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當(dāng)代名老中醫(yī)對(duì)咳嗽變異性哮喘診治經(jīng)驗(yàn)研究

 一元堂中醫(yī)張 2017-11-17


重要小貼士

中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)2017年最后一期11月線下培訓(xùn)班已經(jīng)開(kāi)始報(bào)名了,將于2017年11月24日-26日舉辦,詳細(xì)信息請(qǐng)查看平臺(tái)功能欄【線下培訓(xùn)】或直接點(diǎn)擊文章最下方閱讀原文。


⊙作者:羅卉,韓雪,陳爭(zhēng)光

⊙編輯:一墨



咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因之一,以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn),不伴有明顯喘息,是哮喘的一種特殊類(lèi)型。臨床以反復(fù)長(zhǎng)期咳嗽(>4周)、干咳為主,抗生素治療無(wú)效,可伴有咽癢、鼻癢、眼癢、流涕、流淚等癥狀,常在夜間或清晨發(fā)作或加重,在運(yùn)動(dòng)、感冒或吸入冷空氣、灰塵、油煙等異味后誘發(fā)。


1
CVA的病名認(rèn)識(shí)


CVA是1972年由英國(guó)Glauser命名。我國(guó)西醫(yī)學(xué)界將該病稱為“過(guò)敏性咳嗽”“特殊性咳嗽”“過(guò)敏性支氣管炎”“痙攣性咳嗽”等。2014年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第六屆兒科會(huì)議將此病命名為“哮喘性咳嗽”。中醫(yī)學(xué)古代醫(yī)著中沒(méi)有與CVA相對(duì)應(yīng)的病名記載,中醫(yī)學(xué)專家依據(jù)本病的臨床特征以及古籍的記載,將該病命名為“咳嗽”“風(fēng)咳”“痙咳”“肺痹”“哮喘”“風(fēng)嗽”“哮咳”“干咳”“頑咳”等,但學(xué)術(shù)界尚沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。目前,中醫(yī)學(xué)界名老中醫(yī)根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)其有了比較合適的命名,如王烈教授將其命名為“哮咳”,韓新民教授等多位專家將其命名為“風(fēng)咳”,廖志峰教授將其命名為“頑咳”,劉公望教授將其命名為“咳喘”,汪受傳教授依據(jù)其病機(jī)將其命名為“風(fēng)嗽”。


2
CVA診治經(jīng)驗(yàn)的研究


2.1  從風(fēng)辨識(shí)


CVA臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳,無(wú)痰或咳吐少量黏痰,多數(shù)因外感風(fēng)邪失治誤治而起,但經(jīng)久難愈,病程長(zhǎng),吸入冷空氣或異味氣體、活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)可加重,常伴有咽癢、眼癢、鼻癢、打噴嚏、流涕或皮膚瘙癢等,本病發(fā)作呈陣發(fā)性、特發(fā)性、反復(fù)性。本病的臨床特征符合風(fēng)邪的特性,如“風(fēng)邪善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”“無(wú)風(fēng)不作癢”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”。


《雜病源流犀燭·感冒源流》云:“風(fēng)邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺?!憋L(fēng)為百病之長(zhǎng),外襲皮毛,首犯肺衛(wèi),致肺失宣肅,咳嗽陣作。風(fēng)邪襲肺,失治誤治日久,不能驅(qū)除風(fēng)邪,漸成“伏風(fēng)”,內(nèi)藏肺絡(luò),成為CVA反復(fù)發(fā)作的宿根,當(dāng)感受風(fēng)邪或異味氣體可引動(dòng)伏風(fēng),致使本病反復(fù)發(fā)作。程尚述教授認(rèn)為本病病機(jī)以風(fēng)為本,基本立法當(dāng)以疏風(fēng)為要,以加味過(guò)敏煎治療。顧維超教授認(rèn)為本病與風(fēng)邪侵襲肺系相關(guān),風(fēng)邪是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展和演變的主要原因,以疏風(fēng)利咽、抗敏止咳為主要治法。孫靈芝教授認(rèn)為本病病因、病機(jī)當(dāng)屬外邪失治,邪郁肺絡(luò),肺氣失宣,氣機(jī)上逆,氣道攣急所致,治療時(shí)除宣肺止咳外,也應(yīng)注意解痙抗過(guò)敏藥物的使用。肖和印教授據(jù)本病臨床特征,從風(fēng)論治該病,認(rèn)為本病以風(fēng)為本,風(fēng)邪犯肺,邪客肺絡(luò),肺氣失宣,氣道攣急,治以祛風(fēng)止痙,方用過(guò)敏煎加蟬蛻、鉤藤治療。徐志瑛教授認(rèn)為本病發(fā)作期病機(jī)為外感風(fēng)邪客于鼻咽,致使氣道不利,肺氣失宣,治以清熱祛風(fēng)、祛痰利咽,方用辛夷散加減治療。葉芹教授認(rèn)為本病病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),內(nèi)外合邪,外風(fēng)引動(dòng)伏風(fēng),內(nèi)外風(fēng)邪相合,肺失宣降,肺絡(luò)氣逆,從而嗆咳陣作。俞景茂教授認(rèn)為本病歸于“風(fēng)咳”,病因、病機(jī)為風(fēng)邪犯肺,小兒肺常不足,風(fēng)盛則攣急而發(fā)本病。


2.2  從風(fēng)痰辨識(shí)


大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為CVA的反復(fù)發(fā)作性是體內(nèi)“風(fēng)痰”內(nèi)蘊(yùn),當(dāng)外感風(fēng)邪,風(fēng)邪襲肺,引動(dòng)風(fēng)痰而致發(fā)作。安效先教授認(rèn)為小兒生理特點(diǎn)特殊,當(dāng)感受風(fēng)邪為主的外邪侵襲肺衛(wèi),致肺氣失宣,甚則生痰化熱,因失治誤治致使風(fēng)邪與痰相搏,風(fēng)痰內(nèi)伏,久病入絡(luò),風(fēng)痰阻滯肺絡(luò),晨起陽(yáng)氣鼓動(dòng)或活動(dòng)后氣血周流,引動(dòng)內(nèi)伏肺絡(luò)之風(fēng)痰搏擊氣道,導(dǎo)致肺失宣降而致發(fā)病,臨床治療應(yīng)注意祛風(fēng)化痰藥物的應(yīng)用。蔡宛如教授認(rèn)為本病病機(jī)為正虛邪戀,多因先天稟賦不足,臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致宿痰隱伏,復(fù)感風(fēng)寒郁于肺,氣不布津,聚液生痰,痰氣搏結(jié),郁久化熱,風(fēng)痰氣血相互搏結(jié),壅阻氣道,肺失宣降而致本病發(fā)作。治療當(dāng)分期治療:發(fā)作期以風(fēng)邪外襲為主導(dǎo)致肺失宣降,可兼有他邪;緩解期肺、脾、肝相互影響,倡導(dǎo)以宣肺祛風(fēng)、健脾化濕為治療大法。韓新民教授認(rèn)為“風(fēng)邪”是本病重要的致病因素,又因肺、脾、腎三臟不足,導(dǎo)致水液代謝失常,聚濕生痰,風(fēng)痰相互搏結(jié),成為本病之病根,治以祛風(fēng)化痰、抗敏肅肺,方用抗敏肅肺湯加減治療。汪受傳教授認(rèn)為因風(fēng)邪外感,卻治不得法而外邪不解,邪郁于肺,引動(dòng)內(nèi)風(fēng),風(fēng)動(dòng)上擾,內(nèi)外風(fēng)相合則金鐘動(dòng)搖,宣肅失司,內(nèi)蘊(yùn)之痰飲聚居于肺,成風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)之證,成為本病之宿根,治療當(dāng)分期論治:發(fā)作期治以祛風(fēng)化痰,宣肅肺氣;緩解期治以補(bǔ)肺固表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。張驃教授認(rèn)為本病病機(jī)為風(fēng)、熱、痰相兼為患,以風(fēng)為主,內(nèi)因責(zé)之于肺脾不足,痰濁隱伏,外因責(zé)之于感受風(fēng)邪,以“風(fēng)痰痹阻,肺熱氣逆”為多,治以祛風(fēng)解痙、宣肺化痰、清肺降逆,以黃龍止咳湯加減治療。張燕萍教授認(rèn)為本病以風(fēng)、痰為主要病因,病機(jī)為風(fēng)邪犯肺,肺氣失宣,氣道攣急,治以疏風(fēng)宣肺、健脾祛痰、益氣養(yǎng)陰、治肺為先、肺脾同顧、肺腎同補(bǔ)。


2.3  從風(fēng)痰瘀辨識(shí)


CVA具有反復(fù)發(fā)作性,病程較長(zhǎng),依據(jù)“久病入絡(luò)”“久病必瘀”的理論,當(dāng)從風(fēng)痰瘀辨識(shí)本病。陳華教授認(rèn)為感受外邪(以風(fēng)邪為主),風(fēng)邪襲肺,肺氣失于宣肅,氣機(jī)運(yùn)行不暢,津液輸布失常,久聚成痰,風(fēng)痰相互搏結(jié),肺氣上逆,發(fā)為咳嗽,咳嗽日久,肺氣氣機(jī)不暢,氣郁成瘀,故風(fēng)、痰、瘀為本病病因,治以祛風(fēng)化痰、宣肺通絡(luò),自擬風(fēng)咳方治療。陳陶后教授認(rèn)為本病病因病機(jī)多因肺虛風(fēng)伏,痰瘀阻滯,病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),內(nèi)外合邪,多因風(fēng)邪誘發(fā),引動(dòng)伏風(fēng),風(fēng)動(dòng)痰阻,氣血瘀滯,肺失宣肅,肺絡(luò)氣逆而嗆咳振作,可發(fā)生肺胃氣逆、木火刑金等演變。治療當(dāng)分期論治,急則治其標(biāo),緩則治其本。王霞芳教授認(rèn)為本病病因病機(jī)是以肺脾虛弱為本,風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí),誘因總不離風(fēng)邪。治療當(dāng)以治肺為先,脾肺同治,健脾善后。徐榮謙教授認(rèn)為風(fēng)、痰、瘀互結(jié)致咳是本病的基本病理機(jī)制,風(fēng)邪為標(biāo),是本病發(fā)病的主要誘因,痰瘀互結(jié)為本,壅阻氣道是導(dǎo)致本病的病機(jī)。風(fēng)盛則痙是本病的病理改變,膠痰內(nèi)伏是本病的主要病理基礎(chǔ),治以祛風(fēng)活血、化痰止咳,方用加味芎蝎散加減治療。趙坤教授將本病病機(jī)概括為風(fēng)、痰、瘀,主要病機(jī)為風(fēng)邪襲肺,肺失宣肅,引動(dòng)伏痰,痰氣交阻,閉拒氣道,致氣道攣急,痰阻肺絡(luò),日久成瘀,治以疏風(fēng)祛瘀、化痰止咳,自擬咳痰方加減治療。


2.4  從風(fēng)寒辨識(shí)


CVA臨床上常在氣候轉(zhuǎn)變時(shí),感受風(fēng)寒之邪而導(dǎo)致本病發(fā)作。李光主任醫(yī)師認(rèn)為部分CVA多因風(fēng)寒之邪侵犯肺衛(wèi),以風(fēng)為先導(dǎo),風(fēng)寒束肺,肺氣壅塞不得宣通,清肅之令不行,氣道攣急而發(fā)咳嗽,其中風(fēng)寒犯肺,肺失宣肅,肺氣不利為其病機(jī)的中樞環(huán)節(jié),外邪尚未全盡,氣機(jī)阻滯,故咳嗽纏綿難愈,治以祛風(fēng)散寒、宣肺止咳,自擬祛風(fēng)止嗽湯治療。苗青教授依據(jù)《素問(wèn)·咳論篇》中“感于寒則受病,微則為咳,甚則為泄為痛”,認(rèn)為本病系微寒之邪留戀于肺,病情遷延不愈,治以溫潤(rùn)辛金,方用止嗽散以治之。吳昆侖教授認(rèn)為風(fēng)寒外邪是本病的主要致病因素,病機(jī)是風(fēng)邪夾寒,內(nèi)郁于肺,風(fēng)動(dòng)氣逆,肺管攣急,治以疏風(fēng)散寒、宣肺止咳,方選自擬抗敏治咳方。


2.5  從風(fēng)燥辨識(shí)


CVA臨床以干咳為主要特征,部分患者伴有咽干、鼻燥、苔干津少等,部分學(xué)者認(rèn)為風(fēng)燥也是本病的致病因素。廖志峰教授認(rèn)為風(fēng)燥犯肺,肺失宣肅,氣道攣急為本病的病機(jī)關(guān)鍵,治療當(dāng)從風(fēng)燥論治,注意疏風(fēng)潤(rùn)燥藥物的使用。彭暾教授認(rèn)為本病源于燥而不止于燥,既有因外感所致的涼燥、溫燥,又有陰虛肺熱、灼津傷肺所致的肺燥,臨床均表現(xiàn)燥的癥狀,在外感六淫和自身陰虧的基礎(chǔ)上發(fā)病。


2.6  從哮喘辨識(shí)


西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,CVA與哮喘具有基本相同的發(fā)病機(jī)制,僅臨床表現(xiàn)具有差異,因此部分中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合專家認(rèn)為CVA可依據(jù)哮喘的辨證體系辨治本病。王烈教授及其弟子王有鵬教授均認(rèn)為CVA與哮喘具有相似的病因病機(jī),因此將其命名為“哮咳”,明確提出了“久咳痰郁終成哮”“以哮論治”的觀點(diǎn),首倡3期分治:發(fā)作期(咳期)當(dāng)開(kāi)肺降逆止咳,緩解期(痰期)當(dāng)健脾化痰止咳,穩(wěn)定期(根期)當(dāng)固本培元截痰。朱珊教授認(rèn)為小兒肺、脾、腎三臟不足,易津液停聚而致痰濁內(nèi)生,小兒肌膚柔嫩,衛(wèi)外不固,易被外邪所侵,“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”,風(fēng)邪引動(dòng)伏痰,痰阻于肺,肺失宣肅,而發(fā)本病。因此病機(jī)與哮喘相似,可依據(jù)哮喘治療思路予以治療。


2.7  從肝論治


CVA臨床多表現(xiàn)為支氣管痙攣性咳嗽,故有“痙咳”之名,從肝論治本病具有顯著療效。李秀亮教授認(rèn)為本病病變本臟在肺,因肺氣不利,宣肅失常,日久生熱化火化燥,加之小兒系稚陽(yáng)稚陰之體,日久則多致肺熱化火傷陰,再者小兒肝常有余,若素體陰不足,或肝火甚者,則肝火刑金,出現(xiàn)本病主證。治療除用宣肅肺氣之藥物外,還應(yīng)注意從肝論治藥物的應(yīng)用。史鎖芳教授認(rèn)為風(fēng)邪犯肺、肝郁氣逆是CVA發(fā)作的重要病機(jī),治以祛風(fēng)宣肺、疏肝止痙。武維屏教授認(rèn)為本病與哮喘病因病機(jī)同中有異,本病基本病機(jī)是:肺失宣肅,肺氣上逆,病機(jī)特點(diǎn)是風(fēng)盛氣逆,治療當(dāng)從風(fēng)立論,肺肝并調(diào)。


3
結(jié)語(yǔ)


CVA是兒科臨床常見(jiàn)的難治性疾病,西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與哮喘具有相似的病因病機(jī),但古代醫(yī)籍中對(duì)該病記載較少,中醫(yī)學(xué)一般將本病歸屬于“咳嗽”范疇。本文通過(guò)搜集和整理當(dāng)代名老中醫(yī)辨識(shí)診治本病的經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)目前諸多中醫(yī)學(xué)家根據(jù)本病臨床特點(diǎn)和自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),將本病命名為“哮咳”“風(fēng)咳”“頑咳”“咳喘”“風(fēng)嗽”等。目前,中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為“風(fēng)”是本病的核心病機(jī),從風(fēng)、風(fēng)痰、風(fēng)痰瘀、風(fēng)寒、風(fēng)燥、哮喘、肝風(fēng)等方面辨識(shí)和診治本病。通過(guò)對(duì)當(dāng)代名老中醫(yī)專家診治本病經(jīng)驗(yàn)的研究,認(rèn)為本病與哮喘在病因病機(jī)方面存在明顯差異,哮喘以“風(fēng)痰”為宿根和核心病機(jī),但本病以“風(fēng)”為核心病機(jī),風(fēng)邪為患,同時(shí)夾兼他邪為病,如痰、瘀、寒、燥等,治療時(shí)在宣肅肺氣的基礎(chǔ)上注意祛風(fēng)抗敏藥物的應(yīng)用,同時(shí)也應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)兼夾病邪進(jìn)行辨識(shí)和治療。


參考文獻(xiàn):略。



[本文來(lái)源:《中醫(yī)兒科雜志》2016年3月。由中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(TCMISS2014)編校發(fā)表,文章僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)]

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