郁證性脾病是指思慮傷脾所引起的病證，及在此基礎(chǔ)上影響脾臟其他生理功能而出現(xiàn)相應(yīng)病理變化的病證，包括單純郁證與病郁同存兩種形態(tài)。臨床上有關(guān)思慮傷脾所致的郁證性病證常被忽視，故略述一二以示注意。

脾為后天之本取決于脾藏意智

脾的生理功能主要有化生氣血、運化水濕、升清舉陽、統(tǒng)血、藏意智、在志為思。其中，思慮傷脾可影響脾臟的其他生理功能，從而產(chǎn)生脾胃類、情志類、虛勞類、出血類、雜病類五種病證。脾主化生氣血為后天之本。思慮傷脾不僅暗耗氣血，而且影響氣血化生，進而變生諸證。誠如清代馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄·七情論》所云：“多思則傷脾，而意郁倦怠，晝思過度則傷陽，夜思過度則傷陰。”

《類經(jīng)·二十六、情志九氣》中有一段話注解了“思傷脾”與“脾為后天之本”的關(guān)系：“有曰脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂。”所謂“生意”，可以理解為生命的活動機能，此正為后天之本。人生在世豈能免卻思慮，但只要不傷及心脾，自能行入坦途。從這個意義上來說，“脾為后天之本”取決于“脾藏意智”的功能。意智慧靈通達，則恬惔虛無而志閑不慮；脾旺氣血充足，則灌溉四肢而身強體健。如此，生命方可如土沃則草木欣欣向榮。這便是《素問·生氣通天論》“志意治”“摶精神，服天氣，而通神明”的思想精髓。故治脾者不知顧其意智，未知其可也。

思慮傷心脾可導(dǎo)致郁證

“脾藏意（《素問·宣明五氣篇》）”“其志為思，思傷脾（《素問·五運行大論》）”“脾藏意與智（《難經(jīng)·論臟腑》）”“脾為諫議之官，智周出焉（《素問·本病論》）”“思傷脾，憂思則氣郁而不伸（清代賀龍驤《女丹合編選注·附考》）”綜合古代醫(yī)籍的論述可以得出，脾藏意智、主管思考，諫諍或思慮過度均可傷脾氣，形成郁病。

脾病郁證可與心病郁證同時發(fā)生，所謂“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月（《素問·陰陽別論》）?！逼錂C理如下：

心脾共同維持正常的心理狀態(tài) 心藏神在志為喜，脾藏意在志為思。張景岳《類經(jīng)》曰：“思動于心則脾應(yīng)”；《景岳全書》曰：“思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也?！薄叭凰忌谛模⒈貞?yīng)之，故思之不已，則勞傷在脾?！?/p>

血是心脾共同的物質(zhì)基礎(chǔ) 心主血而行血，脾生血而統(tǒng)血，心脾化生、運行營血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。

心脾五行關(guān)系為母子 心屬火，脾屬土，按照五行規(guī)律，火生土，故心脾病?；ハ嘤绊??！吧w心為脾之母，母氣不行則病及其子，所以心脾皆病于思也。（《類經(jīng)》）”

思慮傷脾與思慮傷心均可引起郁證。清代莫枚士在《研經(jīng)言·思慮致遺論》說得明白：“心藏神，脾藏智與意，腎藏精與志。人之思慮，智意主之；智意之運用，神主之。故或曰思慮傷心，或曰思慮傷脾者，舉一言之也。”

歸脾湯治療郁證性脾病

歸脾湯是治療思慮傷脾的代表方，具有健脾養(yǎng)心、益氣補血的功用，主治心脾氣血兩虛證。分析歷代22個歸脾湯（《濟生方》《世醫(yī)得效方》《丹溪心法》《癥因脈治》《廣嗣全決》《正體類要》《明醫(yī)指掌》《醫(yī)貫》《景岳全書》《證治準(zhǔn)繩》《女科撮要》《外科樞要》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《證治匯補》《雜癥會心錄》《雜病源流犀燭》《辨證錄》《古今醫(yī)徹》《類證治裁》《醫(yī)學(xué)芻言》《醫(yī)學(xué)從眾錄》《醫(yī)學(xué)心悟》）、10個加味歸脾湯（《口齒類要》《保嬰撮要》《景岳全書》《濟陰綱目》《外科正宗》《類證治裁》《醫(yī)宗金鑒》載兩首《張氏醫(yī)通》《葉氏女科》）及6個加減歸脾湯（《外科正宗》《辨證錄》《瘍科全書》《馮氏錦囊》《類證治裁》《醫(yī)宗金鑒》），合計38方，均明確指出該方主治由情志病因所誘發(fā)的病證，適應(yīng)癥廣泛，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等科，歸納為以下五類：

脾胃類病證 心脾中脘疼痛、痞滿腹痛、飲食不思不甘、大便不調(diào)、便溏泄瀉等。

心神類病證 神志怯弱、恍惚健忘、驚悸怔忡、嗜臥不寐、夜夢鬼交，甚至癲狂妄言、厥逆不省少頃復(fù)醒、神魂不清、喜怒無常等。

脾虛類病證 倦怠虛勞、肌肉瘦削、色白神怯。

雜癥類病證 發(fā)熱似瘧、自汗盜汗、頭重腳輕、眩暈、聲喑嘶啞、牙痛、口瘡、胸脅痛、陽痿、遺精、淋濁、口干舌燥、面紅目赤、勞瘵、瘧癆以及婦科病證如月經(jīng)不調(diào)、赤白帶下、崩漏經(jīng)閉、子懸、乳核等。

出血類病證 吐血、便血及婦科經(jīng)水不調(diào)。

以上主治適應(yīng)證均被提到由情志病因誘發(fā)，其中“脾胃類病證”指郁證性脾胃?。ㄒ姳景?017年12月20日《郁證性脾胃病論治四原則》）；脾虛類病證指“脫營”“失精”等郁證性虛勞及消瘦（見本版2018年10月18日《談古論今話郁證性消瘦》）；雜癥類病證涉及多系統(tǒng)、多臟腑，擁有紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。因此，歸脾湯是一首治療郁證類疾病的代表方劑。

再從上述38個歸脾湯（方名同而藥物組成有所不同）的藥物組成及其頻次來看，由高至低依次為酸棗仁、炙甘草（38次），人參（36次）或黨參（1次），茯神（23次）或茯苓（13次）、白術(shù)（36次），木香（34次），黃芪（33次），龍眼肉（30次），遠志（28次），當(dāng)歸（26次），生姜（21次），大棗（19次），柴胡、山梔（6次），白芍（5次），麥冬、陳皮、貝母、香附（3次），龍骨或龍齒、牡丹皮、山藥、半夏、合歡根皮、烏藥、朱砂（2次），川芎、白豆蔻、五味子、肉桂、燈心、蓮子、熟地、煅牡蠣、琥珀末、枳殼、炮姜、石菖蒲、石斛、青皮、栝蔞根、白芷、連翹、山茱萸、牛膝（1次）。以藥測證可知，歸脾湯類方的主要功效在于養(yǎng)心安神、益氣健脾，實乃是治療脾心病郁證的重要方劑。誠如明代薛鎧《保嬰撮要·驚悸》指出：“故治脾者不可不知養(yǎng)心，養(yǎng)心者不可不知鎮(zhèn)靜而寡欲。”

類歸脾湯治療郁證性脾病

歷代醫(yī)籍中治療由情志因素導(dǎo)致的脾心病，且功能、主治、適應(yīng)證、藥物組成與歸脾湯類似的方劑稱為“類歸脾湯方”，筆者總結(jié)有以下17方：《景岳全書》有逍遙飲、三陰煎、五福飲、五陰煎、七福飲、大補元煎、治中湯、壽脾煎，《外科正宗》有醒脾湯，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》有養(yǎng)心湯、定志丸、衛(wèi)生易簡方，《類證治裁》有引自《醫(yī)方集解》炒香散、補心丹、益氣安神湯，《竹林女科證治》有合歡丸，《辨證錄》有歸神湯。

歸納這17方的主治和適應(yīng)證有五類：一曰痞滿、膈噎嘔吐、食飲無味、食飲日減、饑不欲食；二曰不寐、健忘、驚悸怔忡、神魂不安、胸懷郁然、心煩不安、神志不清、癲狂；三曰神消精竭、倦怠乏力、肌肉日削、氣短氣怯、形色憔悴；四曰當(dāng)心汗、脅肋疼痛、喑啞、壅腫、陽事不舉、經(jīng)亂經(jīng)閉、不孕；五曰吐血、咯血。

對照歸脾湯與類歸脾湯的主治病證，發(fā)現(xiàn)他們十分相似。

再從上述17方藥物組成頻次來看，由高至低依次為人參、炙甘草（15次），茯苓、茯神（各6次），當(dāng)歸（10次），酸棗仁、遠志（9次），熟地（8次）、白術(shù)（7次），芍藥、麥冬、朱砂、山藥（4次），生地、木香、柏子仁、五味子、桔梗、陳皮、生姜（3次），黃芪、蓮肉、菖蒲、干姜、黃連、香附（2次），柴胡、龍眼肉、大棗、青皮、扁豆、杜仲、山茱萸、枸杞、地骨皮、麝香、巴戟天、紫河車、半夏、元參、丹參、天冬、膽星、淡竹葉、白芥子（1次）。以藥測證可知，上述類歸脾湯方的主要功效仍在養(yǎng)心安神，益氣健脾，同樣也是治療脾心病郁證的方劑。

解郁安神治療郁證性脾病

縱觀古代醫(yī)籍，許多醫(yī)家喜用解郁安神法治療思慮傷脾的病證。例如，清代醫(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通·泄瀉》中以逍遙散、越鞠丸、補中益氣湯加味治療憂思太過，脾氣結(jié)而不能升舉，陷下而成泄瀉的病證；單南山在《盤珠集胎產(chǎn)癥治·瘧疾》記載用逍遙散治郁怒傷脾；林佩琴在《類證治裁·勞瘵論治》中用酸棗仁湯治療思慮傷脾形成的痰血等，皆以疏肝解郁或養(yǎng)心安神類方劑治療思慮傷脾的病證。

從其他治脾方藥看郁證性脾病

益氣健脾類

思慮傷及心脾，可治以四君子湯、歸芍六君子湯、異功散、補中益氣湯等方。明代吳正倫《脈癥治方·諸氣》曰：“四君子湯……思慮過傷心脾，晝則困倦，夜反不寐，加黃芪、當(dāng)歸、麥門冬、酸棗仁、圓眼肉（各一錢）、仍服天王補心丹?！薄额愖C治裁·不寐論治》載歸芍六君子湯治“由思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！比~天士《臨證指南醫(yī)案·虛勞》曰：“思慮郁結(jié)，心脾營損于上中，而營分萎頓，是歸脾、建中、養(yǎng)營、四君、五味、異功等湯之所宜也。”

溫補脾陽類

憂思郁結(jié)，脾陽不足，可用治中湯、溫胃飲、理陰煎、理中湯、建中湯等。《景岳全書·郁證》載溫胃飲治“若憂郁傷脾而吞酸嘔惡者”。清代俞震《古今醫(yī)案按·血證》曰：“景岳治倪孝廉。素以攻苦。思慮傷脾。時有嘔吐之證。過勞即發(fā)。用理陰煎、溫胃飲之屬。隨飲即愈?！蓖跆┝帧锻怂技惙礁枳ⅰだ碇袦悺吩唬骸埃ɡ碇袦悾┲螒n思郁結(jié)，脾虛氣滯，胸腹痞滿，兼食積者?！?/p>

補氣升陷類

補中益氣湯可治勞淋“因思慮煩憂，負重遠行，勞于脾者（《類證治裁·淋濁論治》）”“憂思太過，脾氣結(jié)而不能升舉，陷入下焦而成泄瀉者（《張氏醫(yī)通·泄瀉》）”“傷勞倦憂思，則病四肢怠惰，肌肉痿黃，大便溏泄，飲食不化，或不時身熱（黃凱鈞《友漁齋醫(yī)話》）”等。

理氣燥濕化痰類

宋代陳自明《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》：“若因思慮過當(dāng)，致使陰陽不分，清濁相干而成白濁者，然思則傷脾故也。宜用四七湯吞白丸子，此藥極能分利?！泵鞔w獻可在《邯鄲遺稿·淋濁》中以四七湯、鎖精丸治寡婦尼姑多見之過慮傷脾所致白淫或一時放白水。李梴《醫(yī)學(xué)入門》以溫膽湯、二陳湯治憂思郁結(jié)在脾所致不食發(fā)熱、煩悶渴嘔、困臥如癡、經(jīng)少小便點滴；以退熱清氣湯、溫膽湯、木香化滯湯、木香枳術(shù)丸治“思傷脾，其氣結(jié)，過則痞滿。”以五膈寬中散治七情四氣傷脾，胸膈痞滿，停痰氣逆成膈。《類證治裁·噎膈反胃論治》以香砂寬中丸治憂思傷脾，氣郁生涎，噎膈反胃。

郁證性脾病的臨床特征與判斷

有思慮傷及心脾的情志致病因素及其既往病史 情志致病因素有外源性與內(nèi)源性之分（見本版2018年6月20日《如何識別隱性郁證》），思慮傷脾多為性格稟賦之內(nèi)源性情志病因所致。飲食勞倦屬于不內(nèi)外因，但筆者以為勞倦可分體力消耗性勞倦與心力消耗性勞倦，后者乃因思慮傷及心脾，屬于內(nèi)傷七情的范疇；且此內(nèi)傷七情同樣有外源性（外來生活負性事件及其情緒）與內(nèi)源性（性格稟賦）情志病因之分。

有情志類臨床表現(xiàn) 諸如默默不語、神怯、唉聲嘆氣、悲傷欲哭、心事重重、提不起精神等。

伴有郁證性軀體形式障礙 諸如食減、痞滿等屬于郁證性脾胃病癥狀；不寐、健忘等屬于郁證性心病癥狀；神疲、乏力、消瘦等屬于郁證性虛勞癥狀；眩暈、盜汗、胸脅痛、陽痿、月經(jīng)不調(diào)等屬于雜病雜癥。此類癥狀均可以對應(yīng)歸脾湯類方及類歸脾湯方的臨床表現(xiàn)。

以上三項只要滿足一項，并同時符合脾虛或心脾兩虛的病機證候特點，即可判為郁證性脾病，治以益氣健脾、養(yǎng)心安神。

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