劉允怡院士

劉允怡，賴俊雄，劉曉欣

中國實(shí)用外科雜志 2016 Vol.36(6) : 593-595

目前，手術(shù)仍是根治性治療肝癌的最佳手段，但多數(shù)肝癌病人在較晚期方獲得診治，失去了外科手術(shù)切除的機(jī)會。近年來，關(guān)于如何提高手術(shù)切除率的研究層出不窮，聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）的出現(xiàn)引起眾多關(guān)注。ALPPS 能快速誘導(dǎo)非肝癌肝組織的增生、提高手術(shù)切除率。與目前常用的門靜脈栓塞（preoperative portal vein embolization，PVE）或術(shù)中門靜脈結(jié)扎（portal vein ligation，PVL）聯(lián)合肝切除術(shù)相比，ALPPS 兩步手術(shù)完成肝臟腫瘤切除時(shí)間明顯縮短，且第2階段肝切除術(shù)的切除率明顯高于PVE 或PVL 聯(lián)合肝切除術(shù)。盡管ALPPS 的手術(shù)效果令人鼓舞，但病人圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，限制了其廣泛應(yīng)用。

肝癌；肝切除；聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)

目前，全球肝癌新發(fā)病例中約50％發(fā)生在我國。肝癌的發(fā)病率和死亡率在我國所有腫瘤中均位居第2 位。肝切除是治愈肝癌的主要手段，肝切除能最大限度保證切緣陰性并完整切除腫瘤。但諸多因素影響了肝癌肝切除術(shù)的可行性，選擇肝切除手術(shù)主要須考慮以下因素：肝臟儲備功能的評估、殘余肝體積測定、全身情況和腫瘤病理學(xué)診斷結(jié)果等。隨著對病人術(shù)前診斷水平的提高、對肝臟解剖學(xué)認(rèn)識的深入以及手術(shù)技術(shù)和術(shù)后護(hù)理方式的改善，肝切除圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率已大大下降。目前，國內(nèi)外肝切除圍手術(shù)期病死率已＜3%，須術(shù)中輸血的病人已＜10%。但多數(shù)肝癌病人在較晚期方獲得診治，失去了外科手術(shù)切除的機(jī)會［1］。

肝切除術(shù)是目前治療肝癌最常用的方法。但多數(shù)肝癌病人合并肝硬化，如行肝切除，則術(shù)后剩余肝臟組織過少，或肝臟儲備功能不足以維持肝臟的正常功能。這限制了部分病人接受肝切除治療。因此，近10 年來，有關(guān)提高手術(shù)切除率的研究報(bào)道層出不窮，二步肝切除方式作為一種重要治療手段，亦在不斷進(jìn)步和完善。早期二步肝切除用于不可行一期肝切除治療的病人，目的是通過第1 步的局部或全身的綜合治療，抑制腫瘤生長，使肝癌降期，或促進(jìn)未來余肝增生，使得降期前不可行肝切除術(shù)或肝移植的肝癌病人變?yōu)榭山邮芨吻谐蚋我浦玻?/span>2］。雖然腫瘤降期和挽救性手術(shù)（salvage surgery after tumour down staging）已有成功的報(bào)道，但多數(shù)為接受初始治療后的偶發(fā)情況，說服力有限，仍有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。由于門靜脈栓塞（preoperative portal vein embolization，PVE）和門靜脈結(jié)扎（intraoperative portal vein ligation，PVL）可使栓塞側(cè)半肝萎縮、對側(cè)半肝代償性肥大，使未來剩余肝體積增大并改善肝功能，故可用于提高手術(shù)切除率，從而使部分肝癌病人獲得手術(shù)切除的機(jī)會，是目前最常用的二步肝切除輔助技術(shù)。但這些手段尚存在如下爭議：（1）不適用于癌變累及雙側(cè)肝臟的病人。（2）促進(jìn)肝增生速度有限。（3）等待時(shí)間較長（3~5 周）。因此，高達(dá)1/3 的病人因PVE 或PVL 后腫瘤進(jìn)展而喪失再次手術(shù)機(jī)會。近年來，聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）的出現(xiàn)為解決以上問題提供了另一個(gè)可行方案。

ALPPS于2012 年在德國首創(chuàng)，其是一種二期手術(shù)，給部分晚期肝癌病人提供了一種新的根治性方法［3］。ALPPS 第1 步手術(shù)為沿肝鐮狀韌帶離斷肝臟，行右門靜脈結(jié)扎和膽囊切除。術(shù)后病人未來剩余肝臟對手術(shù)的反應(yīng)非常強(qiáng)烈，體積急劇增生。未來剩余肝臟急速增生的原因?yàn)椋海?/span>1）血液增流至未來剩余肝臟。結(jié)扎右門靜脈分支后，門靜脈血流只可流入左肝。此外，肝臟離斷可防止肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)的產(chǎn)生。（2）增生因素。結(jié)扎右門靜脈分支后，激活肝臟增生因子，而肝臟增生因子只可流入未來剩余肝臟，引致正常肝細(xì)胞增多增大（但也可引起腫瘤生長較快）。（3）創(chuàng)傷。肝臟離斷引起局部創(chuàng)傷，成為肝臟再生的刺激因素。

ALPPS第1 步手術(shù)后剩余肝臟在術(shù)后1 周左右的時(shí)間內(nèi)急速增生，足夠允許行第2 步右半肝擴(kuò)大切除術(shù)，以達(dá)到肝內(nèi)腫瘤的R0 切除［4］。與目前常用的傳統(tǒng)PVE 或PVL 聯(lián)合肝切除術(shù)相比，ALPPS兩步手術(shù)間隔時(shí)間明顯縮短（1~2 周vs.3~5 周），且第2 階段肝切除術(shù)完成率明顯高于PVE 或PVL 聯(lián)合肝切除術(shù)［3］。因此，ALPPS 作為一種新的肝癌手術(shù)方式逐漸成為肝臟外科聚焦的熱點(diǎn)，甚至有些學(xué)者認(rèn)為該技術(shù)是肝臟外科手術(shù)發(fā)展史上的一個(gè)突破性進(jìn)展。

盡管ALPPS 的手術(shù)效果令人鼓舞，但病人圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高（可達(dá)31%）。感染和膽漏是ALPPS 術(shù)后引發(fā)死亡的最主要并發(fā)癥，限制了該術(shù)式的廣泛應(yīng)用［5-11］。目前，國際上多數(shù)ALPPS 研究著眼于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的病人，而我國學(xué)者的研究集中在原發(fā)性肝細(xì)胞癌。這些肝癌病人因多數(shù)有乙肝肝硬化背景，肝臟代償增生能力較弱。此類病人是否適合采取ALPPS手段治療，目前尚無大樣本臨床研究報(bào)道，該術(shù)式能否在肝硬化的肝癌病人中安全施行尚有疑問。目前，臨床上對于ALPPS 究竟可否完全取代或部分取代PVE 或PVL 尚有很大爭議。已有研究顯示，未來剩余肝增生率與肝纖維化程度有關(guān)，相對顯著程度的肝組織增生多見于肝纖維化程度較輕的肝臟，肝硬化肝臟的增生程度則相對較小。同時(shí)，已有證據(jù)顯示，ALPPS 應(yīng)用于原發(fā)性肝癌與應(yīng)用于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移相比，前者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更高。D'Haese 等［9］發(fā)現(xiàn)ALPPS 用于治療肝癌的90 d 病死率比結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移高近4~5 倍（31%vs. 7％）。纖維化和肝硬化是90 d 病死率的主要影響因素。目前普遍認(rèn)為，ALPPS 在輕中度肝纖維化病人中具有一定應(yīng)用價(jià)值，重度肝纖維化背景下行ALPPS 則須慎重考慮。目前，ALPPS 用于肝癌的報(bào)道樣本量仍非常小。

另一項(xiàng)值得探討的問題是，對于肝癌合并門靜脈癌栓病人，ALPPS 是否可行。目前已明確，與肝癌未合并門靜脈癌栓病人相比，此類病人在接受治愈性肝切除后5 年存活率更低。并且因?yàn)殚T靜脈癌栓的存在，理論上會影響未來剩余肝臟在ALPPS 第1 步手術(shù)后的增生（因血流已因癌栓受阻，所以結(jié)扎較少影響未來余肝增生）。但目前尚無直接證據(jù)支持或推翻這些論點(diǎn)。

ALPPS作為一種新興術(shù)式，正處于探索階段之中，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，但目前尚無ALPPS適應(yīng)證的明確共識。筆者建議ALLPS 應(yīng)用于肝癌手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證如下。

3.1 ALLPS 應(yīng)用于原發(fā)肝癌手術(shù)的適應(yīng)證

（1）巨塊型肝癌而未來余肝體積不足［正常肝臟，剩余肝臟體積＜30%；異常肝臟體積（如梗阻性黃疸，重癥脂肪肝，肝硬化或化療所致肝臟病理學(xué)變化）＜40%］。（2）PVE 或PVL 后殘肝代償未達(dá)到要求。（3）侵襲性高的肝癌。因PVE 或PVL 后等候時(shí)間太長，病人會因腫瘤增長過快而喪失二期手術(shù)機(jī)會。（4）肝癌合并有門靜脈分支癌栓而未來余肝體積不足。

正如前文所述，目前尚無證據(jù)把這些病人排除在適應(yīng)證外。

3.2 ALPPS 應(yīng)用于原發(fā)肝癌手術(shù)的禁忌證

（1）未來剩余肝內(nèi)有不可切除的腫瘤。（2）腫瘤肝外轉(zhuǎn)移。（3）重度門靜脈高壓癥。（4）不能達(dá)到R0 切除的肝腫瘤。（5）因其他疾病所致手術(shù)不能進(jìn)行的病人。（6）全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)的病人。

ALPPS作為一種新的術(shù)式，目前仍存在眾多爭議，亟待更深入的研究、探討。短期研究顯示ALPPS 能增加R0 切除率，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均十分高。ALPPS 應(yīng)用于臨床時(shí)間尚短，在肝硬化病人中的應(yīng)用療效尚無結(jié)論，其對腫瘤生物學(xué)行為的中長期影響作用尚不清楚，中長期療效也有待觀察?；诎踩缘目紤]，目前，該技術(shù)建議只應(yīng)在少數(shù)具備技術(shù)條件的肝臟外科中心探索性開展，切不可在未仔細(xì)篩選病人的情況下盲目進(jìn)行。

（2016-04-10 收稿）