咳嗽變異性哮喘（CVA）是支氣管哮喘的特殊形式，常以慢性刺激性干咳為主要癥狀，多發(fā)生于深秋淺冬或春季倒春寒氣候反常時(shí)節(jié)。由于無(wú)典型的臨床哮喘表現(xiàn)，易誤診為上呼吸道感染或慢性氣管炎而誤治。近年來(lái)CVA臨床發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)，我國(guó)著名呼吸系醫(yī)學(xué)專家鐘南山報(bào)道：“慢性咳嗽首要病因?yàn)镃VA者約占27.9%”[1]。其刺激性干咳：“Carrao等認(rèn)為是支氣管上皮因慢性炎癥而受損，暴露的迷走神經(jīng)末稍感受器較易被微小刺激（煙霧、冷空氣、塵埃、花粉等理化因素）所激惹，引起局部小氣管收縮，此收縮刺激末稍感受器直接引起咳嗽反射，因此沒有喘息的癥狀與體征。因免疫反應(yīng)引起的嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）釋放多種炎癥介質(zhì)，可引起支氣管平滑肌的收縮，血管通透性增加及粘液性分泌增加”[2]而引起刺激性陣發(fā)性干咳。尤以夜間及清晨咳嗽為主。Gluser于1972年首次報(bào)道命名為咳嗽變異性哮喘。它和經(jīng)典的哮喘即喘鳴、氣流受阻等征不同，是以咳嗽為支氣管哮喘的唯一癥狀[3]。中醫(yī)治療有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，筆者從2016年1月至2019年6月以風(fēng)寒犯肺及風(fēng)寒挾燥辨證治療咳嗽變異性哮喘33例，取得了較好地臨床效果，現(xiàn)總結(jié)介紹如下：

      臨床資料：本組33例均為門診病倒，年齡在11-69歲之間，其中男21例，女12例，平均年齡43±7.15歲，全部病例經(jīng)二甲以上醫(yī)院門診診斷為CVA或過敏性氣管炎。病程最長(zhǎng)3月，最短3周，曾先后經(jīng)西醫(yī)抗炎止咳化痰等對(duì)癥治療。西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)哮喘學(xué)組2005年制定的《咳嗽的診斷與治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]確定風(fēng)寒犯肺型及風(fēng)寒挾燥型二型。

臨床辨證分型及治療：

      1、風(fēng)寒襲肺型；氣候驟寒乍冷，患者微惡風(fēng)寒，鼻微塞，噴嚏咳嗽陣作夜間晨起咳劇，咯痰稀白，咽后壁可見淋巴濾泡，舌淡苔薄白，脈浮緊尤以寸口脈浮為主。

      治療以小青龍湯加止嗽散為主，可酌加疏風(fēng)散寒止咳化痰之杏仁蟬蛻之品。

      2、風(fēng)寒挾燥型：咳嗽日久，咽癢即咳，反復(fù)發(fā)作，干咳少痰或痰粘難出，咽干口燥，舌淡苔薄白或舌紅少津，脈浮緊或弦。

      治宜疏風(fēng)散寒潤(rùn)燥止咳，方以小青龍湯去半夏、桂枝合桑杏湯加浙貝母、地龍、桑皮、枇杷葉之屬。

      療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。

      臨床治愈：服用2個(gè)療程（5劑/療程），臨床癥狀體征消失，且兩周內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

      顯效：服用2個(gè)療程，臨床癥狀體征明顯改善，夜間及清晨或吸入刺激性氣體無(wú)明顯咳嗽。

      有效：服用2個(gè)療程，臨床癥狀體征減輕，夜間及清晨或吸入刺激性氣體輕咳。

      無(wú)效：服用2個(gè)療程，臨床癥狀體征無(wú)明顯改善。

      治療結(jié)果：二個(gè)療程后全愈28人，顯效2人，有效2人，無(wú)效1人。

病案舉例：

      例1．男，65歲，素體健，因陣發(fā)性劇咳1月余于2016年11月11日就診?；颊?月前感寒而咳，無(wú)發(fā)熱，咳漸加劇。晨夜咳嗽劇烈，影響休息。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以急性氣管炎診治，輸液頭孢哌酮鈉，口服念慈庵止咳糖漿，止咳化痰劑等10余天仍劇咳不止遷延月余特來(lái)求治?？淘\無(wú)明顯惡寒發(fā)熱之表證，陣發(fā)性劇咳伴惡心，晝輕夜重，痰稀白量少，舌淡苔薄白，脈浮緊。聽診雙肺氣管呼吸粗糙，X光顯示雙肺紋理粗重，咽稍紅，干癢不適。血檢EOS稍高0.67×109 /L，支原體檢查陰性，氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，西醫(yī)診斷為CVA，中醫(yī)診斷：風(fēng)寒襲肺，治宜疏風(fēng)散寒化痰止咳，方用小青龍湯合止嗽散。處方：炙麻黃、杏仁、赤芍、百部、荊芥、細(xì)辛、五味、桔紅、桔梗、白前、半夏、紫菀、冬花、蟬衣、杷葉、甘草，5劑后咳嗽等癥狀明顯減輕。二診略作加減再服5劑后臨床治愈。

       按：本例患者因感受寒涼引起，遷延日久，就診時(shí)雖無(wú)寒邪束肺之表證，但痰稀白咽癢，咳嗽陣作，痰咳出些許后才稍有停頓，血檢EOS增高，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，舌淡苔薄白，脈浮稍緊，顯系CVA，中醫(yī)以風(fēng)寒襲肺型診斷，方以小青龍湯合止嗽散加減疏風(fēng)散寒化痰止咳，方中炙麻黃、杏仁、細(xì)辛、蟬衣等疏風(fēng)散寒宣通肺氣，紫菀、冬花、白前宣肺止咳，百部、桔紅、前胡、杷葉等降逆止咳，甘草緩急和中，全方以疏風(fēng)散寒立法，宣肺祛風(fēng)，止咳化痰，前后二診咳平痰除而得以全愈。

      例2．男，30歲，嗜煙酒，因陣咳頻頻近2月而于2017年12月7日就診，2月前患者因打工勞累過度，又逢天寒，休息時(shí)徹夜未關(guān)電熱毯，晨起即感咽癢陣發(fā)性咳嗽，早晚嚴(yán)重，影響休息。曾自服貝母蒸梨、阿莫西林克拉維酸鉀片、羅紅霉素片、咳嗽糖漿等，并自戒煙。曾在某醫(yī)院化驗(yàn)支原體陽(yáng)性，門診靜滴阿奇霉素、沐舒坦治療6天，但仍咳嗽不止。聽診雙肺呼吸音粗糙，X光片顯示雙肺紋理稍粗重，咽后壁淋巴濾泡增生，輕微充血，咳嗽連聲，咯痰粘白而少，舌淡苔薄黃而少津，脈浮緊，血檢EOS 0.76×109 /L，支原體抗體陰性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷為CVA，中醫(yī)診斷為咳嗽風(fēng)寒挾燥型，治宜疏風(fēng)散寒，清潤(rùn)化痰，宣肺止咳。處方：炙麻黃、杏仁、赤芍、細(xì)辛、五味、沙參、桑皮、浙貝、麥冬、地龍、杷葉、僵蠶、瓜簍、虎杖、炙甘草5劑水煎服，服后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再服5劑后全愈，觀察一月未復(fù)發(fā)。

      按：本案患者素嗜煙，肺燥于里，感寒于先而勞累久臥電熱毯而受燥邪，雖戒煙，并按上呼吸道感染治療良久效果不佳，曾經(jīng)醫(yī)院抗支原體感染治療，但未注意患者是否患有CVA，因而效果平平。筆者根據(jù)患者病史及咳嗽痰粘而少，咳聲連連，晨夜癥狀加劇，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，以西醫(yī)CVA，中醫(yī)風(fēng)寒挾燥型診斷治以疏風(fēng)散寒、潤(rùn)肺化痰、祛風(fēng)止咳，方中炙麻黃、杏仁、細(xì)辛、五味宣肺散寒止咳，虎杖、沙參、麥冬、桑皮清燥潤(rùn)肺，浙貝、杷葉潤(rùn)肺降逆，地龍、僵蠶熄風(fēng)止痙。藥癥相符，前后二診終獲治愈。

       討論：CVA屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)咳嗽、頓咳、肺脹、疫風(fēng)咳等范疇，黃帝內(nèi)經(jīng)《素問·咳論》有“肺之令人咳”，提出了咳嗽的病位主要在肺，肺氣失宣是咳嗽的主因，雖同時(shí)提出了“肝咳、膀胱咳”，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”等病位病因，張景岳則論述“咳嗽之要，止惟二癥，一曰內(nèi)感、一曰內(nèi)傷而已?！泵鞔_提出了咳嗽病因?yàn)閮?nèi)傷外感。陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中論述則更簡(jiǎn)潔明繚，開章明義說(shuō)“肺如鐘、撞則鳴、內(nèi)撞鳴、外撞鳴”。筆者認(rèn)為“肺為矯肺”，喜清肅濡潤(rùn)，根據(jù)CVA發(fā)病季節(jié)多在深秋嚴(yán)冬或倒春寒之氣候反常之時(shí)，從《金匱要略方論》“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一”以及黃帝內(nèi)經(jīng)《素問》五運(yùn)六氣而論“如未至而至”即節(jié)氣未到而時(shí)令（氣候）已到，或“至而不至”或“至而不去”或“至而太過”等氣候應(yīng)常反常之時(shí)，如稟賦不足，素有伏飲之人則外感寒邪易引動(dòng)伏飲引起肺氣失宣咳嗽。從側(cè)面也證明CVA病多有EOS異常表現(xiàn)的稟賦不足，免疫功能紊亂，內(nèi)有伏飲之根據(jù)?！秱摗沸∏帻垳珬l下有“咳喘倚息不得臥，此方主之”，“治肺脹，咳而上氣，煩燥而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯主之”?！靶南掠兴畾?，咳而微喘……小青龍湯主之。”其論述說(shuō)明風(fēng)寒外感引動(dòng)伏飲是咳嗽的主因，北方秋冬多氣候嚴(yán)寒，稟賦不足易感風(fēng)寒引起咳嗽（CVA）。筆者應(yīng)用小青龍湯，其方中細(xì)辛配麻黃散寒解表，且入少陰腎經(jīng)，溫化伏飲宿痰，合五味則辛散有收，收不斂邪、散不傷正，止咳平喘，半夏、生姜溫潤(rùn)降逆，化痰滌飲。止嗽散出自清代名醫(yī)程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟》，雖方只七味，藥味簡(jiǎn)單，原為外感風(fēng)寒咳嗽宣肺后而咳仍不止，此方“溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過當(dāng)之虞、大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)，是以客邪易散，肺氣安寧?！眱煞胶嫌?，效果顯著。筆者注意到CVA如咳嗽日久，必易寒郁化火、傷津致燥，久咳不止，風(fēng)寒挾燥。而以小青龍湯去桂枝、半夏合《溫病條辯》桑杏湯隨證加減。也藥雖只七味，但輕宣潤(rùn)燥止咳化痰之力卓，酌加富含蚓激酶等生物活性成份的地龍活血化瘀、止咳平喘，蟬衣富含甲殼素抗炎，并能穩(wěn)定肥大細(xì)胞脫顆粒，阻止過敏介質(zhì)（如組胺等）釋放，抑制變態(tài)反應(yīng)及氣道受損程度，從而減緩氣道高反應(yīng)性，緩解支氣管平滑肌痙攣，起到鎮(zhèn)咳平喘作用[6]。解痙止咳，且能對(duì)抗麻黃量大引起的“瞑?！?，兩方合用，小青龍湯外散風(fēng)寒，桑杏湯涼潤(rùn)化燥止咳，使風(fēng)寒去而燥邪除，咳平痰消飲除而諸證自愈。

      筆者體會(huì)：CVA的中醫(yī)辨證施治應(yīng)充分注意發(fā)病時(shí)令、節(jié)氣以及患者稟賦特點(diǎn)，認(rèn)真區(qū)分風(fēng)寒襲肺、肺氣不宣、引動(dòng)宿飲，以及久咳肺陰不足風(fēng)寒挾燥之咳嗽。分別予以疏風(fēng)散寒、宣肺止咳以及外散風(fēng)寒，潤(rùn)燥止咳化痰之方劑外，尚需緊扣變異性哮喘咳嗽的體征及定義，選擇“能解除氣管平滑肌痙攣，止咳平喘之中藥”才能取得較好的臨床效果[7]。

   參考文獻(xiàn)（略）

（本文作者趙學(xué)理為中醫(yī)副主任醫(yī)師、陜西西京中醫(yī)藥研究院研究員）