侯氏黑散出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》,歷代醫(yī)家對(duì)本方多有闡述,但多隨文生義,原方應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)記述并不多,本方也多以“填空竅以堵截外風(fēng)”之法用于中風(fēng)。 近年來(lái)我們?cè)谂R床工作中應(yīng)用本方,常收到意想不到的療效?,F(xiàn)通過(guò)有關(guān)文獻(xiàn)分析并結(jié)合臨床些許體會(huì),試對(duì)侯氏黑散的方證特點(diǎn)和臨床應(yīng)用范圍作一探討。勤求博采,始得名方侯氏黑散全方藥味偏多,不少醫(yī)家認(rèn)為本方為后世補(bǔ)入方,并非仲景方。如清代張山雷在《中風(fēng)斠詮》中道:“奈何古今讀者,皆不敢直揭其謬,蓋以附入《金匱》,誤認(rèn)為仲師手筆,不敢糾繩,終是識(shí)理未到,不意喻嘉言自命絕世聰明,偏能信此臆說(shuō),隨聲附和,竭力謬贊……國(guó)醫(yī)名手,乃有時(shí)竟荒謬如此……惟如此方之雜亂無(wú)章,而竟為喻嘉言說(shuō)得幻想紛紛,天花亂墜,玄之又玄,臭腐中有神奇者?!?/span>但《經(jīng)方例釋》通過(guò)考據(jù)文獻(xiàn)給出正面中肯的結(jié)論。 隋代巢元方《諸病源候論》成書(shū)時(shí)間與仲景《傷寒論》相距不遠(yuǎn),其卷之六中有云:“考之于實(shí),佗之精微,方類單省,而仲景經(jīng)有侯氏黑散、紫石英方,皆數(shù)種相出入,節(jié)度略同;然則寒食草、石二方,出自仲景,非佗也?!辈⒄J(rèn)為仲景傳方后,《外臺(tái)秘要》用此尤詳,“宋以來(lái)服石者鮮,此散幾廢”。當(dāng)然,“寒食草、石二方”是否出自仲景尚待探討,以描述的時(shí)間點(diǎn)而言,本方當(dāng)為唐以前之方,宋以后杜撰的機(jī)會(huì)并不大。《皇漢醫(yī)學(xué)》著者湯本求真、當(dāng)代經(jīng)方大家馮世綸也認(rèn)為侯氏黑散源自張仲景,認(rèn)為本方當(dāng)為“侯氏”的高效良方,是治療“大風(fēng)”的驗(yàn)方。方證精煉,組方獨(dú)特方證探討《金匱要略》原文載侯氏黑散“治大風(fēng),四肢煩重,心中惡寒不足者”。主治病證寥寥數(shù)語(yǔ),雖說(shuō)精煉,但難以把握本方方證,現(xiàn)結(jié)合張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》以及其他篇章條文,并引入《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)條文一并探討。“夫風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂”“脈微而數(shù),中風(fēng)使然”,又“絡(luò)脈空虛,賊邪不瀉”“正氣引邪,喎僻不遂”,又“邪在于絡(luò),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝;邪入于腑,即不識(shí)人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎”,“邪氣中經(jīng),則身癢而癮疹;心氣不足,邪氣入中,則胸滿而短氣”等均出自“中風(fēng)歷節(jié)病”篇,對(duì)于中風(fēng)的表述最為詳盡。據(jù)以上論述,本方證因于正氣不足、絡(luò)脈空虛而引邪于經(jīng)絡(luò),出現(xiàn)以肌膚不仁、四肢煩重、半身不遂為主要表現(xiàn)的中風(fēng)病。(1)大風(fēng)。縱觀《傷寒雜病論》條文,言大風(fēng)者僅此一處。為盡可能接近“大風(fēng)”原意,筆者收集經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“大風(fēng)”的描述作為參考?!秲?nèi)經(jīng)》言大風(fēng)者有8個(gè)篇章共計(jì)13處,如“雖有大風(fēng)苛毒,弗之能害”“大風(fēng)迅至,邪傷脾也”,多指為邪風(fēng)。也有言病名者,見(jiàn)于《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇第五十五》:“病大風(fēng),骨節(jié)重,須眉?jí)?,名曰大風(fēng)?!倍颂幩讣膊”憩F(xiàn)與本篇不一致,結(jié)合現(xiàn)代疾病考慮為“麻風(fēng)病”。從上述論述不難看出,此處“大風(fēng)”可能為感受大風(fēng)病邪,出現(xiàn)了隸屬于“中風(fēng)”的病,但臨床表現(xiàn)較重者。(2)四肢煩重。鄭玄注“煩,猶劇也”,指四肢或肢體極其沉重,為肢體功能障礙和/或感覺(jué)異常的表現(xiàn)。(3)心中惡寒不足者。“心中”出現(xiàn)在《傷寒雜病論》13個(gè)篇章中,分屬于太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰和厥陰篇,其他均在《金匱要略》條文里,共計(jì)27次之多,結(jié)合條文多傾向于心、胸部和胃脘等部?!皭汉笔亲畛R?jiàn)的臨床癥狀,仲景描述有76次之多,是指自身感覺(jué)怕冷的臨床表現(xiàn)。心中惡寒是本病的特殊表現(xiàn),仲景“心中”多與懊惱、熱、痞、痛等癥搭配出現(xiàn),《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚》雖有“心中寒者”的描述,但指心中寒邪而言,并非言心中惡寒。此處解釋為心、胸、胃脘部感覺(jué)怕冷較為合適。“不足”在《傷寒雜病論》中出現(xiàn)于12個(gè)篇章中,共17次,如“心氣不足”“榮氣不足”“虛虛實(shí)實(shí),補(bǔ)不足,損有余”“諸不足”“虛勞不足”等,均指不及、不夠等陰證表現(xiàn),當(dāng)然也有“寒氣不足,則手足逆冷”“心氣不足,吐血、衄血,瀉心湯主之”的特殊描述,可能是錯(cuò)簡(jiǎn),如《千金要方》表述為“心氣不定,吐血、衄血,瀉心湯主之”可以為證。本方為《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》首方,結(jié)合以上文獻(xiàn)不難看出,“大風(fēng)”當(dāng)為“中風(fēng)病”范疇,“四肢煩重”可知屬中經(jīng)絡(luò),故而還當(dāng)有“中風(fēng)提綱證”“半身不遂”表現(xiàn)和或見(jiàn)“身癢而癮疹”等。綜上所述,侯氏黑散主治“中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)”中的“大風(fēng)”病,以半身不遂、四肢或肢體極度沉重為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙或感覺(jué)異常,以及以心、胸、胃脘部自覺(jué)怕冷不足,身癢而癮疹、脈象多虛等為表現(xiàn)的病證。方藥特點(diǎn)以上通過(guò)經(jīng)典條文的分析,對(duì)侯氏黑散主治證有所認(rèn)識(shí),下面再?gòu)囊苑綔y(cè)證的思路對(duì)本方主治證候進(jìn)行修正、補(bǔ)充、完善。藥物組成:菊花四十分,白術(shù)十分,防風(fēng)十分,細(xì)辛三分,茯苓三分,牡蠣三分,桔梗八分,人參三分,礬石三分,黃芩五分,當(dāng)歸三分,干姜三分,川芎三分,桂枝三分。上十四味,杵為散,酒服方寸匕,日一服,初服二十日,溫酒調(diào)服,禁一切魚(yú)肉大蒜,常宜冷食,在腹中不下也,熱食即下矣,冷食自能助藥力。本方共十四味藥,但看不到仲景常用小方或方根,顯得雜亂無(wú)章,似有違仲景法度。雖配伍另類,不過(guò)藥物劑量配比卻很獨(dú)特:菊花劑量之大,竟占全方劑量的40%,另有白術(shù)、防風(fēng)、桔梗、黃芩劑量相對(duì)較大,而其他九味藥比重較少。所以,本方是君臣佐使較明晰的處方。其中菊花為君藥無(wú)疑,但菊花在《傷寒雜病論》里僅在此處出現(xiàn)過(guò)1次,鑒于《金匱要略》成書(shū)于東漢年間,本方藥物功效可與《神農(nóng)本草經(jīng)》互參。(1)菊花。《神農(nóng)本草經(jīng)·上品·草》謂菊花味苦、性平,主風(fēng)、頭眩腫痛、目欲脫、淚出、皮膚死肌、惡風(fēng)濕痹,利血?dú)狻>栈ū涣袨樯掀?,在仲景時(shí)代當(dāng)不是生僻藥物,其主治“風(fēng)”與侯氏黑散一致。此處描述的風(fēng)的表現(xiàn)是對(duì)本方功效的有益補(bǔ)充,尤其“頭眩腫痛”更是臨床經(jīng)常面臨的問(wèn)題,可作為本方的方證進(jìn)行探討和運(yùn)用,為“大風(fēng)病”的主要表現(xiàn)之一。(2)防風(fēng)。《神農(nóng)本草經(jīng)·上品·草》認(rèn)為防風(fēng)味甘、性溫,主大風(fēng)、頭眩痛、惡風(fēng)、風(fēng)邪、目盲無(wú)所見(jiàn)、風(fēng)行周身、骨節(jié)疼痹、煩滿。可以看出,防風(fēng)也是主治以頭眩痛為表現(xiàn)的大風(fēng),可為臣藥。(3)白術(shù)。《神農(nóng)本草經(jīng)·上品·草》提到白術(shù)味苦、性溫,主風(fēng)寒濕痹死肌、止汗,除熱,消食。白術(shù)既佐助治風(fēng),亦有健脾以扶正的作用。菊花、防風(fēng)、白術(shù)、細(xì)辛、川芎,主治頭眩痛、風(fēng)濕痹痛;茯苓、人參、牡蠣、桂枝、干姜、當(dāng)歸、桔梗,主治胸脅氣逆、驚恐;黃芩、礬石,主治泄利。尤其是超過(guò)總質(zhì)量一半的菊花、防風(fēng)、白術(shù)三藥,功效中其共同主治為“主風(fēng),頭眩痛,惡風(fēng),主風(fēng)濕痹痛”。結(jié)合藥物主次功效,則本方主治“大風(fēng)”病與條文相吻合,可在主治功效中增加“頭眩痛,惡風(fēng),泄利”,并且“頭眩痛”可能為“大風(fēng)”病的主要癥狀。綜上條文和方藥的分析,侯氏黑散的方證可概括為:主治“大風(fēng)”病,表現(xiàn)為頭眩痛、半身不遂、四肢煩重疼痛、心中惡寒不足、泄利等。方證相應(yīng),方病相合黃煌教授一直強(qiáng)調(diào)經(jīng)方使用的原則為“方證相應(yīng)”。在關(guān)注了上述方證后,筆者發(fā)現(xiàn)臨床遇到“頭眩痛,半身不遂、四肢煩重疼痛”,又見(jiàn)“心中惡寒不足者、泄利、脈弱”的虛候不在少數(shù)。而這些表現(xiàn)與現(xiàn)代疾病中的高血壓、腦卒中、中樞外周性眩暈常相吻合,侯氏黑散主治的“大風(fēng)”或與其一致?,F(xiàn)通過(guò)臨床實(shí)踐進(jìn)行探討。3.1 高血壓醫(yī)案案1 趙某,男,58歲?;颊咂匠O彩撤矢屎裎叮渖硇闻执?,腿粗腰圓,肌肉豐滿,素?zé)o他疾。近日因雙腿疼痛而就診。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血壓220/140 mmHg, 即住院治療,給予西藥降壓,并配服侯氏黑散湯劑(每日1劑)。服藥4劑后,血壓降至170/120 mmHg。后因故停服中藥7 d, 僅以西藥治療,血壓則不再下降。又加服侯氏黑散4劑,血壓則又再度降至150/110 mmHg, 后又停用中藥,盡管使用各種西藥降壓,血壓卻一直停留在此水平,不再下降。又復(fù)以侯氏黑散治療,繼續(xù)下降至140/110 mmHg, 其兩腿疼痛隨著血壓降低而逐漸減輕。出院時(shí),兩腿基本不疼。出院回家后,又將侯氏黑散制成散劑繼服,每日12 g, 血壓一直穩(wěn)定在140/110 mmHg。隨訪5個(gè)月來(lái)再未復(fù)發(fā)。 案2 丁某,女,56歲。初診日期:2018年4月27日。刻診:失眠,難以入睡;頭暈,夜間有胸悶,心悸;容易急躁,四肢關(guān)節(jié)酸痛;大便每日2~3次,不成形;有痰、色白;舌苔膩,脈遲。血壓在180/100 mmHg左右,雖服用降壓藥,但控制不理想。中醫(yī)診斷:失眠;辨證:肝陽(yáng)上亢,痰熱擾心,脾虛濕濁;治法:平肝潛陽(yáng),鎮(zhèn)靜安神,健脾化濁為主;方予侯氏黑散加減。處方:白菊花30 g, 炒黨參20 g, 炒白術(shù)10 g, 茯苓30 g, 當(dāng)歸10 g, 川芎10 g, 黃芩10 g, 生牡蠣30 g, 生龍骨30 g, 防風(fēng)6 g, 干姜6 g, 桂枝12 g, 桔梗6 g, 法半夏10 g。顆粒劑5劑。每日1劑,沖服。二診(5月7日):服上方2劑后,血壓降至155/82 mmHg, 頭暈減輕,胸悶、睡眠均明顯改善。三診(5月17日):因體重增加過(guò)多,不敢多飲水。其后長(zhǎng)期門(mén)診隨訪,患者血壓雖有波動(dòng),但已無(wú)頑固不降的情況,多數(shù)能保持在140/90 mmHg以內(nèi)。 案3 唐某,女,54歲。初診日期:2018年7月31日。患者因慢性腎炎腹膜透析1年。1 d前頭昏頭痛伴惡心嘔吐,遂入院診治。刻診:容易急躁,難以入睡;時(shí)常有胸悶,心悸,端坐呼吸;疲乏,雙下肢無(wú)力;大便2~3日1次,偏干;舌淡白、邊有齒痕、略腐,脈弦。血壓200~210/120~140 mmHg, 雖服用降壓藥(硝苯地平控釋片、特拉唑嗪膠囊、可樂(lè)定片),但控制不理想。中醫(yī)診斷:頭痛;辨證:肝陽(yáng)上亢,風(fēng)熱上擾,脾虛濕濁;治法:平肝祛風(fēng),健脾化濕為主;方予侯氏黑散加減。處方:白菊花40 g, 炒黨參10 g, 炒白術(shù)10 g, 茯苓10 g, 當(dāng)歸10 g, 川芎6 g, 黃芩10 g, 煅龍骨30 g, 煅牡蠣30 g, 防風(fēng)12 g, 干姜3 g, 桂枝6 g, 桔梗6 g, 細(xì)辛3 g。顆粒劑5劑。每日1劑,沖服。服藥后2 d, 血壓逐漸下降,4 d后血壓下降至160/95 mmHg左右,7 d后血壓在150/90 mmHg左右,后出院。按 以上3則醫(yī)案均為高血壓驗(yàn)案,運(yùn)用侯氏黑散治療均取得良效。在有限的文獻(xiàn)報(bào)道中,侯氏黑散用于治療高血壓的臨床實(shí)踐最多,療效也最為確切,且不限于原發(fā)性高血壓,對(duì)于繼發(fā)于腎臟病的頑固性高血壓也有較好療效。雖然不同類型高血壓之具體證候特點(diǎn)迥異,但多數(shù)病機(jī)為肝陰不足、血燥生熱、肝陽(yáng)上亢,治療時(shí)以緩肝之急以熄風(fēng)、滋腎之液以祛熱為指導(dǎo)原則。第一則醫(yī)案是趙明銳的病案,是文獻(xiàn)中治療原發(fā)性高血壓描述最完整的醫(yī)案,患者主要表現(xiàn)是“兩腿疼痛”,經(jīng)治療血壓控制后兩腿疼痛緩解。如前方證討論,四肢煩重當(dāng)為肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn),多數(shù)是下肢乏力。后兩則醫(yī)案均為難治性腎性高血壓,臨床特點(diǎn)是頭暈、頭痛、下肢無(wú)力或四肢關(guān)節(jié)酸痛。有醫(yī)者認(rèn)為,高血壓沒(méi)有其他明顯的方證時(shí)均可使用侯氏黑散。就筆者臨床實(shí)踐而言:侯氏黑散可作為高血壓的專病專方,或者可將高血壓作為“大風(fēng)”的一個(gè)重要表現(xiàn)形式。凡頑固性高血壓出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠、急躁、下肢酸痛乏力等證候之一均可使用本方。
3.2 眩暈醫(yī)案案1 陳某,女,53歲。初診日期:2018年9月24日。患者頭暈1個(gè)月余。當(dāng)時(shí)頭昏頭暈,體位改變后發(fā)作明顯,持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒,但整日頭部不適,恐懼活動(dòng)。診斷為良性位置性眩暈,經(jīng)手法復(fù)位及藥物治療有明顯改善,但頭昏、頭暈仍然存在,有時(shí)眩暈感較重。有高血壓病史10多年,現(xiàn)服用降壓藥(硝苯地平控釋片、氯沙坦鉀膠囊、珍菊降壓片),但控制不理想,血壓多在150~160/95 mmHg。有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史,已手術(shù)切除膽囊。刻診:頭昏頭暈陣作,發(fā)作急而劇,其他癥狀不明顯;舌淡胖、邊有齒痕、苔白,脈弦。中醫(yī)診斷:眩暈;辨證:肝陽(yáng)上亢,脾虛濕濁證;治法:平肝祛風(fēng),健脾化濕為主;方擬侯氏黑散加減。處方:白菊花42 g, 炒黨參10 g, 生白術(shù)10 g, 茯苓10 g, 當(dāng)歸10 g, 黃芩10 g, 煅龍骨30 g, 煅牡蠣30 g, 防風(fēng)6 g, 干姜3 g, 桂枝6 g, 桔梗6 g, 細(xì)辛3 g。顆粒劑7劑。每日1劑,水沖分2次服。復(fù)診(12月3日):頭昏頭暈已不明顯,血壓也趨于正常,多在140/90 mmHg內(nèi),近日略有頭昏,故索方10劑。 案2 張某,女,58歲。初診日期:2019年7月8日。患者頭暈2個(gè)月余?;颊?月2日外傷導(dǎo)致頭暈頭昏,體位改變后則發(fā)作嚴(yán)重,伴有惡心嘔吐,無(wú)法起床,在外院住院輸液治療半個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn),后來(lái)在我院門(mén)診診斷為良性位置性眩暈,經(jīng)手法復(fù)位后有所改善,但仍頭暈不適明顯,體位改變時(shí)尤甚。既往身體健康、精力充沛,無(wú)高血壓及糖尿病。體格檢查:血壓120/80 mmHg, 體位改變則頭昏、頭暈,其他無(wú)異常體征。平素性情略急躁;舌淡紫、苔薄白略膩,脈弦有力。中醫(yī)診斷:眩暈;辨證:肝陽(yáng)上亢,風(fēng)熱上擾,脾虛濕濁;治法:祛風(fēng)平肝,健脾化濕為主;方予侯氏黑散加減。處方:白菊花42 g, 炒黨參10 g, 炒白術(shù)10 g, 茯苓10 g, 當(dāng)歸10 g, 黃芩10 g, 生牡蠣30 g, 防風(fēng)12 g, 干姜3 g, 桂枝6 g, 桔梗12 g, 細(xì)辛3 g。顆粒劑5劑。每日1劑,水沖分2次服。復(fù)診(7月16日):頭腦不清晰感已不明顯,頭昏頭暈也較前好轉(zhuǎn),但體位改變時(shí)仍有頭昏、頭暈發(fā)作;舌淡紫,舌尖紅點(diǎn),舌苔薄白略膩,脈弦沉取有力。上方加葛根10 g。后隨訪頭暈已愈,至今未再發(fā)作。按 上2則醫(yī)案均為筆者臨床實(shí)踐。治眩暈是菊花在《神農(nóng)本草經(jīng)》中的重點(diǎn)功用,以上醫(yī)案是有力的證明,可見(jiàn)眩暈或與高血壓同時(shí)出現(xiàn),或完全無(wú)關(guān),嚴(yán)重眩暈是考慮使用侯氏黑散的重要依據(jù)。筆者治療多例急性耳源性眩暈癥狀較重或持續(xù)不易緩解患者,均取得了佳效,但尚缺乏中樞性眩暈的臨床實(shí)踐。
3.3 卒中醫(yī)案 譚某,男,71歲。初診日期:2019年8月12日。患者高血壓病史10余年,因晚上起床小便,猝倒于地,昏不識(shí)人,痰涎壅盛,右側(cè)手足偏癱;舌苔黃膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:中風(fēng);辨證:痰熱內(nèi)蘊(yùn),風(fēng)陽(yáng)上擾;治法:清熱滌痰,鎮(zhèn)痙熄風(fēng);方用滌痰湯去人參、枳實(shí)、半夏,加鉤藤、菊花、牛膝、地龍、水牛角等味。患者服上方5劑后,咳痰減少,神志漸清。仍用原方去半夏、遠(yuǎn)志,加貝母、白芍。再服5劑后,舌苔已去,脈象弦緩。方予侯氏黑散加減(去細(xì)辛、礬石、桂枝、干姜,加鉤藤、白芍、牛膝、杜仲、桑寄生)。處方:黨參10 g, 白術(shù)10 g, 茯苓10 g, 當(dāng)歸10 g, 川芎3 g, 菊花10 g, 黃芩6 g, 防風(fēng)10 g, 生牡蠣30 g, 鉤藤15 g, 白芍10 g, 牛膝12 g, 杜仲12 g, 桑寄生15 g。顆粒劑10劑。每日1劑,水煎服。患者經(jīng)上方調(diào)理半年,言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),可干一般輕活。按 本案為湖南中醫(yī)藥大學(xué)譚日強(qiáng)的中風(fēng),患者右側(cè)上下肢體偏癱,脈弦緩。本案方證與侯氏黑散不甚吻合,治療也是善后調(diào)理之用,對(duì)于本方運(yùn)用指導(dǎo)意義不是太大,只能說(shuō)中風(fēng)病有使用本方的機(jī)會(huì)。相關(guān)研究結(jié)果表明,侯氏黑散可改善急性期腦缺血神經(jīng)功能,減輕病理學(xué)損傷,改善血液流變學(xué)指標(biāo),減少血栓形成;可調(diào)節(jié)自由基代謝,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。故中風(fēng)是值得探索的合適本方臨床應(yīng)用的指征。結(jié)語(yǔ)通過(guò)本方相關(guān)文獻(xiàn)分析及臨床的一些應(yīng)用體會(huì),可肯定本方療效確切。侯氏黑散適用于邪中而正虛,表現(xiàn)為氣血不足而肝陽(yáng)上亢、風(fēng)熱上擾證候的患者;祛風(fēng)平肝與益氣養(yǎng)血兼顧,而使大風(fēng)得熄,氣血充盈,其病自愈。侯氏黑散臨床應(yīng)用建議:高血壓、較重的良性位置性眩暈、腦卒中、癲癇等疾病出現(xiàn)本方證指征的機(jī)會(huì)較多;若以上疾病出現(xiàn)頭昏、頭暈、頭痛、失眠、心胸腹部惡風(fēng)寒、肢體沉重?zé)o力等癥狀,可以作為本方的應(yīng)用指征;患者的性情相對(duì)急躁,體型可胖可瘦,但以胖為主,可作為本方應(yīng)用的參考。溫馨提示:文中提到的中藥方子,僅供學(xué)習(xí)交流。如需用藥,請(qǐng)尊醫(yī)囑。
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