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本文選自田合祿教授2022年3月發(fā)表在《中華中醫(yī)藥雜志》的論文，現(xiàn)將論文內(nèi)容分批發(fā)出以饗讀者。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對三焦腑腠理的論述散漫不集中，且隱約難懂，讓醫(yī)家不明，使中醫(yī)臟象理論不完善，為此筆者檢索《黃帝內(nèi)經(jīng)》對三焦腑腠理的有關(guān)論述，加以梳理闡釋，以期使三焦腑腠理理論明白于天下，完善中醫(yī)臟象理論，敬請同道批評指正。

腠理定義

腠理是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的重要理論，大約提到70次，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“清陽發(fā)腠理”，《靈樞·歲露論》載：“人氣血虛……腠理開”等，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中沒有腠理的定義，張仲景在《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證》對腠理作出了定義，謂：“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑ⅰ＠碚?，是皮膚、臟腑之文理也”[1]10?！吨腥A大字典》載：“腠理，謂文理逢會之中……理，肌膚之文”。說明腠理不僅皮膚有，臟腑、肌肉都有。這些紋理是由細(xì)胞與細(xì)胞組合排列形成的。腠理是細(xì)胞與細(xì)胞排列之間的空隙，或稱間質(zhì)。古人看不到細(xì)胞，只能看到組織間的解剖間隙，把它稱作腠理。腠理通行營衛(wèi)氣血，是組織交換之處，“為血?dú)馑ⅰ保细芡艹鋈氲奶攸c(diǎn)，故把腠理稱作三焦腑。

《素問·生氣通天論》載：“氣血以流，腠理以密……長有天命”。就是說，營衛(wèi)氣血運(yùn)行暢通，經(jīng)絡(luò)無阻礙，腠理固密，就能活到天賦壽命。營衛(wèi)氣血是人體健康的基本物質(zhì)，《素問·至真要大論》載：“氣血正平，長有天命”。天命就是天賦的自然壽命，氣血和平，就能活到自然壽命。如何達(dá)到腠理固密呢？《靈樞·本臟》載：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也……衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”。眾多細(xì)胞組成了肌肉，肌肉里面有腠理，腠理是三焦腑而有相火——衛(wèi)陽之氣，故能“溫分肉，充皮膚”。肥，訓(xùn)飽滿、豐潤。肥腠理，指腠理豐滿，不豐滿謂之膲。必須衛(wèi)氣和，腠理才能致密。《靈樞·本臟》載：“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”。上焦是心肺，不單指肺，心主營主血脈，肺主衛(wèi)主皮毛，故能溫分肉、肥腠理、充皮毛。反之，開發(fā)皮毛也可以宣發(fā)心肺三焦，因?yàn)槠つw上的毛竅本是氣門，是三焦主呼吸的主要通道，通腠理就得調(diào)和營衛(wèi)。

腠理的結(jié)構(gòu)解剖

腠理是人體細(xì)胞與細(xì)胞之間組合排列的腔隙結(jié)構(gòu)，有立體空間屬性，并包括細(xì)胞與外界進(jìn)行交換物質(zhì)的孔道——玄府，“腠理”也是一種“器”物，有“器”的生化作用。張仲景不但繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》腠理是三焦元?dú)獾耐ǖ赖乃枷?，還將腠理擴(kuò)展到皮膚、臟腑，可以推廣至人體的一切組織結(jié)構(gòu)中。

楊上善則將玄府與腠理融合起來，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·雜病》載：“汗之空名玄府者，謂腠理也”[2]。其實(shí)汗孔本來就是腠理通道。金元時(shí)期劉完素提出“玄微府”概念，《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》載：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也；一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也……一名玄府者，謂玄微府也”[3]102。從“玄府”發(fā)展出“玄微府”，筆者將“玄微府”理解為細(xì)胞和外界交換的孔道。從劉完素言腠理是“氣液出行之腠道紋理”看，“理”就是“腠”的外圍，“腠”才是“理”的通道。

盡管如此，汗孔、腠理、玄府還是有些區(qū)別，汗孔是與外界接觸的地方，是外邪出入的道口；腠理主要是營衛(wèi)血?dú)?、神的運(yùn)行通道，玄微府則包括細(xì)胞的交換道口。

腠理是三焦腑

三焦是一腑?！端貑枴の迮K別論》載：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者……名曰傳化之腑”。《靈樞·本輸》載：“三焦者，中瀆之腑也”。于此可知，《黃帝內(nèi)經(jīng)》肯定三焦是一腑，腑的功能是能通能出入。

《素問·金匱真言論》載：“腑者為陽……膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽”。進(jìn)一步肯定三焦是陽腑?！端貑枴れ`蘭秘典論》載：“三焦者，決瀆之官”?？隙ㄈ故侨梭w臟腑十二官之一。

《靈樞·論勇》載：“勇士者……三焦理橫，怯士者……其焦理縱”。經(jīng)文將三焦腠理合言，所謂“三焦理橫” “其焦理縱”，是指三焦腑腠理間的營衛(wèi)氣血、津液充盈度飽滿不飽滿，縱是不飽滿，橫是飽滿。比如一個(gè)氣球，如果充滿氣體或水液則氣球就脹滿，否則氣球縱緩。所以《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》載：“榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)慎微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦”[1]61。沒有了營衛(wèi)，三焦腑腠理就是縱的，不能“肥腠理”就橫不起來，故“身體羸瘦”。

《靈樞·本臟》載：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)……密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱緩；皮急而無毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直；稀毫毛者，三焦膀胱結(jié)也”，言腠理縱橫充盈度決定著三焦膀胱的形態(tài)，膀胱是儲存水液的水庫，三焦是水液的通道，水液循環(huán)于腠理，說明腠理是管理三焦水道的腑。膀胱和毫毛汗孔是三焦腑腠理水道的出口，決定著三焦腑腠理的通暢與否。《太素經(jīng)》載：“月滿則海水西盛，人焦理卻；月郭空則海水東盛，人焦理薄”。楊上善注：“三焦之氣發(fā)于腠理，故曰焦理”[4]?！短亟?jīng)》說的很清楚，腠理里有水。發(fā)，其本義是放出、射出，即《說文解字》載：“發(fā)，射發(fā)也”，又《說文解字·髟部》載：“發(fā)，根也”。說明三焦元?dú)飧闯鲇陔砝?，與張仲景說腠理是三焦通會元真的地方一個(gè)意思。腠理是三焦腑，三焦有名有實(shí)體組織結(jié)構(gòu)，是名副其實(shí)的陽腑，遍布人體各處，辛開腠理，能夠“致津液，通氣也”（《素問·臟氣法時(shí)論》）。

肺主皮毛，三焦膀胱合于腎，故《靈樞·本輸》載：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”。瀆者，水渠。三焦是水渠之腑，水渠即溪、谷也，是流水的。屬通注。《周禮·冬官考工記·匠人》鄭玄注：“屬，讀為注”[5]。三焦腑中的水沿溪谷流注膀胱。孤，元代滑壽《讀素問鈔》注：“同則為類，異則為孤”[6]。胃、小腸、大腸是胃腸谷道相連的腑，三焦膀胱是不同于胃腸谷道相連的腑，是水道別樣之腑，故稱孤腑。說明腑有兩個(gè)通道：胃、小腸、大腸谷道相連——出口肛門；三焦膀胱水道相連——出口前陰尿道口。水谷之道，糟粕出谷道，津液入水道。

肺主天氣，《素問·五藏別論》載：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留輸瀉者也”?？芍沃魉⒐葍蓚€(gè)通道腑，肺能通調(diào)水道?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》沒有解剖生理知識是得不出這個(gè)結(jié)論的。對于三焦膀胱水道來說，毫毛汗孔主于肺，尿道口主于腎、膀胱，所以治療水病，腰臍以上者從毫毛汗孔發(fā)汗，腰臍以下者從尿道口利小便。臨床治療水飲病往往肺、腎、三焦一起調(diào)理才有好的效果。對三焦腑腠理的闡釋，完善了中醫(yī)藏象學(xué)說，對中醫(yī)臨床有重要的指導(dǎo)意義。

腠理是三焦腑，心包絡(luò)主血脈，腠理中有心包絡(luò)血脈絡(luò)脈，有心包絡(luò)血脈大血管，三焦主水道、通元?dú)?，所以三焦腑腠理，一是水道，二是血道，三是氣道，水、血、氣皆秉于相火之功能。相火正常則水道、血道、氣道暢通，水道、血道、氣道暢通則體康年壽，天年百歲。相火太過不及則水道、血道、氣道不通，水道、血道、氣道不通則發(fā)百病。另外，腠理還有經(jīng)脈系統(tǒng)，調(diào)節(jié)治療血道、水道、氣道。

組織細(xì)胞進(jìn)行氣血津液交換的孔，是“玄微府”。腠理雖有皮腠、膚腠、肌腠、肉腠、節(jié)腠、皮理、肉理、肌理、分理、焦理、小理、粗理、溪谷等不同層次之分，但合起來就是肌肉，是不同部位的肌肉，是古人解剖能看到的?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d：“陷脈為瘺，留連肉腠……營氣不從，逆于肉理……清靜則肉腠閉拒”，此言腠理為肉腠?！端貑枴ちo(jì)大論》載：“溫病乃作，身熱頭痛嘔吐，肌腠瘡瘍”“溫病乃起，膚腠中瘡”，此言腠理為肌腠。

《素問·五藏生成》載：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名”，《素問·氣穴論》載：“肉之大會為谷，肉之小會為溪，肉分之間，溪谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣。邪溢氣壅，脈熱肉敗，榮衛(wèi)不行，必將為膿，內(nèi)銷骨髓，外破大腘，留于節(jié)腠，必將為敗……大寒留于溪谷也。溪谷三百六十五穴會，亦應(yīng)一歲……孫絡(luò)三百六十五穴會，亦以應(yīng)一歲”，此言肌肉中有溪谷、腠理，腠理有大小之分，如《靈樞·本臟》載：“赤色小理者，心??；粗理者，心大”。此五臟腠理有大小也。最大的腠理是溪谷。溪谷行榮衛(wèi)、會大氣，谷是絡(luò)血脈，溪是孫絡(luò)脈。

所謂“節(jié)腠”，乃指三百六十五穴。這些溪谷則屬于沖脈和骨?！端貑枴ゐ粽摗份d：“沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“溪谷屬骨，皆有所起”。

（未完待續(xù)）

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李克光,楊百茀.金匱要略講義.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1985

[2] 隋·楊上善.黃帝內(nèi)經(jīng)太素.北京:人民衛(wèi)生出版社,1981:565

[3] 宋乃光.劉完素醫(yī)學(xué)全書.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006

[4] 章太炎.章太炎醫(yī)論.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:7

[5] 孫詒讓.十三經(jīng)清人注疏.北京:中華書局,1987:4315

[6] 元·滑壽,注.讀素問鈔校注.明·汪機(jī),續(xù)注.馮明清,孫華妤,校注.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2014:204