【原】淺談東垣方與濕溫證的區(qū)別

熙越 2024-10-06 發(fā)布于上海

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不熟悉李東垣但長(zhǎng)期浸淫在外感學(xué)里的朋友們，在讀到昨天文章時(shí)是不是會(huì)覺得，李東垣的兩大平衡法，怎么那么像外感尤其是濕溫證的治療原則呢？

Bingo~！因?yàn)闁|垣之所以要平衡，就是因?yàn)檎w氣機(jī)偏于升逆，而這又恰恰是濕溫證中氣機(jī)狀態(tài)的主要矛盾。

濕溫證的總治則就是：當(dāng)病勢(shì)在體表經(jīng)絡(luò)階段時(shí)，主以行經(jīng)絡(luò)達(dá)表透表，令濕熱外散。并兼顧使用針對(duì)上焦的降行藥，解決已露出苗頭的上焦熱勢(shì)；當(dāng)病勢(shì)在三焦層面時(shí)，主以三焦用藥。嚴(yán)格來說，有哪一焦的癥狀用哪一焦的藥（可參《溫病條辨》，老吳這方面是非常精細(xì)的）；病勢(shì)跨越表里時(shí)，兼用走經(jīng)絡(luò)與走三焦。

但東垣的內(nèi)傷法與后世的濕溫證法，并不完全貼合，主要區(qū)別在哪里呢？

我不由得想起剛好一年前的《對(duì)張簡(jiǎn)齋99則外感醫(yī)案的簡(jiǎn)評(píng)》篇。首先要表示慚愧，當(dāng)時(shí)我是一口氣寫成的，不再回頭看一眼，所以不免有錯(cuò)字漏字。今明天我會(huì)抽空掃一遍，盡量修改過來，但公眾號(hào)讓修改的字?jǐn)?shù)非常有限…

記得那一篇里我常說，這是三焦?jié)駵?，那是兼體表經(jīng)絡(luò)…

但從張簡(jiǎn)齋的臨床實(shí)戰(zhàn)記錄來看，純走體表即純用橫法的，完全沒有。而東垣治內(nèi)傷中，扶正以外，“上下分消”只用上不用下，全走橫向的醫(yī)方與醫(yī)案還是有一些的，盡管在全部東垣用方里占比較小。

這是因?yàn)橥飧邪l(fā)熱病（體溫有明顯升高）中，病勢(shì)發(fā)展是非常迅速的，而且“里應(yīng)外合”往往是發(fā)病的起因。因而，即便初起是從體表開始發(fā)展的，但在醫(yī)者接手時(shí)，往往已經(jīng)兼具表里兩者的癥狀了。

比如張案30，“時(shí)感挾滯，寒熱無汗，頭痛腿楚，脘次煩悶，渴飲不多，飲后干嘔，口苦便結(jié)，三日未解”。表閉未開，同時(shí)上中下三焦?jié)駵枞?。上有頭痛脘悶口苦，中有渴飲干嘔，下有大便三日未解。

又比如張案56，“暮晚熱度較高，雖曾得汗，不透，昨晚服疏導(dǎo)之劑，大便溏解而頻，但墜不痛，胸脘痞悶，渴飲不多，口黏味甜，舌苔灰黃濁膩，小溲短赤，肢節(jié)酸麻，脈形沉小。”雖已得汗出，但表氣并未因此轉(zhuǎn)暢，體表經(jīng)絡(luò)之氣仍流通不利，因而肢節(jié)酸麻。同時(shí)，上焦有胸悶口黏味甜舌苔灰黃濁膩，中焦有渴飲，下焦則大便溏頻小便短赤。

再比如張案86，“體豐痰重，食滯夾感，氣失宣通，寒熱有汗不及下肢，頭痛身楚，脘次阻悶，渴飲不多，煩懊不寧，苔灰不宣，腑行不實(shí)、量亦不多，脈沉小?！币彩潜須獠粫?，同時(shí)上中下三焦結(jié)阻塞。

舉案56的用藥為例，“羌活　防風(fēng)　葛根　茅術(shù)　黃芩　茵陳　豆卷　苡仁　法夏　陳皮　川樸　赤豬苓　滑石　建曲　荷葉蓋煎”，其所用的縱橫法為：

橫：羌活、防風(fēng)、葛根、（茅術(shù)）、（豆卷）

縱：【上焦】黃芩、豆卷、【中焦】茅術(shù)、法夏、陳皮、川樸、建曲、荷葉【下焦】茵陳、苡仁、赤豬苓、滑石

除了不純用橫法，絕大多數(shù)都以三焦即縱法為主。

不僅僅是以上三則，張簡(jiǎn)齋的99則醫(yī)案皆是如此。

據(jù)傳是薛生白所撰的《濕熱病篇》亦是如此。

只有最開頭的那條（藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子），以及病勢(shì)入四肢之絡(luò)的第四條，總體稍傾向于橫法或走經(jīng)絡(luò)藥以外，其他皆以縱法為重。

理由還是上文所說的，病勢(shì)發(fā)展迅速，以及“里應(yīng)外合”是為病因。后者的意思是，外感后而表現(xiàn)為濕溫證的病人，基本都是素體屬于三焦?jié)駵腕w質(zhì)，抑或是在外感前后剛好傷于飲或食而三焦已有飲停食積。

在因三焦阻滯而氣機(jī)升逆的情況下，若是不首先顧及解決三焦問題，而以解表法橫法為主，那么結(jié)果就是《【柴胡篇】》里所說的，氣機(jī)一升再升，或?qū)医?jīng)汗出而熱不退，或亢逆之氣挾實(shí)邪妄行閉塞上焦壅塞經(jīng)絡(luò)，或發(fā)展為是膠結(jié)痰熱證，或重傷正氣之氣血陰陽(yáng)…本號(hào)關(guān)于誤用表散升散的文章以前寫過很多，惡果眾多。

另外，除非是出現(xiàn)了明顯的正氣損傷的變證，否則基本不用任何扶正藥。比如《濕熱病篇》里的“營(yíng)液大虧”、“上下失血”、“痢久傷陽(yáng)，脈虛滑脫”、“痢久傷陰，虛坐努責(zé)”等，才用上扶正藥；又比如張簡(jiǎn)齋的案49與案62，病人外感癥狀表現(xiàn)很輕微，反而體虛表現(xiàn)明顯，兩案用扶正藥，張簡(jiǎn)齋都明確說是為了“托”。

時(shí)隔一年再回頭看張簡(jiǎn)齋的外感案，仍是認(rèn)為張老水平非常高。只是我心目中，濕溫高手Top1的，始終還是趙紹琴。

我記得在《閉郁狀態(tài)下，陽(yáng)愈虛人愈躁》篇里就提到過，若是趙紹琴來處理《讀者三問董廷瑤治小兒高燒案》中的那個(gè)小孩，根本不會(huì)用任何扶正藥。

而且，按照趙老的用藥習(xí)慣，那案他連典型的風(fēng)藥都不會(huì)用。

學(xué)習(xí)趙紹琴容易出現(xiàn)兩個(gè)誤區(qū)：一是只看到了升降散，實(shí)際上趙老每一個(gè)臨床案都單獨(dú)擬方，沒見過他用成方；二是誤以為趙老用典型表散藥風(fēng)藥來治濕溫證，他用風(fēng)藥的是內(nèi)傷如腎病血液病等。

對(duì)于后者的誤解，對(duì)于趙老本人而言，可能要嚴(yán)重得多。

因?yàn)橼w老在這方面完全秉持了自吳又可到清代溫病四大家的用藥原則。不用表散藥是自吳又可開始的，不用柴胡則是自清代那幾位開始的。

這里正好補(bǔ)充說明下，吳又可的達(dá)原飲原方是沒有橫向藥的。因?yàn)闇匾卟皇菑捏w表經(jīng)絡(luò)因受風(fēng)寒暑濕而氣血流行不利開始的，而是病邪直接從口鼻而入。

但吳又可對(duì)達(dá)原飲有三味橫向藥的加法，分別是柴胡、羌活、葛根。只不過他用橫藥是針對(duì)在里之熱勢(shì)暴盛而“氣浮越于某經(jīng)”。用通行陽(yáng)經(jīng)之藥，浮越于哪經(jīng)，用哪經(jīng)的引藥?！胺惨咝坝我缰T經(jīng)，當(dāng)隨經(jīng)引用，以助升泄“。

啥意思？若三焦的熱勢(shì)已外越至體表經(jīng)絡(luò)，那就在以縱法為主的同時(shí)，稍加引經(jīng)藥，順勢(shì)而為，將浮越之熱引領(lǐng)外達(dá)，即吳又可說的“以助升泄”。

而后在氣機(jī)開始轉(zhuǎn)暢的“郁陽(yáng)暴伸”階段（參《郁陽(yáng)暴伸》篇），所用的柴胡清燥湯，在生津清熱的同時(shí)，用柴胡是為了引領(lǐng)氣機(jī)&余熱，從三焦層面達(dá)表出表。

吳又可兩用柴胡的情況，病勢(shì)的主場(chǎng)皆不在體表經(jīng)絡(luò)。

而清代幾位溫病大家在處理濕溫證時(shí)，柴胡就完全不用了。

趙紹琴則謹(jǐn)守前輩們遺訓(xùn)，典型的風(fēng)藥不用，柴胡亦不用。

不用擔(dān)心解決不了問題，趙紹琴?gòu)?6歲起懸壺，一生接手無數(shù)濕溫證。而且由于位居權(quán)威，其中很多還是急重癥、或是經(jīng)過誤治的救逆。

趙老靠的主要就是各種芳化藥。

比如本號(hào)介紹次數(shù)最多的一則救逆案。病人發(fā)熱后屢經(jīng)寒涼與西藥治療，郁熱未達(dá)，熱勢(shì)已深，“神志不清，熱勢(shì)不退，兩目不睜，唇焦色深，前板齒燥，舌瘦質(zhì)絳，皸裂無液，張口困難”。

趙老說此證，“誤用寒涼，氣機(jī)為寒涼所遏，三焦不通，升降無路”，遂用“蟬衣4.5克，杏仁6克，前胡3克，佩蘭9克（后下)，菖蒲9克，蘆茅根各30克，片姜黃6克，白蔻仁3克，半夏9克，通草1.5克”。

兩劑得病人汗出而愈。

同樣是氣機(jī)困遏，不能外達(dá)，不能通行于“陽(yáng)道”，李東垣治內(nèi)傷主要使用風(fēng)藥，而趙老這里只用了芳香化濕藥。一個(gè)力能直接達(dá)表走體表經(jīng)絡(luò)，一個(gè)主要宣暢三焦氣機(jī)。所以，趙老此方可以說，完全不用橫法，只有縱法。

趙紹琴治療濕溫證的邏輯是：三焦之氣得以宣通后，氣機(jī)自行外達(dá)，郁熱自行外解，獲自然汗出而熱退。

前幾天有讀者來問，為何以下趙老案不用風(fēng)藥：

病人發(fā)熱已六七天，體溫在39℃，“頭暈?zāi)砍粒嫔?，胸中滿悶不舒，周身酸楚乏力，大便略溏，小溲短黃，腰際酸沉，夜寐不安”。期間經(jīng)過各種或寒涼或涼潤(rùn)藥誤治，“藥后大便溏泄，身熱加重，周身乏力，舌白滑潤(rùn)，根部厚膩，兩脈沉濡，按之無力，近似遲緩，小溲短少，口淡無味”。

趙老認(rèn)為，病人“素體中陽(yáng)不足，脾胃運(yùn)化欠佳，外受暑濕之邪，留連不去，誤服甘寒之品，濕邪增重，氣機(jī)受阻，三焦不利。濕重于熱，故面色淡白，唇口不華，脈象亦為寒濕遏阻中陽(yáng)之象”。

注意看哈，與上案一樣，趙老的著眼點(diǎn)在三焦層面，“三焦不利”。

因而趙老接著說，要用藥使得“濕化陽(yáng)復(fù)，氣機(jī)宣暢”，“三焦通利，病自漸愈”。仍然還是三焦。

對(duì)于濕溫證的認(rèn)知與對(duì)前輩治則的謹(jǐn)守，決定了趙老一般不可能用風(fēng)藥。

所以此證他用的是，“淡豆豉、炒山梔、藿香葉、陳香薷1.5克、焦蒼術(shù)、厚樸4.5克、白蔻仁、杏仁泥、川連、半夏、陳皮、鮮煨姜、冬瓜皮20克”。

此方總體都偏溫了吧，但就是沒有東垣筆下典型的風(fēng)藥。

我回復(fù)讀者說，濕溫一證有它自己的用藥體系。

當(dāng)然，這里的藿香葉、陳香薷、焦蒼術(shù)，都可充當(dāng)半個(gè)橫向藥，但走表的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如真正的橫向藥。

此方以縱橫法來分析的話：

橫：（藿香葉）、（陳香薷）、（焦蒼術(shù)）

縱：【上焦】淡豆豉、炒山梔、陳香薷、白蔻仁、杏仁泥【中焦】藿香葉、焦蒼術(shù)、厚樸、川連、半夏、陳皮、鮮煨姜【下焦】冬瓜皮

看來用不用風(fēng)藥與柴胡，是張簡(jiǎn)齋與趙紹琴倆人在處理濕溫證時(shí)，最明顯的區(qū)別。