引用格式:張雪婷, 李柏潔, 劉慧林, 等. 賀氏三通法治療難治性耳鳴臨證經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國(guó)針灸,2024, 44(11): 1324-1327. 2024.11.21 難治性耳鳴 國(guó)內(nèi)外對(duì)難治性耳鳴尚無(wú)統(tǒng)一定義,美國(guó)發(fā)布的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中將持續(xù)時(shí)間大于6個(gè)月,促使患者尋求醫(yī)療幫助的耳鳴定義為“惱人”的耳鳴。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將臨床病程大于12個(gè)月,表現(xiàn)為耳鳴持續(xù)不歇、情緒煩躁焦慮、夜晚臥不能寐的耳鳴稱為難治性耳鳴。綜上,筆者將病程在12個(gè)月以上,耳鳴嚴(yán)重程度中度及以上[耳鳴致殘量表(THI)評(píng)分≥38分],影響患者情緒、睡眠的主觀性耳鳴定義為難治性耳鳴。 針對(duì)耳鳴的診療,周德安傳承賀老的學(xué)術(shù)思想,創(chuàng)立“通耳方”“聰耳方”等針灸治療方案。周老認(rèn)為耳鳴急性期患者多肝膽火旺,治療以“通耳方”清瀉肝膽、通利耳竅,慢性期患者多肝腎不足,治療以“聰耳方”益腎填精、寧耳安神,但同時(shí)強(qiáng)調(diào)急性慢性之分只為參照,辨別虛實(shí)為其根本。本研究團(tuán)隊(duì)在兩位針灸前輩學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上,靈活運(yùn)用賀氏三通法治療難治性耳鳴取得較好療效。診療過(guò)程中以微通之毫針,恢復(fù)神之所用為先,使神有所養(yǎng);隨后選用火針及放血療法,以達(dá)通達(dá)耳竅、共祛頑疾之效。本文針對(duì)臨床上應(yīng)用賀氏三通法治療難治性耳鳴進(jìn)行淺析。 難治性耳鳴的臨床診療之“難”在于病因不明,病程長(zhǎng)、易反復(fù),伴隨癥狀復(fù)雜且臨床治療手段較少。首先,針對(duì)耳鳴尚無(wú)特異性的藥物治療方法,多以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)的口服藥為主,但研究發(fā)現(xiàn)大部分藥物療效并不顯著。伴有嚴(yán)重情緒問(wèn)題的患者需長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)靜安神類藥物緩解癥狀,但因此類藥物無(wú)法緩解耳鳴嚴(yán)重程度以及其帶來(lái)的不良反應(yīng),不推薦此類藥作為耳鳴治療的常規(guī)療法。其次,多部指南強(qiáng)烈推薦認(rèn)知行為療法作為耳鳴的主要治療手段,但基于我國(guó)對(duì)于心理治療認(rèn)同度較低的醫(yī)療現(xiàn)狀,認(rèn)知行為療法在我國(guó)開(kāi)展難度較大。 此外,本病發(fā)生機(jī)制尚不明確,隨著多學(xué)科的發(fā)展,有學(xué)者認(rèn)為難治性耳鳴的發(fā)生不僅局限于耳周及聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能的改變,還可能由于聽(tīng)覺(jué)通路的異常傳導(dǎo)導(dǎo)致大腦功能網(wǎng)絡(luò)改變,通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性使耳鳴“中樞化”引起。相關(guān)研究表明,慢性耳鳴的發(fā)展進(jìn)程中邊緣-皮層環(huán)路對(duì)耳鳴的信息進(jìn)行轉(zhuǎn)化及放大;耳鳴伴隨大腦邊緣系統(tǒng)的激活,海馬和杏仁核參與耳鳴患者情緒問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展,邊緣系統(tǒng)的參與是耳鳴因情緒與壓力反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn),耳鳴患者多巴胺、5-羥色胺(5-HT)水平高于健康人,認(rèn)為耳鳴的發(fā)生機(jī)制雖不明晰,但中樞的參與是至關(guān)重要的一環(huán)。耳鳴的發(fā)生因此被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)異常電信號(hào)處理后的“遺留效應(yīng)”,這與中醫(yī)對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)有異曲同工之妙。 微通法——調(diào)神寧耳,隨證治之 關(guān)于毫針療法治療耳鳴的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示,相較于對(duì)照組,單純毫針針刺可有效緩解耳鳴患者的主觀感受,改善耳鳴嚴(yán)重程度。賀老提出微通法應(yīng)注意進(jìn)針手法之輕巧,以取得良性刺激為度,取穴精準(zhǔn),多種取穴方法相結(jié)合。難治性耳鳴的發(fā)生多為病邪盤踞日久,氣血運(yùn)行阻滯,形神相失所致。因此針對(duì)難治性耳鳴的治療,本團(tuán)隊(duì)以賀老提出的“治病先治神”為治療原則,選取“通耳方”及“聰耳方”中百會(huì)、神庭、耳門透刺聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)等共有取穴,調(diào)神為先,直達(dá)病所,結(jié)合臟腑辨證,共奏良效。 1 調(diào)神為要,通利耳道 現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)難治性耳鳴患者伴隨著明顯的心理、睡眠方面的問(wèn)題,反之情緒及睡眠異常會(huì)加重耳鳴的發(fā)生,此消彼長(zhǎng)。督脈為陽(yáng)脈之海,上行屬腦,腦為元神之府,主神志,同時(shí)與足厥陰肝經(jīng)會(huì)于巔頂,與肝腎關(guān)系密切,選取督脈腧穴可激發(fā)經(jīng)氣,起到刺激腦竅、益精填髓之效。其中,百會(huì)為督脈要穴,通于腦府,為腦神之所藏,可用于治療諸多情志疾病,起到通督調(diào)神、安神定志的作用。神庭位于前額部,為督脈與足太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)的交會(huì)穴,為腦之前庭、神之聚散之所也,從解剖位置來(lái)看,其位于前額葉的體表投影點(diǎn),因此被用于治療七情內(nèi)傷之病。除此之外,手厥陰心包經(jīng)出于心中,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》載:“膻中者,臣使之官,喜樂(lè)出焉。”心包代君受邪,心為神之所居,主神明,故本團(tuán)隊(duì)在賀老選穴基礎(chǔ)上,增選心包經(jīng)腧穴,調(diào)暢心神,增強(qiáng)對(duì)神志的調(diào)節(jié)作用。大陵為心包經(jīng)原穴與輸穴,取之“病時(shí)間時(shí)甚者,取之輸”為意;勞宮為心包經(jīng)滎穴,脈氣盤踞,是歷代醫(yī)家善用治療神志疾患的要穴。綜上,以調(diào)腦神、暢心神相結(jié)合,恢復(fù)神之所用,共達(dá)調(diào)神開(kāi)竅、調(diào)達(dá)情志、通利耳竅之效。 2 隨而調(diào)之,寧耳開(kāi)竅 耳為十二經(jīng)脈之會(huì),多條經(jīng)脈循行于耳周,耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)分列耳前,被稱為“耳周三穴”,為治療耳鳴之要穴;翳風(fēng)位于耳后,與前三穴相配可促進(jìn)耳周氣血流轉(zhuǎn)。手少陽(yáng)三焦經(jīng)被稱為耳脈,耳門意為三焦經(jīng)氣血出入耳部的門戶?!夺樉募滓医?jīng)》云:“鳴耳聾。頭頜痛,耳門主之。”針刺耳門可起到活血通絡(luò)、聰耳開(kāi)竅的作用。聽(tīng)宮為手足少陽(yáng)經(jīng)與手太陽(yáng)經(jīng)之會(huì),為三者氣血?dú)w結(jié)之處,《針灸甲乙經(jīng)》云:“耳聾填填如無(wú)聞,憹憹嘈嘈若蟬鳴,頞頰鳴,聽(tīng)宮主之?!倍±椎妊芯勘砻麽槾搪?tīng)宮可有效緩解耳鳴嚴(yán)重程度。聽(tīng)會(huì)與翳風(fēng)皆為少陽(yáng)經(jīng)腧穴,且翳風(fēng)為手足少陽(yáng)之會(huì),以現(xiàn)代解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)看,兩穴下分布耳大神經(jīng)、顳淺動(dòng)脈等多條神經(jīng)血管,針刺治療可改善神經(jīng)傳導(dǎo),促進(jìn)耳周血液循環(huán),以達(dá)寧耳開(kāi)竅之效。臨床針刺耳周三穴可單穴刺激、三穴同刺或一針透刺三穴。尹韜等關(guān)于耳周穴位針刺深度對(duì)耳鳴緩解程度的研究發(fā)現(xiàn),耳周穴位深刺療效優(yōu)于淺刺。臨床治療當(dāng)使氣至病所,同時(shí)因耳周血管神經(jīng)走行豐富,亦不可過(guò)度刺激,避免損傷耳周動(dòng)脈,造成血腫。 微通法治療難治性耳鳴的過(guò)程中,因其臨床癥狀復(fù)雜,取穴以調(diào)神為基本原則,四診合參為根本,辨病、辨經(jīng)、辨證相結(jié)合,以獲得更佳的療效。 溫通法——拔山之力,立起沉疴 溫通法指借助火針和艾灸的溫?zé)崃α窟_(dá)到溫陽(yáng)通絡(luò)、理氣活血、祛瘀散結(jié)之功。最早記載見(jiàn)于《靈樞·官針》中:“焠刺者,刺燔針則取痹也”。賀老在前人記載的基礎(chǔ)上,以耐高溫的鎢錳合金為材料制作賀氏火針,可耐受更高的溫度,且針身在針刺過(guò)程不易彎折?;疳槼哂小搬槨钡恼{(diào)節(jié)氣血升降的作用外,還具有“灸”的溫煦經(jīng)絡(luò)的作用,既可引邪外達(dá)、攻瘀散結(jié),又可升陽(yáng)舉陷、溫補(bǔ)臟腑。現(xiàn)代研究表明,火針在改善血液循環(huán)、促進(jìn)血管再生、調(diào)節(jié)大腦皮層活動(dòng)及加快神經(jīng)修復(fù)與保護(hù)等方面有顯著優(yōu)勢(shì)。難治性耳鳴的頑固難祛與聽(tīng)覺(jué)通路-邊緣系統(tǒng)異?;芈返男纬上嚓P(guān),火針的刺激可以調(diào)節(jié)局部代謝,通過(guò)打破舊“秩序”,修復(fù)或建立新的連接通路,從而緩解耳鳴。臨床治療難治性耳鳴選取細(xì)火針,依據(jù)患者病情及病位,局部點(diǎn)刺不留針,點(diǎn)刺過(guò)程以離穴不離經(jīng)為治療原則。如單側(cè)耳鳴患者,可點(diǎn)刺患側(cè)耳周腧穴,并沿膽經(jīng)點(diǎn)刺以調(diào)暢情志、通利耳竅;雙側(cè)耳鳴患者火針點(diǎn)刺百會(huì)、四神聰,并沿膀胱經(jīng)循經(jīng)散刺以溫陽(yáng)通絡(luò)、升清陽(yáng)氣;若耳鳴伴隨腦鳴者,除可選取風(fēng)池、頸部夾脊穴等疏經(jīng)通絡(luò)、祛瘀醒神外,亦可根據(jù)患者自覺(jué)鳴響的位置進(jìn)行散刺。難治性耳鳴病程纏綿日久,易耗損精氣而致肝腎虧虛,臨床治療可點(diǎn)刺肝俞、腎俞等穴,使溫?zé)嶂ρ?jīng)入絡(luò)直達(dá)臟腑,以補(bǔ)益肝腎、益精填髓。 強(qiáng)通法——以血行氣,祛瘀生新 強(qiáng)通法即放血療法,對(duì)于實(shí)證可予病邪以出路,虛證可刺激氣血再生。賀老提出“以血行氣”的學(xué)術(shù)思想,“無(wú)令惡血得入于經(jīng),以成其疾”,對(duì)于久病頑疾以強(qiáng)令血行而激發(fā)經(jīng)氣。難治性耳鳴患者因長(zhǎng)期情志不暢而致郁滯不舒,氣機(jī)阻滯,壅塞不通,蒙蔽耳竅。此屬病入血絡(luò),應(yīng)“宛陳則除之”,通過(guò)刺絡(luò)放血可祛瘀生新,氣隨血行,改善耳周供血,加快耳周新陳代謝。同時(shí)針對(duì)郁久化火而致肝火上擾之證,通過(guò)對(duì)耳尖及翳風(fēng)點(diǎn)刺放血,使熱隨血行,引邪外出,清利耳竅?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn),刺絡(luò)放血可促進(jìn)微循環(huán),改善組織缺氧情況,刺激耳部神經(jīng)功能恢復(fù)。姚艷玲等發(fā)現(xiàn)相較于單純針刺療法,針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血可更有效緩解耳鳴的嚴(yán)重程度。相關(guān)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn),主觀性耳鳴的發(fā)生與血清5-HT含量下降相關(guān),放血療法可升高血清5-HT含量,間接佐證了放血療法可緩解耳鳴的癥狀。因此,可針對(duì)難治性耳鳴患者于患側(cè)耳尖或翳風(fēng)進(jìn)行足量放血治療,促進(jìn)耳鳴的恢復(fù)。 典型病案 患者,女,30歲。初診日期:2023年2月6日,主訴:右耳持續(xù)性耳鳴2年余。現(xiàn)病史:2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右耳持續(xù)性蟬鳴音,夜晚加重,影響入睡。于北京市某醫(yī)院行聽(tīng)力測(cè)定提示右耳高頻聽(tīng)力下降,頭部磁共振檢查未見(jiàn)明顯異常,予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀無(wú)明顯改善,癥狀反復(fù),因壓力及情緒加重。刻下癥:右耳持續(xù)性蟬鳴音,夜晚加重,時(shí)有耳悶堵感,煩躁,入睡困難,乏力;舌紅、苔白,脈細(xì)。THI評(píng)分40分,屬于中度耳鳴。西醫(yī)診斷:特發(fā)性耳鳴(難治性耳鳴);中醫(yī)診斷:耳鳴(肝腎陰虛證)。治則:補(bǔ)益肝腎,調(diào)神寧耳。①火針點(diǎn)刺。取穴:?jiǎn)¢T、雙側(cè)風(fēng)池;風(fēng)府至百會(huì)、雙側(cè)天沖至完骨循經(jīng)散刺。操作:患者取坐位,穴位局部常規(guī)消毒,采用直徑0.5mm的賀氏細(xì)火針,用酒精燈外焰將火針前中段燒至白赤。啞門向下頜方向點(diǎn)刺,風(fēng)池向鼻尖方向點(diǎn)刺,均點(diǎn)刺1~2針,深度約5mm;風(fēng)府至百會(huì)、雙側(cè)天沖至完骨循經(jīng)散刺5~7針,前后兩針間隔20~30mm,不拘穴位,深度約2mm,疾進(jìn)疾出,注意避開(kāi)局部血管,針刺后迅速取無(wú)菌干棉球按壓,并囑患者保持針刺部位干燥清潔,避免感染。隔2日1次,每周治療2次。②毫針針刺。取穴:百會(huì)、四神聰、神庭,患側(cè)耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì),雙側(cè)風(fēng)池、勞宮、大陵、肝俞、腎俞、太溪。操作:火針點(diǎn)刺后,患者取俯臥位,選用0.30mm×40mm一次性針灸針。囑患者微張口,耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)深刺25~38mm,以針感向耳底或耳周傳導(dǎo)為宜;百會(huì)、四神聰向后平刺15~25mm,神庭向百會(huì)方向平刺10~15mm,風(fēng)池向鼻尖方向斜刺25~38mm,大陵、勞宮直刺10~15mm,肝俞向脊柱方向呈45°角斜刺15~25mm,腎俞直刺25~30mm,太溪直刺15~25mm,配合捻轉(zhuǎn)提插手法,以患者感受到局部酸脹感為度。每次留針20 min,隔日1次,每周治療3次。治療1次后患者自覺(jué)耳內(nèi)蟬鳴音減輕;連續(xù)治療2周后入睡及情緒問(wèn)題緩解;治療3周后耳鳴聲音已不影響日常生活,可正常入睡,此時(shí)THI評(píng)分12分,屬于輕微耳鳴,患者自覺(jué)耳鳴對(duì)自己無(wú)任何影響。治療結(jié)束后3個(gè)月后隨訪,未見(jiàn)加重。 按語(yǔ):本案患者平素工作任務(wù)繁重,常持續(xù)至深夜,勞津耗氣,陰不斂陽(yáng),長(zhǎng)此以往致使肝腎陰虛,耳竅失于濡養(yǎng)。腎精失養(yǎng),水不涵木,肝陰不足,則疏泄功能失常,肝氣郁結(jié)于內(nèi),氣血阻滯,耳脈不通而致耳鳴。則選取耳周腧穴以通經(jīng)脈、調(diào)氣血,選取背部肝腎俞可補(bǔ)益肝腎、益精填髓,再加以火針之力,點(diǎn)刺頭部腧穴可溫陽(yáng)升清、調(diào)神定志、通耳止鳴。 ● 編輯 排版:羅宇婷 ● 審核:徐暉
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