在呼吸科最常見的疾病莫過于呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染（LRTI），對(duì)全球人類健康產(chǎn)生了重大威脅。LRTI 病原體種類較多，包括細(xì)菌、病毒、真菌、肺炎支原體等，但通過常規(guī)的病史詢問、體格檢查等有時(shí)很難具體鑒別何種病原體，而病原學(xué)檢查時(shí)間長，此時(shí)我們可以結(jié)合不同的生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行判斷。本文匯總了八大臨床常用的感染指標(biāo)，介紹了不同標(biāo)志物的適用場(chǎng)景、優(yōu)缺點(diǎn)及臨床指導(dǎo)意義等，供臨床醫(yī)生參考。

1. 白細(xì)胞（正常值 3.5～9.5*10^9/L）

血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及分類比例（DC）是臨床上用于診斷感染性疾病最常用的也是最基本的檢驗(yàn)項(xiàng)目，現(xiàn)階段常用于鑒別病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎。

表 1 白細(xì)胞及分類比例對(duì)疾病的鑒別意義

2. 中性粒細(xì)胞（正常值: 百分比 40%～75%，絕對(duì)值 1.8～6.3*10^9/L）

影響白細(xì)胞總數(shù)的最主要原因，在發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)數(shù)量升高，尤其在化膿性感染中增高明顯，病毒性感染時(shí)可降低，可作為化膿性感染的較敏感指標(biāo)，但特異性較差。

中性粒細(xì)胞增多常伴隨白細(xì)胞總數(shù)的增多，但在感染局限時(shí)白細(xì)胞總數(shù)仍可正常，但中性粒細(xì)胞百分率增高也就是說在局灶性細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞百分率增高比白細(xì)胞總數(shù)增高出現(xiàn)更早、更敏感。

CRP 即 C 反應(yīng)蛋白，是一種急性時(shí)相蛋白質(zhì)，主要由肝臟合成。當(dāng)患者發(fā)生急性感染、慢性炎癥反應(yīng)、急性創(chuàng)傷、急性手術(shù)、燒傷或者病毒性感染時(shí)，體內(nèi) CRP 均會(huì)升高，目前已被廣泛用于感染性疾病的早期診斷，但特異性較差。在急性感染的 6～8 h 開始升高，24～48 h 達(dá)到高峰。

? 優(yōu)點(diǎn)

1. 檢測(cè)快速、便捷，不受年齡、性別、貧血與否等因素的影響，且較白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化更具特異性。

2. 升高幅度與感染或炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

3. CRP ≤ 100 mg/L 具有與 CURB-65 和肺炎嚴(yán)重指數(shù) (pneumonia severityindex，PSI) 評(píng)分類似的陰性預(yù)測(cè)效果，提示無需有創(chuàng)呼吸支持和 (或) 應(yīng)用血管活性藥物。

4. 血清 CRP 水平動(dòng)態(tài)變化的過程可用來評(píng)估抗菌治療的反應(yīng)。

? 缺點(diǎn)

1. 特異性并不高：在許多非感染性疾病如外傷、手術(shù)、心肌梗死、惡性腫瘤，特別是自身免疫性疾病時(shí)也可顯著升高。對(duì)重癥感染及血流感染的預(yù)測(cè)價(jià)值不如降鈣素原 (PCT)。

2. 不是病死率的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

表 2：CRP 值對(duì)感染的臨床意義

PCT 即降鈣素原，是一種由 116 個(gè)蛋白氨基酸組成的無激素活性糖蛋白，由甲狀腺 C 細(xì)胞生成，半衰期為 25～30 h，當(dāng)感染發(fā)生后 2 h 即可升高，約 12 h 時(shí)達(dá)峰值，半衰期約為 20～24 h，當(dāng)感染控制后逐漸下降，2～3 d 可逐漸恢復(fù)正常。健康成人血漿中 PCT 水平較低，通常不超過 0.05 μg/L。

? 優(yōu)點(diǎn)：

1.  鑒別細(xì)菌感染和病毒感染：細(xì)菌感染時(shí)，宿主炎癥應(yīng)答產(chǎn)生的促炎因子誘導(dǎo)甲狀腺以外的組織（如肝臟、肺、腸道等）合成 PCT，從而導(dǎo)致血清濃度顯著升高；病毒感染時(shí)，機(jī)體釋放的 γ 干擾素可抑制 PCT 的產(chǎn)生。因此，PCT 是細(xì)菌感染較為特異的炎癥標(biāo)志物。

2.  對(duì)病原菌的提示價(jià)值：軍團(tuán)菌可引起 PCT 輕度升高，而支原體、支原體通常不會(huì)升高。危重侵襲性真菌感染時(shí) PCT 可輕至中度升高，一般在 1 μg/L 左右，其他肺部霉菌感染通常低于 0.25 μg/L。

3.  指導(dǎo)疾病的預(yù)后：PCT 的濃度與感染性疾病嚴(yán)重程度具有較好的正相關(guān)性，升高的 PCT 濃度與更高的 28～30 天死亡率相關(guān)。但有研究顯示，膿毒癥患者有效治療 3 天后 PCT 水平下降超過 80%，患者的死亡陰性預(yù)測(cè)值為 90%，若 PCT 繼續(xù)增高或不下降，死亡陽性預(yù)測(cè)值為 50%。

4.  指導(dǎo)抗生素的使用：臨床上通過監(jiān)測(cè) PCT 的濃度，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，減少耐藥性增加，并有助于觀察疾病的進(jìn)展和預(yù)后，見表 2。

5.  對(duì)兒童及新生的的指導(dǎo)作用：在兒科和新生兒人群中的研究尚不充分，PCT 不應(yīng)作為診斷膿毒癥或指導(dǎo)抗生素啟動(dòng)的單獨(dú)檢測(cè)依據(jù)，但可用于指導(dǎo)新生兒和兒科患者安全停用抗生素。

? 缺點(diǎn)：

1.  特異性并非絕對(duì)：某些非感染性疾病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷等，也可能導(dǎo)致降鈣素原升高，造成誤判。

2.  檢測(cè)成本較高：相比一些常規(guī)的感染檢測(cè)指標(biāo)，降鈣素原檢測(cè)的費(fèi)用相對(duì)較高。

3.  結(jié)果解讀復(fù)雜：其水平的變化需要結(jié)合患者的具體臨床情況進(jìn)行綜合分析，對(duì)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷能力有一定要求。

表 3 PCT 檢測(cè)的臨床意義

ESR 即血沉，主要是指紅細(xì)胞在第 1 小時(shí)末下沉距離，ESR 速度的快慢與血漿黏度，尤其與紅細(xì)胞間的聚集力有關(guān)系。紅細(xì)胞聚集力越大，紅細(xì)胞沉降越快。在健康人群中，ESR 極低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)急性炎癥時(shí)該指標(biāo)會(huì)明顯升高，能有效反映機(jī)體炎癥程度和疾病活動(dòng)情況。

? 優(yōu)點(diǎn)

1. 對(duì)診斷風(fēng)濕性疾病的價(jià)值高，且常用于觀察疾病的活動(dòng)性。

2. 感染性疾病中 ESR 檢測(cè)對(duì)結(jié)核或植入物繼發(fā)感染的診斷有一定參考價(jià)值。

? 缺點(diǎn)

特異性差：對(duì)鑒別感染、評(píng)價(jià)感染嚴(yán)重程度和預(yù)后的臨床意義均不大，且會(huì)受感染之外的多種因素影響，如風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、妊娠及貧血等。

IL-6 由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞產(chǎn)生，是固有免疫系統(tǒng)對(duì)損傷和感染最初反應(yīng)所表達(dá)的重要細(xì)胞因子，可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生急性階段反應(yīng)物如 CRP, 同時(shí)也可刺激和改變骨髓細(xì)胞，產(chǎn)生更多的多形核白細(xì)胞。

? 優(yōu)點(diǎn)

1. 用于早期診斷：在炎癥反應(yīng)中，IL-6 的升高早于其他細(xì)胞因子，包括 CRP 和 PCT, 而且持續(xù)時(shí)間長

2. 評(píng)估感染嚴(yán)重程度：細(xì)菌感染后 IL-6 水平迅速升高，可在 2 h 達(dá)高峰，其升高水平與感染的嚴(yán)重程度相一致。

3. 判斷預(yù)后：當(dāng) IL-6 > 1000 μg/L 時(shí)提示預(yù)后不良。

? 缺點(diǎn)

特異性低：鑒別感染與非感染的特異性不如 PCT 和 CRP。某些非感染狀態(tài)下也可以出現(xiàn) IL-6 升高，如手術(shù)、創(chuàng)傷、無菌性急性胰腺炎及自身免疫性疾病等。

SAA 即血清淀粉樣蛋白，是一種由多基因編碼合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。正常人體內(nèi)的 SAA 含量較低, 機(jī)體受到刺激后 (炎癥，感染，損傷，腫瘤等），SAA 由被激活的巨噬細(xì)胞和纖維母細(xì)胞快速大量合成和釋放進(jìn)入血液中，并取代載脂蛋白 A1（ApoA1），經(jīng)由 N 端與高密度脂蛋白（HDL）迅速結(jié)合。

SAA 濃度在感染 3～6 h 開始升高，半衰期約 50 min，升高幅度可達(dá)正常值的 10～1000 倍。清除病原體后又可迅速的降低至正常水平，是反映機(jī)體感染情況和炎癥恢復(fù)的靈敏指標(biāo)。

SAA 在病毒感染中顯著升高，在細(xì)菌感染中敏感性高于 CRP，對(duì)感染性疾病的早期診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要價(jià)值。SAA 靈敏度較高，但特異度相對(duì)較低，除了在感染性疾病中顯著升高外，在其他炎癥條件下，如創(chuàng)傷、惡性腫瘤、自身免疫病等，也可能導(dǎo)致 SAA 升高，聯(lián)合 CRP 可提高感染診斷的準(zhǔn)確性。詳見下表。

表 4 感染性疾病 SAA 檢測(cè)結(jié)果的臨床提示

表 5 感染急性期 SAA 與 CRP 聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果的臨床提示

注：表 5 中描述了感染性疾病診斷時(shí) SAA 聯(lián)合 CRP 在不同濃度可能對(duì)應(yīng)的臨床提示。SAA 聯(lián)合 CRP 診斷感染性疾病，可提高診斷的特異性和靈敏性

血清特異性抗體檢測(cè)仍然是目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段。MP 感染機(jī)體后，體內(nèi)可產(chǎn)生特異性的 IgM、IgG、IgA 類抗體。IgM 抗體可作為近期感染的診斷指標(biāo)，但部分反復(fù)發(fā)生肺炎支原體感染的成年患者，特異性 IgM 可能持續(xù)陰性。IgA 抗體在 MP 感染早期迅速上升，檢出率較低，提示 MP 現(xiàn)癥感染。IgG 抗體出現(xiàn)較遲，一般提示有既往感染，單獨(dú)檢測(cè)臨床意義不大，但可用作 MP 感染的流行病學(xué)調(diào)查。

急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈 4 倍或 4 倍以上增高或減低時(shí)，均可確診為肺炎支原體感染，這是目前國際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

此外，顆粒凝集試驗(yàn)特異性抗體滴度 ≥ 1:160, 或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)特異性抗體滴度 ≥ 1:64, 或特異性 IgM 陽性，也可作為診斷肺炎支原體近期感染或急性感染的依據(jù)。

抗體在部分治愈患者體內(nèi)會(huì)持續(xù)陽性，期間再次感染的確診應(yīng)做 Mp 的抗體滴度或 RNA 檢測(cè)以佐證。

表 6 MP 抗體各亞型特點(diǎn)

表 7 MP 抗體檢測(cè)結(jié)果的臨床指導(dǎo)意義

1. G 試驗(yàn)（真菌 (1,3)-β-D 葡聚糖檢測(cè)）

1）用于診斷侵襲性真菌感染的診斷：(1,3)-β-D 葡聚糖廣泛存在于真菌的細(xì)胞壁中，當(dāng)真菌進(jìn)入人體深部組織或血液后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理，(1,3)-β-D 葡聚糖從胞壁中釋放，從而使血液或者其他體液中含量明顯增加。而在淺部真菌感染中則未被釋放，因此在體液中含量不增加。

2）缺乏特異性：血清 G 實(shí)驗(yàn)陽性主要用于疑似 IFD（包括念珠菌病、曲霉病、肺孢子菌病等）的輔助診斷，伴有或不伴有中性粒細(xì)胞減少的血液惡性腫瘤患者，造血干細(xì)胞移植后的中性粒細(xì)胞減少患者，以及 ICU 的某些患者，不適用于診斷隱球菌病和毛霉病，特異性不高。

3）陰性預(yù)測(cè)值高：在診斷 IFI 時(shí)，G 試驗(yàn)具有較高的敏感度，陰性結(jié)果可較好排除肺部真菌感染，但由于檢測(cè)結(jié)果收多種因素的影響易出現(xiàn)假陽性，故陽性預(yù)測(cè)值較低。

4）指導(dǎo)治療：陽性預(yù)測(cè)值低動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)可用于指導(dǎo)念珠菌感染的抗真菌治療。

2. GM 試驗(yàn)（半乳甘露聚糖檢測(cè)）

1）特異性：半乳甘露聚糖存在于曲霉細(xì)胞壁上的特異性多糖抗原，具有較高的特異性，尤其是血液惡性疾病、化療以及接受造血干細(xì)胞移植患者。

2）早期診斷：是曲霉感染后最早釋放的抗原，對(duì)于深部曲霉感染的患者，血清 GM 試驗(yàn)增高可比影像學(xué)診斷提前 7 d 左右出現(xiàn)，可用于侵襲性曲霉病的早期診斷。

3）療效評(píng)價(jià)：GM 的釋放量與菌量成正比，與曲霉菌的感染程度相關(guān)，可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

該檢測(cè)適用于血漿、血清、 BALF 或腦脊液樣本。

目前認(rèn)為導(dǎo)致 GM 試驗(yàn)結(jié)果假陽性最常見的因素是 β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物的應(yīng)用，尤其是哌拉西林/他唑巴坦，因此在檢測(cè) GM 試驗(yàn)前，應(yīng)當(dāng)避免使用此類藥物, 或停用此類藥物 24 h 以上再行相關(guān)檢測(cè)。

EORTC/ MSG2020 年診斷指南對(duì) GM 陽性閾值的指導(dǎo)建議，符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一可作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn) *，見表 8：

表 8 GM 試驗(yàn)不同標(biāo)本的陽性閾值

* 兩次以上動(dòng)態(tài)檢測(cè)陽性結(jié)果診斷意義更大

表 9 G 試驗(yàn)與 GM 試驗(yàn)的特點(diǎn)

表 10 G 試驗(yàn)與 GM 試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義

* 不能排除隱球菌感染

策劃：超超