開，沿病變膽管向上解剖，離斷肝實質(zhì)，顯露標(biāo)志性肝靜脈，沿間隙將病變膽管和肝靜脈逐步剝離（圖4）。該技術(shù)可以極大程度降低結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率，指引肝臟離斷平面，保證腹腔鏡復(fù)雜肝膽管手術(shù)的安全性和有效性。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：將膽管和肝靜脈剝離的過程中可能出現(xiàn)肝靜脈損傷導(dǎo)致出血。筆者認(rèn)為：具備一定的腹腔鏡靜脈解剖技術(shù)和縫合技術(shù)，腹腔鏡下顯露肝靜脈安全、可行。低中心靜脈壓聯(lián)合肝門阻斷可極大程度降低出血風(fēng)險，如出現(xiàn)小的篩孔出血，可采用紗布或止血材料壓迫，如出現(xiàn)大的裂傷，應(yīng)及時應(yīng)用5?0血管縫合線進(jìn)行縫合修補(bǔ)。此時助手對靜脈損傷處持續(xù)沖洗既能保證手術(shù)視野清晰，也能防止CO₂氣體進(jìn)入靜脈裂孔引起氣體栓塞。

隨著數(shù)字化技術(shù)和輔助技術(shù)的發(fā)展，肝膽管結(jié)石病腹腔鏡手術(shù)治療的禁區(qū)不斷縮小。三維可視化、3D打印和人工智能等數(shù)字成像技術(shù)可以準(zhǔn)確評估解剖結(jié)構(gòu)，吲哚菁綠熒光染色技術(shù)在肝膽管結(jié)石手術(shù)中協(xié)助導(dǎo)航指引肝臟離斷平面，特異性地顯示膽管走行。術(shù)中超聲檢查可全程輔助明確結(jié)石位置，指引切除平面，探查是否殘留結(jié)石。結(jié)合膽道鏡的碎石和取石功能，不僅可以直觀觀察括約肌的功能，還可以最大程度地避免殘余結(jié)石。這些技術(shù)在我國發(fā)展不均衡，不同中心技術(shù)存在較大差異，應(yīng)開展規(guī)范化系統(tǒng)培訓(xùn)，使其更加標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。

五、腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的難點(diǎn)

目前關(guān)于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的確切定義尚未統(tǒng)一，但臨床普遍認(rèn)為復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石包括：（1）肝內(nèi)結(jié)石位置導(dǎo)致的復(fù)雜性指結(jié)石彌漫性分布、結(jié)石位于困難處理的肝段，如肝S8、S7、S1段，肝右后葉或多段結(jié)石等。（2）肝內(nèi)結(jié)石的慢性炎癥導(dǎo)致解剖發(fā)生病理性變化，引起局部萎縮、纖維增生改變、肝門及重要管道解剖困難等。（3）反復(fù)多次膽道手術(shù)史增加后續(xù)治療困難等。（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石合并有膽源性門靜脈高壓、膽汁淤積性肝硬化、肝內(nèi)膽管癌等^{［100?104］}。

腹腔鏡手術(shù)在Ⅰ型和Ⅱa型肝膽管結(jié)石病治療中的療效和優(yōu)勢已得到公認(rèn)并廣泛推廣^［104］。而復(fù)雜的Ⅱa和Ⅱb型常合并肝門部膽管狹窄，病變肝臟的纖維化和萎縮和多次膽道手術(shù)等因素造成手術(shù)區(qū)域粘連致密，肝臟的游離與顯露受到限制；同時，萎縮?增生復(fù)合征導(dǎo)致肝門變形、狹窄和轉(zhuǎn)位，結(jié)石和擴(kuò)張的膽管壓迫導(dǎo)致原本正常的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系發(fā)生改變，增加了肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)顯露的困難性?！陡骨荤R治療肝膽管結(jié)石病的專家共識（2013版）》中詳述腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的7種情況。但目前仍缺乏對于復(fù)雜肝膽管結(jié)石腹腔鏡治療的規(guī)范和指南。同時有多項研究結(jié)果顯示：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)的臨床益處^{［105?108］}。但其尚僅局限于單純膽總管結(jié)石和簡單類型的肝膽管結(jié)石病。李漢軍等^［109］的研究中指出：對于合并彌漫性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療，需對患者肝內(nèi)病灶及全身狀況進(jìn)行全面了解和評估，包括臨床分型、狹窄情況、肝功能代償情況、膽管炎情況、各臟器功能等，部分患者經(jīng)歷多次手術(shù)，甚至發(fā)生膽管癌常由于術(shù)前缺乏對患者全面評估了解，對并發(fā)癥等后續(xù)治療缺乏科學(xué)認(rèn)識導(dǎo)致。方馳華和黃燕鵬^［78］通過三維可視化技術(shù)將結(jié)石殘余率從30%~50%下降至3%，取得顯著效果。王堅^［110］將復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療技術(shù)總結(jié)為：肝門顯露與成形技術(shù)、解剖性肝切除技術(shù)、膽腸吻合技術(shù)、膽道鏡碎石技術(shù)與取石技術(shù)、腹腔粘連與腸粘連分離技術(shù)?！陡文懝芙Y(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南（2019版）》和《肝膽管結(jié)石三維可視化精準(zhǔn)診治專家共識（2019版）》對微創(chuàng)技術(shù)和三維可視化技術(shù)治療肝膽管結(jié)石的適應(yīng)證、技術(shù)操作要點(diǎn)等提出全面的指導(dǎo)性意見，可供臨床參考應(yīng)用。膽道外科也逐漸實現(xiàn)精準(zhǔn)化微創(chuàng)治療^{［111?114］}。充分清除病變膽管樹引流區(qū)域的規(guī)則性腹腔鏡肝段切除術(shù)已成為腹腔鏡技術(shù)治療肝膽管結(jié)石的主導(dǎo)手術(shù)方式。

筆者認(rèn)為：針對復(fù)雜肝膽管結(jié)石更應(yīng)遵循加速康復(fù)理念。術(shù)前影像學(xué)評估通過多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，制訂合理治療方案。術(shù)中通過超聲檢查對結(jié)石進(jìn)行定位和排查，充分利用膽道鏡技術(shù)優(yōu)勢。術(shù)后進(jìn)行合理的個體化指導(dǎo)，對并發(fā)癥進(jìn)行科學(xué)干預(yù)，并進(jìn)行預(yù)防性治療的研究。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提升，復(fù)雜肝膽管結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到不弱于開放手術(shù)的效果。但仍需綜合考慮患者情況和術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平及經(jīng)驗，切忌為實現(xiàn)復(fù)雜肝膽管結(jié)石的腹腔鏡操作而過多增加手術(shù)時間和無法保證取石的徹底性，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其對于肝門轉(zhuǎn)位及解剖結(jié)構(gòu)混亂不清，嚴(yán)重門靜脈海綿樣變，術(shù)前檢查或術(shù)中證實合并病變膽管癌變且已累及重要管道結(jié)構(gòu)，腹腔鏡下無法切除重建者，果斷選擇開腹手術(shù)。對于失代償膽汁性肝硬化合并門靜脈高壓癥以及肝膽管結(jié)石終末期患者，肝移植仍然是最有效途徑。

六、膽道狹窄解除的重要性及手術(shù)方式的選擇

膽道充分引流和膽道狹窄解除是肝膽管結(jié)石治療的重要環(huán)節(jié)。解除梗阻、矯正狹窄可以極大程度降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。目前肝膽管結(jié)石外引流方式主要有肝外膽管T管引流術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺肝內(nèi)膽管引流、鼻膽管引流術(shù)等。肝外膽管T管引流術(shù)常應(yīng)用于合并肝外膽管結(jié)石的肝切除術(shù)中；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)可避免再次進(jìn)腹操作，對多次手術(shù)腹腔粘連致密的患者有益，但是無法解決狹窄膽管和萎縮病變肝臟等問題，在復(fù)雜肝膽管結(jié)石病中應(yīng)用有限；鼻膽管引流術(shù)常用于膽道惡性腫瘤的術(shù)前減輕黃疸治療和肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的ERCP治療。根據(jù)具體情況個性化選擇手術(shù)方式。對于高齡、危重患者常選擇簡單的外引流術(shù)，暫時解除梗阻，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件^［100］。膽腸內(nèi)引流方式主要包括：膽總管空腸Roux?Y術(shù)、Oddi括約肌成形術(shù)、空腸間置膽管十二指腸吻合術(shù)、皮下盲襻膽管空腸Roux?Y術(shù)、肝膽管盆式Roux?Y術(shù)等^［115］。臨床多采用膽總管空腸Roux?Y吻合術(shù)，但尚存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為：膽腸吻合術(shù)解決了術(shù)后結(jié)石殘余和結(jié)石復(fù)發(fā)問題，降低再手術(shù)率；而有學(xué)者則認(rèn)為：此手術(shù)方式損傷Oddi括約肌功能，破壞解剖生理功能，可能導(dǎo)致反流性膽管炎、應(yīng)激性胃腸炎等并發(fā)癥^{［116?117］}。

筆者團(tuán)隊探索使用腹腔鏡臍靜脈瓣修補(bǔ)成形術(shù)治療肝門部膽管狹窄并取得良好短期療效^［118］。膽管修補(bǔ)成形材料可選擇血運(yùn)良好的自體組織補(bǔ)片修復(fù)，如膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或肝圓韌帶瓣等（圖5）。術(shù)后需行長時間T管支撐，目前缺少前瞻性RCT進(jìn)一步證實此技術(shù)的效果。合并肝門部狹窄是肝膽管結(jié)石病治療的難點(diǎn)，王堅^［119］提出圍肝門技術(shù)，通過降低肝門板、切除方葉、劈開肝中裂的方法顯露狹窄的肝門部膽管，為取凈結(jié)石和膽腸吻合創(chuàng)造了絕佳環(huán)境（圖6A，6B）。筆者團(tuán)隊前期研究也揭示增生肥大的腹側(cè)肝臟可能導(dǎo)致肝門部膽管外壓性狹窄，切除有助于解除壓迫（圖6C）。

筆者認(rèn)為：肝膽管結(jié)石治療中行膽腸吻合術(shù)仍是解除膽道狹窄有效方法之一。但需要重點(diǎn)關(guān)注：（1）嚴(yán)格把握手術(shù)指征，準(zhǔn)確評估Oddi括約肌功能是否存在障礙、松弛和真性狹窄。（2）合并膽總管的囊狀擴(kuò)張、膽管缺損嚴(yán)重?zé)o法整形修補(bǔ)以及考慮膽管存在惡變情況者，果斷選擇膽腸吻合。（3）行膽腸吻合前充分解除吻合口上段膽管狹窄。（4）靈活應(yīng)用圍肝門技術(shù)，充分敞開肝門部，可降低吻合難度。（5）對于膽腸吻合術(shù)后再發(fā)結(jié)石，如評估發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，切除膽道重建部，再次行肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)^{［120?121］}。

七、重視肝膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的關(guān)系

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生在肝內(nèi)膽管和二級膽管之間的惡性腫瘤，約占肝癌的1/3，且發(fā)病率逐漸升高。由于其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，診斷率低、侵襲性強(qiáng)，常預(yù)后不佳。歐洲肝臟研究會和國際肝癌協(xié)會最新公布的肝內(nèi)膽管癌臨床指南中指出：西方國家的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病死率明顯高于東方國家^{［122?123］}。肝膽管結(jié)石病已被證實是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌形成的重要危險因素之一^{［124?126］}。有研究結(jié)果顯示：肝膽管結(jié)石病最終有1.6%~9.9%發(fā)展為結(jié)石性肝內(nèi)膽管癌，是肝內(nèi)膽管癌形成的重要危險因素之一^［127］。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯，且腫瘤分期晚，術(shù)后生存效果差。但有研究結(jié)果顯示：結(jié)石性肝內(nèi)膽管癌總體生存與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而結(jié)石性肝內(nèi)膽管癌患者的手術(shù)可切除率稍優(yōu)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者^［130］。結(jié)石性肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生通常認(rèn)為是肝膽管結(jié)石病導(dǎo)致長期慢性的膽道炎癥刺激、膽道狹窄、局部肝臟萎縮、肝臟功能性改變引起，但具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。高齡、膽管狹窄、肝段萎縮、膽腸吻合術(shù)、結(jié)石殘留、雙側(cè)肝葉結(jié)石以及結(jié)石相關(guān)癥狀持續(xù)時間>10年是發(fā)生結(jié)石性肝內(nèi)膽管癌的獨(dú)立危險因素^{［128-129］}。筆者認(rèn)為：臨床中應(yīng)充分認(rèn)識相關(guān)危險因素，在患者全身情況允許下，對肝膽管結(jié)石病積極行外科手術(shù)干預(yù)，術(shù)中行快速冷凍組織病理學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)惡變，擴(kuò)大手術(shù)方式。對于考慮診斷為結(jié)石性肝內(nèi)膽管癌且有手術(shù)指征的患者采取兼顧良性結(jié)石病灶和惡性腫瘤病變的根治手術(shù)，保證R₀切除和區(qū)域淋巴結(jié)充分清掃，改善預(yù)后。

八、結(jié)語

肝膽管結(jié)石病的疾病譜正在發(fā)生變化，針對不同類型的肝膽管結(jié)石，研究者仍需要進(jìn)一步深入研究手術(shù)方法的選擇和優(yōu)化，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，探索個體化診斷與治療方案，共同推動肝膽管結(jié)石外科手術(shù)治療水平。因此，筆者建議：（1）開展高質(zhì)量、多中心、大樣本研究，建立多中心合作網(wǎng)絡(luò)，開展肝膽管結(jié)石臨床分型與預(yù)后評估研究，為臨床診斷與治療提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（2）結(jié)合分子生物學(xué)和遺傳學(xué)等新技術(shù)手段，深入探討肝膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制及個體差異情況，推動精準(zhǔn)醫(yī)療理念在肝膽管結(jié)石領(lǐng)域的應(yīng)用。（3）開展肝膽管結(jié)石手術(shù)患者的長期隨訪，探討不同手術(shù)方案的長期療效和生存質(zhì)量，為臨床決策提供依據(jù)。