隨著工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn)和社會(huì)的發(fā)展，過敏性疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一[1]。我國(guó)兒童過敏性疾病的患病率也在逐年增加[2]，其中咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）作為常見的呼吸系統(tǒng)過敏性疾病，對(duì)兒童的健康有著重要影響。TODOKORO M等[3]研究顯示，患有CVA的兒童相較于其他兒童來說，哮喘患病機(jī)率會(huì)更高。目前，如何改善CVA兒童的過敏癥狀、阻止疾病進(jìn)展、改善遠(yuǎn)期預(yù)后已成為治療該疾病的重點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)在增強(qiáng)肺功能、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[4]。王有鵬教授（以下尊稱王師）系博士研究生導(dǎo)師，黑龍江省中醫(yī)兒科學(xué)科帶頭人，擅長(zhǎng)治療各種小兒疾病，尤在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中頗有建樹。王師結(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，認(rèn)為CVA的發(fā)病發(fā)展主要與初期感受風(fēng)邪、肺氣失宣、氣機(jī)上逆，后期防護(hù)不當(dāng)、素體痰濕內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，對(duì)于該疾病的治療受益良多，現(xiàn)將王師防治寒地兒童咳嗽變異性哮喘的用藥特點(diǎn)總結(jié)如下。  

地域致病因素主要體現(xiàn)為寒與風(fēng)。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“北方生寒”。寒地冬季漫長(zhǎng)寒冷，室外氣溫最低可至零下三四十度[5]，故感寒邪發(fā)病者居多[6]。研究表明寒冷刺激可使呼吸道抵抗力下降而誘發(fā)呼吸道感染，可引起黏液腺增生等致肺組織損傷[7]。其次，寒地多為溫帶大陸性氣候，四季風(fēng)盛，風(fēng)邪致病屢見不鮮。風(fēng)邪伏肺，可致氣道攣急，氣道敏感性增高，使咳嗽反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈[8]。

CVA作為臨床中常見的呼吸系統(tǒng)過敏性疾病，常見過敏原種類有吸入式、食入式、接觸式等[9]。其中吸入式是寒地兒童最易接觸的。其一，寒地冬季嚴(yán)寒漫長(zhǎng)，供暖時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月之久，煤炭燃燒產(chǎn)生大量污染物[10]；其二，寒地產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)多以重工業(yè)為主，工廠生產(chǎn)過程中二氧化硫、氮氧化物、煙塵排放物等大氣污染物排放量大。WANG I J等[11]研究表明空氣污染物對(duì)過敏性疾病有著重要影響。

用藥特色

寒地因其地理位置的特殊性，兒童CVA發(fā)病較多，有關(guān)東北地區(qū)CVA的流行病學(xué)調(diào)查顯示：該地區(qū)CVA發(fā)病率為3.87%，在冬季發(fā)病率可高達(dá)23.63%[12]。寒地邪氣盛，尤以風(fēng)邪、寒邪等多見，且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多挾它邪侵犯人體?！帮L(fēng)邪犯肺，肺失宣降”為其基本病機(jī)，疏散外風(fēng)為其治療原則，風(fēng)藥應(yīng)用為其治療關(guān)鍵。王師運(yùn)用風(fēng)藥治療CVA數(shù)十載，其中常用麻黃外散風(fēng)寒、內(nèi)宣肺氣，使干咳癥狀迅速緩解，且多與苦杏仁配伍，兩藥一升一降，一表一里，可恢復(fù)肺氣之宣降。此外桂枝、菊花、香薷等藥也多有應(yīng)用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃中的偽麻黃堿、桂枝中的揮發(fā)油、菊花中的三萜等都具有較強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)細(xì)菌或病毒有不同程度的抑制作用[13]。王師多運(yùn)用風(fēng)藥原因有四：其一，風(fēng)藥多具發(fā)散透邪之性，可使腠理開，邪氣出。其二，風(fēng)藥質(zhì)輕上浮，可載藥上行，引藥至病所。CVA病位在肺，肺為華蓋，居于高位，所謂“高巔之上，唯風(fēng)藥可及”。其三，王師認(rèn)為本病遷延難愈，多有伏痰留宿，而風(fēng)藥可勝濕化痰、升陽健脾、宣展氣機(jī)，對(duì)有形之痰、無形之痰均有效[14]。其四，毒邪犯肺，是CVA遷延難愈的重要原因，風(fēng)藥可解CVA發(fā)病中的外來之毒[15]。

在臨床診療中，王師多注重患兒體質(zhì)的辨別。其一，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，不可承受大劑量、峻猛之藥，對(duì)藥物耐受力更是弱于成人?！稖夭l辨·解兒難》云：“其用藥也稍呆則滯，稍重則傷，稍不對(duì)證，則轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)?！逼涠?，CVA患兒多數(shù)因先天不足，具有一定遺傳易感性，再加之寒地特殊的環(huán)境條件多易發(fā)病。其三，寒地兒童平素喜食肥膩甘甜，肥膩易生熱，甘甜易生濕，濕熱郁久，則導(dǎo)致體質(zhì)的偏頗。加之寒地地區(qū)冬季長(zhǎng)，兒童多在室內(nèi)活動(dòng)，外出運(yùn)動(dòng)量少，久之則脾氣虛弱，無力運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，日久化熱，形成濕熱體質(zhì)，故臨床中該體質(zhì)患兒多見。王師認(rèn)為濕熱體質(zhì)對(duì)于該疾病的影響貫穿始終，針對(duì)此類體質(zhì)的CVA患兒，王師以分消走泄法為基本治療法則，并以溫膽湯為代表方進(jìn)行治療。

王師在CVA的治療中將其按發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期三期論治。發(fā)作期CVA患兒常表現(xiàn)為劇烈的咳嗽，晨起或夜間加重，聽診雙肺滿布干鳴音、痰鳴音。故以解表藥合溫膽湯為主。緩解期CVA患兒咳嗽癥狀減輕，多伴有氣短乏力、舌淡苔白、脈滑等，王師認(rèn)為該階段患兒因長(zhǎng)期遷延難愈，肺、脾、腎三臟皆有不足。肺氣虛不能如常布散津液，釀濕生痰；脾氣虛，水濕不化，聚濕生痰；腎氣虛，無力溫煦蒸騰水液，水泛為痰。治療上以化痰止咳、益肺補(bǔ)脾溫腎為主，多選用自擬方白果溫膽湯或從龍溫膽湯[16]。穩(wěn)定期患兒諸癥狀基本消失，與平常兒童無異，但此階段患兒家長(zhǎng)多大意，疏于防范，易使患兒再次感邪。且本期疾病本質(zhì)仍以虛為主，故多選用資生丸合溫膽湯以培元固本。

“藥有個(gè)性之專長(zhǎng)，方有合群之妙用”，王師常說合方治大病，并在此思想指導(dǎo)下創(chuàng)立了瀉白溫膽湯、從龍溫膽湯、白果溫膽湯等。瀉白溫膽湯由瀉白散合溫膽湯而成，瀉白散出自北宋錢乙的《小兒藥證直決》[17]，王師謂此方為“瀉肺熱之良方”，與溫膽湯合用可奏清肺化痰、止咳平喘之效。從龍溫膽湯由從龍湯合溫膽湯而成。從龍湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[18]，書中云：“外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復(fù)發(fā)者，繼服此湯?！痹摲骄哂袛空龤狻⑵娇却?、除宿痰之功，與溫膽湯合用可扶正祛邪，除濕化痰。白果溫膽湯由白果一藥合溫膽湯而成，白果味甘、苦、澀，性平，歸肺、腎經(jīng)，功效為斂肺定喘、止帶縮尿，《本草綱目》記載其“熟食溫肺益氣、定喘嗽、縮小便、止白濁；生食降痰，消毒殺蟲”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白果具有松弛支氣管平滑肌、免疫抑制、抗過敏、抗菌等作用[19]，與溫膽湯合用可理氣祛痰，止咳平喘。

CVA病位雖在肺，但咳嗽日久，必會(huì)累及脾、肝、腎等臟。《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！盋VA病程較長(zhǎng)，久之耗傷肺氣，肺失宣降，影響及脾，脾不能如常布散水谷精微，中焦失養(yǎng)，則肺氣亦虛，李東垣曰：“脾胃一虛，肺氣先絕?！贝送?，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，可聚為痰飲，貯存于肺，影響肺的宣發(fā)肅降。清代名醫(yī)沈金鰲云：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳?！惫释鯉熢谥委熤卸鄰?qiáng)調(diào)培土生金這一治法，通過補(bǔ)益脾氣改善肺功能，藥物多加太子參、蒼術(shù)之品以資脾氣。CVA因劇烈咳嗽可使氣機(jī)失常，這時(shí)肺失肅降，肝失調(diào)達(dá)，久之則肝郁化火，循經(jīng)上行，灼傷肺絡(luò)。故王師治療中多酌情加柴胡、香附以散肝熱，黃芩以瀉肝火。CVA因反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，久之累及腎臟，引起腎臟的虛損，腎氣虛則不能納氣，可出現(xiàn)喘的癥狀，故王師治療中多加白果以斂肺定喘治其標(biāo)，加蛤蚧補(bǔ)腎納氣治其本。

《活幼心書》曾云：“與其病后求良藥，不若病前能自防……大凡幼稚，要其常安，在乎謹(jǐn)寒暄，節(jié)飲食，夫復(fù)何慮?！盵20]對(duì)于CVA的治療王師堅(jiān)持醫(yī)家精治、病家細(xì)防的觀念，認(rèn)為對(duì)于該疾病的防范要大于治療。尤其是有過敏史的患兒，避免接觸過敏原是其治療的關(guān)鍵。但臨床中很多患兒家長(zhǎng)都忽視了過敏原的重要性。有些家長(zhǎng)知道患兒過敏的食物，但因怕其營(yíng)養(yǎng)不良仍堅(jiān)持喂養(yǎng)，有些則不知該疾病的發(fā)生與過敏原的接觸有著密切關(guān)系。針對(duì)上述情況，王師都會(huì)建議停止喂養(yǎng)過敏食物或做過敏原檢查，明確過敏食物，嚴(yán)格忌口。此外，王師認(rèn)為飲食習(xí)慣對(duì)CVA的愈后有著重要影響，故在臨床中王師會(huì)多次囑咐患兒家長(zhǎng)要求患兒多食粗糧、苦味蔬菜，少食肉類與甜食。因苦能燥濕，可使?jié)裥办睿瑵耢顒t痰消，痰消則有利于氣道功能的恢復(fù)。而肉類與甜食多助濕生熱，不利于疾病恢復(fù)，則需嚴(yán)格控制。

驗(yàn)案舉隅

患兒，女，5歲，2021年8月30日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1年半余?；純?年余前于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為CVA，現(xiàn)鼻塞有涕，晨起打噴嚏，夜間咳嗽，夜臥不安，生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，納可，眠差，便可，一日一行。既往史：CVA，干性濕疹，急性蕁麻疹，過敏性鼻炎。查體顯示咽峽部充血，聽診雙肺呼吸音粗糙，可聞及少量干鳴音。舌紅，苔薄黃，脈浮。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：哮咳；辨證：風(fēng)痰郁肺；治法：溫肺祛風(fēng)，止咳平喘。予射干麻黃湯加減：玄參10 g，蜜麻黃7.5 g，側(cè)柏葉10 g，蜜百部10 g，炒苦杏仁7.5 g，桔梗10 g，蘆根10 g，甘草10 g，射干10 g，蟬蛻10 g，炒牛蒡子7.5 g，浙貝母10 g，蜜旋覆花10 g，炒蒼耳子7.5 g，前胡10 g，枇杷葉10 g，浮萍15 g，蔓荊子10 g。6劑，1劑/d，水煎分2次服。

2診：2021年9月13日?；純号紶栆归g干咳，打噴嚏，伴鼻癢，鼻塞，不伴發(fā)熱。納可，眠可，大便一日一二行?？侷gE：43.84 IU/mL，過敏原：大豆、大米、雞蛋、牛奶、西紅柿、小麥、菠蘿、啤酒酵母、交鏈孢霉、艾蒿。查體顯示咽峽部充血。舌淡，苔薄黃。予瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯：蜜桑白皮10 g，地骨皮10 g，側(cè)柏葉10 g，蜜百部10 g，桔梗10 g，陳皮10 g，清半夏7.5 g，麩炒枳實(shí)7.5 g，竹茹7.5 g，玄參10 g，蟬蛻15 g，浙貝母10 g，甘草10 g，射干10 g，枇杷葉10 g，浮萍20 g，蒼耳子7.5 g，蔓荊子10 g。6劑，1劑/d，水煎分2次服。

3診：2021年10月19日。眼睛癢、鼻癢、咳嗽癥狀改善，納可，眠可，大便干，一日二行。查體顯示咽峽部充血，聽診雙肺呼吸音粗糙。舌淡，苔薄黃，脈滑略數(shù)。繼續(xù)予上方原方服用，蟬蛻改為10 g，浮萍改為10 g。4劑，1劑/d，水煎后分2次服。后電話隨訪諸癥狀好轉(zhuǎn)，未有反復(fù)。

按語：患兒初診時(shí)患本病已1年有余，西醫(yī)治療未痊愈，近日外感風(fēng)邪，邪氣犯肺，肺失宣降，咳嗽加重，且有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等病史，可判斷為過敏性體質(zhì)。首診予射干麻黃湯。方中麻黃宣肺散寒，止咳平喘，射干瀉肺降逆，兩藥一寒一熱、一升一降，相輔相成使咳嗽止；玄參清熱涼血解咽喉之熱；前胡、桔梗、浙貝母宣肺祛痰；百部、杏仁、枇杷葉化痰止咳；蟬蛻、浮萍疏散風(fēng)邪，具有抗過敏作用，可治療鼻塞鼻癢。2診患兒咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍伴有鼻塞、鼻癢，予瀉白溫膽湯合玄貝甘桔湯。玄貝甘桔湯為熊繼柏教授在古方桔梗湯基礎(chǔ)上加玄參、貝母而成[21]。瀉白溫膽湯中瀉白散瀉肺中之熱，溫膽湯分利三焦?jié)駸?；玄貝甘桔湯?rùn)肺化痰，止咳平喘。同時(shí)因鼻癢、鼻塞癥狀仍存在，加大浮萍、蟬蛻用量。3診諸癥狀均有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予上方。王師在首診治療中多予風(fēng)藥，疏散患兒所感外風(fēng)，風(fēng)祛肺之氣機(jī)恢復(fù)，咳嗽自止。2診患兒肺中伏痰未除，王師認(rèn)為痰不祛，肺熱不清，則病情不能向愈，故以瀉白溫膽湯除肺熱，清利機(jī)體之濕熱，因勢(shì)利導(dǎo)使熱清、痰消。

結(jié)    語

小兒咳嗽變異性哮喘病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，病情變化較快，遣方用藥需精準(zhǔn)、高效。徐靈胎曾云：“諸病之中唯咳嗽之病因各殊而最難治愈，治或稍誤，即貽害無窮?！盵22]在CVA的治療中，王師結(jié)合寒地邪氣盛的發(fā)病特點(diǎn)，多用風(fēng)藥；臨證見濕熱體質(zhì)患兒較多，開創(chuàng)性地將溫膽湯運(yùn)用于此疾病的治療，并在此基礎(chǔ)上與諸多經(jīng)方合用，創(chuàng)立了溫膽湯系列諸方；依據(jù)CVA各階段發(fā)病特點(diǎn)，分期施治；重視CVA對(duì)五臟六腑的影響，補(bǔ)脾疏肝益腎；強(qiáng)調(diào)飲食習(xí)慣等因素在CVA發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中的作用。

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