2024.12.25今天是我寫日記的2286天。

劉敏：“林師，在咳嗽病癥的診療中，我總是碰壁，各種方法都試過了，效果卻不好。尤其是辨證用藥和處理復(fù)雜病癥時(shí)，我常感到力不從心，真不知該如何突破這個(gè)困境?！?br>
林師：“劉敏呀，別著急別著急。治療咳嗽，關(guān)鍵是要把病因病機(jī)搞清楚。這既要深入鉆研經(jīng)典理論，也要結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來綜合判斷。只有找準(zhǔn)關(guān)鍵，才能找到有效的辦法?！?br>
劉敏：“林師，您能不能給我講講您用小青龍湯治病的典型案例，讓我學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)？”

林師：“當(dāng)然可以。曾經(jīng)有個(gè)患者來找我看病，他一臉痛苦，咳嗽得特別厲害，精神也很差。

他惡寒發(fā)熱但沒有汗，咳嗽頻繁還伴有很明顯的喘息，吐出大量稀白的痰，看他的舌苔白滑，脈象浮緊。這是典型的小青龍湯證。

我就用小青龍湯原方給他治療，里面的麻黃、桂枝能解表邪、散寒，芍藥能和營(yíng)養(yǎng)血，五味子能斂肺止咳，干姜、細(xì)辛能溫肺化飲，半夏能燥濕化痰。

用了幾劑藥后，患者的癥狀明顯改善了。

就像《傷寒論》里說的：'傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！?/p>

還有'太陽(yáng)病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！?/p>

這兩種情況說的癥狀，和小青龍湯證得仔細(xì)分辨。

桂枝加厚樸杏子湯治的喘，大多是因?yàn)橛昧讼路ê蟊硇斑€沒解，喘得相對(duì)緩和；

而小青龍湯證的喘，是因?yàn)楹媰?nèi)停，肺氣不能宣發(fā)，所以喘咳會(huì)很劇烈。

在小青龍湯的應(yīng)用中，表證和水飲關(guān)系很密切。

表證沒解，風(fēng)寒束表，導(dǎo)致衛(wèi)氣郁閉，毛孔關(guān)閉，如果體內(nèi)本來就有里飲，外邪就容易引動(dòng)它。

表證是水飲發(fā)作的誘因，水飲又會(huì)影響表證的解除，它們相互影響。

水飲之邪停留在心下，阻礙了氣機(jī)，肺氣不順暢就會(huì)咳嗽、喘促。

里飲的形成，多數(shù)是因?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛，不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致水液積聚。

小青龍湯里，麻黃、桂枝這些解表的藥，是為了解除表邪，讓肺氣能夠通暢；

干姜、細(xì)辛這些是為了溫化里飲，消除產(chǎn)生水飲的根源。

表證解除，里飲化掉，各種癥狀自然就消失了。”

劉敏：“那小青龍湯和射干麻黃湯、厚樸麻黃湯該怎么準(zhǔn)確區(qū)分呢？”

林師：“小青龍湯、射干麻黃湯與厚樸麻黃湯在臨床應(yīng)用中，一定要仔細(xì)區(qū)分。

小青龍湯主要針對(duì)外寒里飲的證型，癥狀表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、不出汗、喘咳、痰多且稀，舌苔白滑，脈象浮緊。

關(guān)鍵的病機(jī)在于外感風(fēng)寒，里面有水飲停留。

厚樸麻黃湯則適用于寒飲夾熱的證型。

相比之下，厚樸麻黃湯證的寒象可能稍微輕一點(diǎn)，同時(shí)會(huì)有一些熱象，比如煩躁、口渴、脈浮數(shù)等。

從癥狀上看，咳嗽喘息可能會(huì)比較急促，胸部脹滿，痰量可能相對(duì)少一些，質(zhì)地比較黏稠。

從方劑組成來看，小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、細(xì)辛、干姜、五味子、半夏、甘草組成，重點(diǎn)是解表散寒，溫化寒飲。

厚樸麻黃湯由厚樸、麻黃、石膏、杏仁、半夏、干姜、細(xì)辛、小麥、五味子組成，在散寒化飲的基礎(chǔ)上，用石膏清熱，小麥養(yǎng)心。

在臨床區(qū)分的時(shí)候，要綜合考慮患者的癥狀、脈象、舌象，還有發(fā)病的原因和病程等多個(gè)因素，準(zhǔn)確判斷，才能選擇合適的方劑?！?br>
劉敏：“小青龍湯在其他病癥方面是不是也能應(yīng)用呢？”

林師：“小青龍湯的應(yīng)用范圍其實(shí)很廣。

在心血管系統(tǒng)病癥里，如果患者心陽(yáng)虛并且有寒飲內(nèi)停，導(dǎo)致心悸、水腫等癥狀，用小青龍湯加減治療，常常能有好效果。

借助它溫陽(yáng)化飲的作用，振奮心陽(yáng)，能讓心脈通暢，水腫慢慢消退。

在消化系統(tǒng)，如果中焦虛寒、水飲內(nèi)停導(dǎo)致胃脘痛、嘔吐、泄瀉，通過適當(dāng)調(diào)整小青龍湯的用藥，也能發(fā)揮顯著作用。

比如加上白術(shù)、茯苓健脾祛濕，陳皮、砂仁理氣和胃，就能有效緩解脾胃虛寒、水飲停滯引起的各種不舒服。

在泌尿系統(tǒng)，對(duì)于腎陽(yáng)不足、水飲內(nèi)停導(dǎo)致的水腫、小便不利，用小青龍湯溫陽(yáng)利水，效果確實(shí)不錯(cuò)。

可以斟酌加上附子、肉桂增強(qiáng)溫陽(yáng)的力量，加上澤瀉、豬苓利水消腫。

很多名老中醫(yī)在使用小青龍湯時(shí)，都積累了豐富又寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

李可老中醫(yī)提出了虛化小青龍湯的理念，我曾經(jīng)遇到一個(gè)久病的患者，正氣虧虛、寒飲內(nèi)伏得很深，表現(xiàn)為咳嗽沒力氣，氣短不愛說話，臉色蒼白，咳痰清稀，脈象虛弱。我在小青龍湯的基礎(chǔ)上，加了一些扶正的藥，比如人參、黃芪等，扶正祛邪，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)。

我還曾經(jīng)遇到一個(gè)重癥患者，病情很危急，不僅咳嗽喘憋得厲害，還伴有心衰的癥狀。

我用破格救心湯和小青龍湯聯(lián)合治療，破格救心湯回陽(yáng)救逆，小青龍湯溫化寒飲、止咳平喘，兩者相互配合，最后讓患者轉(zhuǎn)危為安。小青龍湯也經(jīng)常和其他方劑聯(lián)合使用，來應(yīng)對(duì)更復(fù)雜的病癥。

比如和麻杏甘石湯聯(lián)合，適用于外有風(fēng)寒、內(nèi)有郁熱而且熱象比較明顯的咳嗽；

和五苓散聯(lián)合，對(duì)于水飲內(nèi)停并且伴有膀胱氣化不利、小便不利的情況，能增強(qiáng)利水滲濕的效果；

和真武湯聯(lián)合，針對(duì)腎陽(yáng)虧虛、水飲泛濫而且水腫嚴(yán)重的患者，可以溫陽(yáng)利水、扶正祛邪。

在聯(lián)合使用的時(shí)候，要權(quán)衡各個(gè)方劑的主證和兼證，抓住病機(jī)的關(guān)鍵，合理調(diào)整藥物的組成和劑量，以達(dá)到最好的治療效果?！?br>
劉敏：“那厚樸麻黃湯在臨床運(yùn)用中有什么要點(diǎn)和體會(huì)呢？”

林師：“厚樸麻黃湯在臨床運(yùn)用的時(shí)候，關(guān)鍵是要準(zhǔn)確把握它的適應(yīng)證。

一般用于咳嗽喘息，胸部脹滿煩躁，痰黏或者發(fā)黃，脈象浮數(shù)等寒飲夾熱的證型。

在具體運(yùn)用中，如果患者寒飲偏重，可以適當(dāng)增加干姜、細(xì)辛的用量；

熱象明顯的，石膏的用量可以加大。

要是咳嗽厲害影響睡眠，可以加上紫菀、款冬花潤(rùn)肺止咳。

如果伴有咽喉不舒服，加上桔梗、射干利咽祛痰。

同時(shí)，要注意藥物的劑量和比例調(diào)整。

厚樸、麻黃的用量要根據(jù)患者氣喘的程度和表證的輕重來決定。

小麥的用量不能太大，以免影響方劑的整體效果。

在臨床實(shí)踐中也要注意，厚樸麻黃湯的應(yīng)用要根據(jù)患者的體質(zhì)和病情變化靈活加減。

對(duì)于久病身體虛弱的，可以加上扶正的藥；對(duì)于小孩子患者，劑量要相應(yīng)減少。

另外，治療過程中要密切觀察患者的癥狀變化，比如咳嗽、喘息的改善情況，還有有沒有出現(xiàn)新的癥狀，以便及時(shí)調(diào)整方劑。”

劉敏：“能不能麻煩您介紹一下破格救心湯？”

林師：“破格救心湯是李可老中醫(yī)的方子，它的藥物組成有：附子 30 - 200 克，干姜 60 克，炙甘草 60 克，高麗參 10 - 30 克（另煎濃汁兌服），山萸肉 60 - 120 克，生龍牡、磁石各 30 克，麝香 0.5 克（分次沖服）。

這是一個(gè)能起死回生的方子，在臨床中，多用于心衰、休克等危急重癥，有回陽(yáng)救逆的顯著效果。

其中附子大辛大熱，能回陽(yáng)救逆；

干姜溫中散寒；

炙甘草調(diào)和諸藥，還能解毒；高麗參大補(bǔ)元?dú)猓?/p>

山萸肉收斂元?dú)?；生龍牡、磁石重?zhèn)潛陽(yáng)；麝香開竅醒神。

這些藥一起用，能起到回陽(yáng)救逆、扶正固脫的作用。

但是用的時(shí)候，要嚴(yán)格控制劑量和適應(yīng)證，防止藥物中毒等不良反應(yīng)。”

劉敏：“在用藥加減方面，有哪些關(guān)鍵要點(diǎn)呢？”

林師：“在隨證加減這方面，確實(shí)有很多關(guān)鍵要點(diǎn)。

要是咳嗽很劇烈，可以加上杏仁、桔梗增強(qiáng)宣肺止咳的效果；

寒飲偏重的，加上附子溫陽(yáng)散寒；

有氣滯的，加上陳皮、枳殼理氣行滯；

如果有肺熱的表現(xiàn)，可以加上黃芩、桑白皮清瀉肺熱。

在小青龍湯里，麻黃的使用要特別小心，對(duì)于失眠煩躁的人，麻黃的用量要輕，免得興奮心神讓癥狀更嚴(yán)重。

小青龍湯常見的加減法還有：

如果鼻塞流涕很明顯，可以加上蒼耳子、辛夷通竅散寒；

如果咳痰不順暢，加上瓜蔞、浙貝母化痰利痰；

如果有表虛的情況，可以加上黃芪、白術(shù)益氣固表。

不過用小青龍湯也有一定風(fēng)險(xiǎn)。

因?yàn)檫@個(gè)方子中很多是辛溫的藥，長(zhǎng)期或者過量使用可能會(huì)耗氣傷陰，出現(xiàn)口干、咽干、煩躁等癥狀。

而且方中麻黃的發(fā)汗作用比較強(qiáng)，對(duì)于表虛自汗、陰虛盜汗的人，還有高血壓、心臟病患者，用的時(shí)候要特別謹(jǐn)慎，嚴(yán)格控制劑量。

麻黃使用的時(shí)候也有很多注意事項(xiàng)。首先，用量太大容易引起心慌、失眠等不良反應(yīng)。

其次，年老體弱的人、兒童、孕婦這些特殊人群要慎用。

再者，和某些西藥比如降壓藥、鎮(zhèn)靜藥一起用的時(shí)候，可能會(huì)有相互作用，要密切觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)具體情況調(diào)整用藥方案。

總之，用小青龍湯，一定要辨證準(zhǔn)確，加減恰當(dāng)，用藥謹(jǐn)慎，這樣才能保證療效，避免不良反應(yīng)?！?br>
劉敏：“林師，您的經(jīng)驗(yàn)讓我收獲太大了，我一定會(huì)好好領(lǐng)會(huì)的?！?br>
林師：“中醫(yī)這條路還很長(zhǎng)，劉敏啊，要不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐。好好鉆研經(jīng)典，多積累臨床經(jīng)驗(yàn)，你也能在中醫(yī)診療方面有成就，為患者帶來健康。只要懷著對(duì)中醫(yī)的熱愛和對(duì)患者的負(fù)責(zé)，不斷探索創(chuàng)新，中醫(yī)這顆瑰寶一定能綻放出更耀眼的光芒。”

林佳明，主任醫(yī)師

來自廣西欽州的小醫(yī)師。

2022年7月，與利城老師出版了《林佳明經(jīng)方實(shí)踐錄》，算是對(duì)自己學(xué)習(xí)中醫(yī)25年的一個(gè)小結(jié)。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。

擅長(zhǎng)運(yùn)用純中醫(yī)藥治療中風(fēng)、眩暈、不寐、郁病、頭痛、消渴、咳嗽、發(fā)熱、哮病、喘證、胃痛、胃脹、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕及腫瘤術(shù)后、眩暈頭痛以及顫震、咳嗽、喘證、胸痹、不明原因發(fā)熱等疑難病癥。

形成了經(jīng)方六經(jīng)辨證，注重興陽(yáng)、溫陽(yáng)、扶陽(yáng)學(xué)術(shù)思想運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)本氣自病，重視先后天兩天。