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I導(dǎo)讀：活血化瘀法多宗王清任，而最著名的血府逐瘀湯在活血基礎(chǔ)上尤其注重理氣。事實也確實如此，活氣為血之母，血化瘀必須注重調(diào)氣。明辨氣之虛實，以及寒熱性質(zhì)，不僅僅著眼于瘀血本身，這樣才能把血瘀證看“活”。 
活瘀當(dāng)重“氣” 辨證是關(guān)鍵 作者介紹：趙清理（1922-2007），男，河南省鄧州人。教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。曾任河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系主任。出身七代中醫(yī)世家，20歲懸壺梓里，1960年到河南中醫(yī)學(xué)院執(zhí)教，1979年被選定為碩士生指導(dǎo)老師，1985年創(chuàng)辦張仲景國醫(yī)大學(xué)(南陽)，1993年遷址鄭州，同年并創(chuàng)辦河南仲景醫(yī)藥研究院。編撰有《臨證心得選》《中州古今醫(yī)家評傳》《當(dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方》等，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表論文30余篇。活血化瘀法是祖國醫(yī)學(xué)中富有特色的一種治療方法。清代王清任是一個對瘀血證診治貢獻較大的醫(yī)學(xué)家，他的《醫(yī)林改錯》中自創(chuàng)方三十三個，系統(tǒng)闡述了活血化瘀的理論依據(jù)及其臨床應(yīng)用，尤其提出補氣活血法的應(yīng)用，豐富了活血化瘀的內(nèi)容，迄今，一直被我們尊崇運用。實際上，活血化瘀的理論早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所云“血實宜決之”即是其源藪所在。仲景師在《傷寒論》和《金匱要略》中，亦創(chuàng)制了不少祛瘀的方子，如桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯、大黃?蟲丸等?？梢娫趦汕Ф嗄昵暗摹秲?nèi)經(jīng)》及《傷寒論》中，已開拓了治療血瘀的先河。近代對中醫(yī)學(xué)活血化瘀法的機理和適應(yīng)證論著頗多，解釋紛紜。然本人對瘀血的治療，認為有兩個大的問題需要注意。一是根據(jù)血與氣的關(guān)系，治瘀當(dāng)重“氣”，同時要究其成因是氣滯導(dǎo)致的，還是氣虛導(dǎo)致的，是氣滯而致血瘀，抑血瘀而致氣不行。二是注意瘀血的特點，從而掌握對瘀血的辨證。 治療瘀證必須注重調(diào)氣，何以言之？蓋氣為陽，血為陰，二者有陰陽相隨，互為依存的關(guān)系?！皻鉃檠畮洝?，氣行血亦行，所以氣在瘀血的形成過程中，是一個很主要的因素。若氣滯不行，必致血運障礙而出現(xiàn)瘀血，正如《臨床指南醫(yī)案·胃脘痛》說：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈自痹”。若由于氣虛不能推動血液，血液運行無力，亦可致瘀，又氣虛無以生化，血必因之而虛少，少則運行澀滯而成瘀。此外，氣寒失于溫煦，血必因而凝滯；氣陷失于統(tǒng)攝，血可因之外溢，積而為瘀。可見，無論是氣滯、氣虛、氣陷，終皆見導(dǎo)滯瘀血的形成，所以，在治療瘀證的過程中，必須注重調(diào)氣。治瘀所注意的第二個問題，則是要根據(jù)瘀血的特點，掌握其辨證關(guān)鍵。其特點是：疼痛有定處，且為刺痛，腫塊，在內(nèi)為癥塊，固定不移，在外有外傷史，青紫可見；膚色黧黑(尤見于兩目)，或肌膚有斑塊，或有甲錯，或有蛛紋絲縷；唇舌青紫，或舌邊有紫斑、瘀點、瘀塊；脈多澀或細澀或細弦。根據(jù)以上特點，基本上可斷為瘀證。后可依其瘀證的特點及全身伴見癥狀，再去辨究病之虛實及寒熱屬性，并注意外傷的特點。這樣就能提綱挈領(lǐng)，從而獲得較好的治療效果。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。血賴氣推動，氣若推動無力血行不暢而成瘀者，則為虛證。有心氣虛而成瘀者，有脾虛血失所統(tǒng)而成瘀者，故虛證瘀血當(dāng)責(zé)之心、脾氣虛。心氣虛(或心陽虛)，則陽氣微弱，而致血行無力，則出現(xiàn)心血瘀阻，胸痹刺痛，痛引肩背，悶氣不舒，動則加劇，宜補心氣溫心陽，活血化瘀，方如保元湯合失笑散；脾氣虛(或脾陽虛)引起的瘀血，常伴食少納呆，神倦乏力，顏面浮腫，婦女可出現(xiàn)月經(jīng)過多，崩漏等。其治可用歸脾湯益氣攝血，同時加活血化瘀之花蕊石等。氣滯血瘀型多指瘀血的實證，是由于氣滯不行以致血運障礙而出現(xiàn)的瘀血證候。 如脅肋脹滿竄疼，甚則出現(xiàn)癥塊刺痛，痛拒按壓，青筋暴露，婦女痛經(jīng)或閉經(jīng)等。其病變重點在肝，因為肝為剛臟，主疏泄而藏血，情志不遂則肝氣郁結(jié)，肝失疏泄則氣滯血瘀，故又稱肝血瘀阻。治療常疏肝理氣而活血，方用逍遙散加桃仁、紅花、元胡、蘇木等。由上可見，所謂“虛”指氣虛， “實”指氣滯，前者多本虛標(biāo)實，后者常為標(biāo)本俱實。瘀血的形成，有因寒客血脈形成的血寒證，也有因熱與血結(jié)的血熱搏結(jié)證。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》說：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”?！端貑枴づe痛論篇》說：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，……故卒然而痛?！?/span> 說明寒冷刺激，肌膚血脈收引，血行不暢，繼而成瘀，而且出現(xiàn)以不通則痛為病機，以疼痛為主要癥狀的寒客血脈證。其特點是形寒肢冷，痛而喜曖，或得溫痛減。治宜溫經(jīng)湯或當(dāng)歸四逆湯以溫經(jīng)活血。血熱搏結(jié)證，多由外感熱病或氣郁、血瘀久而化熱所導(dǎo)致。 清·王清任曾說：“血受熱煎熬成塊”，說明熱與血結(jié)可形成瘀血。一般常見發(fā)熱面赤，痛而喜冷，或見出血，皮膚發(fā)斑，舌質(zhì)紅絳等。若熱結(jié)腸胃則可出現(xiàn)譫妄、腹痛、便黑、小便自利、發(fā)狂等癥，用桃仁承氣湯或大黃牡丹皮湯；若婦女熱入血室，則用小柴胡湯加桃仁、紅花等以清熱活血。損傷而形成的瘀血，常瘀阻局部血絡(luò)脈道，阻滯氣機，形成血瘀氣滯之證。其特點是具有瘀血的一般特征，并有外傷史、局部癥狀及特殊體征，故辨之不難。其治療常用復(fù)元活血湯，適當(dāng)加入陳皮、西茴香以理氣止痛，瘀祛氣暢則血行自然通利，而無瘀血之患。清·唐容川說：“跌打最危險者，則有血攻心肺之癥。血攻心者，心痛欲死，或心煩亂，或昏不知人，芎歸散加乳香、沒藥治之，失笑散亦治之?！シ握?，面黑胸脹，發(fā)喘作渴，乃氣虛血乘肺世?！庇脜⑻K飲救之?！?/span> 說明前人亦注意到跌打可損傷內(nèi)臟，引起內(nèi)臟出血的危證，故錄之以供臨證參考。 總之，瘀血的形成，不論因氣虛或氣滯，因寒氣侵襲或與熱邪搏結(jié)，不外體內(nèi)功能之氣失調(diào)或外界寒熱之氣的作用，總屬一“氣”字。故對瘀血的辨證施治，均當(dāng)重視“氣”字。補氣以治氣虛成瘀；理氣以治氣滯成瘀；溫陽氣以治寒凝成瘀；清熱氣以治熱搏血瘀；理氣活血以治跌打成瘀。故曰活瘀當(dāng)重氣，辨證是關(guān)鍵。
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