原則

1、全面探查，由遠及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、腹膜、大網(wǎng)膜及相關腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近臟器的情況。

2、推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。

3、推薦銳性分離技術。

4、推薦遵循無瘤手術原則。

5、對已失去根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍臟器引起相關癥狀，則根據(jù)多學科會診評估確定是否需要切除原發(fā)灶。

6、 結(jié)腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無法證實或活檢報告為高級別上皮內(nèi)瘤變，如患者可耐受手術，建議行手術探查。

Tx原發(fā)腫瘤無法評價

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層

T1：腫瘤侵犯黏膜下層

T2：腫瘤侵犯固有肌層

T3：腫瘤侵透固有肌層達結(jié)直腸周組織

T4：腫瘤侵犯臟層腹膜，或侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵透臟層腹膜（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤臟層腹膜表面）

T4b：腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：有 1~3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ 淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤≥0.2 mm），或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N1a：有1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b：有2～3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1c：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在于以下部位：漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)腸周或直腸周/直腸系膜組織

N2：有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2a：4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2b：7枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移

（M）

M0：無遠處轉(zhuǎn)移

M1：轉(zhuǎn)移至一個或更多遠處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實

M1a：轉(zhuǎn)移至一個部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移

M1b：轉(zhuǎn)移至兩個或更多部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移

M1c：僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其他部位或器官的轉(zhuǎn)移

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術手術適應證：可根治性切除的Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌。

1、全腹腔鏡結(jié)直腸癌手術:淋巴結(jié)清掃、腸段游離和消化道重建均在4K腹腔鏡下完成,標本經(jīng)小切口、肛門或陰道等途徑取出。

2、腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術:淋巴結(jié)清掃、腸段游離在腹腔鏡下完成,腸段切除和(或)消化道重建經(jīng)輔助小切口完成[19]

推薦意見4:對于手術方式的選擇,推薦根據(jù)術者習慣選擇相應的手術方式（3級證據(jù),B級推薦）。

1、4K腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術（闌尾、盲腸、回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸右半部位腫瘤）。

2、4K腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術（橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、近端乙狀結(jié)腸部位腫瘤）。

3、4K腹腔鏡直腸和乙狀結(jié)腸癌根治術（乙狀結(jié)腸腫瘤、高位直腸腫瘤、中低位直腸腫瘤）。

建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosalresection,EMR)切除。

（1）腫瘤大小<3 cm；

（2）腫瘤侵犯腸周<30%；

（3）切緣距離腫瘤≥1mm；

（4）活動，不固定；

（5）僅適用于TI期腫瘤；

（6）高-中分化；

（7）治療前影像學檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；

（8）腫瘤出芽 G1。

局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。如果有以下情況，推薦追加腸段切除術加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：

（1）具有預后不良的組織學特征，如分化程度差(低分化腺癌、未分化癌、印戒細胞癌、黏液腺癌等)、有脈管浸潤；

（2）非完整切除，標本破碎，切緣無法評估；

（3）黏膜下浸潤深度≥1000μm；

（4）切緣陽性(距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細胞)；

（5）腫瘤出芽 G2/G3。

1、首選手術方式：相應結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃建議包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)；

2、家族性腺瘤性息肉病：建議行全結(jié)直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術。

3、 術前影像學報告為cT4的結(jié)腸癌，建議行術前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術。

4、已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌：推薦行一期切除吻合；一期腫瘤切除近端造口、遠端閉合；一期腫瘤切除吻合加近端預防性造口；造口術后二期切除；支架植入術后限期切除。

5、腫瘤局部晚期不能切除，建議包括手術在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術、短路手術、支架植入術或腸梗阻導管置人術等。

直腸癌直腸癌手術的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。

（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌(距離肛門<5cm)遠切緣距腫瘤1~2 cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。直腸系膜遠切緣距離腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸系膜。

（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織，如有明確影像學證據(jù)高度懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。

（4）術前影像學提示cT3~4和(或)N 的局部進展期中下段直腸癌，建議行術前放化療或術前化療，術前放化療與手術的間隔6-8周。

（5）腫瘤侵犯周圍組織器官、轉(zhuǎn)移至肝肺者爭取聯(lián)合臟器切除。

（6）保守治療無效的腸梗阻、出血、穿孔的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，并可耐受手術的患者，建議手術探查。

（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除吻合 近端預防性造口，或行Hartmann手術，或造口術后二期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口漏的風險較高，建議行Hartmann 手術或一期切除吻合及預防性腸造口。

（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或患者經(jīng)臨床評估不能耐受手術，推薦給予姑息性治療及支持治療，包括選用介入治療或放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術、腸梗阻導管置入術、支架植入來處理腸梗阻及支持治療。

（9）術中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標記。

結(jié)腸癌切緣距腫瘤邊緣≥１０ ｃｍ；中高位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥５ ｃｍ；低位直腸癌遠切緣距離腫瘤≥２ ｃｍ；對 Ｔ１～ ２ 期直腸癌或 Ｔ２～ ４Ｎ0~1 期且行新輔助治療的中低位直腸癌，遠切緣距離腫瘤 １ ｃｍ 亦可行，但需確保術中行切緣快速冷凍切片病理學檢查結(jié)果為陰性。

根據(jù)術前評估或術中探查情況（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤浸潤深度） 為依據(jù)，發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,需行 D3淋巴結(jié)清掃;未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,根據(jù)腫瘤浸潤深度決定清掃范圍:

（1）cT1 期結(jié)直腸癌浸潤至黏膜下層者,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為 10%常伴中間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移建議行D1淋巴結(jié)清掃術。

（2）cT2 期結(jié)直腸癌(浸潤至固有肌層),建議至少行 D2淋巴結(jié)清掃術,可選擇行D3巴結(jié)清掃術。

（3）T3~4 期結(jié)直腸癌建議行 D3淋巴結(jié)清掃術。

結(jié)腸癌D1 淋巴結(jié)清掃：即腸旁淋巴結(jié)清掃,根據(jù)腫瘤實際供血動脈情況不同,切除腫瘤邊緣近、遠端相應長度的腸管。

D2淋巴結(jié)清掃：即中間淋巴結(jié)清掃,清掃范圍為沿腫瘤主要和次要供血動脈分布的淋巴結(jié)。

D3淋巴結(jié)清掃：即中央淋巴結(jié)清掃,清掃范圍為腸系膜上動脈發(fā)出與腫瘤供血相關的結(jié)腸動脈(回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈)起始部淋巴結(jié)或腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間沿腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)。要求切除的標本中淋巴結(jié)數(shù)目≥12枚,否則,病理組織學檢查無法確定區(qū)域淋巴結(jié)浸潤情況及進行正確的腫瘤分期。對于結(jié)腸肝曲癌,建議清掃幽門下淋巴結(jié)、胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管弓分布的淋巴結(jié)(第4d組)及胃幽門下區(qū)(第6組)淋巴結(jié);結(jié)腸脾曲癌,建議清掃胰尾下緣淋巴結(jié)。

直腸癌D1 淋巴結(jié)清掃：即腸旁淋巴結(jié)清掃,清掃沿直腸上動脈分布的淋巴結(jié)、直腸中動脈及骨盆神經(jīng)叢內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)。

D2淋巴結(jié)清掃：清掃范圍除包括沿腫瘤主要和次要供血動脈分布的淋巴結(jié)外,直腸癌根治術還應包括腸系膜下動脈干周圍淋巴結(jié)。

D3淋巴結(jié)清掃：特指腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間沿腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)。對于懷疑有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中低位直腸癌患者,如果手術可達到R。切除,可在新輔助放化療后積極開展選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

戳卡數(shù)量和位置：手術常用5枚戳卡(5 孔法),建立氣腹，人工氣腹壓力維持在12~14 mmHg(1mmHg=0.133 kPa);兩側(cè)骼前上棘連線與正中交點處為觀察孔(10 mm),主副操作孔分別位于臍上2cm(12 mm)及臍下2 cm(5 m)水平與左鎖骨中線交點處,助手操作孔位于臍上 2 cm(5 mm)及臍下2cm(12 mm)水平與右鎖骨中線交點處。體位：改良截石位

分離血管：于骶岬水平為始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，拓展Toldt's間隙，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結(jié)。于距離腸系膜下動脈根部1cm處夾閉并切斷動、靜脈，或在清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)(No.253)后，于左結(jié)腸動脈分叉處遠端夾閉切切斷，并于相應水平夾閉并切斷腸系膜下靜脈，從而保留左結(jié)腸動脈。

IMA為導向,中間入路切開膜橋,向下達直腸旁溝、上達十二指腸水平段下緣

以Toldt筋膜及自主神經(jīng)全程保留理念(TANP)為指引,向上、向下、向左側(cè)拓展間隙

以小腸系膜根為指引,內(nèi)、上方向切開腹膜,胰腺下緣尋找IMV根部;紗布為指引,鞘內(nèi)打開IMA根部并順行解剖顯露分支血管;辨認LCA、SRA與IMA關系,清掃動脈夾角處淋巴結(jié)并結(jié)扎SRA,以LCA為指引順行解剖尋找IMV交叉點;以IMV為指引逆行解剖達胰腺下緣,高位結(jié)扎IMV。

游離側(cè)腹膜：將乙狀結(jié)腸向右側(cè)牽開，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙，注意避免損傷輸尿管和生殖血管。

游離結(jié)腸脾曲：打開左側(cè)結(jié)腸的側(cè)韌帶，從左腎前面的Gerota筋膜前面分離出結(jié)腸，助手向左側(cè)牽拉大網(wǎng)膜，手術者從右下腹穿刺套管置入無損傷腸鉗抓住橫結(jié)腸并牽向左側(cè)，以確定大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜間的無血管平面。通過左下腹穿刺套管置入的電剪分離這一平面并進入小網(wǎng)膜。

接著分離與橫結(jié)腸左側(cè)相連的大網(wǎng)膜，側(cè)面游離后結(jié)腸脾曲得到完全游離。把結(jié)腸脾曲拉向內(nèi)下方，分離剩余的韌帶。

游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸：沿Toldt’s間隙游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，注意保護神經(jīng)、左生殖血管和輸尿管，防止損傷。根據(jù)腫瘤部位可以同時裁剪腸系膜，確定近端切緣。

游離直腸：直腸的游離從骶前開始，依照TME原則進行分離，注意層次，從后壁中央開始，逐步向兩側(cè)進行分離，最后分離直腸前壁。部分肥胖患者骨盆狹小，也常在前后間隙均分離明確后再行側(cè)方間分離。

機械臂可輔助進行直腸的牽拉暴露。注意機械臂牽拉張力的控制，避免軟組織撕脫。根據(jù)腫瘤所在位置決定是否打開腹膜反折及游離直腸的長度，必要時可分離直至肛提肌水平，低位游離電剪或電鉤可能更靈活。

游離直腸遠切端：直腸遠切端可使用超聲刀進行腸壁的裸化，也可使用機器人的電鉤或電剪進行裸化。切緣距離腫瘤下緣>2cm。

側(cè)方淋巴結(jié)清掃：對術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可考慮行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，但應充分考慮患者健康狀況、病情分期以及不良預后因素。建議參考《中國直腸癌側(cè)方淋巴線轉(zhuǎn)移診療專家共識(2019版)》

小切口輔助吻合：裸化遠端腸管后離斷

下腹部小切口或擴大現(xiàn)有操作孔或右下腹擬腸造口處取出標本，近端腸管置入吻合器釘砧頭，還納近端腸管，縫閉或用中鉗夾閉切口，重新建立氣腹，吻合器從肛門置入，直視下進行吻合。

充氣檢驗或美藍注入檢查吻合是否直視下縫合加固;直腸指檢檢查吻合口的完整性及有無吻合口活動性出血，必要時行吻合口腸鏡檢查。

會陰部手術和腸造口：行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌跟治術的患者，直腸游離至肛提肌水平后，醫(yī)師手工進行會陰部手術，手術方法和傳統(tǒng)開腹手術相同，若行ELAPE，機器人可經(jīng)腹完成肌提肌切除，腫瘤標本從會陰部切口取出。同時撤離機械臂，移開機械臂系統(tǒng)，醫(yī)師手工行腸造口術。會陰部手術和腸造口術完畢，適當沖洗，放置引流，關閉會陰部切口。ISR或超低位切除術中，手工結(jié)腸-肛管吻合過程與此類似。

來源：湯醫(yī)師

聲明：*本文僅提供信息參考，不代表本平臺觀點。