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1. 壓力性尿失禁 壓力性尿失禁 [1] （stress urinary incontinence，SUI）是指患者在腹壓增加（咳嗽、打噴嚏、提重物等）時出現(xiàn)不自主漏尿。國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）將其定義為由于腹壓的突然增加導致尿液不自主流出，這種尿失禁不是由逼尿肌收縮或膀胱壁對尿液的壓力引起。SUI是老年女性常見的一種并發(fā)癥，也有專家稱其為“社交癌”。 SUI 的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療在中、重度SUI治療中占有重要地位。手術(shù)治療主要有以下幾種方式： （1）以網(wǎng)片為應(yīng)用材料的無張力尿道中段懸吊術(shù)（midurethral slings，MUS）。 （2）應(yīng)用自體筋膜的恥骨陰道吊帶術(shù)：將自體筋膜放置于膀胱尿道結(jié)合部，懸吊于恥骨或者腹直肌筋膜上。 （3）以經(jīng)典的Burch 手術(shù)為代表的恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)等。由于無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT）具有療效好、技術(shù)容易掌握等優(yōu)點，在2013年，Nilsson等學者認為，TVT已經(jīng)成為治療SUI的“金標準”
2. ICD-9-CM3 [2] 與國家臨床版3.0 編碼查找：
修補術(shù)
—應(yīng)激性失禁（泌尿系）NEC 59.79
— — 通過
— — — 巴治 59.5 （Burch術(shù)）
— — — 恥骨后尿道懸吊術(shù) 59.5
— — — 恥骨上懸吊 59.4
— — — 恥骨尾骨懸吊 59.71
— — — 尿道膀胱連接處折疊術(shù) 59.3
— — — 尿道膀胱懸吊術(shù) 59.4
— — — — 股薄肌移植物 59.71
— — — — 提肌懸吊 59.71
— — — 尿道旁懸吊（佩里拉 Pereyra術(shù)式）59.6
— — — 尿道周圍懸吊術(shù) 59.6
— — — 膀胱尿道固定術(shù)（伴提肌懸吊）59.71
— — — 前的尿道固定術(shù) 59.79
— — — 無張力陰道懸吊 59.79
— — — 注射植入物（膠原質(zhì)）（脂肪）（聚四氟乙烯）59.72
可見，壓力性尿失禁的懸吊修補術(shù)集中在59.3~59.7之間。
編碼 手術(shù)名稱 59.3x00 尿道膀胱連接處的折疊術(shù) 59.4x00 恥骨上尿道膀胱懸吊術(shù) 59.4x01 戈-弗-斯氏尿道膀胱懸吊術(shù) 59.4x02 米林-里德氏尿道膀胱懸吊術(shù) 59.4x03 奧克斯福德尿失禁手術(shù)[OXFORD手術(shù)] 59.4x04 經(jīng)恥骨上膀胱尿道懸吊術(shù)（SPARC） 59.4x05 斯塔米膀胱頸懸吊術(shù) 59.5x00 恥骨后尿道懸吊術(shù) 59.5x02 腹腔鏡下尿道懸吊術(shù) 59.6x00 尿道旁懸吊術(shù) 59.7100 提肌手術(shù)，用于尿道膀胱懸吊術(shù) 59.7101 膀胱尿道提肌懸吊固定術(shù) 59.7200 置入物注入尿道和（或）膀胱頸 59.7900 壓迫性尿失禁的其他修補術(shù) 59.7900x001 前尿道支架固定術(shù) 59.7900x002 經(jīng)陰道無張力尿道懸吊術(shù)（TVT） 59.7901 前尿道固定術(shù) 59.7902 壓迫性尿失禁修補術(shù) 59.7903 經(jīng)陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O) 59.7904 單切口經(jīng)陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-S）
下面我們逐一對國臨版3.0中描述的臨床手術(shù)名稱進行深究，看看哪些手術(shù)已經(jīng)近乎過時或淘汰，一旦啟用，大概率會錯用！
3. 手術(shù)內(nèi)涵 3.1 尿道膀胱連接處的折疊術(shù)（59.3） 3.1.1 Kelly折疊術(shù)（凱利折疊術(shù)或凱利-肯尼迪折疊術(shù)） ??英文名 ：Kelly-Kennedy plication operation
手術(shù)介紹 ：1913年，現(xiàn)代婦學的奠基人，美國霍普金斯醫(yī)院的Kelly教授發(fā)表了經(jīng)陰道行陰道前壁縫合術(shù)治療SUI 的文章，后人稱其為 Kelly手術(shù) [1] 。Kelly手術(shù)的主要步驟是暴露膀胱尿道交接部（膀胱頸），分離膀胱頸周邊組織2～2.5cm，用不吸收線縫合膀胱頸下的組織2～3針，以抬高和支撐膀胱尿道結(jié)合部，恢復正常的尿道后角。后來經(jīng)Kennedy（1937年）和Barnett（1969年）等進行改良，手術(shù)不僅僅只針對膀胱頸進行縫合，還針對全尿道周邊的“尿道后韌帶”進行褥式縫合以對尿道形成支撐。由于此類手術(shù)對SUI 的治愈率在50%左右， 英國國家臨床醫(yī)學研究所（National Institute forClinical Excellence，NICE）指南中不推薦陰道前壁修補、陰道旁修補作為SUI 的術(shù)式（A級證據(jù)） 。尿道折疊術(shù)手術(shù)名稱繁多，如“經(jīng)陰道尿道膀胱頸筋膜褥式縫合術(shù)”、“恥骨子宮頸筋膜對折縫合術(shù)”、“尿道后韌帶褥墊式縫合術(shù)”、“尿道折疊縫合術(shù)”等，這是治療SUI的經(jīng)典術(shù)式，由Kelly手術(shù)演變而來。
國臨3.0編碼名稱 ：59.3x00 尿道膀胱連接處的折疊術(shù)
3.2 恥骨上懸吊手術(shù)（59.4） 3.2.1 Goebell-Stoeckel 筋膜懸吊術(shù) ?英文名 ：goebel-frangenheim-stoeckel urethrovesical suspension [3]
適應(yīng)癥 : 未生育的老年患者、肥胖、先天性尿道缺失或創(chuàng)傷性尿道缺失
手術(shù)介紹 ：病人側(cè)臥位，首先從大腿切取闊筋膜。從膝蓋以上約4cm做5cm的縱向切口，利用Masson筋膜剝離器截取闊筋膜作為吊帶。病人取膀胱結(jié)石位，陰道前壁切口，向兩側(cè)分離到尿道生殖隔。在恥骨上方約8厘米做橫切口，從腹直肌筋膜做2個小切口。筋膜吊帶從 陰道壁切口穿入兩側(cè)末端從腹直肌切口穿出并縫合 [3]。
國臨3.0編碼名稱 ：59.4x01 戈-弗-斯氏尿道膀胱懸吊術(shù)
3.2.2 米林-里德懸吊術(shù) ?英文名 ：millin-read urethrovesical suspension；Millin's Operation [4]
手術(shù)介紹 ：1948年，Terence Millin和Charles D. Read聯(lián)合發(fā)表多篇論文介紹了這種術(shù)式。手術(shù)屬于開腹手術(shù)?；颊卟扇√貍惖聜惒P位，在髂前上棘的水平上做一個大的橫向切口。暴露腹壁腱膜，橫向切割兩條對向筋膜皮瓣，長度相當。每條皮瓣長約15~18厘米，寬1厘米。皮瓣穿過腹直肌外緣進入膀胱前間隙。游離膀胱頸-尿道區(qū)。將皮瓣從尿道下分別穿入，隨后從腹直肌中間位置穿孔上折對向匯合，對兩皮瓣進行縫合。另一種固定方式是直接在尿道下進行兩皮瓣的縫合。
國臨3.0編碼名稱 ：59.4x02 米林-里德氏尿道膀胱懸吊術(shù)
3.2.3 奧克斯福德尿失禁手術(shù) ?3.2.4 SPARC術(shù)式 ??英文名 ：Suprapubic Arch Operation [5]
手術(shù)介紹 ：SPARC手術(shù)在局部、脊髓或全身麻醉下進行。切開陰道前壁，尿道胖解剖游離。在恥骨上做了兩個小的水平切口，用于進針。懸吊針分別從兩側(cè)切口穿進，穿過恥骨后間隙，然后是盆腔內(nèi)筋膜和尿道周圍筋膜穿孔。從陰道前壁穿出并連接吊帶，上提針將吊帶從陰道切口進入并穿出腹部切口，吊帶兩端結(jié)扎固定。
國臨3.0編碼名稱 ：59.4x04 經(jīng)恥骨上膀胱尿道懸吊術(shù)（SPARC）
3.2.5 斯塔米膀胱頸懸吊術(shù) ?英文名 ：Stamy Needle Suspension [6]
手術(shù)介紹 ：內(nèi)腔鏡膀胱頸懸吊術(shù)（Stamey術(shù)，又稱長針膀胱頸懸吊術(shù)）：于恥骨聯(lián)合上緣兩橫指、中線旁開3cm處作一個1cm小切口，用特制的長針經(jīng)此切口穿入，在陰道內(nèi)食指的引導下，從膀胱頸尿道結(jié)合部的陰道壁穿出，由針頭小孔引出一根2號尼龍線。再用同樣方法將長針平行于前述尼龍線穿入，引出尼龍線另一頭。對側(cè)同方法操作。將兩側(cè)尼龍線提起，恢復膀胱尿道后角，于腹直肌鞘外打結(jié)。該術(shù)式切口淺，創(chuàng)傷小，且安全準確可靠，適合于大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者，尤其適合于肥胖婦女和手術(shù)失敗者。 但遠期療效不太理想。
國臨3.0編碼名稱 ：59.4x05 斯塔米膀胱頸懸吊術(shù)
3.3 恥骨后尿道懸吊術(shù)（59.5） 3.3.1 MMK手術(shù)（尿道筋膜恥骨后骨膜懸吊術(shù)） ??英文名 ：Marshall-Marchetti-Krantz urethrovesical suspension [1]
手術(shù)介紹 ：編碼ICD9中該手術(shù)描述為：馬歇爾-馬凱蒂-克蘭茨手術(shù)（尿道、膀胱頸和膀胱縫合于恥骨后）。該手術(shù)于1949年由Marshall 等介紹。手術(shù)步驟如下：（1）腹壁切：于恥骨上方經(jīng)腹分離腹直肌筋膜，于腹膜后恥骨后間隙（Retzius間隙）進行手術(shù)。（2）分離膀胱頸和陰道側(cè)穹?。河赗etzius間隙分離顯露尿道和膀胱頸，并分離尿道和膀胱頸周圍的陰道組織。（3）縫合：對稱縫合尿道和膀胱頸兩側(cè)的陰道旁組織2～3針，縫合固定于恥骨后骨膜上，或者縫合于恥骨聯(lián)合軟骨上。（4）將膀胱頸上部的膀胱壁，間斷縫合2～3 針，懸吊于腹直肌及其筋膜上。MMK 手術(shù)由于在少數(shù)病例于恥骨后不易找到錨定縫線的軟骨，并且MMK手術(shù) 不能矯正膀胱膨出，后來逐步被其他手術(shù)所取代 。
國臨3.0編碼名稱 ：
59.5x00 恥骨后尿道懸吊術(shù)
59.5x02 腹腔鏡下尿道懸吊術(shù)
3.3.2 Burch 手術(shù)（陰道側(cè)穹隆筋膜-髂恥韌帶懸吊術(shù)） ??3.4 尿道旁懸吊術(shù)（59.6） 3.4.1 Pereyra術(shù)式（經(jīng)陰道穿刺膀胱頸懸吊術(shù)） ??英文名 ：Pereyra Operation [1]
手術(shù)介紹 ：ICD9中描述為：佩雷拉尿道旁懸吊術(shù)。1959年，Pereyra首次介紹了經(jīng)陰道用長針將膀胱頸懸吊至腹前壁筋膜治療SUI的手術(shù)。此后這類手術(shù)的改良術(shù)式多達數(shù)十種，包括Stamey手術(shù)、Raz手術(shù)和Muzsnai 手術(shù)等，這類手術(shù)的一個共同點必須要經(jīng)陰-腹聯(lián)合完成，根據(jù)Jarvis的報道，經(jīng)陰道穿刺懸吊術(shù)其治愈率均低于MMK手術(shù)或Burch手術(shù)。 NICE指南中不推薦針刺懸吊術(shù)作為SUI的術(shù)式 （A級證據(jù)）。
國臨3.0編碼名稱 ：59.6x00 尿道旁懸吊術(shù)
3.5 壓迫性尿失禁的其他修補術(shù)（59.7） 國臨3.0編碼庫中的編碼59.7900x002、59.7903、59.7904均屬于下面術(shù)式-尿道中段無張力懸吊術(shù)。
3.5.1 女性尿道中段無張力懸吊術(shù) ??手術(shù)介紹 ：1994年，DeLancy提出中段尿道吊床理論，即腹壓增加時，伴隨腹壓增加引起的中段尿道閉合壓上升，是控尿的主要機制之一。1996 年Ulm?sten 等根據(jù)“吊床”理論首先提出恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)，采用經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（midurethraltension-free vaginal tape，TVT）治療SUI，TVT的主要操作步驟是：穿刺針從陰道前壁進入，經(jīng)恥骨后間隙于下腹壁恥骨上穿出，將尿道中段抬高，修復尿道中段的恥骨尿道韌帶功能 [1] 。 2001 年Delorme提出了“由外向內(nèi)”穿刺的經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（trans-obturator tape，TOT）。TOT手術(shù)由會陰皮膚進入， 經(jīng)閉孔從陰道與尿道間隙穿出 ，由于TOT穿刺不通過恥骨后間隙，吊帶放置路徑更遠離膀胱，降低了膀胱和腸道損傷等并發(fā)癥，術(shù)式簡單，醫(yī)師易掌握 [1] 。 2003年de Leval報道了一種“由內(nèi)向外”穿刺的無張力經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)（tension free vaginaltape obturator technique，TVT-O），TVT-O的穿刺針 經(jīng)陰道前壁入口，兩側(cè)繞過恥骨降支，經(jīng)閉孔內(nèi)肌、閉孔膜及閉孔外肌，由雙側(cè)大腿根部附近穿出 [1] 。 我們發(fā)現(xiàn)，后續(xù)的新技術(shù)如TVT-O和TVT被擴展在了59.79。
國臨3.0編碼名稱 ：
59.7900x002 經(jīng)陰道無張力尿道懸吊術(shù)（TVT）
59.7903 經(jīng)陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)
59.7904 單切口經(jīng)陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-S）
3.5.2 男性前列腺術(shù)后尿失禁 前列腺術(shù)后尿失禁指前列腺良性或惡性疾病病人在各種前列腺手術(shù)后發(fā)生的尿液非隨意控制的狀態(tài)。
3.5.2.1 經(jīng)會陰-閉孔男性球部尿道懸吊術(shù) [7] ?? 適應(yīng)癥 ：輕度壓力性尿失禁
過程簡述 ：吊帶系統(tǒng)由2把穿刺針和1塊網(wǎng)孔吊帶組成。通過吊帶將尿道球部近端上移至骨盆出口處，在腹壓增高時傳導到膀胱的壓力可同時傳導到后尿道，可以對尿道括約肌背側(cè)提供支持，從而增強后尿道的控尿能力，而對尿道并不產(chǎn)生壓迫作用。
國臨3.0編碼名稱 ：59.7902 壓迫性尿失禁修補術(shù) （注：目前認為其原理類似TOT，考慮到TVT和TVT-O也擴展到了59.79，初步認為可放在59.79下。）
3.5.2.2 人工尿道括約肌植入術(shù)(AUS) ??手術(shù)簡介 ：對于重度壓力性尿失禁，目前人工尿道括約肌植入術(shù)(AUS)被視為治療壓力性尿失禁的金標準。這種裝置有3個組成部分：尿道袖套、壓力調(diào)節(jié)水囊及開關(guān)泵，在陰囊中縫上切開大約2-3 cm的一個切口，將壓力調(diào)節(jié)水囊及開關(guān)泵分別安放在恥骨后以及陰囊內(nèi)，在尿道球部裝上袖套，相當于開關(guān)把尿道關(guān)閉。當患者需要排尿，按壓開關(guān)泵就能解除對尿道的壓迫，開放尿道正常排尿。
國臨3.0編碼名稱 ：58.9300 人工尿道括約肌[AUS]置入
4.總結(jié) 59.3~59.7均為用于尿失禁的修補術(shù)。57.89不能用于尿失禁。
59.3~59.6中部分術(shù)式過時，其中沒找到奧克斯福德手術(shù)的相關(guān)信息。
女性多用TVT、TVT-O、Burch等。男性前列腺術(shù)后尿失禁行經(jīng)會陰-閉孔男性球部尿道懸吊術(shù)，建議編碼為59.7902。
5.參考資料 [1] 周莉，殷米諾，陸安偉.尿道折疊術(shù)聯(lián)合尿道中段恥骨懸吊術(shù)在壓力性尿失禁治療中的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,37(12)：1205-1208.
[2] 劉愛民主編譯.國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作.山西科學技術(shù)出版社.2018年6月.
[3] de Sy, W., Oosterlinck, W., Minnaert, H. (1986). A simplified technique of bladder neck suspension with tissue glue. In: Debruyne, F.M.J., van Kerrebroeck, P.E.V.A. (eds) Practical Aspects of Urinary Incontinence. Developments in Surgery, vol 7. Springer, Dordrecht.
[4] MILLIN T, READ CD. Stress incontinence of urine in the female; Millin's sling operation. Postgrad Med J. 1948 Feb;24(268):51-6. doi: 10.1136/pgmj.24.268.51. PMID: 18905461; PMCID: PMC2529743
[5] Rutman, M.P., Blaivas, J.G. (2009). Surgery for Stress Urinary Incontinence: Historical Review. In: Badlani, G.H., Davila, G.W., Michel, M.C., de la Rosette, J.J.M.C.H. (eds) Continence. Springer, London
[6] 女性尿失禁怎么治療. 衛(wèi)普醫(yī)療.知乎. https://zhuanlan.zhihu.com/p/376979014
[7] 廖良功等. '新型球部尿道懸吊技術(shù)治療男性尿失禁(附8例報告).' 臨床泌尿外科雜志 32.11(2017):5.
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