胰島素治療是糖尿病管理的重要手段之一，其原則為盡量模擬生理性胰島素的釋放和作用模式。但胰島素劑量的精準(zhǔn)計算是掌握胰島素使用的關(guān)鍵難點，且在長期治療過程中，可能會出現(xiàn)控糖效果不佳的情況，此時應(yīng)如何調(diào)整治療方案？

基礎(chǔ)胰島素4大類

基礎(chǔ)胰島素根據(jù)作用時間和起效特點分為4大類，包括為中效胰島素、長效胰島素、長效人胰島素類似物、超長效人胰島素類似物，詳情見表1。

表1 基礎(chǔ)胰島素的種類

注：T1DM為1型糖尿??；T2DM為2型糖尿病

計算胰島素劑量5步法

Q：何時起始基礎(chǔ)胰島素治療？

A：應(yīng)用≥1種口服降糖藥足量規(guī)范治療3個月以上，糖化血紅蛋白（HbA_1c）仍未達標(biāo)（HbA_1c≥7%）者，可起始基礎(chǔ)胰島素治療以改善血糖控制。

HbA_1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1 mmol/L伴或不伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者，如需短時間內(nèi)糾正高血糖時，可考慮起始基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素治療。

第1步：確定每日總量

每日總量=體重（kg）×0.7（每日每千克需要量）

1型糖尿病為0.5~1 U/（kg·d）；2型糖尿病為0.3~0.8 U/（kg·d）。

注意：一般從最小劑量開始；但是體重越大、胰島素抵抗越嚴(yán)重的患者，可以從中間值劑量開始使用胰島素。

第2步：確定基礎(chǔ)胰島素和速效胰島素的起始劑量

基礎(chǔ)劑量/24 h=50%每日胰島素總量

單次劑量/24 h=50%每日胰島素總量

在開始治療后，基礎(chǔ)胰島素可以2~3 d調(diào)整1次，直到空腹血糖達到控制目標(biāo)。

注意：（1）空腹血糖持續(xù)＞10 mmol/L，則每次胰島素調(diào)整單位劑量+4 U；（2）日常血糖為7~10 mmol/L，則每次調(diào)整單位劑量+2 U；（3）胰島素敏感性很高或血糖已經(jīng)接近比較嚴(yán)格的控制目標(biāo)時，則每次調(diào)整劑量+1 U。

第3步：計算餐時胰島素劑量

餐時胰島素劑量=0.1 U/（kg·meal）

注意：若患者此餐涉及糖類含量較以往有變化，則需要酌情調(diào)整胰島素劑量。（1）大于以往的進餐量且有餐后甜點，胰島素劑量需在以往基礎(chǔ)上+3 U；（2）大于以往進餐量，但無餐后甜點，胰島素劑量需在以往基礎(chǔ)上+1~2 U；（3）小于平時進餐量，胰島素劑量需在以往基礎(chǔ)上-1~2 U。

第4步：結(jié)構(gòu)性監(jiān)測血糖，微調(diào)胰島素

給予患者結(jié)構(gòu)性的血糖監(jiān)測方案，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果進一步對胰島素方案進行微調(diào)，找到基礎(chǔ)-餐時胰島素的使用規(guī)律。

第5步：計算胰島素敏感因子

計算胰島素敏感因子來糾正餐前的高血糖，胰島素敏感因子的單位需要使用國際通用單位計算（mg/dl）。

基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用方案

基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用方案需要根據(jù)患者情況，制定個性化方案，詳情見表2。

表2 基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用方案

注：FPG為空腹血糖；HbA_1c為糖化血紅蛋白；AGI為α-葡萄糖苷酶抑制劑；TZD為噻唑烷二酮類降糖藥

控糖不佳時的方案調(diào)整

若經(jīng)過3個月的治療，空腹血糖已達標(biāo)，但HbA_1c或餐后血糖未達標(biāo)；或基礎(chǔ)胰島素劑量超過0.4~0.6 U/（kg·d）；或基礎(chǔ)胰島素治療后，餐后血糖增幅≥3 mmol/L，基礎(chǔ)胰島素治療方案無法滿足治療需求需調(diào)整方案。調(diào)整方案詳情見表3。

表3 調(diào)整方案

注：AGI為α-葡萄糖苷酶抑制劑