（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海交通大學(xué)尿失禁及盆底重建診治中心）

呂堅(jiān)偉，男，博士，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，副主任，副教授。上海交通大學(xué)尿失禁及盆底重建診治中心副主任,上海市排尿及盆底功能障礙會(huì)診中心副主任，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)尿控及整形學(xué)組成員。主攻專業(yè)：排尿功能障礙，尿失禁，間質(zhì)性膀胱炎等。2011年赴美國參加AUA年會(huì)并接受短期培訓(xùn)；2012年赴德國德累斯頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行學(xué)術(shù)交流訪問；2013年赴韓國首爾大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院進(jìn)行女性盆底重建和整形的培訓(xùn)。開展了TVT聯(lián)合Prolift治療伴有盆底脫垂的尿失禁患者，提出了整體修復(fù)盆底功能障礙的理論，獲得很好的效果。同時(shí)其也是國內(nèi)較早關(guān)注間質(zhì)性膀胱炎的學(xué)者之一，對(duì)于該病有著較深入的基礎(chǔ)研究和診治手段；國內(nèi)首創(chuàng)了“堿化利多卡因聯(lián)合肝素”膀胱特色灌注治療難治性尿頻和間質(zhì)性膀胱炎患者。2006年建立了上海第一個(gè)尿失禁網(wǎng)站：www.shnsj.com。2010年建立上海交通大學(xué)尿失禁及盆底重建診治中心。2011年首創(chuàng)的經(jīng)皮交感神經(jīng)調(diào)節(jié)法治療頑固性間質(zhì)性膀胱炎的疼痛也獲得了良好的療效，在國際上處于領(lǐng)先水平。2012年建立了上海第一個(gè)較全面的盆底疾病數(shù)據(jù)庫。參與撰寫著作2本《當(dāng)代泌尿外科熱點(diǎn)聚焦》《泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理》。

本文刊登在《現(xiàn)代泌尿外科雜志》2016年12月，刊出以來廣受好評(píng)，在此推送以饗讀者。

在我國，約50%的絕經(jīng)后婦女患有壓力性尿失禁（stressUnrinary Incontinence，SUI）^[1]。對(duì)于中重度SUI患者，無張力尿道中段吊帶術(shù)（tension-free vaginal tape）是國際公認(rèn)的一線治療方法^[2]，目前主要包括經(jīng)恥骨后吊帶術(shù)、經(jīng)閉孔吊帶術(shù)以及單切口吊帶術(shù)等方式。這些吊帶手術(shù)手術(shù)雖然并發(fā)癥較少，但仍是泌尿外科醫(yī)師不可忽視的問題，吊帶手術(shù)常見并發(fā)癥主要是術(shù)中尿路損傷、術(shù)后疼痛、排尿困難、尿失禁復(fù)發(fā)以及吊帶侵蝕等，我們結(jié)合自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了針對(duì)這些并發(fā)癥的處理和預(yù)防方法，以期對(duì)臨床醫(yī)師提供參考。

尿道中段懸吊術(shù)中的尿路損傷主要為尿道損傷和膀胱穿孔。尿道損傷的發(fā)生率為0~6.6%^[2-4]，尤其好發(fā)于再次手術(shù)的患者，過深地切開陰道前壁和尿道底層筋膜是其常見原因。尿道損傷的早期征象包括血尿及從陰道口溢出較多液體，在分離陰道時(shí)往往可以看到或觸到導(dǎo)尿管。膀胱穿孔多發(fā)生于經(jīng)恥骨后吊帶手術(shù)中，尚未完全掌握手術(shù)的技巧，對(duì)解剖層次和穿刺路徑不夠熟悉的術(shù)者應(yīng)尤其小心。其早期征象包括血尿以及從穿刺口溢出較多液體，膀胱鏡是術(shù)中確診膀胱穿孔的最佳方法。

為預(yù)防尿路損傷的發(fā)生，處加強(qiáng)手術(shù)技能的培訓(xùn)外，還應(yīng)注意既往有下腹或盆腔手術(shù)史的患者，這些患者的盆腔局部的炎性反應(yīng)可使泌尿系周圍組織黏連，穿刺中易誤傷尿道及膀胱。穿刺前注意排空膀胱至完全空虛，導(dǎo)引桿應(yīng)盡量把膀胱推向穿刺的對(duì)側(cè)方，穿刺時(shí)緊貼恥骨，避免損傷膀胱。此外，術(shù)中在可在陰道前壁及穿刺途徑注射生理鹽水，形成水墊，分離和穿刺時(shí)可進(jìn)一步降低損傷尿道和膀胱的概率。由于經(jīng)恥骨后吊帶手術(shù)的穿刺是非可視步驟，穿刺后應(yīng)行膀胱鏡檢查以確定下尿路內(nèi)腔的完整性。

發(fā)現(xiàn)尿道損傷后，用5-0可吸收線間斷縫合破損口，利用周圍游離的脂肪或筋膜組織減張縫合第二層，若周圍組織粘連嚴(yán)重，可從小陰唇游離一段帶蒂的海綿體肌， 墊于尿道損傷縫合口下方，從而降低尿道陰道瘺的發(fā)生率^[4]?？p合并充分止血后，可以繼續(xù)穿刺置入吊帶，且不影響術(shù)后療效，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)補(bǔ)充小劑量雌激素。

發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔損傷后則應(yīng)立即移出穿刺針，插入導(dǎo)尿管，使膀胱完全排空，再行第二次穿刺。有時(shí)，膀胱鏡下可透過變薄的黏膜隱約看見穿刺針，此時(shí)也建議退出穿刺針，因?yàn)樾g(shù)后吊帶的侵蝕和移位可使其穿透膀胱黏膜，造成繼發(fā)性吊帶裸露膀胱內(nèi)^[4]。再次穿刺后需復(fù)查膀胱鏡，確認(rèn)無損傷后，留置三腔導(dǎo)尿管，根據(jù)出血情況選擇是否行持續(xù)低壓沖洗，術(shù)后導(dǎo)尿管留置3~5 d即可。

吊帶術(shù)后的慢性疼痛的總體發(fā)生率為0.5%~16.6%^[5-8]，其可能由一到多種并發(fā)癥所共同引發(fā)，包括感染、血腫壓迫、神經(jīng)損傷、吊帶侵蝕等^[5]。經(jīng)閉孔途徑吊帶術(shù)后的疼痛更為多見，常見的原因是穿刺中損傷大腿內(nèi)收肌、閉孔神經(jīng)受到損傷或是被血腫和吊帶牽拉壓迫所致。文獻(xiàn)報(bào)道，由外向里穿刺的經(jīng)閉孔途徑吊帶術(shù)由于更遠(yuǎn)離閉孔神經(jīng)和內(nèi)收肌，術(shù)后疼痛的發(fā)生率更低^[9-10]。

    術(shù)中患者體位應(yīng)取盡量屈曲的截石位，因?yàn)榇笸仍角瑑?nèi)收肌、閉孔神經(jīng)和血管就會(huì)越遠(yuǎn)離穿刺途徑；同時(shí)，穿刺針應(yīng)盡量緊貼恥骨降支并順著針本身的螺旋方向自然旋轉(zhuǎn)，避開神經(jīng)和血管，以免穿刺針向外側(cè)損傷大腿內(nèi)收肌及周圍神經(jīng)。

尿道中段吊帶術(shù)后出現(xiàn)的疼痛一般是輕微且可逆的，無需特殊處理，絕大多數(shù)患者會(huì)在2~4周后好轉(zhuǎn)，較嚴(yán)重者可局部注射的肉毒素或糖皮質(zhì)激素治療^[6-7]。持續(xù)性的慢性疼痛是一種罕見的并發(fā)癥，它可能是長期慢性炎癥感染、神經(jīng)損傷、吊帶侵蝕的后果，其治療方式取決于病因，首先應(yīng)該排除吊帶陰道侵蝕和尿道侵蝕，可采用超聲或MRI協(xié)助明確吊帶的位置，但是影像學(xué)對(duì)于吊帶神經(jīng)壓迫的診斷并不確切。對(duì)于疼痛持續(xù)6個(gè)月以上未見好轉(zhuǎn)的患者可行局部吊帶切除術(shù)^[8]，但提前告知患者術(shù)后疼痛可能仍難以緩解。

約有6.8%~16.5%的患者在尿道中段吊帶術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的排尿困難，其中需要導(dǎo)尿的約占4.5%^[8-11]，這可能與術(shù)后并發(fā)下尿路梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）及部分患者膀胱逼尿肌收縮力減弱有關(guān)。臨床表現(xiàn)為排尿時(shí)間延長尿潴留、膀胱殘余尿量增加，以及尿頻、尿痛等缺乏特征性的下尿路癥狀。吊帶術(shù)后排尿困難的患者體檢可能發(fā)現(xiàn)陰道中段的過度懸吊或尿道活動(dòng)度降低，尿流動(dòng)力學(xué)檢查常能明確診斷。

建議對(duì)年齡大于75歲以上的老年女性患者術(shù)前常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，尤其對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者（帕金森、糖尿病等），逼尿肌壓力、最大尿流率、尿道最大關(guān)閉壓以及殘余尿等是重要參考指標(biāo)，排除由于膀胱逼尿肌乏力引起術(shù)后排尿困難的高危患者；其次，吊帶術(shù)中操作者必須堅(jiān)持“寧松勿緊”的調(diào)控原則，避免懸吊過緊導(dǎo)致排尿困難的發(fā)生。

術(shù)后如發(fā)生急性尿潴留，可以暫時(shí)行導(dǎo)尿或間歇性自家導(dǎo)尿。需要注意的是，雖然大部分患者的尿路梗阻會(huì)自行恢復(fù)，但病程卻可長達(dá)一個(gè)月或更久。這些患者往往由尿道周圍組織水腫 、吊帶壓迫尿道等原因共同導(dǎo)致，只有隨著時(shí)間推移組織水腫逐漸消退后，排尿癥狀才會(huì)緩解，恢復(fù)期間可配合以輔助治療（如：α受體阻滯劑、尿道擴(kuò)張、生物反饋電刺激治療等）。若3~4周后尿路梗阻仍持續(xù)存在，則需進(jìn)一步行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，如提示明確的尿路梗阻，則可能需行吊帶松解術(shù)，單純吊帶切開術(shù)即可，由于此時(shí)吊帶與周圍組織已相對(duì)粘連固定，殘余吊帶和瘢痕組織仍會(huì)對(duì)尿道提供部分支持，故松解術(shù)后的尿失禁復(fù)發(fā)率較低 (8.9%)^[11]。

吊帶侵蝕是指吊帶通過對(duì)組織施壓、切割等作用引起自身的暴露、突出以及穿孔。根據(jù)其發(fā)生部位可分為陰道侵蝕（vaginal extrusion erosion）、尿道侵蝕（urethral erosion）以及膀胱侵蝕（bladder erosion）。根據(jù)文獻(xiàn)，吊帶侵蝕的發(fā)生率為0~7.3%^[12-15]。

對(duì)于并發(fā)陰道侵蝕的患者，常在術(shù)后數(shù)天至數(shù)月主訴白帶異味、陰道出血、性交疼痛等。常規(guī)窺陰器檢查?？梢钥吹矫摮龅牡鯉?，此外，異常肉芽組織增生也可提示陰道侵蝕的存在。發(fā)生尿道侵蝕的和膀胱侵蝕的患者可在術(shù)后出現(xiàn)尿路刺激征、反復(fù)尿感、血尿、排尿困難、盆腔感染等癥狀，最終確診還需依賴內(nèi)窺鏡檢查（見圖1，圖2）。

圖1在尿道鏡下可見吊帶向尿道內(nèi)侵蝕并繼發(fā)結(jié)石

圖2 膀胱鏡下吊帶侵蝕穿透膀胱壁

應(yīng)特別小心絕經(jīng)后高齡患者，這些患者的陰道黏膜往往因雌激素缺乏而變薄和萎縮，吊帶侵蝕的可能大大增加，此外還應(yīng)當(dāng)心有POP和SUI的手術(shù)史的患者。術(shù)者在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意陰道切口盡量不要長于2cm，吊帶不宜懸吊得過緊，盡量選擇大網(wǎng)孔徑材質(zhì)的吊帶，這樣可以避免術(shù)后吊帶的感染和侵蝕^[12]?；颊咴谛g(shù)后4~6周內(nèi)避免性生活，亦可減少吊帶裸露和侵蝕的發(fā)生。

微小且癥狀不明顯的陰道吊帶侵蝕可行保守治療，建議患者避免性生活，并局部外涂雌激素軟膏以促進(jìn)陰道黏膜的生長^[13]。如療效不佳則應(yīng)可行手術(shù)治療，小于1cm且沒有感染的陰道侵蝕可在術(shù)中充分清洗并縫合關(guān)閉，更大的侵蝕則需要部分或完全切除吊帶^[14]，吊帶切除術(shù)中分離吊帶尿道側(cè)時(shí)應(yīng)特別當(dāng)心損傷尿道，術(shù)后常規(guī)行尿道膀胱鏡檢查^[42]。對(duì)于尿道內(nèi)和膀胱侵蝕的患者，可在尿道膀胱鏡下進(jìn)行激光或等離子吊帶切除術(shù)^[15]，術(shù)后往往出現(xiàn)尿失禁復(fù)發(fā)，3個(gè)月后可視情況再次給與尿失禁吊帶手術(shù)治療。

術(shù)后尿失禁復(fù)發(fā)的原因可能為患者屬于尿道固有括約肌功能障礙型（intrinsic sphincter deficiency, ISD）的重度尿失禁或者術(shù)中吊帶位置不正確或懸吊過松。診斷壓力性尿失禁復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)注意，有時(shí)由于吊帶對(duì)尿道的刺激較強(qiáng)，可使患者術(shù)后出現(xiàn)急迫性尿失禁^[16]，通過仔細(xì)詢問癥狀可以比較容易地鑒別。

術(shù)前對(duì)于重度壓力性尿失禁的患者，建議術(shù)前常規(guī)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)漏尿點(diǎn)壓小于60 cmH₂O，尿道最大關(guān)閉壓小于20 cmH₂O則高度懷疑為ISD型尿失禁^[17]，推薦行經(jīng)恥骨后吊帶術(shù)治療，該術(shù)式比經(jīng)閉孔吊帶手術(shù)能提供更好的懸吊張力^[18]。此外，術(shù)中應(yīng)注意將吊帶置于尿道中段水平，以提供最佳的受力面，吊帶位置過度偏前或偏后至膀胱頸，都無法提供尿道合適的關(guān)閉壓，易導(dǎo)致壓力性尿失禁術(shù)后的復(fù)發(fā)。

壓力性尿失禁復(fù)發(fā)的處理國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般建議先進(jìn)行保守治療，包括藥物治療、行為治療（盆底肌訓(xùn)練）、生物反饋治療、盆底肌電刺激治療以及電針灸等通過輔助治療來加強(qiáng)尿道周圍括約肌的強(qiáng)度，從而改善尿失禁的癥狀。如果經(jīng)過長期輔助治療仍無效，尿動(dòng)力檢測(cè)證實(shí)尿道關(guān)閉壓較低者，與患者溝通后，可考慮再次手術(shù)治療，恥骨后吊帶手術(shù)、自體筋膜懸吊術(shù)、吊帶張力再調(diào)整以及尿道周圍填充物注射^[19]均是可選擇的治療方法。

總之，女性尿道中段吊帶術(shù)后的并發(fā)癥因素眾多、臨床表現(xiàn)變化多端，我們應(yīng)明晰診療思路，采取最合適的治療方法來預(yù)防和處理，只有這樣才能最大限度地保障患者的生活質(zhì)量和手術(shù)滿意度。

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