陣發(fā)性心房顫動(dòng)；射頻導(dǎo)管消融；復(fù)發(fā)；MVP評分

路瑜,劉梓瑞,楊正凱,等. 心電圖MVP評分對陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2024, 33(5): 454-460.

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2024.05.005.

      心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，可導(dǎo)致腦梗死、心力衰竭等，甚至造成死亡。近年來射頻導(dǎo)管消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已逐漸成為陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation,PAF）患者的一線治療手段，但仍存在一定的復(fù)發(fā)率，因此,術(shù)前如何預(yù)測PAF患者消融術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)師關(guān)注的話題。體表心電圖是臨床最常用于心律失常診斷的無創(chuàng)性檢查方法，既往國內(nèi)外學(xué)者對如何利用體表心電圖預(yù)測房顫消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行了探索，但大多數(shù)研究聚焦于P波離散度（P-wave dispersion，Pd）及P波最大時(shí)限（maximal P-wave duration，Pmax）與PAF的發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系。相關(guān)研究結(jié)果顯示，Pd及Pmax可作為房顫消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)，但Pd計(jì)算方法較為煩瑣，且僅考慮了P波持續(xù)時(shí)間（P-wave duration,PWD），未考慮P波電壓、形態(tài)等其他P波相關(guān)參數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，房顫消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)與心房纖維化、心房傳導(dǎo)延緩、Bachmann束功能受損引起房間阻滯等機(jī)制相關(guān)，體表心電圖表現(xiàn)為P波電壓降低、時(shí)限延長及其形態(tài)改變。ALEXANDER等對676例房顫患者進(jìn)行了一項(xiàng)臨床隊(duì)列研究，提出了MVP評分，其綜合了常規(guī)心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)（P-wave morphology，PWM）及其時(shí)相、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波電壓（P-wave voltage in lead Ⅰ，PVLⅠ）三項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示MVP評分高的患者PAF發(fā)生率明顯高于MVP評分低的患者。我們既往的研究也發(fā)現(xiàn)，PAF患者的MVP評分明顯高于非PAF患者及健康人群，但對于MVP評分能否作為PAF患者RFCA術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)則鮮有報(bào)道。本研究將通過比較PAF患者術(shù)前MVP評分在消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)者與維持竇律者之間的差別，初步探討術(shù)前MVP評分預(yù)測PAF患者消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值。

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資料與方法

1.1  研究對象

      本研究為單中心、回顧性研究，共納入2018年1月至2022年4月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受RFCA術(shù)的PAF患者共299例，年齡23~84(62.20±10.90)歲，其中女性134例（44.82%）。PAF定義為房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間≤7 d，一般可自行轉(zhuǎn)復(fù)或在使用抗心律失常藥物后停止發(fā)作。所有房顫患者RFCA術(shù)都由同一個(gè)具有豐富消融治療經(jīng)驗(yàn)的電生理團(tuán)隊(duì)完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者房顫發(fā)作時(shí)伴隨心悸、胸悶等臨床癥狀；② 術(shù)前有明確的房顫發(fā)作心電圖記錄；③ 術(shù)前使用抗心律失常藥物治療無明顯效果；④ 了解、接受RFCA手術(shù)方案并簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>85歲；② 術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓；③ 近半年內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作、急性缺血性腦卒中、大動(dòng)脈血栓栓塞和出血性腦卒中病史；④ 既往有永久性心臟起搏器植入術(shù)史、近半年內(nèi)有急性心肌梗死病史；⑤ 既往有心臟瓣膜病或行瓣膜置換術(shù)；⑥ 既往行房顫消融術(shù)；⑦ 患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥；⑧ 有嚴(yán)重凝血功能障礙及肝功能、腎功能不全等其他手術(shù)禁忌證。

      判斷房顫消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)：在空白期（接受RFCA術(shù)3個(gè)月后）未服用抗心律失常藥物的情況下，發(fā)生持續(xù)時(shí)間>30 s的快速型房性心律失常，包括房顫、房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)。根據(jù)復(fù)發(fā)與否，將PAF患者分為房顫復(fù)發(fā)組和竇性心律（簡稱竇律）維持組。

1.2  臨床基本資料采集

      PAF患者均于入院后完善臨床基本資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、病程以及高血壓病、糖尿病、冠心病、半年前短暫性腦缺血發(fā)作或急性缺血性腦卒中、心力衰竭等相關(guān)臨床疾病病史。記錄患者入院前藥物使用情況，包括抗凝藥物（華法林或新型口服抗凝藥）和抗心律失常藥物（胺碘酮、普羅帕酮及β受體阻滯劑）。

1.3  心電圖檢查方法

      患者入院后在竇律下完善常規(guī)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（參數(shù)設(shè)置：走紙速度25 mm/s，定壓標(biāo)準(zhǔn)10 mm/mV），并上傳至納龍心電分析系統(tǒng)。由兩位不了解分組信息的臨床醫(yī)師在納龍心電分析系統(tǒng)中將圖片放大5倍后，完成對心電圖的測量和分析。

1.4  心臟超聲檢查方法

      采用Vivid7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1.7～3.4 MHz，根據(jù)《中國成年人超聲心動(dòng)圖檢查測量指南》，測量左心房前后徑（left atrial diameter，LAD）、右心房前后徑（right atrial diameter，RAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）及左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5  RFCA術(shù)

1.5.1  術(shù)前準(zhǔn)備

      術(shù)前所有患者完善竇律下常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖；完善經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查、左心房增強(qiáng)CT及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前24 h內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，排除左心房血栓。

1.5.2  手術(shù)過程

      1） 房間隔穿刺：首先通過穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)股靜脈，將10極冠狀竇電極（美國圣猶達(dá)醫(yī)療公司）準(zhǔn)確置入。接著，對右側(cè)股靜脈進(jìn)行兩次穿刺，引入SL1長鞘（美國圣猶達(dá)醫(yī)療公司）后經(jīng)SL1鞘管完成房間隔穿刺。2018年1月至2020年5月，這一操作及非選擇性肺靜脈造影均在X線引導(dǎo)下進(jìn)行；自2020年6月至2022年4月，這一操作則在腔內(nèi)超聲的精準(zhǔn)指導(dǎo)下完成。完成穿刺后，立即為患者注射普通肝素，首劑量為100 U/kg，隨后每小時(shí)追加1 000 U，以確保手術(shù)過程中的抗凝效果。2） 左心房建模：在Carto3定位下，經(jīng)SL1長鞘送入冷鹽水灌注射頻消融電極（STNAV，美國Biosense Webster公司）和標(biāo)測導(dǎo)管（Lasso或Pentary電極，美國Biosense Webster公司）至左心房；構(gòu)建左心房和肺靜脈三維模型，確定肺靜脈開口及左心耳位置，并設(shè)置肺靜脈前庭環(huán)狀消融線。3） 消融策略：在整個(gè)消融過程中，全程使用芬太尼鎮(zhèn)痛泵持續(xù)進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)痛治療。房顫的消融策略嚴(yán)格遵循我們以往的經(jīng)驗(yàn)和指南。具體來說，2018年1至6月期間，采用Carto3 Visitag模塊指導(dǎo)消融，確保導(dǎo)管在2.5 mm的最大移動(dòng)范圍內(nèi)操作，每個(gè)消融點(diǎn)至少停留3 s，點(diǎn)與點(diǎn)之間的距離<5 mm，并維持最小壓力5 g。而從2018年7月至2022年4月，我們在Visitag的基礎(chǔ)上增加了消融指數(shù)作為參考，以確保后壁、前壁、底部、頂部、脊部的消融指數(shù)分別維持在300~380 U、400~450 U、350~400 U、350~400 U、400~450 U。對所有患者均采取肺靜脈電隔離作為基礎(chǔ)術(shù)式；對于房顫持續(xù)時(shí)間＞2年或LAD＞45 mm的患者，及既往或術(shù)中記錄到典型心房撲動(dòng)的患者，額外于三尖瓣峽部進(jìn)行線性消融。4） 消融終點(diǎn)：肺靜脈內(nèi)的電位完全消失，并通過起搏驗(yàn)證左心房與肺靜脈間的傳導(dǎo)呈雙向阻滯。若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)非肺靜脈觸發(fā)灶，則立即進(jìn)行額外消融。經(jīng)過20 min的觀察，若肺靜脈與左心房間的電傳導(dǎo)仍未恢復(fù)，則判定消融完成，手術(shù)結(jié)束。

1.5.3  術(shù)后隨訪

      在手術(shù)結(jié)束后，所有患者均需口服2~3個(gè)月的華法林或新型口服抗凝藥，以確?？鼓Ч皖A(yù)防血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于服用華法林的患者，密切監(jiān)測其國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(international normalized ratio，INR)，確保其維持在2.0～3.0的安全范圍內(nèi)，預(yù)防血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)。對于術(shù)前房顫癥狀發(fā)作頻繁的患者，術(shù)后囑其服用2～3個(gè)月的胺碘酮或普羅帕酮，以控制癥狀并減少復(fù)發(fā)。為了避免患者服藥期間發(fā)生消化道不良反應(yīng)，所有患者在出院后須口服質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑和促胃動(dòng)力藥，持續(xù)時(shí)間為1~2個(gè)月。我們建議患者出院后每日在家自測脈搏三次，以監(jiān)測心臟活動(dòng)。此外，患者須在術(shù)后第3、6、12個(gè)月至門診復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，包括24 h動(dòng)態(tài)心電圖和心臟彩超，以評估手術(shù)效果和心臟功能。出院后24個(gè)月內(nèi)，定期通過電話隨訪患者，以了解他們是否出現(xiàn)心悸等癥狀，詢問并記錄口服藥物情況。若患者感到心悸或其他不適，則建議其及時(shí)到附近醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以便及時(shí)處理任何可能出現(xiàn)的問題。

1.6  MVP評分方法

      MVP評分標(biāo)準(zhǔn)如下，1） PVLⅠ：PVLⅠ>0.20 mV時(shí)記0分，PVLⅠ為0.10~0.20 mV時(shí)記1分，PVLⅠ<0.10 mV時(shí)記2分。2） PWD：PWD<120 ms記0分，PWD為120~140 ms時(shí)記1分，PWD>140 ms記2分。3） PWM：均為非雙向波且PWD<120 ms記0分，無雙向波而PWD≥120 ms（即輕度房間阻滯）記1分，存在雙向波（即重度房間阻滯）時(shí)記2分。MVP評分為PVLⅠ、PWD和PWM得分之和。

1.7  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      數(shù)據(jù)分析運(yùn)用SPSS 23軟件完成。使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)法驗(yàn)證計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布：若符合正態(tài)分布，則以x±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；若不符合正態(tài)分布，則以四分位數(shù)M（P₂₅，P₇₅）表示，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。以頻數(shù)或構(gòu)成比表示計(jì)數(shù)資料，若計(jì)數(shù)資料有序，則組間比較采用兩樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)；若計(jì)數(shù)資料無序，則采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)（樣本量較小時(shí)）進(jìn)行組間比較。使用Cox回歸分析探討房顫復(fù)發(fā)的影響因素。采用Kaplan-Meier法及l(fā)og-rank檢驗(yàn)，分析PAF患者消融術(shù)術(shù)后的成功率，并繪制生存曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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結(jié)果

2.1  術(shù)后隨訪結(jié)果

      299例行RFCA術(shù)的PAF患者隨訪時(shí)間為22.0（11.0，35.0）月，空白期后復(fù)發(fā)40例。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，PAF患者消融術(shù)術(shù)后總體未復(fù)發(fā)率為86.6%（圖1）；圍手術(shù)期出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤1例（壓迫后自行閉合）、腹股溝穿刺部位血腫2例及少量心包積液4例（術(shù)后3個(gè)月復(fù)查心臟超聲，吸收均好轉(zhuǎn)）；隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)其余嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2  房顫復(fù)發(fā)組與竇律維持組的臨床資料比較

      與竇律維持組患者相比，房顫復(fù)發(fā)組患者的PAF病程明顯延長，術(shù)前MVP評分明顯增加（均P＜0.01）；兩組患者其余參數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3  PAF患者RFCA術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

      將性別、年齡、術(shù)前MVP評分、CHA₂DS₂-VASc評分、心臟超聲指標(biāo)、服藥情況、是否合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰?、糖尿病等）這些可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素納入單因素Cox回歸分析，提示術(shù)前MVP評分和病程是影響PAF患者消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。再將上述兩個(gè)危險(xiǎn)因素納入多因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前MVP評分（P＜0.01）為PAF患者消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.4  房顫復(fù)發(fā)組與竇律維持組術(shù)前年齡、性別及MVP評分參數(shù)比較

      與竇律維持組患者相比，房顫復(fù)發(fā)組術(shù)前MVP評分顯著增加（P<0.01），其中術(shù)前PWD、房間阻滯患者占比均增大，而術(shù)前PVLⅠ值顯著降低(均P<0.05）。見表3。

2.5  術(shù)前MVP評分對術(shù)后房顫未復(fù)發(fā)率的影響

      分別以術(shù)前MVP評分為自變量、術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率為因變量，繪制預(yù)測房顫消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線。術(shù)前MVP評分預(yù)測消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）為0.76，95%CI 0.674~0.843（P＜0.05），最佳截?cái)嘀禐?分，預(yù)測敏感性為63.0%、特異性為85.0%。按術(shù)前MVP評分截?cái)嘀?，將PAF患者分為術(shù)前MVP評分≤3分（n=234）和＞3分（n=65）兩組。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前MVP評分≤3分者消融術(shù)術(shù)后未復(fù)發(fā)率明顯高于術(shù)前MVP評分＞3分者（93.6% vs. 61.5%，P<0.01）。見圖2。

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討論

      本研究結(jié)果顯示，本中心PAF患者消融術(shù)術(shù)后2年總體未復(fù)發(fā)率為86.6%，房顫復(fù)發(fā)組患者術(shù)前MVP評分明顯高于竇律維持組，且術(shù)前MVP評分是PAF消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。

      MVP評分綜合了常規(guī)體表心電圖PVLⅠ和下壁導(dǎo)聯(lián)PWM及PWD共三項(xiàng)指標(biāo)。PWD延長提示心房內(nèi)及心房間傳導(dǎo)延緩和不均一性，因此房顫易于維持；而房顫本身也會(huì)使心房纖維化程度加重，導(dǎo)致PWD延長。本研究結(jié)果表明，房顫復(fù)發(fā)組患者的術(shù)前PWD顯著大于竇律維持組，說明房顫復(fù)發(fā)組患者的心房重構(gòu)程度更嚴(yán)重。

      PVLⅠ與心房纖維化進(jìn)展密切相關(guān)。PARK等通過對525例房顫消融后患者進(jìn)行隨訪研究，同樣發(fā)現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ中P波振幅減小與房顫臨床復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PAF消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)患者的術(shù)前PVLⅠ值明顯低于竇律維持組，這也與ALEXANDER等的研究結(jié)果一致。這些結(jié)果提示消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的PAF患者心房心肌纖維化較竇律維持者更嚴(yán)重。

      TSE等的meta分析顯示，房間阻滯是預(yù)測PAF消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，房顫復(fù)發(fā)組的房間阻滯占比明顯高于竇律維持組，提示房間阻滯是PAF消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，這與國內(nèi)胡正濤等、龔楊等、張麗等的研究結(jié)果一致。房間阻滯可能導(dǎo)致左、右心房間的電活動(dòng)不同步，而心房間的電活動(dòng)異質(zhì)性會(huì)進(jìn)一步引發(fā)機(jī)械活動(dòng)的差異性，增加房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)存在重度房間阻滯時(shí)，左心房收縮功能較差、輸出量減少，可能與二尖瓣的關(guān)閉同時(shí)收縮或延遲收縮，造成左心房壓力增高、左心房擴(kuò)大。既往有研究證實(shí)，左心房擴(kuò)大與房顫的復(fù)發(fā)存在密切關(guān)系。

      PWD、PVLⅠ和房間阻滯分別代表P波時(shí)相、電壓和形態(tài)三個(gè)方面，本研究對三者綜合賦分而得到MVP評分，將其作為預(yù)測PAF消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的新指標(biāo)，并將房顫患者按術(shù)前MVP評分最佳截?cái)嘀捣譃樾g(shù)前MVP評分≤3分和＞3分兩組。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，術(shù)前MVP評分≤3分者消融術(shù)后未復(fù)發(fā)率明顯高于術(shù)前MVP評分＞3分者。心電圖作為最常用的心律失常診斷工具，對患者心房結(jié)構(gòu)和功能的評估有參考價(jià)值。通過評估PAF患者術(shù)前MVP評分，可以幫助臨床醫(yī)師對其預(yù)后結(jié)局進(jìn)行危險(xiǎn)分層，篩選術(shù)后有較高獲益的人群，同時(shí)對高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行更有針對性的隨訪、心律監(jiān)測，并為臨床治療提供指導(dǎo)，也可以減輕患者術(shù)后對于疾病轉(zhuǎn)歸的心理負(fù)擔(dān)，改善患者的生活質(zhì)量。

      綜上，術(shù)前心電圖MVP評分對PAF消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測價(jià)值，但本研究以術(shù)前MVP評分>3分為臨界值預(yù)測PAF復(fù)發(fā)的特異性較高而敏感性偏低，故有待擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行前瞻性研究，從而進(jìn)一步評估MVP評分預(yù)測PAF消融術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的可靠性和準(zhǔn)確度。

（參考文獻(xiàn)略）

責(zé)編：顧    艷

排版：李政萍

統(tǒng)籌：顧    艷

審核：徐云峰