大家好，我是張勝兵，今天是2024年的12月15號，現(xiàn)在是晚上的23:26，感謝大家守候在屬機或者電腦旁，來收聽我為大家講的《傷寒論》。
今天我們講《傷寒論》第248條和249條兩條條文。
好，我們先看條文的原文。
第248條：太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。
第249條：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。
我們僅從字面意思來理解，可以這么來翻譯一下。第248條可以這么翻譯，患太陽病后大約3天時間，經(jīng)過發(fā)汗，病情沒有得到痊愈，周身發(fā)熱，如濃重的熱氣向外蒸騰一般，說明此時的病情已轉(zhuǎn)屬陽明病范疇，用調(diào)胃承氣湯來治療。
第249條可以這么翻譯?；剂藗螅褂昧送路?，出現(xiàn)了腹部脹滿。當然你可以說出現(xiàn)了燥熱化實導(dǎo)致的腹部脹滿，可以用調(diào)胃承氣湯來治療。
因為如果你不加上燥熱化實導(dǎo)致的腹部脹滿的話，那就不一定用調(diào)胃承氣湯了啊。他這里既然用了調(diào)胃承氣湯，那么他這個腹部的脹滿那就是燥熱化實導(dǎo)致的腹部脹滿啊。所以我們說燥熱化實可以打個括號啊。腹部脹滿，因為他并沒有直接說，他這里應(yīng)該用了省文啊。如果不是燥熱化實導(dǎo)致腹部脹滿，不一定是用調(diào)胃承氣湯啊，因為這個我們《傷寒論》第66條，它也有一個腹脹的，用的是厚姜半甘參湯，那個和這個是有本質(zhì)的區(qū)別。我們待會兒講條文的時候來給大家鑒別一下。
好，那么為什么這兩條條文我們一起講呢？那是因為前面第244這247條這四條條文，仲景講的是脾約證，麻子仁丸。而248和249呢，就開始講這個調(diào)胃承氣湯證。所以呢，它是有聯(lián)系的，就是有幾條條文合在一起同時解讀同一個東西，你比如244，245，246，247。那么他都講的是太陽陽明的脾約證，麻子仁丸證。
但是呢，第248條同樣是太陽病啊，還是從太陽病來的，但是它并沒有轉(zhuǎn)屬成太陽陽明的脾約麻子仁丸證，而是轉(zhuǎn)成了什么？調(diào)胃承氣湯證。所以仲景在這里第248條是承上啟下。
承接上面的第244條到247條的太陽陽明脾約證，那么第248條呢，也是從太陽病轉(zhuǎn)屬陽明的，但是它卻不是脾約證，而是陽明腑實證輕證的調(diào)胃承氣湯證。所以呢，它承上承的什么上?。刻栮柮?，就是從太陽轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)屬陽明，那么第244-247講的是太陽陽明的脾約證，而第248講的是太陽轉(zhuǎn)屬陽明的不一定是脾約證，所以第248承上它們有相同點都是從太陽而來。不同的是它不是脾約證，是調(diào)胃承氣湯證。而啟下呢，啟的是第249條，同樣講了調(diào)胃承氣湯證，是講到調(diào)胃承氣上其他情況。
所以248條也講了，從太陽病轉(zhuǎn)屬到陽明的是與前面247有相同點，都是太陽陽明?？墒沁@里的太陽陽明已經(jīng)是調(diào)胃承氣湯證。而既然他已經(jīng)講了調(diào)胃胃承氣湯證，于是乎249緊接著又講了調(diào)胃承氣湯湯的另外一些情況，所以我們把第248和249兩條條文一起講。它們都講了調(diào)胃承氣湯，而且它們和這個麻子仁丸，和太陽陽明脾約證的麻子仁丸是有聯(lián)系的，都屬太陽轉(zhuǎn)屬陽明。只不過由于患者的體質(zhì)不同，轉(zhuǎn)屬的這一個陽明病的這個情況也不一樣。
第244-247這幾條情況呢，講的是太陽陽明的脾約證，其實是什么？是平時脾陰虛的體質(zhì)啊。脾陰虛的這種患者，有太陽病轉(zhuǎn)屬陽明的時候呢，就容易出現(xiàn)太陽陽明脾約證的麻子仁丸證，所以它有前提條件，前提條件是這個患者本身有脾陰虛的基礎(chǔ)體質(zhì)。而248卻不一樣，我們講調(diào)胃承氣湯的不一樣，為什么它同樣是太陽轉(zhuǎn)屬陽明，但是它卻為什么不是麻子仁丸證呢？是因為他平時不是脾陰虛，而是什么？而是有胃熱的體質(zhì)啊。平時本來就有點胃熱的體質(zhì)，那么太陽轉(zhuǎn)屬陽明，就容易出現(xiàn)什么？陽明腑實證。
而陽明腑實證也有輕重啊，從輕到重的是調(diào)胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯，而248和249這兩條呢，講的是陽明腑實的輕證，調(diào)胃承氣湯證。
這就是為什么我們在講陽明病的這個開篇的時候，講陽明病的條文，關(guān)于太陽陽明、正陽陽明和少陽陽明的時候。我們說它們是互文的關(guān)系。我講過的，大家如果沒有聽過的，回去聽啊。在這里我啰嗦一下，陽明病啊，這個179條條文：問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰，太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。他在這里說太陽陽明，脾約是也；正陽陽明，胃家實是也；少陽陽明呢，說是大便難是也。其實，它們是互文的關(guān)系，也就是說，太陽陽明啊，也不一定是脾約證，也有可能是胃家實。是吧？嗯，也就是說，他分的三部分是給它分了三類，并不是所有的太陽陽明都是脾約證，所以我們在第244-247條講脾約證的時候，說它從太陽轉(zhuǎn)屬陽明是脾約證。而這種情況的前提條件是什么？是得太陽病的這個人是脾陰虛的體質(zhì)，轉(zhuǎn)屬陽明的時候，那么他的太陽陽明就容易形成脾約證。這就是為什么脾約證的麻子仁丸里面，它有芍藥的原因，它的芍藥是養(yǎng)脾陰的啊，它是養(yǎng)陰藥，知道吧？所以平時如果是脾虛的患者。那么，從太陽病轉(zhuǎn)屬到陽明，太陽陽明的，那么他就可以形成脾約證麻子仁丸證。如果平時他沒有脾虛，他有胃火呢，那么即使是太陽陽明從太陽轉(zhuǎn)屬陽明的，他也有可能是胃家實啊，所以正陽陽明，胃家實是也，那么他只是說從正陽陽明轉(zhuǎn)屬過來的啊，這個是陽明病本身轉(zhuǎn)屬過來的胃家實的情況居多啊。因為它本身就是胃熱嘛，胃熱在化燥成實，就胃家實嘛。可是太陽陽明轉(zhuǎn)屬過來的，有沒有胃家實的情況呢？有。因此我們仲景呢，在講了太陽陽明的脾約證，244條到這個247條。接著呢，他就用248條來告訴大家，太陽陽明也可以不是脾約證，也可以是胃家實，所以呢，他提了這個調(diào)胃承氣湯證。那么，至于它轉(zhuǎn)屬成什么樣的證型，與邪氣的強弱，與患者的體質(zhì)關(guān)系非常大。只不過仲景呢，就分了很多條文，分門別類給大家娓娓道來，所以我們要學(xué)會總結(jié)，學(xué)會高屋建瓴的看待這個《傷寒論》的條文。好，我們逐字逐句的解讀一下這個第248條條文，太陽病三日。這個是不是很熟??？太陽病三日，我們是不是想到了第186條條文？跟這個好像，我們看看第186條條文說的什么？
第186條，八個字，他說：傷寒三日，陽明脈大。就說的很清楚了嘛。就是說得了外感病三天，那么脈象大的是轉(zhuǎn)屬陽明，就這個意思啊。所以第248條“太陽病三日”就已經(jīng)點明了什么？這個時候是可以轉(zhuǎn)屬陽明病的。第二句：發(fā)汗不解。發(fā)汗不解呢，是指用了發(fā)汗的方法，疾病沒有痊愈。發(fā)汗不解并不是太陽病不解啊，而是什么？是太陽病轉(zhuǎn)屬了，轉(zhuǎn)屬到陽明了。我們哪里可以發(fā)現(xiàn)呢？緊接著往下看，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也。他用了“蒸蒸發(fā)熱”四個字。這個蒸蒸發(fā)熱這四個字，就已經(jīng)表明了它已經(jīng)轉(zhuǎn)屬陽明了，為什么呢？因為太陽病的發(fā)熱和陽明病的發(fā)熱是不一樣的。仲景用詞他用的是非常的合情合理的。那么太陽病的發(fā)熱是怎么個發(fā)熱法呢？我們看第12條條文。第12條條文說：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，瑟瑟惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?？吹剿膫€字沒有“翕翕發(fā)熱”。這個翕翕發(fā)熱的翕字是怎么寫的？上面一個合，下面一個羽，羽毛的羽。那么，這個翕是什么意思?。窟@個翕啊，是指鳥的軀干部，它的背面和兩翼的表面的總稱。說白了就是什么？是鳥的表面，是鳥的羽毛啊，兩翼就是兩個翅膀嘛。鳥的羽毛的表面、軀干部的背面和兩翼的表面的總稱，這都是陽面啊。翕翕發(fā)熱說明什么？說明這個熱是從表而發(fā)，表面的嘛。所以我們見到《傷寒論》里面有翕翕發(fā)熱，一定是指表證的發(fā)熱，而蒸蒸發(fā)的什么意思??？蒸是蒸籠。蒸籠是干什么的？蒸饅頭，蒸包子？所以我們蒸饅頭和蒸包子的時候，我們想問一下，因為那個蒸個饅頭或者蒸個包子，那個蒸籠啊，它有好幾層，但是呢，那個饅頭和包子誰先熟??？是不是最上面的先熟??？最上面那一層的饅頭先熟。為什么它們在最上面離火源最遠，但是它卻會最先熟呢？因為蒸籠的熱氣是由內(nèi)而外往上蒸騰。表面的溫度很高，都來源于內(nèi)部，那么仲景用蒸蒸發(fā)熱來表明什么？來表明這個患者的發(fā)熱，它就如蒸籠的發(fā)熱一樣，是由內(nèi)而外而發(fā)?！坝蓛?nèi)而外”仲景呢就把它說是什么？陽明，屬胃也。由內(nèi)面的熱向外發(fā)出來的叫蒸蒸發(fā)熱。所以，這個蒸蒸發(fā)熱啊，是由內(nèi)而外蒸騰來發(fā)熱的。那既然是這樣，他肯定表面上就不惡寒，反惡熱。那這不就是陽明外證嗎？說明這個病邪已經(jīng)由太陽的表轉(zhuǎn)屬到陽明的里啦。所以他說：“屬胃也”。那么他這里用了一個蒸蒸發(fā)熱，但是其他的都沒說，沒有說大便，沒有說有沒有心煩，也沒有說腹部脹不脹滿，都沒有說，他就直接來了一個調(diào)胃承氣湯主之。那么仲景在這里的意思是什么意思呢？意思就是表明了調(diào)胃承氣湯的發(fā)熱是蒸蒸發(fā)熱，是為了重點突出蒸蒸發(fā)熱啊。陽明病的蒸蒸發(fā)熱和太陽病的翕翕發(fā)熱的不同，就是通過發(fā)熱的這個不同來區(qū)分太陽和陽明。仲景是這個意思啊。而且這個蒸蒸發(fā)熱呢，仲景想表達的意思是這個陽明熱結(jié)，陽明熱結(jié)是初步熱結(jié)。如果說它成實，就會便秘啊，就會腹部疼痛啊。就是成實，但它現(xiàn)在還沒有完全成實。那為了補充說明呢，他才引入了第249條：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。說明調(diào)胃承氣湯不一定便秘，它只是腹部脹滿。這個腹部脹滿呢，是指陽明胃熱，熱結(jié)不盛，就是熱結(jié)呀。這個燥熱結(jié)的并不嚴重啊，并沒有達到這個腹部脹痛，繞臍痛啊，沒有。沒有達到那么嚴重。所以在第248條里沒有補充完的，仲景用了249條來進行補充。另外呢，248條講的是調(diào)胃承氣湯的外證，外面的證候就蒸蒸發(fā)熱。而249條呢，補充的是什么？是調(diào)胃承氣湯的內(nèi)證。內(nèi)部的證候是腹脹滿，所以他說了一個傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)承承氣湯。248條講的是發(fā)汗不解，249條講的是吐后，他也是在補充說明，就是說無論你是發(fā)汗還是用了吐法都可以形成調(diào)胃承氣湯證，所以第248和249是相互補充，合在一起來解讀調(diào)胃承氣湯。249條：傷寒，吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。比如傷寒是太陽表證，用了吐法就導(dǎo)致什么？吐后就傷胃，傷了胃之后邪氣就會內(nèi)陷。邪氣內(nèi)陷，我們說了，這個患者的本身體質(zhì)就有胃熱，邪氣內(nèi)陷呢，那就內(nèi)陷化熱，化燥成實，燥熱阻滯，只不過這個實啊，還沒有那么的嚴重，陽明燥熱初結(jié)啊。那么陽明腑氣呢，就不暢，就不通暢。這個時候呢，就出現(xiàn)大便不暢，這個肚子里的東西呀，就沒那么暢快了，而引起腹部的脹滿。但這個脹滿呢，并不是因為它形成了便秘，而是因為它的胃氣按照這個說法來說叫胃氣不和，因為他用了吐法之后傷了胃氣嘛，再加上邪氣入里化熱嘛。所以這個調(diào)胃承氣湯啊，為什么叫調(diào)胃承氣湯？因為調(diào)胃承氣湯具有一定的和胃氣，補胃氣的作用。調(diào)胃承氣湯里面有炙甘草，是吧，所以說它具有調(diào)理胃氣，調(diào)補胃氣的作用。用大黃芒硝呢，來瀉下、瀉熱結(jié)。那么有人就會問了，傷寒，吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯啊。我們這里解讀的是傷寒誤用了吐法之后，胃氣受損，邪氣內(nèi)陷化熱、化燥成實而初結(jié)，燥熱阻滯，陽明腑氣不暢，所以腹脹滿。那么與太陽病里的第66條的厚姜半甘參湯，它區(qū)別在哪里呢？好，我們看一下第66條的原文。《傷寒論》第66條條文：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。那么，為什么同樣是太陽病，第66條說發(fā)汗后，腹脹滿是厚姜半甘參湯，而本條也是太陽病啊，用了吐法之后，腹脹滿，反而用了一個調(diào)胃承氣湯呢？那是因為第66條條文，它的前提是這個患者本身就脾虛啊，而且呢，是脾氣虛。如果是脾陰虛就不一定了。脾陰虛，那就有可能形成麻子仁丸證了。但是脾氣虛啊，脾氣虛之后發(fā)汗導(dǎo)致陽氣外泄，脾虛更甚，運化失司，那么濕邪內(nèi)阻，氣滯于中，導(dǎo)致腹?jié)M。所以呀，第66條講的是虛證，因此啊，他用了三補七消法的厚姜半甘參湯。而本條249條講的是實證，是有熱，用的是調(diào)胃承氣湯。用的是什么？和下法??？既調(diào)和胃氣用了，又用了緩下之法，叫和下法啊。那么，我們?nèi)绾螀^(qū)分這個腹脹滿是脾氣虛引起的厚姜半甘參湯，還是的調(diào)胃承氣湯呢？那么，我們只需要辨一下虛實就行了。辨一下腹脹滿的虛實。如果腹脹滿是實證，那么它的特點呢，是腹?jié)M不減，按之不濡。就是說它具有實證的特征，按了之后呢，它可能會拒按一些，按了反而不舒服啊。但是，虛證呢，卻不一樣。虛證如果是脾虛的厚姜半甘參湯的話，那么很有可能這腹?jié)M，就喜溫、喜按，按之柔軟，按的他還很舒服。一個是按的不舒服，一個是按的舒服啊?？赡軙霈F(xiàn)舌苔白，或者脾虛嚴重了會拉一下肚子等等。這樣一來呢，我們區(qū)別腹脹滿屬于調(diào)胃承氣湯證還是厚姜半甘參湯呢，就很容易。一個是實證，一個是虛證嘛，是吧？就這么簡單。一個是脾氣虛。一個是有胃熱，不難區(qū)分啊。只不過這兩條條文太像了，但是用的方子完全不同，所以我跟大家在這里鑒別一下。好，那么通過第248條和249條兩條條文呢？仲景就已經(jīng)把調(diào)胃承氣湯證的外證和內(nèi)證的典型特征都說了，一個是蒸蒸發(fā)熱，一個是腹脹滿。這個調(diào)胃承氣湯證是陽明初結(jié)，這個熱結(jié)陽明，陽明初結(jié)，病情沒有達到很嚴重的程度，所以他不用大承氣湯啊，那太猛了，用的是調(diào)胃承氣湯。所以調(diào)胃承氣湯可以看作是胃家實的一個輕證，而且有胃氣受損啊。炙甘草啊，它可以和胃氣，它可以調(diào)和胃氣，它具有一定的補益作用啊。炙甘草既能夠和胃氣，補益胃，補益胃氣，又可以緩和大黃、芒硝的峻猛之性。我跟你說，大黃、芒硝只要碰到了甘草，它就不猛了。那既然仲景在這里用了兩條條文來的論述這個調(diào)胃承氣湯，那么仲景在其他地方呢？也多次提到過調(diào)胃承氣湯。我們現(xiàn)在把《傷寒論》里的關(guān)于調(diào)胃承氣湯的條文，跟大家列出來總結(jié)一下，究竟調(diào)胃承氣湯它具備哪些特征，我們才能更好的把握這個方子呢。在臨床當中。好，我們大約收集到了第29條，第70條，第94條，第105條，第123條，第207條，第248條，第249條，總共有8條關(guān)于調(diào)胃承氣湯的這個條文，我們總結(jié)一下啊。
