大家好，我是張勝兵，今天是2024年的12月18號(hào)，現(xiàn)在是凌晨的1:21，感謝大家守候在手機(jī)或者電腦旁，來(lái)收聽我為大家講的《傷寒論》。
今天我們講《傷寒論》第251條條文，好，我們先看條文的原文：
251條：得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)、柴胡證，煩躁，心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
那么，今天為什么這么晚了，大家都已經(jīng)睡著了，我還要講這節(jié)課呢？主要原因并不是因?yàn)槲沂甙。且驗(yàn)槲铱催@條條文的諸多醫(yī)家的解讀啊，都不能令我滿意。不是這里不對(duì)，就是那里不對(duì)啊。于是乎呢，我提筆就寫下了開篇的這首《虞美人》的詞啊。興致上來(lái)了，想把這節(jié)課就這么講了啊，雖然現(xiàn)在可能除了我的徒弟當(dāng)中，在國(guó)外的在聽，其他人都已經(jīng)睡了，進(jìn)入了夢(mèng)鄉(xiāng)。
但是我相信我講完這條條文，等大家醒來(lái)再聽之后，或許能夠讓大家對(duì)這條條文有新的認(rèn)知。為大家的學(xué)習(xí)或者是行醫(yī)生涯帶來(lái)那么一點(diǎn)點(diǎn)的啟發(fā)。
好，我們先從字面意思來(lái)解讀一下這個(gè)條文，我們把它翻譯過(guò)來(lái)啊。翻譯成現(xiàn)代漢語(yǔ)可以這么去講：患者，得病大約有兩三天的時(shí)間，脈象弱，既沒有太陽(yáng)表證，又沒有少陽(yáng)的柴胡證。病人呢，感到煩躁，胃脘部硬滿不舒，到了四五天的時(shí)候呢，還能夠吃食，能夠正常的進(jìn)食啊。這個(gè)時(shí)候說(shuō)明腑氣尚未完全閉阻，可以用小承氣湯，但只能少少的給予，以微通腑氣，使病人得以小安。到了第六天呢，如果這些癥狀還在，那么可再用小承氣湯一升。如果第六七天還不解大便，而且小便還少，這個(gè)時(shí)候即使病人不能再進(jìn)食了，腑氣已經(jīng)不通了，也不能冒然使用大承氣湯來(lái)攻下。如果誤用了大承氣湯攻下，必然會(huì)導(dǎo)致拉肚子。這是因?yàn)榛颊吒瓪怆m然不通，但是小便很少，證明了腸道的津液還沒有完全燥結(jié)，只會(huì)出現(xiàn)大便的前面硬，而后邊呢，有可能由于津液沒有完全喪失而會(huì)出現(xiàn)溏，不一定完全變硬了，冒然攻下就會(huì)拉稀。那必須要等到小便通利，小便通利呢，就證明了腸道的津液就燥結(jié)。這個(gè)時(shí)候大便就確定已經(jīng)是干燥硬結(jié)，這個(gè)時(shí)候可以用攻法，應(yīng)該用大承氣湯來(lái)攻下。
好，這條條文呢，有點(diǎn)長(zhǎng)，我們現(xiàn)在逐字逐句的剖析一下這條條文。首先，得病二三日，脈弱是個(gè)什么意思？很多醫(yī)家在解讀這里的時(shí)候啊，就不知道怎么解讀，解讀不能讓人信服啊。那么我通過(guò)以經(jīng)解經(jīng)的形式啊，為大家這個(gè)很明朗的把張仲景的意思展現(xiàn)給大家。為什么得病二三日，脈弱會(huì)出現(xiàn)？一開篇就出現(xiàn)這樣的這一個(gè)描述？大家知道我們現(xiàn)在講的是陽(yáng)明病，而且這條條文呢，也是在講陽(yáng)明病。那么仲景一開篇就說(shuō)得病二三日，脈弱，那么很顯然與我們講的陽(yáng)明病的脈象是不一樣的。而且，他后面說(shuō)的很清楚，無(wú)太陽(yáng)、柴胡證。這既沒有太陽(yáng)表證，也沒有少陽(yáng)柴胡證。
而且他還出現(xiàn)了煩躁，心下硬這種陽(yáng)明病的表現(xiàn)。那么，既然他是陽(yáng)明病的表現(xiàn)，那么得病二三日，脈弱，那仲景想表達(dá)什么意思呢？我個(gè)人認(rèn)為，仲景的后面無(wú)太陽(yáng)、柴胡證，煩躁，心下硬，其實(shí)已經(jīng)表明這是一個(gè)陽(yáng)明病，可是陽(yáng)明病的脈象一般都不是弱脈，所以呢仲景就把脈弱就首先提出來(lái)。那么首先提這個(gè)脈弱是因?yàn)槭裁?？是因?yàn)橐c186條的這個(gè)相比較。
我們186條講的什么？186條說(shuō)：傷寒三日，陽(yáng)明脈大。傷寒三日，陽(yáng)明脈大，你看這里得病二三日，脈弱。大家都是在講陽(yáng)明病，時(shí)間也差不多，他說(shuō)脈弱，說(shuō)明了什么？后面說(shuō)無(wú)太陽(yáng)柴胡證，這種煩躁，心下硬，很顯然他指的是陽(yáng)明病，因?yàn)榈貌〔艃扇?，時(shí)間又不長(zhǎng)，剛好是得陽(yáng)明病的時(shí)候而煩躁、心下硬又是陽(yáng)明病的臨床表現(xiàn)。只不過(guò)他不是陽(yáng)明脈大，是脈弱。那么仲景在這里說(shuō)的脈弱什么意思啊？是與典型的陽(yáng)明病，陽(yáng)明脈大來(lái)做比較。是為了表明這條條文的前提條件是陽(yáng)明病，但是卻是一個(gè)兼有體虛的陽(yáng)明病患者。就這個(gè)人得了陽(yáng)明病，但是他不是脈大，是脈弱，是這個(gè)意思。是為了說(shuō)明這個(gè)患者體虛，身體虛弱，身體是偏虛弱的，脈弱嘛，他并不是脈大嘛。
所以呀，得病二三日，脈弱，完全是跟傷寒三日，陽(yáng)明脈大做對(duì)比的。而后面說(shuō)既沒有太陽(yáng)病，又沒有少陽(yáng)病啊，又有煩躁，心下硬，得病才兩三天，很顯然是陽(yáng)明病咯。所以得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)、柴胡證，煩躁，心下硬這個(gè)前提條件是這個(gè)條文的第一部分給我們的。仲景是為了告訴我們，這是一個(gè)陽(yáng)明病，而兼有體虛，身體虛，有點(diǎn)偏虛的這么一個(gè)患者。
好，我們接著往下看，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。這個(gè)呢，是這條條文的第二個(gè)部分。什么意思呢？前面不是說(shuō)得病二三日嗎？就已經(jīng)到了陽(yáng)明病嗎？是吧，只不過(guò)是一個(gè)有躁煩，心下硬，脈弱的陽(yáng)明病。那么到了第四五天的時(shí)候呢，雖能食，什么意思?。课覀冞@個(gè)能食和不能食，在陽(yáng)明病里已經(jīng)講的很清楚了啊。首先，能食和不能食可以辨寒熱。那陽(yáng)明病的寒熱啊，能食的呢，是陽(yáng)明中熱，也叫陽(yáng)明中風(fēng)，不能食的是陽(yáng)明中寒。是吧？
我們看第190條條文：陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。那么中風(fēng)就是中熱嘛，是吧，我已經(jīng)早就講過(guò)了，陽(yáng)明有熱就能食，陽(yáng)明有寒就不能食。這里是能食，說(shuō)明了什么？說(shuō)明了是陽(yáng)明有熱。首先我們搞清楚了，他是陽(yáng)明有熱啊。
那么，如果是簡(jiǎn)單的陽(yáng)明熱證，屬于陽(yáng)明氣分熱證的話，肯定是要用白虎湯來(lái)治療，是吧？可是這里為什么以小承氣湯少少與，微和之，令小安，為什么？那是因?yàn)檫@里說(shuō)的是陽(yáng)明腑實(shí)證，有煩躁，心下硬，脈弱。而白虎湯呢，是脈洪大啊，很顯然，這不是一個(gè)白虎湯證。既然有熱，又不是白虎湯證，那就不是陽(yáng)明氣分熱咯，那就是陽(yáng)明腑實(shí)咯。而有熱的陽(yáng)明腑實(shí)證以及陽(yáng)明氣分熱證，他們又有一個(gè)能食和不能食的區(qū)別。我們看第215條條文：陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。什么意思啊？意思就是說(shuō)，陽(yáng)明有熱本身是能食的，但是如果熱結(jié)有燥屎，導(dǎo)致腑氣不通，反而會(huì)引起什么？不能食。因此我們總結(jié)能食不能食。如果是分寒熱的話，那么不能食是寒；能食是熱。那么同樣是熱，如果是熱結(jié)成實(shí)，腑氣不通，那就是反不能食。如果腑氣是通的啊，腑氣能通，那么燥屎未成，燥結(jié)未成，那么就會(huì)能食，就會(huì)出現(xiàn)能食。好，那么現(xiàn)在出現(xiàn)了能食呢，雖能食。哎，他能食啊，他能吃東西啊，證明了什么？證明了這個(gè)腑氣沒有完全的擁塞、閉塞。如果完全擁塞、閉塞了，那就不能食了，是吧？所以他說(shuō)雖能食。雖能食呢，你就不能用白虎湯去治，這個(gè)地方。因?yàn)槭裁?？因?yàn)樗呀?jīng)形成了陽(yáng)明腑實(shí)證。只不過(guò)他沒有直接在前面告訴你不大便。他說(shuō)心下硬是什么？是熱結(jié)于胃部，在心下。上結(jié)在胃部，但是他不大便，有沒有呢？是有的。我們從哪里可以看出??？我們接著往下看，至六日，與承氣湯一升，這個(gè)看不出來(lái)他有沒有不大便。但是接下來(lái)若不大便六七日，小便少者，雖不受食……那后面的，后面說(shuō)若不大便六七日，什么意思??？前面說(shuō)至四五日，后面又六七日，證明又過(guò)了兩天不大便。那么就證明了什么？我們反推就證明了前面省略了不大便這個(gè)臨床表現(xiàn)。因此，我們可以確定得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)、柴胡證，煩躁，心下硬的后面應(yīng)該有不大便。他只是說(shuō)不大便，并沒有說(shuō)燥結(jié)。他沒有燥結(jié)，陽(yáng)明沒有燥結(jié)成實(shí)，腑氣沒有擁塞，那么他還是可以能食的，所以到至四五日，雖能食，即使你能夠吃啊也不能用白虎湯啊。為什么？因?yàn)樗呀?jīng)形成了陽(yáng)明腑實(shí)證的輕證。
這個(gè)時(shí)候，因?yàn)樗胁淮蟊?，有心下硬，有煩躁。這個(gè)時(shí)候由于他沒有完全閉塞，所以就應(yīng)該什么？以小承氣湯少少與，微和之，令小安。那么為什么用小承氣湯啊，不用大承氣湯啊，他都已經(jīng)不大便了？很顯然，因?yàn)榍懊嬗忻}弱這兩個(gè)字。這個(gè)患者雖然有陽(yáng)明腑實(shí)證，可是他的脈弱，身體虛啊，你不能夠直接用大承氣湯，傷及正氣。嗯，所以從這一點(diǎn)來(lái)看呢，也應(yīng)該用小承氣湯，而且還要嘗試性用藥，還不能用多，因?yàn)樗恼龤鉀]有恢復(fù)，脈弱嘛。所以才有至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，少量頻服給他一點(diǎn)啊，喝一點(diǎn)點(diǎn)啊，微和之，令小安就是給他泄一點(diǎn)熱，讓他不那么煩躁，就這么個(gè)意思啊。至六日，那前面是至四五日嘛。現(xiàn)在又至六日，就又過(guò)了一天了，相當(dāng)于又過(guò)了一天，還是煩躁，心下硬，不大便，那怎么辦呢？這個(gè)時(shí)候又過(guò)了一天之后，他的這個(gè)脈弱呀，可能已經(jīng)慢慢的恢復(fù)了。為什么呢？因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，正氣呀，它慢慢會(huì)有恢復(fù)之機(jī)。這個(gè)時(shí)候我們就發(fā)現(xiàn)，我們四五日的時(shí)候用小承氣湯少少與，微和之，效果不理想。第二天還是這樣，至六日嘛，就相當(dāng)于是用了小承氣湯之后的第二天，這個(gè)時(shí)候我們就可以與小承氣湯一升。這個(gè)至六日，與承氣湯一升的承氣湯是指小承去湯，是指前面已經(jīng)用過(guò)的小承氣湯，用一升。用一升呢，也有兩種可能，一種可能是什么？好了，這個(gè)病好了。一種可能呢，是還沒有好。還沒有好，說(shuō)明他的正氣還在恢復(fù)，他的邪氣還沒有被驅(qū)逐出去。這個(gè)時(shí)候我們就到了這個(gè)條文的第三部分啊。第三部分是若不大便六七日，也就是說(shuō)這個(gè)不大便六七日應(yīng)該是至六七日不大便，就是說(shuō)因?yàn)榍懊媸撬奈迦罩亮?，現(xiàn)在又至七，又過(guò)了一兩天，相當(dāng)于是與承氣湯一升之后還沒有好的話，好了就算了，好了就沒有后面的內(nèi)容了。如果還沒有好呢，那我們先用小承氣湯少少與，微和之，令小安，沒有效果啊，又過(guò)了一天， 我們又與承氣湯一升，還是沒有效果。如果還是沒有效果，所以若不大便六七日，并不是用了承氣湯一升之后又過(guò)了六七天不大便，不是這個(gè)意思。而是什么？是若不大便，六七日是與前面的至六日相銜接，就又過(guò)一兩天還不大便。那么又過(guò)一兩天還不大便，就證明了什么？前面一直都沒有大便。哎，前面都一直都沒有大便，所以我們推到前面心下硬后面應(yīng)該省略了不大便。好，若不大便六七日，如果到了第六七日還不大便，但是呢，他小便少。如果他小便少的話，雖不受食，這個(gè)雖啊，跟上面的雖能食，又來(lái)了一個(gè)雖不受食啊。前面有個(gè)雖能食。雖不受食，即使不能吃東西，也不能攻它。我們不是講了嗎？不能吃東西，他本來(lái)是陽(yáng)明腑實(shí)證，有熱的，那么，不能吃東西就證明他有燥屎，是不是？我們215條不是講了嗎？陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，潮熱，反不能食，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。是不是？所以現(xiàn)在雖不受食，也不能攻，針對(duì)的就是第215條條文啊，反不能食，胃中必有燥屎五六枚也，那么宜大承氣湯下之嘛，是吧，所以雖不受食，即使不能受食，陽(yáng)明腑氣已經(jīng)不通了，也不能攻。為什么？因?yàn)樗”闵?。小便少那么這個(gè)津液在哪里呀？津液如果不在膀胱，它就會(huì)在哪里呀？它要在腸道咯。既然在腸道，腸道的津液多，就算你陽(yáng)明腑實(shí)已成，也只是前面那一部分成實(shí)，就是但初頭硬，后必溏，后面它就沒有硬。為什么？因?yàn)榻蛞翰辉诎螂祝”闶巧俚?，津液不在膀胱，那么就在腸道咯。所以即使你有了不受食，陽(yáng)明腑氣不通，也只是前面那個(gè)地方不通，后面的仍然沒有變硬，后面的肯定后必溏。這個(gè)后必溏的意思是后面沒有變硬，還有津液，有水分的意思啊。并不是說(shuō)你攻了之后便溏，不這個(gè)意思啊。他是說(shuō)的大便前面是硬的，后面還沒有完全成硬啊，是這個(gè)意思啊，所以它未定成硬，還不一定呢，還沒有能不能確定都變成硬的了，所以你這個(gè)時(shí)候用大承氣湯攻它的話，那肯定會(huì)拉稀，又會(huì)損傷正氣，所以又回到了前面的什么？得病二三日，脈弱，因?yàn)樗w虛嘛，正氣虛弱嘛，還沒有恢復(fù)過(guò)來(lái)嘛。那么等他恢復(fù)過(guò)來(lái)，脈象漸漸由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)，由弱脈變成強(qiáng)脈，或者大脈，或者是這個(gè)時(shí)候津液就會(huì)充足了，這個(gè)時(shí)候呢，小便利，須小便利，我們必須等到小便利。什么意思??？就是水分，這個(gè)膀胱的水分已經(jīng)充足了，那么，腸道的水分就不足了，就被燥化了。腸道的水分被燥化，那大便肯定就變硬了，屎定硬，就大便都硬了，不會(huì)有的硬，有的沒硬。這個(gè)時(shí)候什么？乃可攻之，宜大承氣湯。這個(gè)時(shí)候才是正兒八經(jīng)的陽(yáng)明腑實(shí)證的大承氣湯證。所以這里提到了小便的少和小便的利，小便少津液沒有恢復(fù)，或者津液沒有輸?shù)竭@個(gè)膀胱，腸道仍有津液。因此，就算他腑氣未通，不能受食，也只是前面硬，后面還沒有完全硬，這個(gè)時(shí)候不能攻啊，必須要等到他的小便利，我們才能推斷腸道的水分已經(jīng)被燥化，屎定硬，這個(gè)時(shí)候才能用大承氣湯。所以，這個(gè)條文里面呢，提到了能食和不能食。嗯，能食和不能食呢，來(lái)說(shuō)明來(lái)推斷這個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)這個(gè)腑氣通與不通。腑氣通就能食，腑氣不通就不能食。但是在腑氣不通的情況之下，如果小便少，那么仍然不能夠用大承氣湯。須小便利，所有的大便都硬了，才能用大承氣湯。所以我們也不能完全根據(jù)不能食或者不受食這三個(gè)字就立刻用大承氣湯。不是這樣的啊。所以第215條啊，陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承氣湯下之。這里呢，應(yīng)該加一條須小便利。因此啊，我們第251條的條文的內(nèi)容，也補(bǔ)充了215條里面沒有說(shuō)全的，或者說(shuō)是省文的部分，即使他不能食。也要等到小便利才能攻，小便少就不能攻，就這個(gè)意思。好，這條條文如果完全理解的話，那么我們把陽(yáng)明病的大小承氣湯基本上就可以掌握的清清楚楚，明明白白。對(duì)于體虛的這一個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)證呢，我們也可以非常清晰明了的看到仲景是如何應(yīng)對(duì)啊。這種陽(yáng)明脈弱的啊，就是陽(yáng)明病脈弱的這種情況，我們回到開篇詞《虞美人》，看看我們寫的內(nèi)容，是不是非常的吻合張仲景的本意？
