隨著生活水平的提高，過(guò)去少見(jiàn)的痛風(fēng)在今天變得越發(fā)常見(jiàn)，關(guān)于痛風(fēng)治療，本文將就臨床常見(jiàn)的 5 個(gè)問(wèn)題進(jìn)行解答。

1. 痛風(fēng)治療，首選苯溴馬隆、別嘌呤還是非布司他？

2. 痛風(fēng)患者該不該禁食高嘌呤食物？

3. 服藥后血尿酸達(dá)標(biāo)就可以停藥了？

4. 長(zhǎng)期使用秋水仙堿或非甾體消炎藥能預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作？

5. 痛風(fēng)急性發(fā)作期過(guò)后立即停秋水仙堿？

痛風(fēng)發(fā)作，首選苯溴馬隆、別嘌呤還是非布司他？

根據(jù)《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南 (2019)》推薦，痛風(fēng)降尿酸治療的一線(xiàn)藥物發(fā)生了改變，非布司他和苯溴馬隆均成為一線(xiàn)治療藥物，別嘌呤因其引發(fā)的超敏反應(yīng)需謹(jǐn)慎使用。

1  別嘌醇

別嘌醇是第一個(gè)用于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有良好降尿酸效果。尤其適用于尿酸生成增多型的患者。多國(guó)指南均推薦別嘌醇為高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線(xiàn)用藥。
不過(guò)，雖然其療效顯著、價(jià)格低廉。但在我國(guó)使用應(yīng)特別關(guān)注別嘌醇超敏反應(yīng) (中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)超敏反應(yīng)發(fā)生率為 2.7%) 。一旦發(fā)生，致死率高達(dá) 30%。
目前已證實(shí)，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與 HLA-B*5801 存在明顯相關(guān)性，而漢族人群攜帶該基因型的頻率為 10% -20%。因此對(duì)于 HLA-B*5801 陽(yáng)性患者，目前國(guó)內(nèi)外指南均不推薦使用別嘌醇。

2  苯溴馬隆

苯溴馬隆作為促尿酸排泄藥物，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者，對(duì)于尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦使用。
由于苯溴馬隆在白種人有引起爆發(fā)性肝壞死報(bào)道，因此歐洲和美國(guó)的指南多把它視為降尿酸二線(xiàn)藥物。
不過(guò)亞裔人群中罕有此類(lèi)報(bào)道，推測(cè)這可能與亞裔人群 CYP2C9 基因多態(tài)性不同有關(guān)。因此我國(guó)指南推薦苯溴馬隆作為痛風(fēng)降尿酸治療的一線(xiàn)用藥。

3  非布司他

非布司他有良好的降尿酸效果，尤其適用于慢性腎功能不全患者。
不過(guò)，由于其價(jià)格昂貴及潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，歐美指南多推薦非布司他為別嘌醇的替代用藥，僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時(shí)使用。
但隨著非布司他價(jià)格的降低，以及在亞裔人群中其增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)足夠的證據(jù)。非布司他已成為痛風(fēng)患者的一線(xiàn)降尿酸治療藥物。

痛風(fēng)患者該不該禁食高嘌呤食物？

盡管?chē)?yán)格按照「每千克嘌呤含量」來(lái)選擇食物可降低血尿酸水平，但研究證實(shí)其血尿酸僅下降了 59 μmmol/L 。而且，低嘌呤食物的口味很差，也有可能造成營(yíng)養(yǎng)不良等。因此這樣做既不現(xiàn)實(shí)、又缺乏效果。當(dāng)然，這不是高嘌呤飲食、飲酒、飲含糖飲料（尤其是果糖）的理由。健康的飲食方式仍是降尿酸治療的基礎(chǔ)。只是并不那么嚴(yán)格的只選擇低嘌呤食物。
來(lái)自新加坡的「食物與痛風(fēng)」研究推薦：降低熱量攝入、減少紅肉和魚(yú)類(lèi)的攝入，多食用低脂乳制品和植物來(lái)源的蛋白質(zhì)（比如大豆制品）等。因?yàn)檫@樣的食譜既能保證營(yíng)養(yǎng)和口感，也能降低血尿酸水平。

服藥后血尿酸達(dá)標(biāo)就可以停藥了？

減輕體重、調(diào)整食譜、多飲水等可以降低血尿酸水平，但只有血尿酸輕度增高者可單靠生活方式調(diào)整。血尿酸顯著增高者還是需長(zhǎng)期聯(lián)合藥物降尿酸，而且多數(shù)可能需要終生服藥。

長(zhǎng)期使用秋水仙堿或非甾體消炎藥能預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作？

秋水仙堿和非甾體消炎藥可以減少痛風(fēng)發(fā)作頻率，但它們不能減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽沉積，也不能預(yù)防尿素鹽帶來(lái)的隱匿性骨侵蝕。再何況，秋水仙堿存長(zhǎng)期使用會(huì)帶來(lái)神經(jīng)肌肉毒性；非甾體消炎藥則增高心血管風(fēng)險(xiǎn)、慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)、胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)等。

痛風(fēng)急性發(fā)作期過(guò)后立即停秋水仙堿？

秋水仙堿、非甾體消炎藥等抗炎止痛藥可以控制痛風(fēng)急性發(fā)作的癥狀，但有些患者擔(dān)心副反應(yīng)，一旦痛風(fēng)急性癥狀控制后即停用秋水仙堿，試圖單靠降尿酸藥物來(lái)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，這個(gè)做法其實(shí)是不對(duì)的。

我們知道血尿酸發(fā)作頻率跟血尿酸的水平有關(guān)，而在降尿酸鹽治療的最初幾個(gè)月里痛風(fēng)相對(duì)容易頻繁復(fù)發(fā)，這是由于血尿酸的過(guò)快下降和波動(dòng)易帶來(lái)痛風(fēng)發(fā)作。因此推薦聯(lián)合秋水仙堿來(lái)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，如血尿酸達(dá)目標(biāo)值則可以停秋水仙堿。

參考資料：
1  中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南 (2019)2. Food Sources of Protein and Risk of Incident Gout in the Singapore Chinese Health Study[J].Arthritis Rheumatol. 2015;67(7):1933.3. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis[J].J Rheumatol. 2004;31(12):2429.4. Uric acid and survival in chronic heart failure: validation and application in metabolic, functional, and hemodynamic staging[J].Circulation. 2003 Apr 22;107(15):1991-7. Epub 2003 Apr 21.5. Association of serum uric acid and cardiovascular disease in healthy adults[J].Am J Cardiol. 2013;111(8):1146. Epub 2013 Jan 24.6. Significance of serum uric acid levels on the risk of all-cause and cardiovascular mortality[J].Rheumatology (Oxford). 2013;52(1):127. Epub 2012 Aug 25.7. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk[J].Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(8):1388. Epub 2010 Jun 10.8.  Efficacy of Febuxostat for Slowing the GFR Decline in Patients With CKD and Asymptomatic Hyperuricemia: A 6-Month, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial[J]. Am J Kidney Dis 2015; 66:945.9. Allopurinol improves endothelial dysfunction in chronic heart failure[J].Circulation. 2002;106(2):221.10. Transient reduction in myocardial free oxygen radical levels is involved in the improved cardiac function and structure after long-term allopurinol treatment initiated in established chronic heart failure[J].Eur Heart J. 2005;26(15):1544. Epub 2005 May 4.11. A benefit-risk assessment of benzbromarone in the treatment of gout. Was its withdrawal from the market in the best interest of patients?[J].Drug Saf. 2008;31(8):643-65.