所劍教授

所劍 張洋 李偉

通信作者:所劍

腹腔鏡技術的發(fā)展讓外科治療進入微創(chuàng)時代,3D高清腹腔鏡的出現為腹腔鏡技術帶來了重要的革新, 為外科醫(yī)師提供了更加立體真實的手術視野和空間定位?在腹腔鏡低位直腸癌根治術中,3D腹腔鏡視野提供了更加真實的血管?神經及其周圍組織的立體辨識,能幫助術者更準確地進行淋巴結清掃以及組織分離,降低手術難度,并且能縮短初學者腹腔鏡低位直腸癌根治術的學習曲線?隨著科技的發(fā)展,3D高清腹腔鏡對于臨床手術的應用價值也將越發(fā)明顯?

直腸腫瘤; 根治術; 微創(chuàng)外科; 腹腔鏡檢查; 3D技術

腹腔鏡技術和影像學技術的發(fā)展將胃腸道腫瘤手術帶入了微創(chuàng)時代,其具有切口瘢痕細微?創(chuàng)傷小?并發(fā)癥少?術后恢復快以及住院周期短等優(yōu)勢, 被譽為外科手術的“第二次革命”,是外科手術的一個里程碑[1]但傳統(tǒng)腹腔鏡技術只能提供單眼平面二維圖像,與自然直視的視覺比較,2D腹腔鏡缺乏足夠的立體視覺信息,術者只能夠憑借“透視投影”“運動視差”“遮擋效應”等個人技巧和經驗判斷臟器的解剖結構[2]近年逐漸發(fā)展起來的達芬奇機器人手術系統(tǒng)能夠提供精確的三維解剖空間,方便醫(yī)師精細操作,已成為未來醫(yī)學的發(fā)展方向,但是昂貴的設備和高額的手術費用限制了其臨床應用和普及?而3D腹腔鏡的出現為外科醫(yī)師和患者提供了更加方便?便宜的選擇,引領微創(chuàng)外科進入了一個完全還原肉眼感官的立體手術時代,其高清三維立體視覺使術野更加接近真實,加強了術者對術野深度的感知,降低了手術難度,提高了腹腔鏡手術的精確性與安全性[3]

  全直腸系膜切除術(total mesorectal excision, TME)已經成為直腸癌切除的基本要求?由于低位直腸解剖位置較深,位于腹膜后層及盆腔,周圍有許多重要的筋膜?神經和血管,影響排尿功能和性功能?但由于部分患者骨盆狹小以及本身肥胖等因素,開腹手術缺乏足夠的空間,或者出現損傷神經和術中出血等嚴重并發(fā)癥,導致無法滿足TME實際的要求?2D腹腔鏡使低位直腸癌的手術操作更為直觀和清晰,但是缺乏立體感,在處理血管及吻合過程中操作難度較大?隨著吻合器技術的發(fā)展,使低位直腸癌保肛術成為可能,如能有效利用3D高清視野創(chuàng)造出立體空間,可以更加精確?細致地進行血管及周圍組織的解剖?神經的保護?淋巴結的清掃以及盆底區(qū)域的游離,從而避免損傷輸尿管?前列腺?精囊腺?尿道及陰道壁,降低并發(fā)癥發(fā)生率?筆者將以腹腔鏡低位直腸癌手術過程中幾個關鍵操作步驟為例,探討3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術中的應用及優(yōu)勢?

1 3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術中的應用

1.1 顯露直腸后間隙

  應用鏡下無損傷鉗提起腸系膜下動脈血管束,應用超聲刀從骶骨岬附近切開直腸系膜右側腹膜, 進入Toldt筋膜,分別向頭?肛側延長切開線,向肛側進入疏松結締組織構成的直腸后間隙?此過程中需要注意保護腹下神經至骨盆內臟神經的腰內臟神經及上腹下神經叢?在傳統(tǒng)2D腹腔鏡下,只能通過顯示器觀察疏松的結締組織平面圖,對神經的辨認也只停留在2D平面上,容易造成神經的誤損傷,尤其是在處理腸系膜下動脈根部內側時容易損傷左側的腰內臟神經?而在3D腹腔鏡視野中,疏松結締組織則呈現出立體的“蜂窩樣”結構,立體的神經纖維束在“蜂窩樣”疏松結締組織中異常突出,術者操作過程中很容易對神經進行保護,顯著降低了神經誤損傷的風險?

1.2 清掃淋巴結

  日本第7版大腸癌治療規(guī)約中定義第253組淋巴結為從腸系膜下動脈起始部至左結腸動脈起始部之間的沿著腸系膜下動脈分布的淋巴結?筆者通常以腸系膜下動脈根部為第253組淋巴結清掃的頭側緣,腸系膜下靜脈的內側為第253組淋巴結清掃的外側緣,左結腸動脈為第253組淋巴結清掃的足側緣?目前,高齡腫瘤患者及低位直腸癌腫瘤比例逐漸增加,筆者團隊發(fā)現:對于這些患者保留左結腸血管可以改善吻合口的血運,降低術后吻合口瘺的發(fā)生率,但同時也需要進行第253組淋巴結的清掃?因此,對于低位直腸癌常采取保留左結腸血管的第253組淋巴結的D3 清掃[4]術中鉗夾腸系膜下動脈血管束,應用超聲刀進行清掃,此時的操作難點在于第253組淋巴結后方(鏡頭對側方)的顯露和分離?在2D腹腔鏡下操作時稍有不慎則容易損傷緊貼腸系膜下動脈的腰內臟神經及第253組淋巴結外側腸系膜下靜脈,這時2D腹腔鏡的平面視覺弊端就非常明顯?而在3D腹腔鏡視野下,可以清楚地看到腰內臟神經的發(fā)出點,并且在清掃第253組淋巴結時,通過調節(jié)鏡頭方向,可以獲得在立體空間中仰視的效果,能夠有效保護腰內臟神經及外側腸系膜下靜脈,在有效保護左結腸血管的前提下更為徹底地清掃第253組淋巴結?

  清掃D2根治區(qū)域內的淋巴結時,沿左結腸動脈前壁將左結腸血管和腸系膜下靜脈交叉部之間的血管顯露,切斷左結腸遠側端的腸系膜進行D2清掃, 同時確認腸系膜下靜脈并予以離斷,繼續(xù)向遠側端完成結腸系膜的切開和淋巴結的清掃?此處操作要注意向上清掃并離斷血管時保護最后一支血管弓?在2D腹腔鏡視野下,由于缺乏立體感,故鏡頭需要拉近操作視野,使術者進行近距離操作,但是卻不能獲得完整的視野,扶鏡手則需要適時給術者暴露全景,而又不能影響術者的操作,否則很容易損傷最后一支血管弓,這對扶鏡手就具有較高要求?但是在3D腹腔鏡視野下,術者在操作中有足夠的立體空間及全景視野,無需過多拉近視野便可以清掃D2區(qū)域淋巴結,整個操作過程可以全程在遠景下操作,而術者能夠清晰地觀察到最后一支血管弓的位置,誤損傷幾率顯著降低?

1.3 分離Toldt間隙

  將乙狀結腸系膜向上挑起,向外側分離Toldt間隙,此時要注意保護左側輸尿管和左側生殖血管?如果操作熟練,盡可能分離至左側結腸外側Toldt白線處,然后用無損傷鉗將腸管拉向內側,可以看到左側結腸外側僅剩一薄層半透明腹膜,切開后可以輕松完成Toldt間隙的內外側匯合?此處操作2D腹腔鏡視野和3D腹腔鏡視野相比并無太大劣勢,但在內側分離Toldt間隙時,如果患者BMI過高,在應用2D腹腔鏡分離過程中,腹膜后方的輸尿管被大量脂肪遮蓋不易辨認,但是在3D腹腔鏡視野下,容易清晰觀察到輸尿管立體蠕動效果,相對于2D腹腔鏡視野更易辨別?如未能在內側分離至左側結腸外側Toldt白線處,在外側進行分離時,3D腹腔鏡視野較2D腹腔鏡視野能夠在外側更好辨認輸尿管及生殖血管,減少誤損傷的幾率?

1.4 分離直腸后間隙

  術者在助手的協(xié)助下將直腸向腹壁側挑起,顯露出直腸后間隙的疏松結締組織,在3D腹腔鏡視野下顯示為之前所描述的“蜂窩樣”結構?術者常從正中開始向遠端切開,正中層面游離開后,直腸左右兩側間隙游離就更為容易,而且可將腹下神經叢從直腸壁游離并保留在盆腔側壁?此操作使直腸后間隙形成狹窄隧道樣空間,在2D腹腔鏡視野下,狹窄的操作空間使鏡頭更容易因霧氣影響而模糊,需要扶鏡手反復拉伸或擦拭鏡頭,延長了手術時間,影響術者手術流暢度?而在3D腹腔鏡視野下,立體感和縱深視野的強化可以避免鏡頭過近,減少了擦拭鏡頭的次數,術者能夠流暢地進行手術?在低位直腸癌手術的操作過程中,直腸后間隙常需游離至肛提肌水平,而在肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術中還需要辨認肛提肌的附著點,2D腹腔鏡在盆底操作時,需翻轉角度后方能看清操作視野,但這時的操作視野位于鏡頭邊緣,不利于術者操作及辨認解剖關系,部分3D腹腔鏡鏡頭可以通過調節(jié)鏡頭角度使操作視野始終保持在鏡頭中央,使腹腔鏡下游離盆底及辨認肛提肌的起止點更加容易?

1.5 分離直腸前壁

  低位直腸癌的手術操作難點在于直腸前壁的分離?男性患者需要注意保護精囊腺,女性患者需要保護陰道后壁?在分離過程中,重點是注意保護Denonvilliers筋膜?有學者認為:在分離直腸與前列腺或陰道間隙時,立體影像中近物放大作用明顯,近處實物感覺貼近,遠處則很深遠,故助手需注意輔助器械的定位,以免影響術者的視野操作[5]而筆者認為:在分離直腸前壁時,如果按照解剖間隙分離, 可以清晰見到以精囊腺(陰道壁)為底邊,白色泛光的Denonvilliers筋膜,傳統(tǒng)的2D腹腔鏡為30°,觀察前壁的操作有一定局限性,需要翻轉鏡身方能看清, 而3D腹腔鏡可以90°翻轉鏡頭,對于觀察前壁非常方便,并且在3D腹腔鏡視野下,精囊腺或陰道后壁有充分的凸出立體感,使術者能夠清晰辨認其與直腸前壁的間隙,更容易進行精細操作?此外,在保護Denonvilliers筋膜的同時,其周圍的神經血管束的保護亦非常重要,而在3D腹腔鏡視野下,可觀察到骨盆神經叢及血管叢在精囊腺?前列腺(陰道壁)背外側緣走行而形成的神經血管束呈立體束帶樣結構, 更容易辨認及保護?

1.6 離斷腸管及吻合

  部分研究者認為:3D腹腔鏡視野下縱深感的過度呈現,導致無法準確判斷腸管預切割緣與腫瘤下緣的距離?筆者在實踐中發(fā)現:在適應及熟悉3D 腹腔鏡視野操作后,3D腹腔鏡視野能幫助術者更準確地判斷腫瘤與預切緣之間距離,并且在腹腔內吻合器對合時,3D腹腔鏡提供的縱深優(yōu)勢更加明顯?

2 3D高清腹腔鏡在低位直腸癌手術中的優(yōu)勢及劣勢

2.1 3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術中應用的優(yōu)勢

  (1)間隙的辨認更加清晰:無論是直腸后間隙?Toldt間隙或者直腸前間隙,3D腹腔鏡與2D腹腔鏡相比都有著特有的優(yōu)勢?在3D腹腔鏡視野下,間隙結構立體樣顯露在術者眼中,使得手術操作更為快捷?安全?

  (2)血管?神經的辨認更加清晰:在3D腹腔鏡視野下,左結腸血管?腸系膜下靜脈?生殖血管?邊緣血管弓?腹下神經叢?Denonvilliers筋膜周圍的神經血管束等血管和神經均呈現立體“柱狀”或“束帶樣”,更利于術者辨識及保護,使術中誤損傷的幾率大大降低,減少了術中出血的發(fā)生?

  (3)盆底視野更佳:3D腹腔鏡鏡頭可調節(jié)角度更大,在低位直腸癌操作中,使操作視野可基本維持在屏幕中央,更利于術者操作,減少了2D腹腔鏡需要翻轉鏡頭帶來的空間誤差?

  (4)學習曲線短:3D腹腔鏡無論對術者還是扶鏡手的要求均低于2D腹腔鏡?對于已經熟悉2D 腹腔鏡操作的術者,初次接觸3D腹腔鏡可能會帶來一定困擾?尤其是佩戴3D眼鏡時可能會出現短暫的眩暈或視覺疲勞,對術野的深度感到不適應而影響操作,但通過短時間的調整,大多可快速適應, 并且能更快地提高外科醫(yī)師的手術操作能力和手術技巧,學習曲線明顯縮短[6-8]

2.2 3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術中應用的劣勢

  在實際的手術操作中應用3D高清腹腔鏡,由于鏡頭所具備的放大高清立體效果,使得扶鏡手輕微的手部震顫或小幅度的鏡頭快速調整都會使視頻圖像晃動更為顯著,這可能給術者帶來視覺不適或疲勞[1]此外部分高清腹腔鏡鏡頭為可旋轉型,調節(jié)可向任意方向彎曲達90°,為手術帶來方便,但是術者操作鉗也容易與彎曲部分發(fā)生碰撞而使鏡頭偏離術野,造成操作過程的損傷,因此需要特別注意?

3 結語

  微創(chuàng)外科的發(fā)展日新月異,3D高清腹腔鏡手術以其獨特的三維立體深度和層次給外科醫(yī)師提供了真實的操作體驗,保留了完美的觸覺反饋,使操作更趨于精確?但其在術中操作時間?術中出血量?術后并發(fā)癥等方面與2D傳統(tǒng)腹腔鏡相比的優(yōu)勢,尚需要進一步大樣本隨機對照試驗等循證醫(yī)學證據驗證?筆者相信:隨著科技的發(fā)展,3D高清腹腔鏡對于臨床手術的應用價值也將越發(fā)明顯,而近期多視點裸眼3D腹腔鏡技術的發(fā)展預示著微創(chuàng)技術的發(fā)展即將進入新的時期?

[1] 張旋,雷俊平.3D腹腔鏡在結直腸癌根治術中的應用進展[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(22):3422-3425.DOI:10.3969/ j.issn.1009-5519.2015.22.021.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.3D腹腔鏡手術技術專家共識(2015)[J].中國實用外科雜志,2015,35(9):967-969.DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.09.015.

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(收稿日期:2016-06-13)

(本文編輯:趙蕾)

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