 引用本文：中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱微創(chuàng)學(xué)組. 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識（2024版）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2024, 104(47): 4289-4296. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240820-01918. 通信作者：田大勝，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，合肥 230601，Email：tiandasheng@ahmu.edu.cn；周躍，陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 400015，Email：happyzhou@vip.163.com；戎利民，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣州 510630，Email：ronglm@sysu.edu.cn 摘要  雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是一種非同軸內(nèi)鏡技術(shù)，其鏡下視野清晰，術(shù)中操作靈活，已被廣泛應(yīng)用于臨床。然而目前在國內(nèi)該技術(shù)普及程度仍有限，在命名、適應(yīng)證和禁忌證等方面仍存在爭議。為促進該技術(shù)臨床應(yīng)用的規(guī)范化，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱微創(chuàng)學(xué)組組織國內(nèi)脊柱內(nèi)鏡專家撰寫本共識。本共識針對雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的定義與命名、技術(shù)特點、手術(shù)操作、手術(shù)關(guān)鍵問題、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥和技能培訓(xùn)等方面進行深入論述并形成9條推薦意見，旨在規(guī)范和推進該技術(shù)的臨床應(yīng)用。 關(guān)鍵詞：脊柱；雙通道；脊柱內(nèi)鏡；臨床應(yīng)用；共識 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是近年在國內(nèi)逐漸興起的一種非同軸內(nèi)鏡技術(shù)，采用觀察通道和操作通道相互分離的模式，在視野、器械、操作及效率等方面具有突出優(yōu)勢，是對脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的有益補充和進一步拓展，具有良好的應(yīng)用前景和廣闊的發(fā)展空間。但目前在國內(nèi)該技術(shù)普及程度仍有限，在適應(yīng)證、手術(shù)操作和并發(fā)癥預(yù)防處理等方面仍存在爭議。目前該技術(shù)在國內(nèi)尚無相關(guān)專家共識發(fā)布，為進一步探討并明確雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)下的手術(shù)特點，正確認識其在脊柱外科領(lǐng)域的應(yīng)用不足與優(yōu)勢，以及如何利用這些優(yōu)勢更好地規(guī)范應(yīng)用雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)等一系列問題，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱微創(chuàng)學(xué)組組織國內(nèi)脊柱內(nèi)鏡專家在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上共同討論并制訂了本共識。 一 本共識制訂方法學(xué)  本共識僅涉及雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，主要用于脊柱疾病的治療。共識的制訂遵循改良Delphi法 ［ 1 ］ 。 （一）文獻檢索與證據(jù)質(zhì)量分級 在PubMed、萬方、中國知網(wǎng)（CNKI）和維普等數(shù)據(jù)庫檢索自建庫至2024年2月發(fā)表的有關(guān)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的文獻。檢索詞為：“unilateral biportal endoscopy”“biportal endoscopic spinal surgery”“two portal endoscopic spinal surgery”“percutaneous biportal endoscopic decompression”“irrigation endoscopic discectomy”“biportal arthrocopic spinal surgery”“雙通道內(nèi)鏡”等，文獻類型為學(xué)位論文、期刊論文、綜述。文獻研究內(nèi)容與雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)，相同領(lǐng)域文獻選擇近期發(fā)表或者發(fā)表于權(quán)威雜志上者。排除標準：無法獲得全文的文獻和證據(jù)等級不高的文獻。按照既定的納入和排除標準篩選文獻后，采用推薦意見分級的評估、制定及評價（GRADE）方法對證據(jù)的質(zhì)量進行了細致的分級。在此體系下，系統(tǒng)性綜述和薈萃分析、隨機對照試驗（RCT）被歸類為高等級證據(jù)。觀察性研究則被評為較低質(zhì)量證據(jù)等級，而個案報告和基于專家意見的研究則被視作證據(jù)質(zhì)量最低級別。本共識中涉及的證據(jù)質(zhì)量分級與定義見 表1 。  共檢索到1 013篇相關(guān)文獻。利用NoteExpress軟件排除了57篇重復(fù)文獻，篩選出956篇非重復(fù)性文獻。通過仔細閱讀這些文獻的標題、摘要和全文，進行了初步篩選，初步納入了158篇文獻。隨后，根據(jù)嚴格的納入和排除標準，進一步排除了54篇文獻。在對剩余的104篇文獻進行全文審查后，又排除了49篇文獻，其中包括17篇重復(fù)性研究和32篇質(zhì)量較低、證據(jù)等級不足的文獻。經(jīng)過這一系列的篩選過程，最終納入了54篇文獻。在這個基礎(chǔ)上，還結(jié)合了核心專家的意見和建議，制定了一份詳盡的專家問卷調(diào)查表，以確保研究的深度和廣度。 （二）專家評估與數(shù)據(jù)分析 在全國范圍內(nèi)邀請對雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)充分了解、有一定手術(shù)經(jīng)驗且具有專業(yè)代表性的專家組建專家組，60位來自全國21個省、自治區(qū)、直轄市的專家加入研究。參考改良德爾菲法制訂共識流程，包括前兩輪問卷調(diào)查和第三輪圓桌會議（網(wǎng)絡(luò)）。第一輪問卷調(diào)查為開放式提問，除擬定選項外，還提供專家自由發(fā)表意見的“其他”選項。評估結(jié)束后對專家意見進行統(tǒng)計，專家贊同百分比即對問卷中的選項表示贊同的專家人數(shù)占專家總數(shù)的百分率。將專家贊同百分比≥70%的條目列入共識。百分比>65%但<70%的條目以百分數(shù)的形式列出。共識等級的劃分依據(jù)贊同百分比如下：基本共識：贊同率≥70%~80%；普遍共識：贊同率≥80%~90%；高度共識：贊同率≥90%。未達成共識的條目進入下一輪調(diào)查，并根據(jù)專家反饋意見對問卷進行修改，制定第二輪問卷。組織第二輪專家評估，并向?qū)＜姨峁┑谝惠唵柧碚{(diào)查的結(jié)果以及條目相關(guān)的背景知識，專家再次對問卷中的選項進行判斷。評估結(jié)束后對結(jié)果再次進行統(tǒng)計，形成第三輪問卷。第三輪調(diào)查為專家面對面討論未達成共識的條目，經(jīng)過專家討論會進行修改和定稿（本共識中涉及的推薦強度分級與定義見 表2 ）。  二 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的定義與命名 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是一種非同軸內(nèi)鏡技術(shù)，該技術(shù)通過棘突中線同側(cè)兩個獨立切口分別建立觀察通道和操作通道，觀察通道內(nèi)放置內(nèi)鏡用于觀察和輔助操作，操作通道內(nèi)放置手術(shù)器械用于實施操作 ［ 2-6 ］ 。在復(fù)雜病例中，有時單一操作通道不能滿足手術(shù)需求，術(shù)中需要增加輔助切口（第三通道）以完成手術(shù) ［ 7 ］ 。 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)有多種命名方式和英文縮寫 ［ 4-6 ］ ，致使在學(xué)術(shù)交流和文獻檢索中較為混亂。目前，國內(nèi)學(xué)者大多數(shù)稱之為UBE，少數(shù)稱為BESS。結(jié)合中文表達習(xí)慣和國際較為通用的表述方式，建議將該技術(shù)稱為“（單側(cè)）雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)”，英文表述為“unilateral biportal endoscopy/biportal endoscopic spinal surgery”，縮寫為“UBE/BESS”。 推薦意見1：為方便臨床推廣和學(xué)術(shù)交流，將該技術(shù)命名為“（單側(cè)）雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)”，英文表述為“unilateral biportal endoscopy/biportal endoscopic spinal surgery”，縮寫為“UBE/BESS”。（證據(jù)等級：中；普遍共識；弱推薦） 三 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的技術(shù)特點 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可在水介質(zhì)中完成內(nèi)鏡輔助下的各種脊柱手術(shù)，該技術(shù)特點如下：（1）在通道方面，觀察通道與操作通道均無硬質(zhì)管道限制，相互獨立，內(nèi)鏡和器械可以協(xié)同移動，互不影響，視野變換及器械操作較為靈活 ［ 8 , 9 ］ ；（2）在視野方面，水介質(zhì)下的雙通道脊柱內(nèi)鏡視野開闊，組織結(jié)構(gòu)辨認清晰，優(yōu)于空氣介質(zhì)下的通道內(nèi)鏡視野 ［ 10 , 11 ］ ；（3）在器械方面，常規(guī)開放手術(shù)器械可用于內(nèi)鏡下操作，降低了手術(shù)器械的精細度要求，有利于該技術(shù)的推廣。 該技術(shù)操作模式更接近于傳統(tǒng)開放手術(shù)，便于初學(xué)者掌握 ［ 12 , 13 ］ ，且術(shù)中所需透視次數(shù)少，輻射劑量小。 四 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證 近年來，隨著雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的進步和器械的完善，適應(yīng)證得到不斷拓展，越來越多的脊柱外科醫(yī)師嘗試開展此技術(shù)。在2013年，Soliman ［ 14 ］ 對43例腰椎間盤突出癥患者實施了雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進行后路椎間盤突出髓核摘除術(shù)。經(jīng)過2年的隨訪，下肢疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分顯著改善，滿意度達95%（改良MacNab標準）。Kim等 ［ 15 ］ 對141例腰椎間盤突出癥患者進行了一項為期2年的對比研究，其中包括60例接受雙通道脊柱內(nèi)鏡下椎間盤突出髓核摘除術(shù)的患者和81例接受開放顯微鏡手術(shù)的患者。研究表明，雙通道脊柱內(nèi)鏡組和開放顯微鏡組術(shù)后腰腿部疼痛均緩解，改良MacNab標準術(shù)后滿意度（雙通道脊柱內(nèi)鏡組73.4%，開放顯微鏡組68.5%），具有相近的功能結(jié)果。而雙通道脊柱內(nèi)鏡組出血更少（雙通道脊柱內(nèi)鏡組34.7 ml，開放顯微鏡組140 ml），住院時間更短（分別為2.77 d和6.4 d）。2015年，Soliman ［ 16 ］ 發(fā)表了一項關(guān)于雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在104例腰椎管狹窄癥患者中進行椎管減壓治療的研究結(jié)果。該研究顯示，在長達28個月的隨訪期間，90%的患者得到了評估，其中87%的患者根據(jù)改良的MacNab標準表示術(shù)后恢復(fù)滿意。Kim和Choi ［ 17 ］ 報告了105例退行性腰椎管狹窄患者行單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下減壓的14個月隨訪結(jié)果，是目前單篇椎管狹窄癥病例數(shù)最多的回顧性研究，患者平均年齡71.2歲（52~86歲），術(shù)后下肢疼痛VAS評分和ODI評分均顯著改善；末次隨訪時88%（93/105）的患者恢復(fù)滿意，其中81例優(yōu)、12例良（改良MacNab標準）。Kim和Choi ［ 18 ］ 對接受了雙通道脊柱內(nèi)鏡下腰椎管狹窄癥減壓術(shù)的患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，患者的ODI評分和下肢疼痛VAS評分從術(shù)前的67.4%±11.5%和（7.7±1.5）分，分別顯著降至19.3%±12.1%和（1.7±1.5）分。根據(jù)改良的MacNab標準，81%的患者達到了優(yōu)良恢復(fù)等級。Heo等 ［ 19 ］ 2017年報告了69例患者使用單雙側(cè)通道內(nèi)鏡輔助腰椎椎體間融合術(shù)，患者年齡（71.2±7.8）歲，隨訪（13.5±7.1）個月，下肢VAS評分和ODI評分均顯著改善。 熟練掌握雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)后，該技術(shù)還可用于治療特殊類型的腰椎間突出癥以及椎管外良性病變，如腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)突囊腫等。Choi等 ［ 20 ］ 報道采用雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療3例腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，他們認為雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)術(shù)中視野清晰，止血徹底、操作快捷高效，臨床效果接近顯微鏡輔助的翻修減壓。Sharma等 ［ 21 ］ 在2019年的報告中首次介紹了使用雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫切除以松解L 5神經(jīng)根的手術(shù)方法。這項技術(shù)的優(yōu)勢在于它能夠避免對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成廣泛的破壞，從而減少了對患者的傷害。術(shù)后，患者的癥狀能夠得到迅速緩解，且臨床結(jié)果顯示患者對手術(shù)效果感到滿意。 多項臨床研究支持雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可用于頸椎以及胸椎退行性疾病的治療。Park等 ［ 22 ］ 在2015年對 13例因頸椎間盤突出行雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的患者進行了為期14.8個月的術(shù)后隨訪，末次隨訪時頸部Oswestry評分從（27.0±2.5）分降至（6.8±1.4）分（ P<0.05），頸部和上臂的VAS評分也顯著下降。Song和Lee ［ 23 ］ 對7例因頸神經(jīng)根病接受了雙通道脊柱內(nèi)鏡頸椎后路椎間孔切開術(shù)的患者進行了術(shù)后評估，術(shù)后隨訪時間為（6.42±2.99）個月，MRI和CT顯示，突出的椎間盤髓核切除完全，病變節(jié)段神經(jīng)減壓充分，術(shù)后VAS和 Oswestry評分較術(shù)前顯著降低。Kang等 ［ 24 ］ 報道了使用雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的成果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在雙通道脊柱內(nèi)鏡下進行的胸椎管后方減壓手術(shù)能夠在清晰的視野下辨認出骨性壓迫的確切邊界，從而對受壓的椎管進行精確的直接減壓。 推薦意見2：手術(shù)團隊應(yīng)根據(jù)其手術(shù)經(jīng)驗、設(shè)備條件及技術(shù)水平等嚴格把握適應(yīng)證。綜合目前該技術(shù)的發(fā)展，雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)適應(yīng)證主要包括：（1）腰椎退行性疾?。嚎蓱?yīng)用于腰椎椎管狹窄癥（證據(jù)等級：高；高度共識；強推薦）；腰椎滑脫癥（證據(jù)等級：高；普遍共識；強推薦）和腰椎間盤突出癥（證據(jù)等級：高；基本共識；弱推薦）。該技術(shù)對于腰椎椎管狹窄癥的治療具有突出優(yōu)勢，但應(yīng)用于腹側(cè)中央?yún)^(qū)硬性壓迫的治療時，需謹慎使用。（2）胸椎退行性疾?。嚎蓱?yīng)用于胸椎椎管狹窄癥（后方壓迫為主）（證據(jù)等級：中；68.70%；專家共識）和胸椎間盤突出癥（軟性）（證據(jù)等級：低；65.76%；專家共識）。（3）頸椎退行性疾?。嚎蓱?yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病（證據(jù)等級：高；普遍共識；強推薦）和頸椎椎管狹窄癥（后方壓迫為主）（證據(jù)等級：低；基本共識；弱推薦）。（4）其他占位性疾?。嚎蓱?yīng)用于椎管內(nèi)硬膜外良性占位病變（證據(jù)等級：中；66.56%；專家共識）和需要椎管減壓的腰椎骨折。（證據(jù)等級：低；基本共識；弱推薦） 推薦意見3：雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)相對禁忌證主要包括：（1）嚴重凝血功能障礙；（2）惡性脊柱腫瘤；（3）多節(jié)段重度頸胸椎椎管狹窄癥。（證據(jù)等級：中；普遍共識；弱推薦） 五 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的減壓手術(shù)過程（以腰椎左側(cè)入路為例） 1. 體位：患者俯臥于常規(guī)手術(shù)臺上，腹部懸空，髂前上棘正對手術(shù)床折疊處，調(diào)整手術(shù)床使目標椎間隙與地面垂直，注意避免重要組織受壓。俯臥位困難患者（肥胖或合并呼吸系統(tǒng)疾病等）可采取側(cè)臥位體位。 2. 切口：根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣，切口可橫向、縱向或者斜形，操作通道切口長度為10 mm左右，觀察通道切口長度為5 mm左右（以鏡鞘直徑作為參考），兩個通道皮膚切口的間距一般為20~30 mm。根據(jù)術(shù)中需要可選擇輔助切口。 3. 通道建立：充分切開深筋膜層，經(jīng)頭側(cè)切口置入初級擴張器，以頭側(cè)椎板與棘突基底部的結(jié)合部作為初始抵靠點，將初級擴張器固定于此，沿初級擴張器逐級置入擴張?zhí)坠堋Ｍ瑯?，尾?cè)切口內(nèi)置入初級擴張器，探及尾側(cè)骨性椎板后依次置入擴張?zhí)坠?。通常將觀察通道擴張至二級，操作通道擴張至四級。取出擴張?zhí)坠埽^察通道內(nèi)置入內(nèi)鏡，操作通道內(nèi)置入半套管。 4. 手術(shù)空間建立：充分沖洗術(shù)野后，等離子射頻電極清理椎板及黃韌帶表面軟組織，依次顯露頭側(cè)椎板下緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板間隙的黃韌帶、尾側(cè)椎板上緣。 5. 減壓：椎板間擴大開窗減壓是雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的最主要減壓方式，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍<1/3為宜。在進行椎管減壓時，應(yīng)先擴大椎板間隙，處理增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，然后逐層切除黃韌帶進入椎管。根據(jù)病情需要，可擴大神經(jīng)根管和（或）摘除突出或游離的髓核組織。 六 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵問題 1. 麻醉方式與術(shù)前評估：建議采用氣管插管全身麻醉，特殊情況也可選擇硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉 ［ 25 ］ 。除脊柱手術(shù)常規(guī)評估外，應(yīng)特別注意對患者血壓和凝血功能等方面的評估，從而提高手術(shù)的安全性。 2. 手術(shù)入路的選擇：雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)一般采用經(jīng)椎板間 ［ 26 , 27 ］ 和（或）經(jīng)椎間孔 ［ 28-30 ］ 兩種入路。雙側(cè)癥狀的病例可采用單側(cè)椎板開窗雙側(cè)減壓的方式 ［ 31 ］ 。入路的選擇應(yīng)遵循減少組織損傷的原則，對于復(fù)雜病例，可增加輔助切口（第三通道）完成操作，目的是降低手術(shù)難度，提高安全性，減少并發(fā)癥 ［ 32 ］ 。 3. 內(nèi)窺鏡鏡頭：推薦使用30°或0°鏡頭，其中可通過旋轉(zhuǎn)30°鏡頭獲得多角度的術(shù)區(qū)影像 ［ 17 ， 33 ］ 。 4. 灌注系統(tǒng)：建議采用重力灌注系統(tǒng)提供灌注壓，也可以使用灌注泵提供灌注壓。重力灌注系統(tǒng)的優(yōu)點是簡單、安全和低成本。一般使用3 L/袋的無菌生理鹽水，以一定的高度（距離切口50~60 cm）懸掛在支撐架上，用連接管道接入鏡鞘系統(tǒng)。 5. 止血器械與止血材料：椎管外推薦使用等離子射頻電極，椎管內(nèi)推薦使用雙極射頻電極 ［ 34 ］ 。鏡下止血材料包括骨蠟、止血紗布、腦棉片及流體明膠等。 推薦意見4：雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)首選全身麻醉，術(shù)前應(yīng)注重血壓和凝血功能等方面的評估。（證據(jù)等級：高；高度共識；強推薦） 推薦意見5：雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)入路的選擇應(yīng)遵循減少組織損傷的原則，術(shù)中可根據(jù)需要增加輔助切口（第三通道）完成操作。（證據(jù)等級：中；普遍共識；弱推薦） 推薦意見6：雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)使用30°或0°鏡頭；采用重力灌注系統(tǒng)；椎管外推薦使用等離子射頻電極，椎管內(nèi)推薦使用雙極射頻電極。（證據(jù)等級：高；高度共識；強推薦） 七 并發(fā)癥處理與預(yù)防  在開展雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的過程中，重視學(xué)習(xí)曲線的存在以及并發(fā)癥的預(yù)防和處理至關(guān)重要。根據(jù)Kim等 ［ 35 ］ 的研究，797例單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.29%。Lin等 ［ 36 ］ 報告在2013至2018年的556例手術(shù)中，其并發(fā)癥的平均發(fā)生率為6.7%（0~13.8%）。Choi等 ［ 37 ］ 在2016年對68例腰椎疾病患者進行了雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，包括25例腰椎間盤突出癥、3例腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)、39例腰椎管狹窄癥和1例椎管內(nèi)囊腫，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，涉及2例硬膜撕裂、4例椎管狹窄未完全減壓和1例神經(jīng)根損傷。Kim和Choi ［ 38 ］ 報告雙通道脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮椎間融合術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（2/14），包括1例硬膜撕裂和1例L 5神經(jīng)根麻痹。神經(jīng)組織相關(guān)并發(fā)癥是雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥，包括硬膜囊撕裂和（或）神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫、類脊髓高壓綜合征等，且容易發(fā)生在早期開展的病例和進階病例中 ［ 39 ］ 。 （一）硬膜囊撕裂和（或）神經(jīng)根損傷 表現(xiàn)為腦脊液漏、神經(jīng)支配區(qū)肌力下降和感覺障礙等。原因包括機械損傷和電極能量損傷 ［ 40 , 41 ］ 。術(shù)中需保持手術(shù)視野清晰，減壓操作需在內(nèi)鏡監(jiān)視下進行，電極使用過程中需選擇適當(dāng)?shù)纳漕l參數(shù)。 術(shù)中一旦發(fā)生硬膜囊破裂，應(yīng)立即降低灌注壓，充分顯露破口，若硬膜囊撕裂破口較小，可不予以特殊處理。若硬膜破口較大但無神經(jīng)疝出，可采用自體脂肪、自體筋膜、人工硬膜或明膠海綿等材料覆蓋破口 ［ 42 ］ 。若神經(jīng)疝出，應(yīng)小心回納神經(jīng)，并細致修補硬膜，必要時轉(zhuǎn)為開放手術(shù)進行硬膜修補。術(shù)后留置引流管，待引流液清亮后拔除 ［ 43 ］ 。 （二）硬膜外血腫 表現(xiàn)為進行性加重的神經(jīng)癥狀，結(jié)合癥狀、體征、引流情況及影像學(xué)檢查可有助于明確診斷。建議手術(shù)結(jié)束前仔細止血并進行閉水試驗。一旦明確硬膜外血腫并導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重應(yīng)積極行血腫清除術(shù) ［ 44-48 ］ 。 （三）類脊髓高壓綜合征 表現(xiàn)為在麻醉復(fù)蘇過程中患者出現(xiàn)頭頸部疼痛、煩躁、心悸、血壓升高、驚厥、肢體感覺及運動障礙等 ［ 49 , 50 ］ 。建議緩慢復(fù)蘇，予吸氧、保暖、降顱壓和鎮(zhèn)靜等對癥治療。 推薦意見7：神經(jīng)組織損傷是雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的最主要并發(fā)癥。需重視鏡下操作的規(guī)范化。發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂后應(yīng)降低灌注壓并盡快結(jié)束手術(shù)。（證據(jù)等級：高；高度共識；強推薦） 推薦意見8：雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)結(jié)束前仔細止血并進行閉水試驗。（證據(jù)等級：低；普遍共識；專家共識） 八 技能培訓(xùn) 雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)過程中術(shù)者需要雙手協(xié)同操作，這種手術(shù)技術(shù)的掌握涉及到一個學(xué)習(xí)曲線，意味著醫(yī)師需要通過一定數(shù)量的手術(shù)實踐來逐漸提高其技能和效率。Kim和Choi ［ 38 ］ 2016年分析了由1位有8年脊柱手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者開展的68例雙通道內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果表明手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥隨手術(shù)開展的例數(shù)增加而下降。手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的漸近線位于36例（腰椎間盤突出癥14例），適應(yīng)期過后手術(shù)時間趨于穩(wěn)定，接近平均手術(shù)時間，而術(shù)中對出血的控制以及視野的清晰度是影響手術(shù)時間的重要因素。目前該技術(shù)應(yīng)用推廣的最大挑戰(zhàn)是缺乏專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)機制。建議術(shù)者在熟練地掌握雙手協(xié)同操作技巧的基礎(chǔ)上嘗試該手術(shù) ［ 51-54 ］ 。術(shù)者開展該手術(shù)前建議經(jīng)過以下培訓(xùn)：（1）模擬器體外訓(xùn)練；（2）利用實驗動物進行操作訓(xùn)練；（3）在有經(jīng)驗醫(yī)師的指導(dǎo)下逐步開展。 推薦意見9：手術(shù)醫(yī)師在開展雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)前應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)，包括模擬器、動物操作訓(xùn)練。（證據(jù)等級：中；普遍共識；弱推薦） 綜上，雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是對同軸脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的有益補充，隨著技術(shù)的進步可以使絕大多數(shù)脊柱退變性疾病實現(xiàn)內(nèi)鏡化治療，并逐步應(yīng)用到脊柱非退變性疾病，極大拓展了脊柱內(nèi)鏡的應(yīng)用領(lǐng)域。雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)逐漸形成一整套全新的技術(shù)理論體系，是脊柱外科手術(shù)朝著微創(chuàng)化和精準化方向不斷發(fā)展的重要技術(shù)手段。結(jié)合近年來國內(nèi)外發(fā)展的現(xiàn)狀來看，雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景和廣闊的發(fā)展空間，它正在改變著越來越多脊柱疾病的治療方式，改變著越來越多脊柱外科醫(yī)師的理念與實踐。本共識僅代表參與討論專家觀點，僅用于醫(yī)務(wù)人員臨床實踐參考，不具有法律約束性。本共識是雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱相關(guān)疾病診治領(lǐng)域的階段性認識，將會根據(jù)新的臨床證據(jù)進行更新。 本共識制訂專家委員會名單 牽頭專家：田大勝（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；戎利民（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科） 執(zhí)筆專家：田大勝（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；戎利民（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科）；許衛(wèi)兵（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院骨科）；張偉（杭州市中醫(yī)院骨科） 制訂專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：常峰（山西省人民醫(yī)院骨科）；陳博來（廣東省中醫(yī)院骨科）；陳子豪（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科）；鄧忠良（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；董健文（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科）；段春岳（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科）；馮皓宇（山西白求恩醫(yī)院骨科）；郭華（西安市中心醫(yī)院骨科）；郭海龍（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科）；賀石生（同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科）；胡成棟（河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨科）；黃鵬（解放軍總醫(yī)院骨科）；黃異飛（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科）；江曉兵（廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；蔣毅（北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)骨科）；荊玨華（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；李亞偉（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科）；李越（四川省骨科醫(yī)院骨科）；李長青（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；李振宙（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科）；梁裕（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科）；林海濱（福建莆田醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科）；劉曉光（北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科）；劉正（北京首鋼醫(yī)院骨科）；毛克亞（解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)部）；孟斌（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）；孟志斌（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科）；倪文飛（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科）；寧廣智（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科）；歐云生（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）；祁磊（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科）；錢濟先（唐都醫(yī)院骨科）；戎利民（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科）；芮鋼（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）；孫旭（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科）；唐勇（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院骨科）；田大勝（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；王乃國（山東省立醫(yī)院骨科）；王曉東（西安市紅會醫(yī)院骨科）；王巖松（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）；王長昇（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）；王家寧（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院霍邱醫(yī)院骨科）；吳昊（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）；吳敏飛（吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科）；武漢（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科）；夏新雷（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科）；徐峰（中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科）；徐寶山（天津醫(yī)院骨科）；許國華（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院骨科）；許衛(wèi)兵（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院骨科）；閆銘（西骨科）；楊群（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）；楊操（武漢協(xié)和醫(yī)院骨科）；楊賀軍（河南省直三院骨科）；楊晉才（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科）；楊強（天津醫(yī)院骨科）；葉曉健（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科）；易偉宏（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院骨科）；銀和平（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；余可誼（北京協(xié)和醫(yī)院骨科）；曾建成（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科）；曾至立（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院脊柱外科）；張烽（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科）；張為（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科）；張偉（杭州市中醫(yī)院骨科）；張文志（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）；章仁杰（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科）；周華（北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科）；周平輝（蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科）；周躍（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；朱卉敏（河南省骨科醫(yī)院骨科） 學(xué)術(shù)秘書：朱斌（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；陳磊（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科）；龐卯（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科） 參考文獻（下滑查看）： [1]Hasson F , Keeney S , McKenna H . 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