《Endotext [Internet]. 》2024 年10月 9日更新發(fā)表塞爾維亞貝爾格萊德大學(xué) University Clinical Center Belgrade& School of Medicine的Dragana Miljic , Sandra Pekic , Vera Popovic等撰寫的《空蝶鞍 Empty Sella》。

空蝶鞍是在充滿腦脊液的蝶鞍間隙內(nèi)垂體扁平的影像學(xué)表現(xiàn)。它可能是原發(fā)性或繼發(fā)性的，由各種過程引起垂體損傷和萎縮（產(chǎn)后出血、垂體手術(shù)、照射、卒中、感染、頭部創(chuàng)傷、垂體炎等）。所謂“原發(fā)性空蝶鞍”的發(fā)病機(jī)制可能包括：特發(fā)性良性顱內(nèi)高壓、肥胖、動脈高壓、女性多胎妊娠、伴有鞍膈功能不全（insufficiency of the sellar diaphragm）和垂體體積改變（妊娠期、哺乳期、更年期等）引起的持續(xù)或間歇性顱內(nèi)壓增高。原發(fā)性空鞍可能是一個偶然的放射影像發(fā)現(xiàn)。一個無癥狀的病人可保留垂體功能。對于有癥狀的所謂“空蝶鞍綜合征（empty sella syndrome）”患者（頭痛、視覺障礙和激素功能障礙），空蝶鞍的影像學(xué)表現(xiàn)對其他鞍病變的鑒別診斷很重要。部分性或完全性垂體功能減退和高泌乳素血癥在這些患者中并不少見。垂體功能低下和高泌乳素血癥的治療主張?jiān)谒谢颊叩淖C實(shí)結(jié)果。繼發(fā)性空蝶鞍患者，由于手術(shù)、放射治療或各種病理原因造成的損傷，垂體功能低下更常見，也更容易被識別到。極少數(shù)情況下，空蝶鞍可能與“看不見的（invisible）”微腺瘤所產(chǎn)生的泌乳素、生長激素（肢端肥大癥）或ACTH（庫欣?。┑募に胤置诔坑嘘P(guān)。本文介紹了繼發(fā)性和原發(fā)性空蝶鞍患者的廣泛放射影像學(xué)表現(xiàn)以及臨床數(shù)據(jù)（來自病史和內(nèi)分泌功能數(shù)據(jù)的重要提示），以進(jìn)一步說明這一主題。有關(guān)內(nèi)分泌學(xué)所有相關(guān)領(lǐng)域的完整報道，請?jiān)L問我們的在線免費(fèi)網(wǎng)站：WWW.ENDOTEXT.ORG。

歷史

“空蝶鞍(empty sellar)”一詞是在1951年由Bush首次使用來描述一種特殊的解剖狀況，在788具人類尸體中觀察到有40具尸體，尤其是女性尸體，其特征是蝶鞍處有不完整的鞍膈，只形成一個小的外圍邊緣，垂體腺沒有缺失，但在蝶鞍底部成為一層薄薄的組織（a sella turcica with an incomplete diaphragm sellae that forms only a small peripheral rim, with a pituitary gland not absent, but flattened in such a manner as to form a thin layer of tissue at the bottom of the sella turcica）。Kaufman在1968年推測“…空鞍是鞍膈不完整的功能和腦脊液（CSF）壓力正?；蛏?/span>所致的獨(dú)特的解剖學(xué)和放射影像學(xué)的實(shí)體（…empty sella is a distinct anatomical and radiographic entity, function of an incompleteness of the diaphragma sellae and of the cerebrospinal fluid (CSF) pressure, normal or elevated）”。腦脊液壓力正常波動的作用和疊加長期升高的腦脊液壓力的影響與受累的空蝶鞍骨壁的解剖變化有關(guān)（The role of the normal fluctuations of CSF pressures and the effect of a superimposed prolonged increase in CSF pressure were related to the anatomic changes involving the bony wall of the empty sella）。

空蝶鞍的定義、病因和流行

空蝶鞍被定義為蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍（蛛網(wǎng)膜囊腫[arachnoidocele]。這是一個術(shù)語，指在磁共振成像（MRI）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）上發(fā)現(xiàn)的垂體扁平和垂體柄延長的“空蝶鞍空間”[the radiological finding of “empty sellar space” on magnetic resonance imaging (MRI) and computerized tomography (CT) with a flattened pituitary and elongated stalk.  ]。如果少于50%的鞍區(qū)被腦脊液（CSF）填充，則可能是部分性的，如果CSF填充超過50%的鞍區(qū)且腺體厚度小于2mm，則可能是完全性的。

關(guān)于其病因，如果鞍區(qū)在垂體損傷之前沒有病理過程，它可以是原發(fā)性的，如果是特定病理過程的結(jié)果，它可以是繼發(fā)性的。原發(fā)性空蝶鞍（PES）可能是偶然發(fā)現(xiàn)的，也可能在頭痛、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、視覺障礙、蝶鞍片異常和其他原因的影像學(xué)檢查中出現(xiàn)。

原發(fā)性空蝶鞍（PES）可由顱內(nèi)壓高和/或鞍膈功能不全引起，患者既往無垂體疾病史。鞍膈功能不全，將鞍上池與垂體窩分開的硬腦膜物質(zhì)偏轉(zhuǎn)，使得腦脊液從視交叉池?zé)o阻礙地搏動，導(dǎo)致垂體向鞍底扁平。在極端情況下，可能發(fā)生鞍底骨侵蝕和腦脊液漏（鼻漏），增加腦膜炎的風(fēng)險。鞍膈部分或完全缺失已在PES患者中得到證實(shí)。

顱內(nèi)壓可因肥胖、睡眠呼吸暫停、動脈高血壓、妊娠和分娩而間歇性升高。顱內(nèi)高壓可能是特發(fā)性的，也可能與其他顱內(nèi)病變?nèi)缒[瘤、靜脈血栓形成、感染或畸形有關(guān)。特發(fā)性顱內(nèi)高壓（IIH）或“假性腦瘤”是一種罕見的疾病，發(fā)生率為十萬分之一。這可能是由于腦脊液吸收受損，腦脊液分泌增加，和/或毛細(xì)血管通透性增加。腦脊液動力學(xué)和吸收受損分別在77%和84%的PES患者中被發(fā)現(xiàn)。在IIH患者中，PES的患病率非常高，在70-94%之間。

垂體體積的變化也可能參與空蝶鞍綜合征的發(fā)病機(jī)制，包括妊娠和哺乳期的增生以及絕經(jīng)后的垂體復(fù)舊，這在女性患者中發(fā)病率顯著較高（男女比例為5:1）。

原發(fā)性空蝶鞍發(fā)病的相關(guān)因素見圖1。

圖1。參與原發(fā)性空鞍發(fā)病的因素包括鞍上因素、鞍膈發(fā)育不全，以及與垂體容積變化相關(guān)的垂體因素。

繼發(fā)性空蝶鞍更為常見，與鞍區(qū)各種病理過程有關(guān)。在許多原因中，垂體瘤在藥物治療、手術(shù)、放療和垂體腺瘤卒中后發(fā)生的腫瘤縮小是繼發(fā)性空蝶鞍的常見原因。同樣，產(chǎn)后垂體壞死、垂體感染、垂體炎、外傷性腦損傷均可導(dǎo)致垂體萎縮。繼發(fā)性空蝶鞍的診斷是比較困難的，如果沒有已知的潛在病理累及垂體。在這些病例中，蝶鞍大小正常，扁平垂體的功能可能受損，也可能不受損。獲得性和遺傳性先天性垂體功能低下就是這樣，表現(xiàn)為垂體發(fā)育不全和后葉異位。在相當(dāng)數(shù)量的患者中，較大的顱內(nèi)腫瘤如生長緩慢的腦膜瘤也可引起顱內(nèi)壓升高和繼發(fā)性空蝶鞍。繼發(fā)性和原發(fā)性空蝶鞍患者的垂體MRI圖像見空蝶鞍影像學(xué)表現(xiàn)部分（圖2-6）。原發(fā)性和繼發(fā)性空蝶鞍的相關(guān)危險因素見表1。

報告的空蝶鞍的流行程度取決于檢測技術(shù)。尸檢研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)5.5-12%的患者出現(xiàn)空蝶鞍，在影像學(xué)上，總發(fā)病率估計(jì)為12%。PES在IIH患者中的患病率非常高。

表1。原發(fā)性和繼發(fā)性空蝶鞍的相關(guān)危險因素。

空蝶鞍的放射影像學(xué)表現(xiàn)

通常在MRI或CT成像或頭痛、內(nèi)分泌、神經(jīng)或視覺障礙的評估中偶然發(fā)現(xiàn)空蝶鞍。不太常見的是在對異常空蝶鞍影像上進(jìn)行額外成像后才觀察到。慢性顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致鞍區(qū)重塑和擴(kuò)大，鞍底變薄，很少得會有鼻漏。

典型的表現(xiàn)是腦脊液充盈與上覆的蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)，殘留的垂體緊貼擴(kuò)大的顱骨鞍底扁平，垂體體積通常小于611.21 mm³。囊性病變和先天性垂體異常的鑒別診斷可能是一個挑戰(zhàn)。垂體柄通常較細(xì)，位于中線。不對稱是繼發(fā)空蝶鞍的常見跡象。在罕見的情況下，在原發(fā)性和繼發(fā)性病因的情況下，視交叉可以疝出到鞍區(qū)。顱內(nèi)高壓的間接征象也可能出現(xiàn)，如后鞏膜變平（flattening of the posterior sclera），沿視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔突出，視神經(jīng)鞘復(fù)群的垂直彎曲，視神經(jīng)鞘的寬度增加（prominent subarachnoid spaces along the optic nerves, vertical tortuosity of the optic nerve sheath complex, and increased width of the optic nerve sheaths）。

矢狀位和冠狀位T1加權(quán)（T1W）增強(qiáng)圖像和冠狀位T2加權(quán)（T2W）圖像是MR研究的重要提示，因?yàn)樗鼈冿@示了鞍內(nèi)的腦脊液。在FLAIR序列上，鞍內(nèi)液完全被抑制，在DWI序列上則沒有限制。對比增強(qiáng)后，T1W圖像顯示PES中殘余垂體和垂體柄的正常增強(qiáng)，而SES中則呈現(xiàn)驚恐和扭曲。

在先天性垂體功能低下患者中，垂體后葉異位、垂體柄重復(fù)或缺失可能合并其他中線缺陷（胼胝體發(fā)育不全、視上發(fā)育不良等）(In patients with congenital hypopituitarism an ectopic posterior pituitary, stalk duplication or absence may be present in combination with other midline defects (agenesis of corpus callosum, supraoptic dysplasia, etc.)。

圖2、3、4、5為產(chǎn)后出血繼發(fā)性蝶鞍空患者的各種MRI表現(xiàn)（Sheehan綜合征圖2）、淋巴細(xì)胞性垂體炎（圖3）、卡麥角林治療成功后大泌乳素瘤縮?。▓D4）、先天性垂體功能低下伴空蝶鞍（圖5）。

圖2。2例空蝶鞍和Sheehan綜合征的矢狀位T1W圖像。

左圖（平掃的矢狀位T1W圖像）和右圖（增強(qiáng)后的矢狀位T1W圖像）為2例Sheehan綜合征患者的空蝶鞍區(qū)MRI表現(xiàn)。兩例患者均在分娩后3年和20年出現(xiàn)低鈉血癥性昏迷，原因是未被識別的全垂體功能低下和感染，并伴有產(chǎn)后出血。

圖3.對比增強(qiáng)的冠狀位和矢狀位T1W圖像顯示淋巴細(xì)胞性垂體炎自發(fā)?。ˋ、B組）、隨訪4年（C組）和10年（D組）后自發(fā)發(fā)展而來，導(dǎo)致繼發(fā)性空蝶鞍。

圖4.冠狀位T1W圖像顯示患者接受多巴胺激動劑卡麥角林治療10年，垂體瘤（巨泌乳素瘤）縮小?；颊弑憩F(xiàn)為高泌乳素血癥，引起閉經(jīng)溢乳、繼發(fā)性腎上腺功能不全和中樞性甲狀腺功能減退。高泌乳素血癥和腎上腺功能不全在隨訪中完全恢復(fù)。

圖5.。矢狀位T1W顯示一個孤立的兒童期生長激素缺乏癥（先天性）的年輕人，在鞍底發(fā)現(xiàn)小垂體，垂體柄細(xì)，后葉異位。

圖6.。垂體柄壓迫鞍背的矢狀位T1W圖像顯示原發(fā)性空蝶鞍患者引起輕度高泌乳素血癥。

原發(fā)性空蝶鞍和空蝶鞍綜合征

在流行病學(xué)上，這與女性性別（男女比例為1:5）、多胎妊娠、肥胖、高血壓和中年有關(guān)。它可能表現(xiàn)為頭痛，內(nèi)分泌功能障礙，以及由于鄰近結(jié)構(gòu)受壓而引起的視覺障礙。

典型的臨床表現(xiàn)包括頭痛和肥胖。育齡婦女可能會受到月經(jīng)不規(guī)律、溢乳和不孕癥的影響。男性可能會出現(xiàn)男性乳房發(fā)育癥和性功能障礙。顱內(nèi)壓增高綜合征引起的原發(fā)性空蝶鞍也可能與顱內(nèi)高壓癥狀有關(guān)。

原發(fā)性空蝶鞍的發(fā)病機(jī)制

妊娠可能引發(fā)PES發(fā)病。它與垂體增生和腦脊液高壓有關(guān)，特別是在多胎妊娠中。PES還與肥胖和動脈高血壓相關(guān)的腦脊液高血壓有關(guān)。在175例PES患者的規(guī)模最大的研究中，58.3%的PES患者報告多胎妊娠，而49.5%和27.3%的患者記錄肥胖和動脈高血壓。在良性顱內(nèi)高壓患者中，空蝶鞍是一個常見的發(fā)現(xiàn)。

PES患者內(nèi)分泌功能障礙

高泌乳素血癥，通常是輕微的（小于50 ng/ml），大約10%的患者出現(xiàn)。這通常是由于腦脊液對垂體柄的壓力增加和多巴胺抑制作用減弱所致。泌乳素動態(tài)可能受到性腺狀態(tài)、顱內(nèi)壓、神經(jīng)遞質(zhì)和垂體柄完整性的影響。很少，垂體微腺瘤引起肢端肥大癥和庫欣病可能與空蝶鞍有關(guān)。在Himes等最近的研究中，空蝶鞍與MRI陰性庫欣病的發(fā)病率增加有關(guān)。垂體受壓導(dǎo)致成像所需垂體體積相對減小，這是MRI無法檢測腫瘤腫塊的合理原因。在肢端肥大癥患者中，存在的ES與術(shù)前較低的泌乳素和最低的GH對OGTT的反應(yīng)有關(guān)。功能成像，如果可用的話，可以在這種情況下確定隱匿性垂體腫瘤作為治療靶區(qū)。

PES患者垂體功能減退的患病率是多變的。在Guitelman等的一項(xiàng)研究中，28%的患者發(fā)現(xiàn)了這種情況。這些患者中40%存在全垂體功能低下，而60%的垂體功能低下患者被診斷為部分或孤立的激素缺乏。最常見的垂體缺乏癥是生長激素缺乏癥。

在包括四項(xiàng)研究的匯總薈萃分析中，垂體功能低下的發(fā)生率為52%。30%的PES患者存在多種垂體激素缺乏，21%的PES患者存在分離性垂體激素缺乏癥。生長激素和促性腺激素是最常見的孤立性不足。據(jù)報道，IGF-1值與垂體體積測量之間存在顯著相關(guān)性。

Ekhzaimy等對765例患者進(jìn)行的回顧性單中心研究發(fā)現(xiàn)，79%的PES是在MRI上偶然診斷出來的。大多數(shù)患者由全科醫(yī)生評估，激素評估不理想，而只有20%的患者被轉(zhuǎn)介到內(nèi)分泌學(xué)家進(jìn)行激素評估。

來自意大利的一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，29%的偶發(fā)性PES患者存在激素改變，這表明需要進(jìn)行仔細(xì)的初步評估，因?yàn)殡S訪時激素惡化并不常見（3%）（17）。垂體功能減退與男性有關(guān)，并與完全PES的影像學(xué)表現(xiàn)有關(guān)。

提倡對所有ES患者進(jìn)行激素評估。在邊緣性結(jié)果或懷疑孤立性或部分性功能不全的情況下，如果與激素替代臨床相關(guān)，建議進(jìn)行刺激試驗(yàn)。

ES患者的其他癥狀包括頭痛、視覺和神經(jīng)障礙。在顱內(nèi)高壓患者中，這些癥狀更為常見。

PES患者的神經(jīng)和眼功能障礙

大約80%的患者存在頭痛。20%的患者可能伴有視覺障礙，甚至顱內(nèi)高壓引起的乳頭水腫。

視覺障礙包括視力惡化、視力模糊、復(fù)視、動眼神經(jīng)障礙和視神經(jīng)炎也在PES患者中有報道。對于良性顱內(nèi)高壓患者，應(yīng)在咨詢眼科醫(yī)生的情況下進(jìn)行眼超和計(jì)算機(jī)視野誘發(fā)電位檢查。Yilmaz等的研究通過光學(xué)相干斷層掃描評估了無癥狀的空蝶鞍患者和健康對照者的視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維厚度。無癥狀患者的降低值為監(jiān)測這些患者提供了有價值的數(shù)據(jù)。在視交叉疝進(jìn)入空蝶鞍區(qū)并伴有急性視力惡化的情況下，新的視交叉經(jīng)蝶竇抬高神經(jīng)外科技術(shù)是可用的。

據(jù)報道，大約40%的PES患者出現(xiàn)神經(jīng)紊亂，包括頭暈、暈厥、顱神經(jīng)紊亂、抽搐和抑郁。鼻漏增加了腦膜炎和涉及骨重塑技術(shù)的手術(shù)的風(fēng)險。

據(jù)報道，PES與腦室周圍白質(zhì)高信號和血管周圍空間增大有關(guān)，這是腦血管疾病的共同特征，證實(shí)了先前的臨床觀察和可能的共同潛在機(jī)制。

治療

對于特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的患者，建議使用滲透性利尿劑或乙酰唑胺（Diamox）。減肥可能對肥胖和超重患者有幫助，尤其是伴有睡眠呼吸暫停的患者。神經(jīng)外科技術(shù)可能適用于鼻漏和一些癥狀性繼發(fā)原因的空蝶鞍綜合征顱內(nèi)壓升高和急性視力障礙。如果有垂體功能減退，應(yīng)按照目前的建議進(jìn)行治療，并使用多巴胺激動劑治療高催乳素血癥。

結(jié)論

原發(fā)性空蝶鞍的來源可能不同，其表現(xiàn)從無癥狀的偶然放射影像學(xué)發(fā)現(xiàn)到內(nèi)分泌和神經(jīng)眼科表現(xiàn)不等。女性、多胎妊娠、肥胖、動脈高血壓以及良性顱內(nèi)高壓綜合征是相關(guān)的危險因素。繼發(fā)性空蝶鞍是由各種病理過程引起的，導(dǎo)致垂體萎縮。由于垂體功能障礙的發(fā)生率顯著，所有患者均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)激素狀態(tài)評估和定期隨訪。