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胰腺囊性病變

?分類

?胰腺囊性灶可分為以下幾類：

l假性囊腫Pseudocyst

l常見囊性腫瘤：

nIPMN-導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤

nSCN-漿液性囊性腫瘤

nMCN-粘液性囊性腫瘤

l少見囊性腫瘤：

nSPEN-實性假乳頭狀上皮腫瘤

n實性腫瘤囊變：腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

?系統(tǒng)方法

?碰到胰腺囊性病變時，首先就要確定是：假性囊腫、還是囊性腫瘤？

l假性囊腫-當有慢性或急性胰腺炎、酗酒、結(jié)石病或腹部創(chuàng)傷時，應考慮假性囊腫。提示慢性胰腺炎的表現(xiàn)：胰腺實質(zhì)或?qū)Ч茆}化、胰周脂肪浸潤。淀粉酶低于250u/ml，則排除假性囊腫。

l囊性腫瘤-無胰腺炎或外傷史，或囊內(nèi)有間隔、實性成分、中央瘢痕或壁鈣化。

l粘液囊性腫瘤-充滿粘液的單房囊性灶，可有壁鈣化，40-60歲的女性好發(fā)。常位于胰腺體尾部，病理以卵巢型基質(zhì)為特征。

n漿液性囊性腫瘤-含有漿液的微囊性病變。SCN可能有各種外觀，45%為微囊性（囊<2cm），32%為大囊性，18%為微囊性和大囊性混合，5%為固體。微囊性SCN是富血供的，增強CT呈明顯強化，易與胰腺癌混淆。MRI可清楚地顯示病變的微囊性。

n分支導管IPMN-類似SCN，但無疤痕或鈣化。MRCP或重T2WI可顯示與胰管的交通，此為高度特異性。但很多IPMN不能顯示與胰管的交通。

左圖：兩個單房或單純囊腫，該患者有胰腺炎病史，右側(cè)腹膜后脂肪密度增高，應診斷為假性囊腫。
右圖：女性36歲，偶然發(fā)現(xiàn)胰尾一不規(guī)則厚壁、可能含有實性成分的囊性灶，應診斷為囊性腫瘤。

MRI與CT
CT有時無法辨別囊性成分。
重T2WI和MRCP可更好地顯示囊性灶的性質(zhì)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并可顯示囊性灶與胰管關系，如IPMN。
CT顯示漿液性囊性腫瘤（SCN）。MRI顯示中央疤痕。

CT可更好地顯示漿液性囊性腫瘤（SCN）的中心鈣化或粘液囊性腫瘤（MCN）的周圍鈣化。

CT顯示粘液性囊性腫瘤（MCN）的間隔、周圍鈣化。

MRI通常比CT更有診斷價值。
MRI可顯示胰腺積液的囊性本質(zhì)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。
MRI顯示壞死性胰腺炎包裹性積液（假性囊腫）中可見內(nèi)部壞死的碎片物質(zhì)。

MRI病變由多個小囊組成?？赡茉\斷包括：漿液性囊性腫瘤（SCN）或分支導管IPMN。囊性灶與胰管交通表明為分支導管型IPMN。

假性囊腫

關鍵表現(xiàn)：
單房囊腫，無實性成分、中心瘢痕、壁鈣化。
胰腺酶、血產(chǎn)品和壞死組織的集聚。
囊性灶內(nèi)的碎片是特異性MR表現(xiàn)。
胰腺炎或腹部創(chuàng)傷史。
囊腫在4-6周內(nèi)形成，會隨時間推移而縮小，但也會擴大或感染。
位于胰腺或腹部任何部位，甚至位于胸部。

CT顯示一名急性胰腺炎患者上腹部一個較大囊性灶（假性囊腫）。腹水和胸腔積液，可見囊壁強化。

女性45歲，有外傷史，上腹部可見兩個較大囊性灶，右側(cè)腹膜后脂肪內(nèi)可見線樣密度增高影（箭頭）。應診斷為創(chuàng)傷性假性囊腫。

假性囊腫多位于胰周，但很少延伸到縱隔。
慢性胰腺炎患者。胰頭可見鈣化（彎曲箭頭）。多個假性囊腫一直延伸到縱隔，壓迫心臟（紅色箭頭）。（下方為連續(xù)層面）

囊性腫瘤-鑒別診斷

無胰腺炎或創(chuàng)傷病史時，應考慮診斷為囊性腫瘤。

囊性腫瘤的形態(tài)學特征是：

厚而不規(guī)則邊緣
分隔
實性成分
胰管擴張>3mm，鈣化
從囊性腫瘤中針吸出的液體實驗室檢查顯示淀粉酶低

表中列出了囊性腫瘤的一些鑒別特征。然而，許多情況下不能做出明確診斷（囊性灶太?。?。
但診斷漿液性囊性腫瘤很重要，因為這是唯一沒有惡性潛力的腫瘤。

年齡和性別
粘液囊性腫瘤MCN常見于中年女性，平均年齡47歲。迄今為止，僅報告了12例男性病例。
漿液性囊性腫瘤SCN常見于老年女性，中位年齡58歲（75%）。
實性假乳頭狀上皮腫瘤SPEN常見于年輕女性（88%），平均年齡為29歲。一種少見的實性腫瘤，可有囊性成分。

奶奶瘤-漿液性囊性腺瘤（SCN）
媽媽瘤-粘液囊性腫瘤（MCN）
女兒瘤-實性假乳頭狀上皮腫瘤（SPEN）

漿液性囊性腫瘤

關鍵表現(xiàn)：
良性腫瘤，有增大和引起癥狀的趨勢。
 “奶奶瘤”。
SCN：微囊（45%）、大囊（32%）、微囊和大囊混合（18%）和實性（5%）。
微囊性或蜂窩狀，伴中心瘢痕（30%）和鈣化（18%）。
大囊性占10%，難與假性囊腫和粘液性囊性腫瘤區(qū)分。
分葉外觀。
與胰管無交通。
有時可見富血供強化，難與囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別。
>4cm的腫瘤生長速率：高達2cm/y。

漿液性囊性腺瘤呈多房小囊，分葉狀外觀，可見中央疤痕，伴有鈣化。

病理標本顯示多個微囊，分葉狀。
大囊性漿液性囊性腫瘤很少見，雖為良性，與潛在惡性大囊性粘液性囊性腫瘤類似。

漿液性囊性腫瘤的一個特征是中心瘢痕，可伴有鈣化。
CT有時很難判斷微囊性質(zhì)。
MR可清晰顯示囊性灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。
MRI可確定囊性灶是否與胰管交通？
病理標本顯示為囊性腫瘤，多個小囊和中央瘢痕、無鈣化。

女性51歲，有膽結(jié)石和腹痛病史。胰頭可見一低密度病灶，伴中心鈣化。病變呈分葉狀輪廓。

MRI更好地顯示了病變的形態(tài)特征。T2WI呈多囊結(jié)構(gòu)，中央低信號為中央瘢痕鈣化所致。

胰腺體部一低密度病變，中心鈣化，內(nèi)部間隔輕度強化；
CT有時很難判斷這些病變的囊性性質(zhì)，有時會誤診為胰腺癌。

但MRI很容易顯示這些病變的囊性性質(zhì)。
脂肪抑制T2WI很好地顯示了中央瘢痕、分葉狀的高信號病變，這是SCN的特征。

有時很難鑒別漿液性微囊性腺瘤與分支導管IPMN或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀粘液性腫瘤。
IPMN總是與胰管交通，但有時很難顯示。

男性71歲，上腹部不適，T2WI最初診斷為分支型IPMN，但后來證實為SCN。
中心低信號，提示SCN中的疤痕組織；另外還可見分葉狀外觀，這是SCN的特征性表現(xiàn)。

另一例漿液性囊腺瘤。
病灶中心可見強化，有時與富血供的囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤很難鑒別，中心鈣化有助于鑒別兩者。

胰尾囊性灶，中心疤痕鈣化（箭頭）。
盡管有些囊泡大于2cm，但由于中央瘢痕、多房結(jié)構(gòu)和分葉狀輪廓，這種表現(xiàn)仍然是漿液性囊性腫瘤的典型表現(xiàn)。
該患者因腫瘤引起腹部不適，經(jīng)切除后證實為漿液性囊性腫瘤。

（下方為連續(xù)層面）

切除的標本。腫瘤與脾臟粘連，也一并切除。

典型的漿液性囊性腫瘤。
胰頭微囊性病變，中心疤痕。
病人感到腹部有腫塊，無其他不適。
5年的隨訪，無生長，患者也無其他癥狀。

粘液性囊性腫瘤

關鍵表現(xiàn)：
癌前腫瘤-可轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋盒阅蚁侔?/span>
女性多見，中位年齡40-50歲，“媽媽瘤”。
大囊性，厚壁、間隔。
25%可見周圍鈣化。這一征象可以作出具體的診斷。
胰腺尾部和體部（95%）。
大多數(shù)都有癥狀，表現(xiàn)為不明顯的腹痛。

女性32歲，左上腹痛并放射至背部。胰尾一個大囊腫，囊壁鈣化。左圖可見細微的間隔和壁局部增厚（MCN的特異性表現(xiàn)）。

46歲女性，右腹部不適。
胰頭囊性灶7cm、內(nèi)部可見間隔。光滑囊性、無分葉。與胰管無交通。MRI顯示為7cm大小囊性灶、內(nèi)部間隔，包膜光滑，無分葉狀，與胰管無交通。
手術證實為低度粘液性囊腺瘤，伴有卵巢基質(zhì)。

30歲女性，有膽源性胰腺炎和膽囊切除病史。左腹痛突然加重。超聲顯示囊性病變增大，診斷為假性囊腫。但CT顯示胰尾非分葉狀囊性病變，內(nèi)部有強化的間隔，與胰管無關。

增強T1W更好地顯示了內(nèi)部間隔。
胰尾切除顯示一個14cm的粘液性囊腺瘤，伴有卵巢基質(zhì)。

導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤

關鍵表現(xiàn)：
主胰管型或分支胰管型內(nèi)產(chǎn)生粘蛋白的腫瘤。位置：胰頭>>胰尾和胰體。與胰管相通。MRCP往往顯示較好。多房結(jié)構(gòu)。主胰管型IPMN不同于分支胰管型。分支胰管型類似其他囊性腫瘤，IPMN的大體標本為粘液性腫瘤，伴有大量粘液的乳頭狀腫瘤（箭頭）。

主胰管型IPMN與分支胰管型IPMN差異很大，但有時為混合型。
膽總管梗阻，肝內(nèi)膽管擴張（藍色箭頭）。主胰管顯著擴張（紅色箭頭）。

（下方為連續(xù)層面）

主胰管型IPMN，T2WI和重T2WI（脂肪抑制），主胰管顯著擴張。

胰腺炎患者。MRCP顯示了主胰管型和分支胰管型IPMN（箭頭）。
IPMN是一種具有惡性潛力的病變。惡性征象包括：胰管>8mm，導管內(nèi)實性結(jié)節(jié)，胰管周圍腫塊，膽總管擴大。

IPMN：胰管擴張（藍色箭頭），胰頭強化實性結(jié)節(jié)（紅色箭頭）。

超聲：胰頭內(nèi)一個較大的分支導管結(jié)構(gòu)。

分支型IPMN：CT胰頭低密度病變，不能與腺癌鑒別，但低密度也提示囊性腫瘤。微囊性外觀提示漿液性囊性腫瘤，雖無中央鈣化疤痕。MRCP：囊性灶，與增寬的主胰管交通（藍色箭頭）。

分支胰管型IPMN：分支胰管擴張，充滿粘液。

男性73歲，胰體低回聲病變，提示囊性病變。CT也可見一低密度病變，但不能明確診斷。

重T2WI：多囊性病變，與胰管交通。明確診斷為分支胰管型IPMN。

分支胰管型IPMN，患者選擇不手術。
隨時間推移，腫瘤生長增大，主胰道擴張，提示惡變。
5-8年后i，良性病變可惡變。

在篩查中發(fā)現(xiàn)的另一個分支導管IPMN有兩個結(jié)節(jié)（圓圈和箭頭）。脂肪抑制T1WI平掃（左圖像）和增強T1WI（右圖像）。對比增強超聲內(nèi)鏡EUS：2個病灶，無強化，提示粘液。6年隨訪，囊性灶無變化。

男性75歲，胰頭（圓形）2.7cm分支胰管型IPMN。一年后隨訪，胰管擴張。EUS：可切除的腺癌。

具有特征性表現(xiàn)的少見腫瘤

實性假乳頭狀腫瘤：

關鍵表現(xiàn)：

女性20-30歲多見，（女兒瘤）。
實性和囊性腫瘤，伴有包膜和早期“血管瘤樣”強化。有時腫瘤內(nèi)可見出血。

女性26歲，胰頭有一個較大腫塊，肝臟有轉(zhuǎn)移。腫瘤中心呈囊性或壞死低密度，無強化。

女性16歲，實性假乳頭狀腫瘤，伴囊性成分。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴囊性變

關鍵表現(xiàn)：

無功能性內(nèi)分泌腫瘤也稱為胰島細胞瘤，富血供，環(huán)狀強化。
與漿液性囊性腫瘤不同，后者中心強化，更似實性。

女性61歲，體重減輕。胰體一個較大的富血供腫塊，與腺癌不同，可見囊性或壞死部分。

中央壞死的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，有時候類似囊性腫瘤，但腫瘤周邊部分可見強化；

報告及隨訪策略

歐洲胰腺囊性腫瘤報告及手術除的相對和絕對適應癥。

影像學隨訪的頻率取決于是否存在手術相對和絕對適應癥。

疑似粘液性囊性腫瘤，大小≥4cm是切除的絕對標準，而對于IPMN，是一個相對的適應癥。

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